https://youtu.

be/sk654Sx4HSI

1
2
Hôn mê là cấp cứu nội khoa chỉ thua ngưng tim –
ngưng thở.
Tuy nhiên tỉ lệ tử vong đứng hang đầu vì có rất
nhiều nguyên nhân gây hôn mê.

3
Nguyên tắc cấp cứu: đánh giá Â,B,C,D,E. Đây là bước đánh giá ban
đầu của chữ D (bằng thang điểm AVPU) .
2 thang điểm phổ biến đánh giá hôn mê
- AVPU: đánh giá ban đầu – dung sơ cứu, cấp cứu trong thảm họa
- A: tỉnh tảo
- V: hơi ngủ gà, lơ mơ nhưng khi tác động với tiếng động 
chưa cần cấp cứu
- P: gọi vẫn không đáp ứng, nhưng kích thích đau thì đáp
ứng  BN bắt đầu nặng, tuy không phải là hôn mê nhưng
tương tương với Glasgow 7 – 8 điểm.
- U: không đáp ứng với mọi hình thức  Mê  Glasgow 3 –
4 điểm  rất nặng
 Đến chứ P và U thì cần cấp cứu
- Glasgow: đang điểm đánh giá khi ổn định BN (sau khi đánh giá
ban đầu bằng AVPU) – mỗi 6h – 8h – 24h tùy diễn tiến nặng nhẹ
của BN

4
Hay hỏi thi

Hôn mê khi: <= 10.

Hôn mê nặng khi: <=8
Glasgow 3 – 4đ: tiên lượng tử vong trong 24h

Đánh giá sau khi đã đánh giá (AVPU) & xử trí ban đầu.

Đây là thang điểm định lượng, nên có thể theo dõi diễn tiến của
BN.
VD: Ban đầu 10 rồi lên 12 thì BN đang tốt dần.
Ban đầu 14  8đ thì phải xem lại xử trí vậy ổn chưa

Đánh giá, xử trí ban đầu (ABCDE) chỉ trong 5p. Nếu dung thang
điểm này đánh thì nhiều khi mất 5p.
 Đánh giá D ban đầu bằng AVPU.

5
Nguyên tắc tiếp cận
1. Nguy hiểm, đe dọa tính mạng
2. Thường gặp nhất
3. Có thể chữa được

Tiếp cận theo kiểu chia thành 2 nhóm

1. Có sốt
2. Không sốt

6
Chia hôn mê thành
- Hôn mê có sốt
- Nhiễm trùng TKTW:
(1) Viêm màng não: thường gặp, có thể chữa được
 tiêu chuẩn chẩn đoán & XN cần làm?
(2) Viêm não: không thường gặp, chỉ Rx hỗ trợ
- Khác biệt với VMN: RLTG rất nặng do tổn thương bán cầu (VMN
nhẹ hơn), co giật nhiều hơn VMN, dấu màng não k rõ rang như
VMN.
(3) Sốt rét thể não: dù không thường gặp nhưng VN là vùng lưu hành
sốt rét (Nhà Bè, Củ Chi, Hóc Môn), điều trị được bằng Artesunate
 Chẩn đoán: dịch tễ: trong vòng 6 tháng đi đến vùng lưu hành
sốt rét, hoặc sống vùng sốt rét + phết máu ngoại biên thấy KST sốt
rét.
(4) Abcess não: nghi ngờ khi sốt, RLTG và có dấu TK định vị  nghi ngờ
dấu choáng chỗ  CT-scan
- NTH
- Sốt cao co giật (6th-6 tuổi, sốt rất cao 39-40, giật toàn than, cơn ngắn <5p
thậm chí vài chục giây-phút, tỉnh dậy và chơi bình thường, tiền căn gđ có
cơn giống vậy, từng cơ cơn như vậy trước đây): mặc dù thường gặp nhưng
là chẩn đoán phân biệt sau khi đã loại trừ NTTKTW vì khi chẩn đoán thì
không làm gì hết.
Chẩn đoán sót NTTKTW là 1 tội rất lớn.

