TIẾP CẬN

BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT

Ths.Bs. Trần Văn Tú

 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Nắm được định nghĩa chóng mặt

2. Phân biệt chóng mặt do nguyên nhân ngoại biên
với nguyên nhân trung ương
3. Các nguyên nhân chóng mặt ngoại biên
4. Xử trí chóng mặt do nguyên nhân ngoại biên

6 giác quan: thêm thăng bằng.

Thông tin lên thùy đính => qua thùy thái dương - trung tâm xử lý thông tin =>
thùy trán - hoạt động
TC dương - dùng thuốc ức chế và ngược lại
TC dương hết => TC âm.
Đại cương
 Tiểu não

 Phối hợp các cử động (kiểm soát vận động)

 Duy trì tư thế
 Tham gia vào điều hoà trương lực cơ
 Đại cương

Tần suất lưu hành trong 1 năm

• Chóng mặt: 4.9%
• Chóng mặt do migraine: 0.89%
• Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính: 1.6%
Chóng mặt nguyên nhân ngoại biên
• CM tư thế kịch phát lành tính (40%)
• Bệnh Ménière (10%)
Chóng mặt nguyên nhân trung ương (10%)
 Cơ chế
Thị giác

Ống bán
Thần
khuyên,
Thay đổi kinh, Giữ thăng
soan
tư thế nhân tiền bằng
nang, bào
đình
nang

Con đường CG sâu + thị giác + tiền đình: Giúp biết vị

trí của ta trong không gian => thông tin này về thân Hệ thần
não, tiểu não ... => Cho sợi ly tâm tới các cơ chống kinh
trọng lực, giúp ta không té, ngã.
Cảm giác sâu
Thay đổi 1 trong 3 thông tin trên => làm chóng mặt trung
ương
 TRÊN

SAU

BÊN BÀONANG

SOANNANG
-Tùy theo tổn thương ổng bán khuyên nào mà bệnh
nhân có kiểu chóng mặt khác nhau.
OBK trên: gấp - ngửa đầu
OBK sau: nghiêng đầu qua lại
OBK bên: xoay đầu
OBK bị kích thích khi nào?
-Sự kích của tiền đình - ống bán khuyên phụ thuộc
gia tốc (Gia tốc: độ biến thiên của vận tốc) => Người
chạy xe đạp thắng liên tục dễ làm hành khách buồn
nôn. Máy bay cất cánh - hạ cánh thay đổi gia tốc
nhiều => Buồn nôn
 Định nghĩa

• Ảo giác về cử động của cơ thể hay môi trường

• Phân biệt với choáng váng
• Nguyên nhân: ngoại biên (90%) - trung ương (10%)
• Nguyên nhân ngoại biên: do tổn ở các ống bán
khuyên và dây thần kinh tiền đình
• Nguyên nhân trung ương:tổn thương trung ương
-Phân biệt choáng váng - chóng mặt: (Có thể thi pb choáng váng với chóng mặt hoặc định
nghĩa chóng mặt, nhớ trọng tâm là ảo giác)
+CM: có ảo giác, vd người xoay quanh vật hay vật xoay quanh người
+CV: không có ảo giác
Khi ảnh hưởng, tiền đình sẽ có 2 triệu chứng:
+Chóng mặt
+Mất thăng bằng
Chóng mặt sinh lý (không có tổn thương thực thể)

• Quay tròn
• Đáp ứng đối mất cân xứng tín hiệu tiền đình, thị
giác và cảm giác bản thể
• Cử động đầu mà hệ thống tiền đình không quen
• Với những cử động cổ và đầu quá mức
• Chỉ là do sự bất cân xứng của 3 hệ thống TĐ, CSG và TG

Chóng mặt do nguyên nhân tâm lý

• Kèm với các cơn hoảng sợ

• Chứng sợ khoảng rộng
CMSL: không tổn thương tiền đình, thị giác, cảm giác sâu hay thần kinh
trung ương. Chỉ là do sự bất cân xứng của 3 hệ thống TĐ, CSG và TG. Vd:
Chóng mặt khi chơi game, ngồi máy tính liên tục kích thích thị giác liên
tục. Đi trên biển bập bềnh. Đi tàu xe buồn nôn.
Làm sao đi xe hết buồn nôn ? => Đi xe nhiều sẽ quen, hết chóng mặt
Ngửa cổ quá mức => chóng mặt

