NGOẠI THẦN KINH- SỌ NÃO

1. Triệu chứng của vỡ sàn sọ

Vỡ sàn sọ trước: mất mùi, chảy dịch ra mũi, xuất huyết kết mạc, bầm 2 mắt

Giữa: ù tai, giảm thính lực, chảy dịch tai, dấu Battle’s

Sau: chảy dịch tai, dấu Battle’s, các dấu hiệu tổn thương dây sọ thấp

2. CTSN và tụt huyết áp

CTSN đơn thuần không có tụt huyết áp

Tụt huyết áp khi BN có nguy cơ chết não

3. Tam chứng Cushing bao gồm? Xuất hiện khi nào?

Tam chứng

 Mạch chậm
 HA tăng
 RL nhịp thở

Xuất hiện khi có TALNS do khối choáng chỗ

4. Thang điểm Glasgow GCS= Glasgow Coma Scale

Tính điểm

Điểm Mắt Trả lời Vận động

6 Theo y lệnh
5 Đúng Đáp ứng đúng với kt đau
4 Mở tự nhiên Lẫn lộn Co lại khi kt đau
3 Gọi thì mở Không thích hợp Gồng cứng
2 Khi kích thích đau Phát âm vô nghĩa Duỗi cứng
1 Không mở Không trả lời Hoàn toàn không

Phân loại CTSN:

 Nhẹ: 13-15đ
 TB: 9-12đ
 Nặng: 3-8đ

GCS≤8: xem xét đặt NKQ

 5. Bệnh nhân CTSN có tụt huyết áp khi nào?
 Chấn thương mất máu cấp kèm theo
 Giai đoạn hấp hối có rối loạn trung tâm vận mạch ở hành não
 Trẻ sơ sinh và nhũ nhi: có máu tụ trong sọ, máu tụ, chảy máu từ da đầu
 Một số trường hợp sốc mất máu ở bệnh nhân lóc da đầu

Tụt huyết áp đi kèm mạch chậm nên nghĩ đến sốc thần kinh do tổn thương tủy sống, trong TH
này dùng vận mạch hiệu quả hơn bù dịch

6. Khoảng tỉnh là gì?

Là khoảng thời gian bệnh nhân tỉnh táo sau tai nạn trước khi rơi vào hôn mê. Khoảng tỉnh là
triệu chứng đặc trưng của máu tụ NMC

Có khoảng tỉnh gợi ý tình trạng chảy máu tiếp diễn

Khoảng tỉnh ngắn: tổn thương mạch máu lớn

Khoảng tỉnh dài: tổn thương mạch máu nhỏ

7. Bất tỉnh?

Kéo dài >6h, sau đó hồi phục hoàn toàn, tổn thương này gọi là chấn động não

8. Tam chứng tụt não

 GCS giảm nhanh
 Giãn đồng tử một bên
 Yếu/liệt nửa người.
9. Cơ chế của gồng cứng mất vỏ

Gồng cứng mất vỏ: cánh tay gấp, khép lại; bàn tay thì nắm chặt, còn chân duỗi thẳng; bàn chân
hướng vào trong. Tổn thương ở: bán cầu đại não; bao trong và đồi thị hoặc ở trung não

Cơ chế:

 Giải ức chế nhân đỏ làm giải phóng bó đỏ gai, từ đó sẽ giải phóng các neuron thần kinh
vận động trong tủy cổ chi phối các cơ gập của chi trên
 Là sự giải ức chế của bó gai tiền đình bên (lateral vetibulospinal tract), từ đó giải phóng
các neuron ở tủy thấp chi phối các cơ duỗi của chi dưới.
10. Cơ chế duỗi cứng mất não

Duỗi cứng mất não: duỗi cả tay và chân; đồng thời xoay trong, đầu ngửa ra sau, răng cắn chặt.
Có thể xuất hiện ở một bên hoặc hai bên.

Tổn thương ở: thân não, dưới mức nhân đỏ do thoát vị xuyên lều hoặc thoát vị hạnh nhân tiểu
não.

Cơ chế là do hoạt hóa các neuron vận động

 11. Hội chứng Horner

Co đồng tử một bên

Giảm bải tiết mồ hôi nửa mặt

Sụp mi một bên

12. Xuất huyết não tại vị trí nào có đồng tử đinh ghim

Xuất huyết thân não

13. Đánh giá sức cơ

Bậc 0: Không có dấu hiêu co cơ

Bậc 1: Co cơ yếu Không gây được cử động Chỉ sờ/nhìn thấy gân cơ đó co

Bậc 2: Co hết tầm vận động với điều kiện loại bỏ bớt trọng lượng của chi

Bậc 3: Co hết tầm, thắng được trọng lực của chi

Bậc 4: Thắng được sức cản nhẹ

Bậc 5: Co cơ bình thường

14. Một số triệu chứng gợi ý vị trí tổn thƣơng

Kiểu thở Cheyne – Stokes có tổn thương ở cầu não và trung não.

Rối loạn thân nhiệt đi kèm với tăng bài tiết mồ hôi, nhịp tim nhanh, phù phổi cấp gặp trong tổn
thương vùng dưới đồi, hành não.

15. Tam chứng TALNS

Đau đầu

Nôn ói

Phù gai thị

16. Khám đồng tử trong CTSN có ý nghĩa gì?

Dãn và mất PXAS 1 bên phản ánh có khối máu tụ làm thoát vị não qua lều, chèn ép dây III
cùng bên

17. Kể tên các phản xạ thân não và cách khám

Trán-mắt: Các sang thương thuỳ trán làm giảm cử động giật của mắt về đối bên tổn thương

Phản xạ giác mạc: Mắt sẽ tự động nháy mắt khi có một kích thích vào giác mạc. Trung tâm
phản xạ nằm ở cầu não
Phản xạ ánh sáng: Nếu chiếu ánh sáng vào một bên mắt, đồng tử hai bên sẽ co lại. Sự co đồng
tử bên bị chiếu đèn gọi là phản xạ ánh sáng trực tiếp còn đồng tử đối bên co lại gọi là phản xạ
ánh sáng liên ứng. Nếu đồng tử giãn và mất phản xạ ánh sáng, mất phản xạ liên ứng thì điểm
tổn thương sẽ nằm ở dây II. Khi chiếu đèn vào bên mắt bình thường thì đồng tử hai bên sẽ co
lại.

