Chấn thương sọ não

Vết thương sọ não

Xuất huyết não

ThS: Nguyễn Thị Hiền

ĐHYD TPHCM- BMĐD
Định nghĩa

⚫ Chấn thương sọ não là tình trạng cắt đứt chức

năng hoạt bình thừơng của não, biểu hiện chủ yếu
qua sự thay đổi chức năng thân kinh hoặc những
triệu chứng kèm theo
⚫ Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra
CTSN
⚫ CTSN chiếm 40% trong các loại chấn thương và là
một trong nhưng nguyên nhân hàng đầu gây ra tử
vong
Giải phẫu sinh lí
Phân loại CTSN
⚫ Chấn động não: cắt đứt tạm thời hoạt đông não. Không
tìm thấy hình ảnh tổn thương
⚫ Đụng dập não: gây ra tình trạng sưng bầm não
⚫ Xuất huyết não: Máu chảy vào trong mô não thường gây
ra phù.
⚫ Xuất huyết ngoài màng cứng, xuất huyết dưới màng cứng,
 Tổn thương não
• Chấn động não • Không tổn thương
• Mất chức năng ngắn
• Hoa mắt, chóng mặt
• Thùy trán: quên, mất định
hướng
• Nhập viện theo dõi:đau
đầu, chóng mặt, ngủ gà,
kích thích…
• Báo BS: khó đánh thức,
khó nói, lú lẫn, đau đầu
dữ dội, ói, yếu 1 bên
 Tổn thương não
• Đụng dập não • Bầm tím, chảy máu
• Hôn mê
• Nằm yên bất động, mạch
nhỏ, thở nông, lạnh, tái
• Mất kiểm soát co vòng
• HA, nhiệt độ dưới mức
bình thường
• Nặng: Vđ, mắt, ICP
• Hồi phục: dễ kích thích
• Đau đầu, chóng mặt
• Tổn thương sợi trục lan
tỏa- tổn thương chất
trắng lan tỏa • Tổn thương
xoắn đứt sợi
• Phù
• Cắt đứt
• Kém minh mẫn
• Hôn mê
• Gồng cứng
• Phù não toàn bộ
Cấp: rách-đụng dập
Diễn tiến 24-48h: LOC, kích
thước đồng tử, liệt 1 bên
Xuất huyết não
Nặng: hô mê, HA↑, NT↓, thở Chảy máu trong não
chậm
HA tăng
Mãn: người già Đm màng não giữa
Triệu chứng: 3w->3 ms, Vỡ mạch máu Mất nhận thức tạm thời
cục máu lớn dần 2-4 ngày , Suy giảm chức năng Tăng ICP
đau đầu lúc có lúc không TK Giãn mất phản xạ đồng
Thay đổi LOC
tử
Tính cách, tâm thần, co giật
Yếu liệt
 MÁU TỤ NGOÀI MÀNG
CỨNG

Nguồn chảy máu

ĐM màng não Xoang TM dọc trên

Xoang TM ngang Xương nứt

 MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG

Triệu
chứng

Đau
đầu
Thường có
khoảng tỉnh nôn
từ vài giờ
→ 24h
hoặc kéo Giảm trí nhớ
dài lâu hơn. Mất ngủ
Lo lắng
Lừ đừ, lú lẩn
 MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG
Cấp : < 7 ngày sau CTSN
+ Trẻ sơ sinh: thường do tai biến lúc sanh
- Nguồn gốc: rách động mạch vỏ não
- Triệu chứng: thở khó, giãn đồng tử, thóp trước phồng, xuất huyết võng
mạc.
+ Người lớn: do rách TM nối vỏ não và xoang TM
- Triệu chứng: tri giác giảm, dấu thần kinh khu trú
Bán cấp: 7 - 10 ngày sau CTSN
-Tăng ALNS, phù gai thị, dấu hiệu thần kinh khu trú
MÁU TỤ TRONG NÃO
Do đứt mạch máu +Dập Não