Tại sao CM gây buồn nôn? =>Nôn ói do dây IX, X - nhân mơ hồ, nhân tiền
đình khi bị kích thích cũng cho các sợi kích thích nhân mơ hồ => nôn ói. Vậy
nên bệnh nhân chóng mặt mà nôn ói nhiều, nghĩ nhiều tiền đình bị kích thích
đồng thời kích thích nhân mơ hồ.
Chóng mặt bệnh lý (có tổn thương thực thể)

Do nguyên nhân ngoại biên

• Rối loạn chức năng tiền đình
• Chóng mặt thị giác
Kính không phù hợp, đặt thuỷ tinh thể hay liệt cơ
vận nhãn
• Chóng mặt cảm giác bản thể
Bệnh TK ngoại biên hay bệnh tuỷ
Chóng mặt trung ương
• Do tổn thương thân não hay tiểu não
 Dấu hiệu và triệu chứng

• Ảo giác: cơ thể hay môi trường - xoay tròn

 Tăng khi vận động đầu và giảm khi cố định
 Cơn kéo dài vài phút, có thể kéo dài đến vài tuần
• Buồn nôn và nôn ói
• Rung giật nhãn cầu
• Tư thế không vững
• Thất điều về dáng điệu
• Ù tai và giảm thính lực
 Dấu hiệu và triệu chứng
RUNG GIẬT NHÃN CẦU
 Thường đánh theo nhịp
• Pha chậm đưa nhãn cầu sang một phía không
tổn thương (tác động của hệ tiền đình)
• Pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại
về vị trí ban đầu (tác động của chất lưới cầu
não)
 CM tư thế kịch phát lành tính: rung giật xoay
 Viêm tiền đình: rung giật theo chiều ngang
 Các nguyên nhân trung ương: bất kỳ hướng
nào, điển hình là rung giật nhãn cầu dọc
2 pha:
Để hai mắt cùng nhìn về một bên (phải, trái) thì cần có trung
tâm nhìn ngang, nằm ở thùy trán bên trái, diện vận động số 8.
Ứng dụng:
-BN liệt nửa người bên phải, mắt nhìn sang trái => tổn thương
ở bán cầu
-BN liệt nửa người bên phải, mắt nhìn sang phải => tổn
thương ở thân não
-Đang co giật có xoay đầu, xoay mắt => Biết TT nhìn ngang
hay thùy trán bị ảnh hưởng
-Khi kích thích nhân tiền đình bên phải làm hai mắt trôi sang
trái, khi trôi quá mức thì trung tâm nhìn ngang ở trên thùy trán
giật ngược lại, tương ứng với pha chậm và pha nhanh =>
Chúng ta sẽ thấy được rung giật nhãn cầu
-RGNC đánh về bên nào, tổn thương tiền đình bên đó
 RGNC dọc -> thầy nói khẳng định nguyên
RGNC nhân do trung ương, và cho nhập viện luôn
RGNC ngang/ xoay -> chủ yếu là ngoại biên
Ngoại biên Trung ương

Hướng Đơn hướng Có thể đơn hướng/ hai

hướng

RGNC Thường ngang Thường dọc

Cố định thị giác RGNC giảm Không giảm

Chóng mặt Nặng Nhẹ

Triệu chứng thính giác Thường có Cực kỳ hiếm

Các dấu thần kinh khác Không có Thường có

Chẩn đoán Chóng mặt tư thế kịch phát Xơ cứng rải rác, mạch máu
lành tính, viêm dây thần (thân não, tiểu não), ung
kinh tiền đình, bệnh thư/ cận ung.
Meniere, ngộ độc, chấn
thương, HC Ramsay Hunt
 Dấu hiệu và triệu chứng

Bình thường thăng bằng do: TĐ,CGS và TG chi phối

Romberg test (+) :BN đứng vững khi mở mắt, nhắm mắt bệnh nhân mất thăng bằng. Ý
nghĩa: chủ yếu đánh giá tổn thương CGS - bó sau, do thị giác có thể bù trừ cho CGS.
 Dấu hiệu và triệu chứng

Xem cách bệnh nhân định vị trong không gian.