Mắt búp bê: xoay đầu BN thì mắt BN sẽ chuyển động theo hướng ngược lại. Trung tâm nằm ở
cầu não và hành não

Mắt tim: Nhịp tim sẽ giảm trên 10% nhịp bình thường sau khi ấn vào nhãn cầu trong vài giây.
Trung tâm tim mạch nằm ở hành não

Phản xạ nôn: Khi kích thích vào vùng hầu họng có thể gây nôn cho BN. Trung tâm phản

xạ ở hành não.

18. Dấu Halo là gì?

Dấu Halo hay còn gọi là dấu vòng đôi Dấu hiệu này để xác định máu chảy ra từ vết thương đầu
hoặc từ mũi/tai có chứa DNT hay không. Dấu hiệu này gồm hai phần hay hai vòng: vòng bên
trong màu hồng của máu và vòng bên ngoài trong suốt của dịch/DNT.

19. Khám dấu hiệu màng não

Cổ cứng

Kernig

20. Vị trí đo ALNS

 Ngoài màng cứng
 Dưới màng cứng
 Nhu mô não
 Não thất
21. Hậu quả của TALNS là gì?

Tăng huyết áp

Giảm tưới máu não

Cơ học: Thoát vị não, chèn ép thần kinh II gây teo gai thị, tràn dịch não thất

22. Kể các nguyên nhân làm TALNS

Phù não

Khối choáng chỗ: tụ máu, u, lún sọ, dị vật

Tràn dịch não thất

Thuyên tắc xoang TM

 23. Chỉ định điều trị TALNS

ALNS>20-25mmHg

Kết hợp lâm sàng và CLS

24. Phẫu thuật trong TALNS để làm gì

Lấy u, máu tụ

Mở sọ giải áp

Dẫn lưu tràn dịch não thất

25. Tổn thƣơng nguyên phát và thứ phát trong CTSN

Nguyên phát:

o Lực cơ học làm tổn thương cấu trúc tại thời điểm chấn thương
o Gồm: tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI), máu tụ, dập não

Thứ phát:

o Là biến chứng của nguyên phát

o Gồm: thiếu máu-oxy não, xuất huyết diện rộng, phù não, TALNS
26. Triệu chứng lâm sàng gợi ý của DAI? Phân độ

Hôn mê ngay sau chấn thương và kéo dài trên 6h

Phân độ

 Nhẹ: hôn mê 6-24 tiếng

 TB: >24h không có duỗi cứng mất não
 Nặng: >24 + duỗi cứng mất não
27. Phân biệt tụ máu NMC, DMC, nhu mô

Loại tụ Đặc điểm Hình ảnh Chỉ định phẫu thuật

máu học
Ngoài 85% do đứt DDMN giữa Thấu kính Thể tích >30 ml bất kể GCS
màng 1/3 hôn mê, 1/3 có khoảng tỉnh, lồi Bề dày ≥15mm
cứng 1/3 không hôn mê Đẩy lệch đường giữa>5mm
Dƣới Tổn thương các TM cầu nối Bán nguyệt Bề dày≥10mm, đường giữa lệch
màng giữa vỏ não và xoang TM, hoặc ≥5mm bất kể GCS
cứng tổn thương mạch máu vỏ não Dày ≤10mm và lệch ≤5mm có
3 giai đoạn: cấp(<72h), bán cấp GCS≤8+giảm GCS trên 2
(3Ds-3Ws), mạn (>3Ws) điểm+dãn đồng
Thương tổn: TALNS, đẩy lệch tử/ALNS≥20mmHg
cấu trúc, giảm lưu lượng máu
não>> thiếu oxy não, NMN
Dập Máu tụ: tổn thương nguyên MTNMN: Dấu hiệu thần kinh tiến triển
não/máu phát Khối tăng TALNS kháng trị nội khoa, gây
tụ nhu mô Dập não: hoại tử, xuất huyết, đậm độ hiệu ứng choáng chỗ trên CT
não phù trong nhu hay V≥50ml
mô, thường GCS 6-8, khối máu tụ thùy
ở thùy trán trán/TD ≥20ml, đẩy lệch đường
và TD giữa ≥5mm và/hoặc ép bể đáy
Dập não:
đậm độ hỗn
hợp, hình
ảnh muối
tiêu
28. Chỉ định phẫu thuật của máu tụ hố sau

Hiệu ứng choáng chỗ trên CT

Dấu thần kinh tiến triển

29. Chỉ đinh PT của bể lún sọ

Sọ hở bề dày lớn trên 1 bản sọ

Thông thương với xoang trán

Nghi ngờ rách màng cứng trên CT

Kèm máu tụ trong sọ nhiều

Nguy cơ nhiễm khuẩn cao

Thẩm mỹ

30. Chỉ định CLS nào là TCV của CTSN?

CT Scan

31. MRI ưu thế hơn CT trong trường hợp nào

Giai đoạn bán cấp hay mạn

Tổn thương sợi trục lan tỏa

32. Phân tầng nguy cơ trong CTSN nguy cơ tổn thương nội sọ thấp

Không cần thiết phải chụp CT scan, cũng có thể không cần chụp X quang sọ. 99,6% X quang
sọ bình thường trong nhóm BN này, ngay cả trường hợp có nứt sọ cũng không cần thiết phải
điều trị. Tuy nhiên có thể xem xét cho BN nhập viện theo dõi (ít nhất có thể qua đêm) hoặc cho
theo dõi tại nhà.
Nguy cơ tổn thương nội sọ thấp gồm:

 Không có triệu chứng sau chấn thương

 Đau đầu.
 Chóng mặt.
 Tụ máu dưới da đầu, rách hoặc trầy xước da đầu.
 Không có các yếu tố trong nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình và cao.
 Không có mất ý thức sau chấn thương
33. Tiêu chuẩn theo dõi BN tại nhà gồm:
 CT scan bình thường hoặc không có chỉ định chụp CT scan.
 GCS ≥ 14 điểm.
 Không có yếu tố nguy cơ cao
 Không có yếu tố nguy cơ trung bình ngoại tử mất ý thức sau chấn thương
 BN không có dấu thần kinh khu trú (rối loạn trí nhớ có thể chấp nhận theo dõi tại
nhà được).
 Phải có người theo dõi BN tại nhà.
 BN có điều kiện thuận lợi để đến bệnh viện khi cần thiết.
34. Nguy cơ tổn thƣơng nội sọ trung bình

Ở nhóm BN này có thể bỏ sót những tổn thương quan trọng nếu không chỉ định chụp CT scan.
8 – 46% BN chấn thương sọ não nhẹ có tổn thương nội sọ (hầu hết là dập não). X quang sọ
không được khuyến cáo thường qui cho nhóm BN này, trừ khi BN không có chỉ định chụp CT
scan. Có thể theo dõi BN tại bệnh viện nếu không thỏa các tiêu chuẩn theo dõi BN tại nhà.

Nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình gồm:

 Có mất ý thức sau chấn thương

 Đau đầu tiến triển.
 Có tình trạng ngộ độc rượu hoặc ngộ độc thuốc.
 Động kinh sau chấn thương
 Bệnh sử không phù hợp hoặc không đầy đủ.
 Trẻ em < 2 tuổi.
 Nôn ói.
 Rối loạn trí nhớ sau chấn thương
 Có các dấu hiệu của vỡ sàn sọ.
 Đa chấn thương
 Chấn thương vùng hàm mặt nặng.
 Nghi ngờ có vết thương sọ não hoặc lún sọ.
 Khả năng bạo hành trẻ em.
 Máu tụ dưới cân galea lượng nhiều.
 35. Nguy cơ tổn thƣơng nội sọ cao

Đối với nhóm BN này cần thăm khám cẩn thận để phát hiện tình trạng cần can thiệp khẩn cấp,
chỉ định CT scan không cản quang và nhập viện theo dõi.

Nguy cơ tổn thương nội sọ cao gồm:

1. Suy giảm tri giác không rõ ràng do rượu, thuốc hay rối loạn chuyển hóa, trạng thái
sau động kinh.
2. Có dấu thần kinh khu trú.
3. Tri giác giảm dần.
4. Có vết thương xuyên sọ hoặc lún sọ rõ ràng.
36. Chỉ định chụp CT sọ não

GCS<13 điểm

Dấu thần kinh như yếu liệt ½ người

Chóng mặt, lú lẫn (GCS 13, 14 kéo dài > 2 giờ)

Đau đầu kéo dài, ói

Động kinh

Có dấu hiệu hay nghi ngờ vỡ xương sọ, sàn sọ

Liệt dây sọ

Đánh giá sau mổ

37.So sánh nứt sọ với rãnh mạch máu và đƣờng khớp trên phim CT

Đặc điểm Nứt sọ Mạch máu Khớp

Đậm độ Đen Xám Xám
Đƣờng nứt Thẳng Cong Theo đường khớp
Nhánh Không Có Liên tục với đường khớp khác
Độ rộng Nhỏ Dày Rộng
Da đầu Sưng nề Bình thường Bình thường
Đối xứng Không Bình thường Luôn luôn
38. Hình ảnh bệnh lý trên CT của bệnh nhân CTSN tụ máu NMC

Thấu kính hai mặt lồi.

Có thể qua liềm não.

Thường không qua được đường khớp.

Dấu vòng xoáy.

 39. Hình ảnh máu tụ NMC
 Hình liềm trên lều.
 Có thể lan vào liềm não, lều tiểu não.
 Có thể qua đường khớp nhưng không qua đường giữa
40. Thang điểm Glasgow outcome scale ý nghĩa gì? Tính nhƣ thế nào?

Loại Ý nghĩa Điểm

Tốt Phục hồi hoàn toàn, hòa nhập cộng đồng 5
Khá Liệt nhẹ, sống độc lập 4
Kém Liệt nặng 3
Sống TV Mê sâu kéo dài, chỉ còn hoạt động sinh tồn 2
Chết Thường TV trong 48 giờ đầu 1
41. Rò ĐM xoang hang

Triệu chứng: mắt lồi, mắt đỏ, ù tai.

Phân loại: Trực tiếp và gián tiếp

 Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang (hay gặp nhất), lỗ
rò có lưu lượng dòng máu cao. Thường nhất trong chấn thương
 Các type còn lại (B,C,D) là thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của ĐM cảnh trong
hoặc ĐM cảnh ngoài vào xoang hang.

TCV chẩn đoán là chụp DSA

Xử trí: can thiệp nội mạch bít lổ rò, cũng có thể mổ hở kẹp cột động mạch cảnh trong bên rò
nếu THBH nuôi tốt

42. Các dạng rối loạn ngôn ngữ

Anomic aphasia: là một loại bệnh mất ngôn ngữ, do tổn thương ở thùy đỉnh hoặc thùy thái
dương của bộ não, biểu hiện bệnh lý là mất trí nhớ về ngôn ngữ và chữ viết, khi cần giải thích
một vấn đề bệnh nhân có thể nói lưu loát nhưng phải diễn đạt vòng vo.