7
- Hôn mê không sốt

7
Chia hôn mê thành
- Hôn mê có sốt
- Nhiễm trùng TKTW:
- NTH
- Sốt cao co giật
Chẩn đoán sót NTTKTW là 1 tội rất lớn.
- Hôn mê không sốt: khó hơn
- Hạ đường huyết: thường gặp, đe dọa tính mạng, Dx và Rx dễ dàng (truyền
đường ưu trường bé tỉnh lại là hạ đường)
- Chấn thương sọ não: tiền căn chấn thương, khám thấy bầm dập, trầy xước
 CT-scan, nếu có khối choáng chỗ phải can thiệp cấp cứu
- Ngộ độc: xảy ra đột ngột (trước dó hoàn toàn bình thường sau đó ngủ mê),
xung quanh bé có chai lọ  XN
Còn lại nhờ CLS để chẩn đoán sau đó
- Hạ Na máu, tiểu đường: nhờ CLS
- Hôn mê + HA rất cao: có 2 khả năng xảy ra
(1) Nguyên phát: HA cao do viêm cầu thận cấp (Bệnh não cao áp)
(2) Thứ phát: tam chứng Cushing (Xuất huyết não, màng não, u não) 
hạ áp là đứa bé đi luôn
 Phải bình tính xem HA cao này là nguyên nhân hay hậu quả để có cách
xử trí hợp lý
- Động kinh: không được chẩn đoán khi chưa loại trừ những nguyên nhân
trên.

8
A: đánh giá đường thở thông thoáng không? Nguyên nhân tử
vong hang đầu ở BN hôn mê là tắc đường thở.
- Tư thế là quan trọng nhất
- Tại hiện trường, ở nhà: tư thế an toàn
 nằm nghiêng để
(1) lưỡi không tụt ra sau
(2) đàm nhớt không chảy vào đường thở
- Ngoài ra ở BV: ngửa đầu nâng cằm, hút đàm nhớt, đặt
ống thông mũi hầu
B: đánh giá hô hấp (thở như thế nào)  hỗ trợ hô hấp (thở oxy)
C: nếu có shock  chống chock
D: co giật  cắt cơn co giật
Ổn định BN xong mới hỏi bệnh sử, khám LS thì mới nghĩ tới
nguyên nhân là gì để xử trí.

9
Hỏi phải có định hướng
- Hôn mê có sốt  câu hỏi hướng về TKTW
- Sốt, nhức dầu, nôn ói
- Co giật
- Hôn mê không sốt  hướng về vấn đề khác
- Chấn thương đầu

10
• Sinh hiệu là quan trọng nhất
• Tri giác: ban đầu AVPU, sau đó đánh giá lại Glasgow
• Dấu màng não: cổ cứng không? Dấu hiệu Kernig, Dấu
hiệu Brudzinski, chú ý thóp phồng không?
• Dấu TK khu trú
• Đòng tử: kích thước, đều không?, phản xạ?
• Tư thế bất thường: 2 tư thế cần lưu ý
- Gồng cứng mất vỏ: tay co chân duỗi
- Gồng cứng mất não: tứ chi duỗi
 Đứa bé rất tệ, không tử vong thì cũng di chứng nặng
nề
• Co giật: toàn than, khu trú
• Dấu tăng áp lực nội sọ: gián tiếp cho biết não đang
phù nặng.

11
 Dấu hiệu sớm

Dấu hiệu muộn dù

có chữa cũng có di
chứng

Dấu hiệu sớm: nhận ra để cố gắng chống phù não

sớm
- Nhức đầu, nôn ói, thóp phồng
- RLTG nhanh: từ 14  10  8 rất nhanh
- Co giật liên tục: dù đã sử dụng thuốc chống co
giật nhiều lần
 Dấu hiệu báo hiệu có tăng áp lực nội sọ. Chữa
lúc này còn kịp.
Dấu hiệu muộn:
- Tam chứng Cushing: mạch chậm, HA tăng, RL
nhịp thở  sắp tụt kẹt não rồi!

12
Khi đã có dấu hiệu tụt kẹt não thì hạn chế thăm
khám, hạn chế chọc dò dịch não tủy.

Phải tiên lượng tốt để giải thích cho người nhà biết
về tính trạng của bé.

Vẫn điều tị nhưng ở giai đoạn này thì mọi điều trị
đều ít có hiệu quả.