Xảy ra nhiều ở thùy trán và thùy thái

dương do cơ chế chấn động dội

Lâm sàng: Tri giác thay đổi, nhức đầu,

ói mửa, mạch chậm, HA tăng…
 Tổn thương não

Não sưng /chảy máu

Tăng thể tích trong não

Hộp sọ không thể co giãn

Tăng ALNS

Đè ép các mạch máu trong não

Giảm dòng máu tới não

Giảm oxy- thiếu máu não thoáng qua

Tăng ALNS- thoát vị não

Mất tuần hoàn não

Cơ chế chấn thương và ảnh hưởng
⚫ Cơ chế tổn thương não liên quan sự tăng giảm các cấu
trúc của não
⚫ Tổn thương đầu tiên là tổn thương nguyên phát. Tổn
thương do di chứng của nguyên phát là tổn thương thứ
phát.
⚫ Sự thay đổi về măt tế bào: tăng gốc oxy tự do, tăng tiết
chất dẫn truyền thần kinh, acid lactic và mất canxi. Sự
bất ổn hệ thống (hạ HA, thiếu máu, giảm oxi máu, giảm
thể tích )
Cơ chế chấn thương và ảnh hưởng
⚫ Rối loạn đông máu: tăng thromboplastin trong
não, gây tăng PTT, PT, và fibrinogen từ đó ảnh
hưởng nhẹ tới chức năng đông máu nội mạch
⚫ Cường hệ giao cảm gây tăng tiết các hormone và
đáp ứng với stress. Kích thích hệ giao cảm gây ra
tăng nhịp tim, loạn nhịp, sốt, kích thích
⚫ Giảm tiết ADH gây quá tải dịch và mất điện giải
do phù hay do chè ép tuyến yên-> mất nước
Cơ chế chấn thương và ảnh hưởng
⚫ Tăng tiết ADH tăng thể tích trong lòng mạch làm hạ
natri/máu
⚫ Suy giảm thần kinh do tổn thương nguyên phát( dập não,
xuất huyêt…) và thứ phát (thiếu máu, khối máu tụ, phù
não quanh mô não
Phân độ chấn thương
⚫ Nhẹ: GCS 13- 15, mất nhận thức trong khoảng 15 phút
⚫ Trung bình: GCS 9-12, mất nhận thức có thể tới 6h
⚫ Nặng: GCS 3-8 , mất nhận thức hơn 6h
Triệu chứng lâm sàng
• Rối loạn tri giác: lẫn lộn hay hôn mê
• Đau đầu chóng mặt
• Kích thích, khó nghỉ ngơi
• Rối loạn hô hấp
• Suy giảm nhận thức: lú lẫn, mất ngôn ngữ, khó đọc, suy
giảm trí nhớ.
• Đồng tử bất thường
• Suy giảm chức năng thần kinh đột ngột
• Hôn mê và hội chứng hôn mê
Triệu chứng lâm sàng
⚫ Rỉ dịch tai có thể xác định chảy dịch não tủy do vỡ sàn sọ
sau. Rỉ dịch não tủy mũi do vỡ sàn sọ trước
⚫ Dấu mắt gấu trúc hay Battle : vỡ sàn sọ
⚫ Đau dai dẳng hay khu trú
⚫ Dấu cường hệ giao cảm
⚫ Chảy máu bất thường do chức năng đông máu
⚫ Loạn nhịp do tăng tiết catecholamine
Chẩn đoán
⚫ CT scan giúp xác định và định vị vị trí của thương
tổn, phù, và chảy máu
⚫ Hình ảnh về hộp sọ và cột sống cổ xác định sự gãy
vỡ, sai lệnh vị trí
⚫ Test dấu hiệu thần kinh trong giai đoạn phục hồi
chức năng giúp xác định thiếu hụt trng nhận thức
⚫ MRI giúp xác định và chẩn đoán (không thưc hiện
khi không ảnh hưởng tới điều trị