Đưa hai ngón tay ra trước, bảo bệnh nhân ước chừng vị trí của 2 ngón tay người
khám, sau đó cho BN nhắm mắt lại và đưa 2 ngón tay vào vị trí đó. Nếu lệch => tổn
thương cảm giác sâu

Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay

 Dấu hiệu và triệu chứng

Nhắm mắt lại, đi tới đi lui, đi ra hình ngôi sao => (+)

Nghiệm pháp bước đi hình sao (Test Babinski-Weil)

Tập trung hỏi trắc nghiệm
Chóng mặt Chóng mặt
bảng này
ngoại biên trung ương
TK tiền đình hay Thân não hay tiểu
• Nguyên nhân
TK VIII não
• Cường độ Rất nặng Vừa phải
• Khởi phát Đột ngột Chậm, âm ỉ
• Kiểu cơn Từng lúc Liên tục
• Buồn nôn/nôn ói Thường có Thường không có
• Thay đổi theo tư thế Thường có Thường không có

• Thay đổi thính lực Có thể có Thường không có

• Dấu TK khu trú Không có Thường có

• Mệt mỏi Có Không
 Nguyênnhân
Ngoại biên Chóng mặt trung ương
• Chóng mặt tư thế • Thiếu máu cục bộ
kịch phát lành tình • Xuất huyết
• Viêm tiền đình • TIA tuần hoàn não sau
• Bệnh Ménière • Nguyên nhân khác: U
• Migrain kèm chóng tăng sinh, thoái hoá
mặt myelin, Migraine
• Các nguyên nhân
khác: u, nhiễm trùng,
Ngoại biên: chủ yếu là 3 bệnh đầu
chấn thương, thuốc
Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

• Tinh thể calcium (thạch nhĩ) di chuyển trong ống

bán khuyên, thường gặp ở ống bán khuyên sau
(nhiều nhất, 90% là OBK sau)
• Do chấn thương đầu (15%) hay nhiễm trùng
trước đó
• Mọi OBK đều có thể bị ảnh hưởng
• Tái lặp lại khi thay đổi tư thế đầu
• Các cơn ngắn
• Cải thiện sau 10-80 giây khi giữ khi không cử
động đầu
• Thường buồn nôn, ít nôn ói
Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

-Thường là người lớn tuổi, 40-50 T trở lên, do thoái hóa OBK tạo thành thạch
nhĩ
-Chấn thương, nhiễm trùng: làm thạch nhĩ bong ra
-Không ù tai, không giảm thính lực
-Nằm yên 1 tư thế sẽ hết - cách giải quyết tạm thời
-Thi: nguyên nhân chính của chóng mặt tư thế kịch phát lành tính là thạch
nhĩ, không phải chấn thương hay viêm nhiễm
Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

• Những cơn chóng mặt xoay tròn thoáng qua

• Cấp tính kéo dài vài giây đến vài phút
• Khởi phát ở vài tư thế đầu
• Rung giật nhãn cầu xoay, chiều nhanh đánh
xuống
• Thường buồn nôn, ít nôn ói
• Không ù tai và giảm thính lực
• Các cơn ngắn
• Cải thiện sau 10-80s khi không cử động đầu
Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

• Ống bán khuyên bên, trên haysau

• Không ù tai hay giảm thíchlực
Quan sát: rung giật nhãn cầu xuất hiện trong vài giây (<30 giây)
 Viêm thần kinh tiền đình

• Không theo tư thế

• Đứng vững được
• Có thể có triệu chứng nhiễm siêu vi trước đó
• Khởi phát đột ngột cấp tính ở 73%
• Buồn nôn và nôi ói thường gặp
• Tiến triển từ từ nhiều ngày
• Bệnh nhân trẻ đến trung niên
Viêm tiền đình thường kèm viêm ốc tai => Chóng mặt, ù tai.
 Bệnh Ménière