13
Luôn cân nhắc đến chỉ định chọc dò DNT.

SA âm não xuyên thóp, CTs-scan: Khi ngờ có khối

choáng chỗ, XH não

14
Nghi ngờ NTTKTW thì phải chọc dò tuy nhiên trước
khi chọc cần lược qua các CCĐ.
CCĐ tuyệt đối (4)
- Dấu hiệu tụt kẹt não
- Co giật khu trú kéo dài
- RLĐM, đặc biệt có tiểu cầu < 50.000
- Nhiễm trùng thắt lưng vùng chọc dò
CCĐ tương đối: ổn định BN trước hết rồi mới chọc
- Shock
- Co giật
- SHH nặng

15
Xem thêm sách chẩn đoán các nguyên nhân
thường gặp trên.

C: chống shock không tốt, thì tưới máu não k tốt 

phù não
D: có 3 điều quan trọng
- phải kiểm soát được cơn co giật
- Phát hiện khối choáng chỗ cần phẫu thuật
- chống phù não
E: điều trị nguyên nhân

16
A:
• Trong BV thường dung ngửa đầu, nâng cằm.
- CCĐ: nghi ngờ chấn thương CS cổ.
 Tư thế khác: nẹp cổ, nằm nghiêng
• Hút đàm nhớt
• Đặt ống thông miệng hầu để đường hầu họng thông
B:
- SpO2 bth 94 – 98%  duy trì SpO2 >= 94%.
 Đơn giản nhất: Thở oxy cannula
 Nếu thở oxy thất bại thì đặt NKQ thở máy ngay khi thở
oxy không cải thiện đối với các BL hôn mê. (khác với các
BL hô hấp khác)

17
2 chỉ định chính (vì đương nhiên, có dấu hiệu
ngưng thở, tụt não thì phải đặt rồi)
- SHH thất bại với thở oxy (hôn mê, co giật cho
thở oxy cannula không cải thiện)
- Hôn mê nặng, Glasgow <= 8đ (mất phản xạ
nôn, mất phản xạ đóng nắp thanh môn  nguy
cơ đường thở bị đe dọa)

18
Hôn mê/ co giật + shock thì đa phần là shock thần kinh: tổn thương trung tâm
tim mạch ở não gây giãn mạch, giảm co bóp cơ tim
 Rx: dung vận mạch là chính, tuy nhiên vận mạch chỉ có hiệu quả khi V long
mạch đủ.
Làm sao để biết V long mạch đủ?
Có 2 cách:
• Cách 1: Test dịch: truyền L/R hoặc N/S 20ml/kg/giờ theo dõi sát mỗi 15
phút. Chỉ truyền 20ml/kg/giờ là xong truyền hơn và khi chứng minh
được đủ dịch thì dung vận mạch
• Cách 2: đòi hỏi tay nghề cao hơn: Đánh giá thể tích long mạch bằng SA
(đường kinh TM chủ dưới: căng thì không truyền, xẹp thì truyền với lượng
20ml/kg không truyền hơn đối với shock TK dù có ra shock hay chưa ra
shock vì truyền nhiều trong shock TK sẽ gây phù não)
• Vì trong bệnh lý TKTW có HC tăng tiết ADH không thích hợp  bù
dịch nhiều quá phải phù não
Note: truyền dịch trong shock thần kinh tối đa 20ml/kg. Không truyền hơn.
Vận mạch thì dung gì?
- Tùy vào diễn tiến mà chọn Dopamin (HATT <70), Dobutamin (HATT >70),
Adrenalin, NE để duy trì HA BN ổn định
HA ổn định khi nào? MAP được duy trì
- Nhũ nhi: >50 mmHg
- 1 - 5 tuổi: >55 mmHg

19
- 5 – 10 tuổi: >60 mmHg
- > 10 tuổi: >65 mmhg (giống người lớn)

19
3 key phải nhớ
1. Cắt được cơn co giật: vì co giật nhiều sẽ phù não nặng hơn, sẽ di chứng (dung
Diazepam hoặc Midazolam)
- Diazepam (seduxen): cắt cơn co giật tốt hơn. 90% sẽ cắt được cơn co giật. Có
2 đường dùng
- Đường TM: 0.2mg/kg. Được phép lặp lại 3 lần, mỗi lần cách 5p.
- Nguyên tắc:
- chích 1 phát hết dựt thì nguyên nhân đơn giản.
- Phải chích từ mũi 2 trở lên mới hết thì nguyên nhân
phức tạp.
- Nếu sau 3 liều sử dụng vẫn co giật thì nghĩ đến thuốc 2
Phenobarbital giải quyết được them 8 – 9% TH
- Phenobarbital: 15-20mg/kg TTM trong 30p. 1 – 2%
không hết co giật thì mời BSGMHS.
- Đường HM: liều gấp đôi TM. Khi chưa có vein.
- Khuyến cáo: Ưu tiên ở tuyến quận huyện trở xuống. Lấy ống
tiêm 1CC, rút thuốc, bỏ ống kim ra. Cho bé nằm nghiêng và luồn
vào hậu môn 5cm bơm thuốc, bóp vào mông bé giữ 1 – 2p để
thuốc ngấm.
- Midalozam: cắt cơn co giật yếu hơn nhưng thời gian bán hủy ngắn hơn
2. Có khối choáng chỗ hay không? XH não, u não,…
- Nghĩ tới khi: dấu hiệu TK khu trú  CT-scan não ngay  nếu có thì hội chẩn
ngoại TK ngay đễ xem có chỉ định cấp cứu ngoại TK không?
3. Chống phù não: quyết định đứa bé này có di chứng hay không.