⚫ XN máu, khí máu phát hiện theo dõi biến chứng
Chăm sóc điều trị
⚫ Nhận định và duy trì đuuờng thở
⚫ Đặt NKQ khi GCS<8(hôn mê)
⚫ Đặt ống thông dạ dạy ngăn ngừa viêm phổi
⚫ Thông khí hỗ trợ khi có NKQ, MKQ:
⚫ Thở oxy để duy trì Pa02>100mmHg; PaCO2
45-30mmHg. Tránh thông khí quá mức
⚫ Tuần hoàn: ngăn ngừa hạ HA<90mmHg bằng
vasopressors và albumin, duy trì thể dịch, chữa triệu
chứng thiếu máu bằng truyền hồng cầu và bổ sung sắt.
Điều trị loạn nhịp
⚫ Quản lí tình trạng tăng áp lực nội sọ và phù não
Chăm sóc điều trị
⚫ Quản lí dấu hiệu cường giao cảm: propranolol, clonidine, dantrolene,
gabapentin, bromcriptine.
⚫ Hổ trợ dinh dưỡng bắt đầu 3-5 ngày đầu, dịch vụ hỗ trợ phục hồi
chức năng, chăm sóc da.
⚫ Kháng sinh ngừa nhiễm trùng khi có vỡ sọ hở.
⚫ Phẫu thuật khi có chảy máu trong não, vết thương đâm xuyên, nâng
cao phần sọ bị vỡ, hoặc điều trị dò dịch não tủy.
⚫ Điều trị tăng natri máu (do mất nước, toát mồ hôi) bằng dịch thay
thế.
⚫ Điều trị hạ natri máu do tăng tiết ADH bằng cách theo dõi tình tình
trạng cân bằng dịch hàng ngày, uống hoặc truyền dịch thay thế nước
muối sinh lý 0.9% hoặc nước muối 3% (250-500ml/3-5 giờ).
Biến chứng
⚫ Nhiễm trùng: hệ thống (hô hấp , tiết niệu), thần
kinh (viêm não, viêm não thất).
⚫ Tăng ICP, tràn dịch não thất, tụt não.
⚫ Động kinh sau chấn thương.
⚫ Suy giảm những chức năng về thần kinh: nhận
thức, vận động, cảm giác và lời nói.
⚫ Biến chứng về hành vi: kích thích, không kiễm
soát được hành vi, dễ kích động và dễ thay đổi
cảm xúc.
⚫ Hay xuất hiện những cơn cường giao cảm.
Nhận định điều dưỡng
⚫ Theo dõi dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, rối loạn về tri
giác, đáp ứng về đồng tử, ói, tăng áp lực thành mạch,
mạch chậm, sốt.
⚫ Theo dõi dấu hiệu cường giao cảm, tri giác, vã mồ
hôi, mạch nhanh, thở nhanh, tăng huyết áp, sốt, kích
thích -> chấn thương nặng (GCS 3-8 điểm).
⚫ Theo dõi tình trạng tim mạch: hạ HA, loạn nhịp (mạch
chậm, tăng sóng T…) mạch nhanh kết hợp hạ HA
thường do thể tích dịch bị giảm, do đó xác định thể
tích dịch bị mất.
Nhận định điều dưỡng
⚫ Theo dõi sự cô đặc nước tiểu (Na+ <134), tăng cân,
giảm Hct.
⚫ Theo dõi tình trạng đa niệu (chú ý khi tỉ trọng nước
tiểu <1.005), tăng natri máu
⚫ Theo dõi các XN máu: đông máu, điện giải, thiếu máu
do chấn thương, nhiễm trùng, giảm oxy máu.
⚫ Nhận định về các dây thần kinh cảm giác, phản xạ,
nhận định các hành vi có thể gây tổn thương cho
người bệnh và người khác.
Chẩn đoán điều dưỡng

⚫ Tưới máu mô không hiệu quả do tăng ICP.