Mất ngôn ngữ định danh: sự thông hiểu không bị ảnh hưởng nhưng định danh đồ vật thì bị suy
giảm. Lời nói trôi chảy, vòng vo (khi bệnh nhân không tìm được từ để diễn giải). Sự lập lại
bình thường Sang thương ở hồi góc và hồi thái dương giữa…

Mất ngôn ngữ Broca (Broca’s aphasia) Đặc trưng bởi lời nói không trôi chảy, lập lại kém và sự
thông hiểu còn tương đối nguyên vẹn Các sang thương gây nên nằm ở vùng Broca và vỏ não
lân cận.

Mất ngôn ngữ Wernick (Weknicke’s aphasia) Lời nói trôi chảy nhưng rối loạn dùng âm của từ
ngữ, và sự lập lại và thông hiểu bị suy giảm Các sang thương nằm ở vùng Wernicke

Mất ngôn ngữ toàn bộ (global aphosia) Nói không trôi chảy hoặc không nói được, lập lại và
thông hiểu kém. Toàn bộ vùng vỏ não “quanh sylvian” bị ảnh hưởng.
 43. Vị trí vùng Broca và Wernicke

Vùng Wernicke nằm ở hồi trên của thùy thái dương Khi tổn thương vùng Wernicke, bệnh nhân
nghe được người khác nói nhưng không hiểu được họ nói gì.

Vùng Broca nằm ở hồi trán lên, phía trước rãnh Rolando. Vùng Broca bị tổn thượng, bệnh nhân
sẽ mất khả năng nói mặc dù khi nghe người khác nói vẫn hiểu được, nhưng khó khăn trong việc
diễn đạt ý của mình muốn nói.

44. Công thức chẩn đoán CTSN

CTSN kín/hở + mức độ (theo GCS) + nguy cơ tổn thương nội sọ + bệnh đi kèm

45. Cơ chế phù não trong CTSN là gì?

Phá vỡ HRMN, thoát Protein ra ngoài thành mạch, gia tăng áp lực keo ngoài thành mạch

Tăng tính thấm thành mạch

46. Các thuốc điều trị phù não

Manitol liều 1-1,5g/kg sử dụng 3 ngày đầu

Natri 3%

Acetazolamid

Furosemide

Trong thời gian sử dụng manitol nếu không đủ hiệu quả thì phối hợp furosemide

An thần sau mổ cũng là phương pháp chống phù não

Nếu sd 500ml Malnitol thì phối hợp 1000 ml Natriclorid 0,9%

Cần lưu ý điện giải ở bệnh nhân có sd chống phù não

47. Đn CTSN

Các thay đổi chức năng của não

Có bằng chứng tổn thương não

Do ngoại lực bên ngoài tác động

48. Nguồn gốc máu chảy trong những trƣờng hợp máu tụ NMC

Nguồn chảy của máu tụ NMC đa phần là từ động mạch (chủ yếu là động mạch màng não giữa),
còn lại là từ tĩnh mạch màng não giữa, các tĩnh mạch xuyên sọ và các xoang tĩnh mạch – đặc
biệt là máu tụ ở vùng đỉnh và hố sau.
 49. Nguồn chảy của máu tụ DMC

Nguồn chảy của máu tụ DMC thường là các tĩnh mạch bắt cầu đi từ vỏ não để đổ vào các xoang
tĩnh mạch, phần còn lại là do tổn thương trên bề mặt của vỏ não hoặc dưới vỏ.

50. Vị trí dập não

Vị trí dập não thường là thùy trán và thùy thái dương, mặc dù có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí
nào của não, bao gồm cả tiểu não và thân não.

51. Nguồn chảy của XHDN

XHDN thường gặp ở bề mặt của mô não dập do máu chảy ra từ chổ rách của bề mặt vỏ não.

52. Chấn động não? Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa.

Chấn động não: Mất tri giác sau chấn thương tạm thời, thường là 6 giờ, và phục hồi hoàn toàn,
không để lại di chứng.

Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI): mất tri giác kéo dài sau chấn thương, thường là trên 6 giờ.

53. Các tổn thƣơng thứ phát của CTSN

Tăng ALNS

Thoát vị não.

Thiếu máu cục bộ.

54. Phân loại theo mức độ lan tỏa của tổn thƣơng.

Khu trú

Máu tụ NMC

Máu tụ DMC

Dập não bề mặt, máu tụ trong não

Xuất huyết não thất

Lan tỏa

Chấn động não

Tổn thương sợi trục lan tỏa

Tổn thương mạch máu lan tỏa

Thiếu oxy, giảm tưới máu não

 55. Phân loại CTSN theo thời gian

Nguyên phát

 Tổn thương da đầu, hộp sọ

 Dập, rách mô não
 Tổn thương sợi trục lan tỏa
 Tổn thương mạch máu lan tỏa

Thứ phát

 Phù não, thiếu oxy não, thiếu máu não cục bộ (do tăng ALNS và hoặc/sốc)
 Tăng ALNS
56. Phân loại theo cơ chế tổn thƣơng

Tổn thương do lực tiếp xúc trực tiếp: Nứt sọ, tụ máu NMC, dập não trực tiếp.

Tổn thương do lực quán tính: Dập não, tụ máu trong não, máu tụ dưới màng cứng, chấn động
não, tổn thương sợi trục lan tỏa.