20
Chống phù não: như checklist nếu là được cách nào thì làm cho trẻ.
- Đặt đầu cao 30o: tránh máu lên não nhiều, tránh tăng ALNS
- Hạn chế dịch: trong bệnh lý TKTW có HC tăng tiết ADH không thích hợp
 bù dịch nhiều quá phải phù não.
- Hạn chế từ ½ - ¾ nhu cầu.
- Nhu cầu cơ bản: 10kg đầu (100ml/kg), 11 – 20kg (50ml/kg), từ
21kg (20ml/kg)
- Thở oxy: TB não đủ oxy thì không phù.
- Nếu phải đặt NKQ thở máy thì phải giúp PaCO2: 30 – 35 mmHg để
mạch máu não dãn ra vừa phải (không nhiều, không ít)
- Manitol hoặc Nacl ưu trường: như nhau, có thể lặp lại mỗi 6 – 8h
- Nặng: phối hợp cả 2
- Vừa: 1 trong 2
- Ưu nhược điểm:
- Manitol: chống phù não rất tốt
- Nhược điểm: lợi tiểu thẩm thấu gây giảm V tuần hoàn
 không dùng khi huyết động học ổn định
- NaCl ưu trương: tốt cho BN có huyết động học không ổn

21
định hoặc hạ Na máu. Na ưu trường sẽ làm tăng
V lên.

21
- Hạ đường huyết: đường ưu trường có 2 loại G10% và G30%.
- G10%: 2-5ml/kg
- không có CCĐ. Nên dung ở trẻ sơ sinh và trẻ lớn đều
okay.
- G30%: 2ml/kg
- chống chỉ định trẻ sơ sinh hoặc trẻ dưới <3 tháng tuổi vì
nguy cơ XH não vì tăng áp lực thẩm thấu.
 đường 10% không có chống chỉ định nên thường được đưa
vào khuyến cáo trên TG.
- Hạ Na máu nặng: <125 (hoặc <120)  Rx: Na ưu trường 3%
- Cao huyết áp: Nicardipin TTM là tốt nhất.
- Nếu không có thì dung Adalate ngậm dưới lưới (tuyệt đối
không dung người lớn: vì hạ HA rất nhanh dung ở NL sẽ gây
thiếu máu cơ tim. Còn TE thì các VĐ tim mạch không quan
trọng)
- Ngộ độ morphine: tam chứng ngộ độc morphine (RLTG, đồng tử co
nhỏ, thở không đều)  Naloxnone
22
- SRAT thể não: Artesunate
- VMN: kháng sinh Cepha 3 +/- aminoglycoside
- Nước ngoài: dung luôn vancomycin để đảm bảo
phủ được phế cầu  rồi chờ KQ Vi sinh để
quyết định ngưng.
- VN: không dung vancomycin từ đầu, chỉ dùng
khi nghi ngờ phế cầu kháng thuốc mới dùng.
- Tại sao? Vì ở nước ngoài vi sinh khá mạnh sẽ
nên sẽ ngưng vanco khi có KQ vi sinh. Còn ở VN
vi sinh quá yếu, nếu dung hết và chờ KQ vi sinh
thì tất cả các trẻ đều được dung và không biết
khi nào ngưng vì cấy không ra.
 Vậy khi nào them Vancomycin?

23
- Viêm não Herpes: Acyclorvir truyền Tm

23
HC ngược đãi trẻ con: bầm tím

24
25
26
Tam chứng hôn mê tiểu đường
- RLTG
- Thở nhanh, sâu (toan CH)
- Dấu hiệu mất nước (da rất khô, mắt chùng)
 Làm ngay đường huyết nhanh nếu cao thì xử trí
và làm tiếp các XN

27
28
29
3 ngày đầu thường cho nhịn, nuôi ăn bằng đường
TM.

Sau đó nếu tốt lên, nuôi ăn qua sonde dạ dày

30
31
 Học Chỉ định đặt NKQ

CT-scan

BN hôn mê, co giật chết chủ yếu là cho tăc đường thở.

32