⚫ Kiểu thở không hiệu quả do tăng ICP hoặc tổn thương
cuống não.
⚫ Mất cân bằng về dinh dưỡng. Thấp hơn nhu cầu cơ bản
do tổn thương về chức năng thần kinh và stress.
⚫ RL tiến trình suy nghĩ do tổn thương về sinh lý não.
⚫ Nguy cơ chấn thương do thay đổi sự nhận biết.
⚫ gia đình mất khả năng đối phó do khó tiên lượng bệnh.
Can thiệp điều dưỡng
Duy trì tưới máu não:
⚫ Duy trì đường thở người bệnh
⚫ Theo dõi ICP
⚫ Theo dõi oxy não, nhiệt độ. Liệu pháp oxy.
⚫ HA Max > 90mmHg. Bệnh nhân có mạch nhanh, HA tụt🡪
tìm nguyên nhân mất máu.
⚫ Theo dõi tri giác, chức năng các dây thần kinh vận động,
cảm giác qua GCS. Xác định suy giảm chức năng và báo BS.
⚫ Chấn thương nặng, theo dõi cường giao cảm: đáp ứng bất
thường với sress, xác định những yếu tố kích thích và mô
hình điều trị hữu hiệu. Duy trì thân nhiệt ổn định. Đắp khăn
lạnh lên trán và thư giãn bằng âm nhạc.
Duy trì tưới máu não