57. Các trƣờng hợp nên sử dụng thuốc chống động kinh

Khối máu tụ DMC

Dập não

Tổn thương vùng trán

Dự phòng động kinh sd trong khoảng 7 ngày

58. Trong CTSN, ƣu tiên nuôi ăn đƣờng nào?

Sonde dạ dày

59. CTSN bạch cầu phản ứng tăng trong bao lâu? Glucose phản ứng?

3 ngày

60. Đa giác Wilis

61. Vị trí thƣờng bị dập rách vỏ não?

Thùy trán, thùy thái dương

62. Vị trí thƣờng nhất của máu tụ trong não?

Thùy trán, thùy thái dương

 63. Thời điểm xuất hiện máu tụ trong não?

Vài giờ đến 3 tuần

Thường nhất là khoảng 72 giờ đầu

64. Phân loại máu tụ DMC

Cấp: < 72h

Bán cấp: 3 ngày đến 3 tuần

Mạn: >3 tuần

65. Lứa tuổi dễ bị máu tụ NMC nhất?

10-30 tuổi vì:

Ở người lớn màng cứng dính rất chặt vào mặt trong xương sọ nên khi nứt sọ động mạch màng
não giữa dễ bị tổn thương

Ở trẻ em, màng cứng không dính chặt vào bản trong xương sọ nên các nhánh động mạch màng
não giữa dễ bị trượt khi có tổn thương xương sọ

66. Giải phẫu động mạch màng não giữa

67. Tần suất xuất hiện máu tụ DMC và NMC trên dƣới lều

Trên lều: DMC nhiều hơn

Dưới lều: NMC nhiều hơn

68. Vị trí các xoang thẳng, ngang, chẩm, Sigma?

69. Lỗ megendie và lổ Luschka

70. Tốc độ hấp thu máu tụ NMC, DMN, não thất?

NMC chậm nhất

 71. Xquang sọ đánh giá gì?

Vỡ sọ

Lún sọ

Nứt sọ

Vật lạ trong sọ: đất, cát, kim loại…

Khí trong sọ…

72. Tiêu chuẩn nhập viện của bệnh nhân chấn thƣơng đầu

GCS<13 điểm

Đau đầu kéo dài, nôn ói

Không đánh giá được trên lâm sàng do có uống rượu, động kinh

Vỡ xương-sàn sọ

Khí trong sọ

Xuất huyết não thất, thân não

Rối loạn tâm thần

Xuất huyết dưới nhện

Dập não

Động kinh

73. Vị trí mở sọ giải áp

Thùy trán, thái dương

74. Mở sọ giải áp

Mục đích của mở sọ giải áp phải đạt được là đường mở sọ đủ rộng để giải áp thùy trán, thùy
chẩm bao gồm cả thùy thái dương, thoát vị hồi móc cũng sẽ được giải quyết. Sau khi mở sọ,
tiến hành mở màng cứng lấy bỏ khối choán chổ. Màng cứng được vá chùng lại để cho phép não
có thể dãn nở được. Việc đặt sọ lại hay không tùy thuộc vào tình trạng BN lúc mổ cũng như
kinh nghiệm của phẫu thuật viên Khi không đặt lại nắp sọ, cần phải vá chùng màng cứng và
đặt dẫn lưu dưới da. Nắp có thể được đặt dưới da bụng hoặc bảo quản bên ngoài trong điều kiện
vô trùng với nhiệt độ – 80oC. Ghép lại sọ sẽ được tiến hành sau một thời gian khi tình trạng BN
ổn định.

Chỉ định làm phẫu thuật này thường là (1) để kiểm soát ALNS khi mà nó kháng trị với điều trị
nội khoa và (2) các dấu hiệu thần kinh xấu dần với bằng chứng có phù não bán cầu, dập não,
máu tụ trong sọ hoặc khối choán chổ lớn.
KHÁM CỘT SỐNG

1. Dấu hiệu RED FLAG là gì?

Gồm các dấu hiệu giúp gợi ý mức độ nặng của các rối loạn ở cột sống

Hội chứng chùm đuôi ngựa

Đau nặng nề

Có chấn thương

Sốt

Sụt cân CRNN

Tiền sử ung thư

BN > 50 tuổi

Sử dụng Corticoid tĩnh mạch

2. Hội chứng chùm đuôi ngựa

Hội chứng chùm đuôi ngựa (CES) là một tình trạng xảy ra khi bó dây thần kinh dưới tủy
sống được (gọi là chùm đuôi ngựa) bị tổn thương (khoảng L1-L2 trở xuống).

Triệu chứng gồm: liệt vận động, rối loạn cảm giác vùng hội âm, mất phản xạ hậu môn, rối loạn
cơ tròn Khởi phát có thể nhanh hoặc dần dần

3. Trình tự khám cột sống

Nhìn: Sưng nề, gù vẹo cột sống…

Sờ: ấn đau? Nhô? Lạo xạo xương…

Sức cơ

Trương lực cơ

Khám phản xạ

Nghiệm pháp: Lasegue, Schober…

4. Phân độ sức cơ
 Bậc 0: không có dấu hiệu co cơ
 Bậc 1: Co cơ yếu Không gây được cử động Chỉ sờ/nhìn thấy gân cơ đó co
 Bậc 2: Co hết tầm vận động với điều kiện loại bỏ bớt trọng lượng của chi
 Bậc 3: Co hết tầm, thắng được trọng lực của chi
 Bậc 4: Thắng được sức cản nhẹ
 Bậc 5: Co cơ bình thường
 5. Phản xạ và đoạn tủy tƣơng ứng
 Nhị đầu: C5-6
 Tam đầu: C6-7-8
 Gối: L3-4
 Gót: S1-2
6. Các nghiệm pháp

Schober: đo đoạn CS đứng thẳng 10 cm. Cho bệnh nhân cúi người tối đa, nếu tăng dưới 3cm là
bệnh lý

Lasegue : đặc hiệu cho rễ L5-S1, (+) nếu <60 độ

Mackiewicz: nằm sấp, gối gấp, nâng đùi dần Đặc hiệu cho chèn ép rễ L2,3,4

7. Phân biệt tổn thƣơng tủy hoàn toàn và không hoàn toàn

Tổn tủy sống hoàn toàn: tủy sống bị thương tổn không hồi phục được, và không có chức năng
về vận động, cảm giác dưới mức thương tổn.

Tổn không hoàn toàn, vài chức năng được bảo toàn.