⚫ Theo dõi đáp ứng về thuốc

⚫ Theo dõi các XN máu, về dịch nảo tủy.
⚫ Theo dõi tăng natri máu qua quản lý dịch
⚫ Hạ natri dùng truyền dịch.
⚫ Chức năng đông máu, truyền yếu tố đông máu duy trì
nhiệt độ phòng.
⚫ Nhận định về băng vết thương, hệ thống dẫn lưu.
⚫ Đo áp lực dịch não tủy, thiếu máu thoáng qua, phù não,
động kinh: tránh các tư thê gặp đầu, hông, chăm sóc 24h
Duy trì hô hấp hiệu quả
⚫ Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, báo cáo bất thường
như cheyne-stokes hoặc ngưng thở.
⚫ Hỗ trợ đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ,
nếu cần thiết
⚫ Theo dõi khí máu động mạch, duy trì PaO2 >
100mmHg, PaCO2 35-45mmHg.
⚫ Nếu thở máy (PEEP), theo dõi tình trạng thần kinh
cẩn thận.
⚫ Xoay trở người bệnh mõi 2h, hỗ trợ ho, thở sâu.
⚫ Tăng thông khí trước khi hút đàm.
Đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng
⚫ Tăng cường dinh dưỡng ngay sau chấn thương.
cung cấp 140% so với nhu cầu, 15% protein. quản lý
thuốc chẹn H2, ngăn ngừa loét , xuất huyết dạ dày.
⚫ đặt ống thông dạ dày ngay khi có nhu động ruột,
thông liên tục hay ngắt quãng, nâng cao đầu giường
sau khi cho ăn, ngăn ngừa hít sặc và theo dõi tiêu
chảy.
⚫ dinh dưỡng qua dịch truyền không thẻ thay thế
hoàn toàn cho ăn qua ống.
⚫ ăn qua đường miệng bắt đầu khi khả năng nuốt tốt.
Đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng
⚫ Tham vấ dinh dưỡng để tăng Kcal và nitrogen do thay
đổi chuyển hóa sau chấn thương.
⚫ Theo dõi đường huyết.
⚫ Tham vấn nhà ngôn ngữ trị liệu. phương pháp trị liệu
ngôn ngữ là cần thiết để lấy lại cái đáp ứng ngôn ngữ
Tăng cường chức năng nhận thức
• Định kỳ, đánh giá "LOC" bệnh nhân, và so sánh với cơ sở.
• Nhận biết thay đổi nhận thức của bệnh nhân, và điều
chỉnh sự tương tác và môi trường phù hợp
• Cung cấp kích thích có ý nghĩa bằng cách sử dụng tất cả
các giác quan thị giác, khứu giác, vị giác, âm thanh, và
xúc giác
• Quan sát dấu hiệu do kích thich quá: mệt mỏi hoặc bồn
chồn.
Tăng cường chức năng nhận thức
⚫ Kết hợp gia đình trong chương trình kích thích
cảm giác để tối đa hóa hiệu quả của nó
⚫ Giảm kích thích môi trường khi bệnh nhân
đang ở trong trạng thái bị kích động
⚫ Hỗ trợ BN đinh hướng với môi trường xung
quanh bằng cách sử dụng sự lặp lại, các tín
hiệu bằng lời nói và hình ảnh, thường xuyên
định hướng bệnh nhân sau khi thức dậy
Tăng cường chức năng nhận thức
⚫ Dùng hình ảnh về gia đình, lịch giúp giao bn công việc
đơn giản va trị liệu ngôn ngữ
⚫ Sử dũng những vật dụng quen thuộc tăng cảm nhận giác
quan và sự an toàn
⚫ Hỗ trợ ăn uống, vệ sinh, thực hiên sinh hoạt hằng ngày
do suy giảm nhân thức
⚫ Chia ADLs thành những bướcđơn giản giúp người bênh
từ từ tham gia lại
⚫ Sắp xếp môi trường và chăm sóc phù hợp tránh làm bn
mệt
⚫ Xác định và duy trì: ngủ, thuốc, bài tiết ăn uống, khả
năng tự chăm sóc
Ngăn ngừa tổn thương
⚫ Giáo dục gia đình về sự hồi phục vá các hành vi có
thể xảy ra: khó nghỉ ngơi, mất sự phối hợp
⚫ Xác định nguyên nhân gây khó chịu, tư thế không
thoải mái, loét
⚫ Dùng bao tay và thanh chăn giường duy trí an
toàn. hạn chế cố định
⚫ Hạn chế kích thích do môi trường, ánh sáng phù
hợp
⚫ Hạn chế dùng thuốc an thần gây ảnh hưởng tri
giác
Tăng khả năng đối phó bệnh của gia đình
⚫ Giới thiêu các dịch vụ hỗ trợ, dịch vụ xã hội, nhóm tương
đồng. nguồn thông tin
⚫ Hỗ trợ gia đình kĩ thuật quản lí stress, thư giãn
⚫ Nhận tư vấn từ NV xã hội hay nhà thân kinh học về điều
chỉnh sự thiếu hụt trong chức năng thần kinh
Chăm sóc tại cộng đồng và tại nhà
• Quan sát dấu hiệu: hội chưng chấn động sau chấn
thương(đau đầu, giảm tập trung, chóng mặt, giảm trí nhớ
dễ mệt
• Bn và gia đình báo cáo ngay bất thương để có sự hổ trợ
• Giáo dục chăm sóc ống cho ăn, xoay trở, tập ROM, dấu
tăng ICP
• Lấy lại nhận thức, ngôn ngữ, chưc năng cơ thể
• Hướng dẫn kĩ thuật trấn an bn: chạm nhẹ, massage, âm
nhạc, không để bn bị ngắt quãng, tiếp xúc đơn lẻ từng
người
Mục tiêu mong đợi
⚫ Không tăng ICP
⚫ Nhịp thở đều:24l/p
⚫ Không xảy ra biến chứng cho ăn qua ống
⚫ Người bệnh định hướng không gian, thời gian, con người
⚫ Giảm kích động: song chắn giường
⚫ Gia đình báo cáo chăm sóc giảm triệu chứng