8. Các hội chứng trong tổn thƣơng tủy không hoàn toàn

Hội chứng tủy trước : tổn thương 2/3 mặt trước tủy sống, lâm sàng mất vận động, giảm cảm
giác đau, nhiệt; bảo tồn cảm giác sâu

Hội chứng tủy sau: Mất cảm giác sâu, bảo tồn cảm giác đau nhiệt và vận động

Hội chứng tủy bên: cùng bên mất vận động và cảm giác sâu, đối bên mất cảm giác đau-nhiệt

Hội chứng trung tâm tủy: liệt chi trên nặng hơn chi dưới, mất cảm giác đau nhiệt ở một vài
khoanh tủy kế cận

Hội chứng Brown-Sequard: cắt đứt một nửa tủy sống. Cảm giác đau và nhiệt bên đối diện bị
mất, và vắng mặt các chức năng vận động cùng bên.

9. Shock tủy

Là tình trạng chấn động tủy tạm thời trong đó mất các phản xạ qua trung gian tủy sống, như co
thắt hậu môn từ 2 tuần – 2 tháng. Choáng tủy cũng có thể đưa đến tim đập chậm và hạ huyết áp.
Mức độ thương tổn tủy sống, và tiên lượng, không thể xác định được cho đến khi những phản
xạ này trở lại.

Trong vòng 24 giờ đầu, một bệnh nhân với tổn thương tủy sống thể hiện một sự thiếu hoàn toàn
các phản xạ gân sâu và các phản xạ hậu môn. Tình trạng này thường biến mất trong vòng 1
ngày Trong trường hợp điển hình, những phản xạ đầu tiên trở lại là các phản xạ hành-hang và
phản xạ nháy hậu môn.
CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG

1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ

7 đốt

Đặc trưng cơ bản nhất: có lổ ngang

C1: đốt đội, C2: đốt trục

CSC cao: C1, C2

CSC thấp C3-C7

2. Đặc điểm giải phẫu cột sống ngực

12 đốt, hai mặt khớp

T1 có mặt khớp cho XS1 và nửa mặt khớp cho XS2

T10: chỉ có hố sườn trên, không có hố sườn dưới

T11, T12: mỗi xương 1 hố sườn trọn vẹn.

3. CT tủy, vùng nào dễ tổn thƣơng do thiếu máu cục bộ

Chất xám

4. Phù tủy chấn thƣơng thƣờng ở vị trí nào? Đạt đỉnh khi nào? Thoái lui?

Vị trí: ranh giới chất xám và chất trắng

Đạt đỉnh: N2-N3

Thoái lui: N7 trở đi

5. Kể tên các tổn thƣơng của CTCS cổ cao

 Gãy lồi cầu chẩm
 Trật C0-C1
 Gãy C1
 Trật C1-C2
 Gãy C2
6. Phân loại gãy lồi cầu chẩm? biểu hiện lâm sàng

Phân loại Anderson và Montesano:

 Type 1: gãy nhiều mảnh nhưng không có mảnh lồi vào lỗ lớn
 Type 2: dạng đường nứt kéo dài đến sàn sọ
 Type 3: gãy bật lồi cầu chẩm do lực kéo của dây chằng alar

Lâm sàng: có liệt dây sọ thấp

 7. Phân loại trật C0-C1
 Type 1: trật ra trước
 Type 2: trật theo trục dọc
 Type 3: trật ra sau
8. Phân loại gãy C1 theo Jerferson
 Type 1: gãy 1 cung
 Type 2: gãy 2 cung
 Type 3: gãy khối bên
9. Phân loại trật C1-C2
 Type 1: trật không xoay ra rước
 Type 2: trật xoay ra trước AD= 3,1-5
 Type 3: trật xoay ra trước AD >5
 Type 4: trật xoay ra sau
10. Các loại gãy C2

Gãy Hangman

Gãy mấu răng

Gãy phối hợp

11.Các loại gãy của CTCS cổ thấp

Gãy trật khớp

Gãy lún

Gãy ưỡn

12.Tổn thƣơng tủy và rối loạn cảm giác

Vú: N4

Rốn: N10

Mũi kiếm: N8-N9

Hạ vị: N11-N12

13. Gãy cột sống thƣờng không mổ cấp cứu vì sao? Thời gian trì hoãn?

Không mổ cấp cứu vì:

Đảm bảo CLS đầy đủ

Gãy CS thường kết hợp với nhiều CT khác nên để ổn định rồi mới mổ

Dụng cụ mổ không có sẵn mà cần liên hệ với nhà cung cấp

Thời gian trì hoãn: 48-72h

 14. Khi nào gãy CS mổ cấp cứu khi nào?

Đủ dụng cụ

Bệnh nhân có tổn thương tủy hoàn toàn

15. Dẫn lƣu cột sống trong trƣờng hợp nào? Vị trí đặt? Bao lâu rút?

Đặt trong TH mổ có gặm xương bảng sống

Vị trí đặt: Ngoài màng tủy

Thời gian rút: 24-48 giờ sau mổ

16. Phân độ Frankel

A: mất cảm giác và vận động dưới tổn thương

B: mất vđ, còn cg

C: giảm vđ và CG

D: còn nhưng vđ khong được như bình thường

E: Bình thường

17. Phân chia vùng ở cột sống theo Dennis? Ý nghĩa

Cột trước: nửa trước đĩa đệm và thân sống, dây chằng dọc trước

Cột giữa: nửa sau đĩa đệm và thân sống, dây chằng dọc sau, chân cung

Cột sau: bản sống, cột sống, dây chằng và các mặt khớp sau

Mất vững khi có tổn thương cột giữa, gãy 2/3 cột.

18. Phân biệt mất vững cơ học và mất vững thần kinh

19. Các loại gãy và mức độ vững trong CTCS ngực-TL

Gãy lún: đa số vững (D6-8; D12-L3), ít tổn thương TK

Gãy nhiều mảnh: tổn thương 2-3 cột, thường mất vững, nguy cơ khiếm khuyết thần kinh

Gãy dây đai: do gập quá mức, tổn thương 3 cột, mất vũng trầm trọng. Ít khiếm khuyết TK

Gãy trật: nặng nhất, ảnh hưởng 3 cột, mất vững trầm trọng, khiếm khuyết thần kinh nặng nề.
 20. Công thức CĐ CTCS sơ bộ:

CTCS + đoạn + vị trí + biến chứng + TNSH/TNLĐ/TNGT

21. Cách vận chuyển bệnh nhân CTCS

Cố định trên mp cứng và vận chuyển nguyên khối

22. Thang điểm VAS là gì?

Thang điểm đánh giá mức độ đau Có 10 bậc.

23. Chỉ định phẫu thuật trong CTCS ngực-TL

Mất vững cơ học

Gãy 2/3 cột theo Dennis

Gãy cột giữa có chèn ép tủy

TLICS ≥4 điểm

Lún ≥ 50%

Lòng tủy hẹp ≥ 50%

Góc gù CS ≥ 30 độ

24. Cách tính điểm TLICS

Hình ảnh học:

 Gãy lún: 1
 Gãy nhiều mảnh hay góc gù ≥ 15 độ: 2
 Gãy dây đai: 3
 Gãy trật: 4

Tổn thƣơng thần kinh:

 Ko có: 0
 Tổn thương rễ: 2
 Tổn thương tủy hoàn toàn: 2
 Tổn thương KHT: 3
 Chùm đuôi ngựa: 3

Tổn thƣơng phức hợp dây chằng sau

 Không có: 0
 Nghi ngờ: 2
 Có tổn thương: 3
 25.Góc gù cột sống là gì?

Chụp Xquang CS thế nghiêng

Góc gù thân đốt: góc tạo bởi 2 đường thẳng qua mặt trên và dưới

Góc gù vùng chấn thương: góc tạo bởi 2 đường thẳng qua mặt trên của đốt gãy và một đường đi
qau mặt dưới cảu đốt dưới đốt gãy.

26. Nguyên tắc điều trị

 Bất động
 Bảo đảm hô hấp và tuần hoàn
 Corticoid
 Ngoại khoa
27. Triệu chứng của sốc TK trong CTTS? Xử trí

HA tụt và mạch chậm

Gặp trong chấn thương tủy cổ và ngực cao

Xửu trí bằng vận mạch hiệu quả hơn bù dịch

28. Sử dụng corticoid trong CTTS

Có hiệu quả trong 8h đầu sau chấn thương

Vai trò: hạn chế phù tủy

29. Các phƣơng pháp điều trị ngoại khoa trong gãy cổ cao

Bảo tồn: nẹp cổ, kéo liên tục, Halovest

Phẫu thuật

30. Chỉ định nẹp cổ:

Gãy vững

Gãy mất vững chưa mổ, sau mổ: gãy mỏm nha độ 1, 3, vỡ eo C2 độ 1

31. Chỉ định, khuyết điểm của kéo liên tục

Thương tổn cũ, khó nắn chỉnh trong mổ, thương tổn không mổ được

Nhược điểm: bất động, nằm lâu

32. Ƣu điểm và chỉ định Halovest

Chỉ định: như pp kéo liên tục

Ưu điểm: ngồi sớm, dễ chăm sóc

 33. Các PPPT trong CTCS cổ cao

Phƣơng pháp Chỉ định Ƣu nhƣợc điểm

Làm cứng chẩm-cổ Gãy C0 type 3, trật C0-C1
Buộc vòng cung sau C1-C2 Gãy mỏm nha, gãy trật C1-C2 Vững kém, khớp giả cao
Vít qua C1-C2 đường cổ sau Gãy mỏm nha, gãy trật C1-C2 Vững cao, đơn giản, an
toàn
Vít qua mỏm nha đường cổ Gãy mỏm nha ko trật C1-C2 Vững, đảm bảo chức năng
trước phối hợp khớp C1-C2
Vít qua C1 và cuống C2 đường Trật C1-C2 có CE tủy, đòi hỏi
cổ sau cắt cung sau C1, di lệch nhiều
không thể PT bằng vít qua khớp
C1-C2
Vít qua C2- C3 đường cổ trước Gãy Hangman 2, 3

34. Các phƣơng pháp điều trị ngoại khoa trong gãy cổ thấp

Điều trị bảo tồn: gãy vững

Phẫu thuật

35. Mục đích phẫu thuật trong gãy CSC thấp

 Hạn chế hậu quả của tổn thương tiên phát
 Phòng tổn thương thứ phát
 Làm vững cột sống để chăm sóc
 Phục hồi chức năng
36. Chỉ định PT

Chèn ép tủy

Cột sống mất vững

37. Kỹ thuật mổ CT CSC thấp: 2 đường mổ chính

Đƣờng cổ trƣớc: Có 2 kỹ thuật:

 Lấy đĩa đệm + ghép xương + nẹp vít: khi có tổn thương dây chằng đĩa đệm
 Lấy thân xương + ghép xương + nẹp vít: khi có tổn thương vỡ vụn thân sống

Đƣờng cổ sau: áp dụng cho tổn thương gãy cài khớp, không nắn chỉnh được bằng đường trước,
hoặc có yếu tố chèn ép từ phía sau

38. Ƣu điểm của đƣờng mổ cổ trƣớc

Làm vững CS chắc hơn nhờ vít trực tiếp vào thân đốt

Ít phá hủy cơ
Giải quyết nguyên nhân gây chèn ép trực tiếp

39. Mục đích PT trong gãy CSN-TL

Giải áp giúp phục hồi và tổn thương tiến triển

Nắn chỉnh di lệch

Phòng tránh gù CS

Làm vững CS

Bất động nhanh, giảm đau, giảm thời gian nằm viện

40. Các PPPT trong gãy CSN-TL

Phương pháp làm cứng lối sau: cắt bản sống giải áp, nắn chỉnh, làm cứng

Phương pháp làm cứng lối trước: cắt thân đốt sống và làm cứng

Kết hợp cả 2
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG

1. Xquang thƣờng qui CS cổ

Chỉ định: bệnh nhân có triệu chứng sau chấn thương vùng cổ

Tư thế: thẳng, nghiêng, chếch, há miệng

4 đường cong cần chú ý ở tư thế nghiêng:

 Đường dây chằng dọc trước

 Thành trước ống sống
 Thành sau ống sống
 Đường nối mỏm gai

Tư thế thẳng: quan sát mỏm gai, trật xoay các mặt khớp

Há miệng đánh giá mỏm răng C2

Tư thế chếch quan sát rõ chân cung, lỗ liên đốt, mặt khớp

Xquang thường qui khó đánh giá thương tổn trên C1 và trật C1-C2

2. Xquang CSTL

Chỉ định: té độ cao >6 feet (1m8), đau lưng, bất tỉnh, mất khả năng mô tả triệu chứng bản
thân…

Tư thế: thẳng và nghiêng

Đọc kết quả:

 Xác định vị trí tổn thương

 Thay đổi tổng thể cột sống: gập góc, xoay trục, trượt, di lệch
 Xác định góc gù đốt sống và góc gù vùng chấn thương
3. Chỉ định MRI trong CTCS

Chấn thương tủy không hoàn toàn

Có khiếm khuyết thần kinh tiến triển

Tổn thương thần kinh không giải thích được trên xquang và CTscan

4. Ƣu điểm và hạn chế của MRI

Ƣu

 Đánh giá tốt phần mềm và thương tổn thần kinh

 Xác định thương tổn trong tủy (máu tụ, dập tủy)
 Xác định tốt thương tổn dây chằng, đĩa đệm
Hạn chế:

 Giá cao
 Chụp lâu
 CCĐ bệnh nhân có dị vật kim loại
 Không khảo sát xương tốt bằng CT
5. Xác định và phân độ trƣợt đốt sống

Chẩn đoán trượt tốt nhất là Xquang cúi, ngửa

Lấy đốt dưới làm chuẩn

Có 4 độ

 1:<25%
 2: 25-50%
 3: 50-75%
 4: 75%
6. Dấu hiệu của THCS trên Xquang

Hẹp gian đốt sống

Gai xương

Đặc xương dưới sụn

7. Đọc MRI cột sống

Phim đứng dọc

Xung T1:

Xung T2: ống sống màu trắng

Đọc đĩa đệm (nhân nhầy trắng, bao xơ đen)

Thoái hóa đĩa đệm

 Nhân nhầy trắng chuyển đen

 Đậm độ không đồng nhất
 Xẹp
 Mất ranh giới nhân và xơ
 Dịch chuyển ra sau hoặc các phía khác
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

1. Chiều cao đĩa đệm tiêu chuẩn

Bằng 25% thân sống

2. Cấu tạo đĩa đệm

Tấm sụn lót

Nhân nhầy

Vòng sợi

3. Vị trí dễ bị TVĐĐ

L4-L5 và L5-S1

4. Triệu chứng của TVĐĐ

Đau kiểu cơ học, xuất hiện từ từ

Đôi khi có rối loạn chức năng BQ

Dáng đi nghiêng về bên đau

Rối loạn CG do chèn ép rễ

Hội chứng chùm đuôi ngựa: yếu tay chân, rối loạn cảm giác vùng TSM, rối loạn tiểu tiện và
sinh dục

Phản xạ: tăng phản xạ đối với TVĐĐ cổ ngực, giảm ở TL-cùng

Rối loạn thần kinh tự động: tê, mỏi, phù…

Lasegue (+)

Mackiewicz: nằm sấp, gối gấp, nâng đùi dần Đặc hiệu cho chèn ép rễ L2,3,4

Schober (+)

5. Điều trị nội khoa

NSAID

Phong bế TK, tiêm Hydrocortisol vào đĩa đệm

Bất động, kéo dãn cột sống, vật lý trị liệu

6. Chỉ định phẫu thuật

Thất bại điều trị nội sau 5-8 tuần

Mổ cấp cứu: CES, thiếu hụt vận động tiến triển, BN đau ko chịu được dù dã sử dụng giảm đau
bậc cao

Bệnh nhân không kiên nhẫn điều trị nội khoa

7. CCĐ phẫu thuật

Lao tiến triển

Bệnh nội khoa chưa ổn định

Vùng mổ đang viêm nhiễm

Bệnh nhân không đồng ý

8. Các phƣơng pháp mổ

Cắt cung sau lấy nhân nhầy

Mở cửa sổ xương lấy nhân nhầy

Lấy nhân nhầy bằng nội soi vi phẫu, bằng kính vi phẫu…

9. CT chẩn đoán TVĐĐ

Sơ bộ: TVĐĐ + đoạn + vị trí + biến chứng

Sau cùng: TVĐĐ + đoạn + vị trí + loại + biến chứng

10. Phân loại TVĐĐ theo hƣớng thoát vị

Thoát vị trung tâm

Thoát vị bên

Thoái vị ngay lỗ liên hợp

TV ngoài lỗ liên hợp

11. Phân biệt đau rễ L5 và S1

L5 lan ra mặt ngoài chân

S1 mặt sau

Thoát vị S1 vẫn có thể chèn ép L5 luôn

12. Vì sao TVĐĐ phải điều trị nội khoa trƣớc

Khối TV gây choáng chỗ và gây viêm, sd thuốc để giải quyết 2 vấn đề này

13. Chỉ định chụp MRI trong TVĐĐ

Đau rễ kéo dài không cải thiện sau 2 tháng điều trị nội
Chẩn đoán nguyên nhân chưa rõ ràng

Có giảm vận động

Hội chứng tủy dưới tổn thương

14. Các nguyên nhân gây đau rễ TK không do đĩa đệm

Hẹp ống sống

Trượt ĐS

U dưới màng tủy

Nhiễm trùng

Dị dạng túi cùng