• Mạn tính, từng đợt

• Thường kéo dài nhiều giờ
• Giảm thính lực do thay đổi tiếp nhận
• Ù tai
• Cảm giác nặng tai

Bệnh Meniere: do dò nội dịch vào ngoại dịch (từ vịnh trung gian vào vịnh tiền đình
trong ốc tai) => ứ dịch trong ống bán khuyên.
Điều trị:
-Đầu tiên là dẫn lưu
-Không đáp ứng thì phẫu thuật cắt thần kinh tiền đình
Bệnh Meniere rất khó điều trị
 Migraine kèm theo chóng mặt

• Chóng mặt hiếm khi là triệu chứng duy nhất

• Kéo dài nhiều phút đến nhiều giờ, có thể kéo dài
nhiều ngày đến nhiều tuần
• Đau đầu
• Sợ ánh sáng
• Tiền sử migraine
Đau nửa đầu kèm chóng mặt
 Tiếp cận chẩn đoán

Bước 1
• Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng để phân biệt
chóng mặt với choáng váng
• Khám thần kinh hay các test kích thích gợi ý
nguyên nhân tim mạch, tiền đình, hay tâm lý
• Chú ý chức năng tiểu não, thị giác
Bước 2
• Nếu chóng mặt bệnh lý: phân biệt do nguyên
nhân trung ương hay ngoại biên
 Tiếp cận chẩn đoán

Dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân trung ương

• Dấu hiệu hay triệu chứng TK trung ương
• Đau đầu mới (đặc biệt vùng chẩm)
• Mất thính lực khởi phát cấp tính
• Rung giật nhãn cầu theo chiều dọc
Không có dấu hiệu cảnh báo TK trung ương
• Nghiệm pháp Dic-Hallpike để chẩn đoán chóng
mặt tư thế kịch phát lành tính
• Test đẩy đầu để chẩn đoán viêm TK tiền đình
 Tiếp cận chẩn đoán

Có phải chóng mặt thật sự hay không? => ảo giác, Người xoay
quanh vật hay vật xoay quanh người
Có mất thăng bằng hay không? => Đứng vững hay không, làm
nghiệm pháp
Trung ương hay ngoại biên?=> Cường độ, tư thế, buồn nôn, ù
tai, kiểu rgnc, dấu tkđv.
RGNC chiều dọc, thất điều, liệt tk sọ, yếu liệt chi => TW
NB: 3 nguyên nhân chính
+CMKPTTLT: tư thế, buồn nôn, tái phát
+VTĐ: ù tai, k liên quan tư thế
+Meniere: kèm giảm thính lực, có thể điếc tai luôn.
Tiếp cận chẩn đoán
Tiếp cận chẩn đoán
Tiếp cận chẩn đoán
 Tiếp cận chẩn đoán

Xét nghiệm
• Ít được chỉ định trừ khi lâm sàng gợi ý thiếu
máu cục bộ tuần hoàn sau
• Đánh giá yếu tố nguy cơ mạch máu
Hình ảnh học
• Khi nghi ngờ nguyên nhân trung ương
• CTscan không dùng để đánh giá hố sau
• MRI não: tuần hoàn sau
TW => mới cần xét nghiệm
 Các test kích thích

Nghiệm pháp Dix-Hallpike

• Chẩn đoán CM tư thế kịch phát lành tính
• Tiến trình thực hiện
 BN mở mắt nhìn cố định vào người khám
 Người khám quay đầu BN 45o
 Người khám chuyển BN từ tư thế ngồi sang
nằm ngửa đầu xuống dưới ~ 20o
 Mắt vẫn mở trong thời gian này
• Ghi nhận: rung giật nhãn cầu, chóng mặt
 Các test kích thích

Test đẩy đầu

– Dương tính gợi ý nguyên nhân là viêm tiền đình
– Test âm tính gợi ý nguyên nhân trung ương
– Tiến trình thực hiện
• BN nhìn thẳng cố định về phía trước
• Người khám cử động nhanh đầu sang bên
– Test âm tính: BN vẫn duy trì sự cố định thị giác
– Test dương tính: đồng tử di chuyển cùng với đầu
và BN nhìn cố định lại do sự bất thường đường
vào TK tiền đình ở tai bị ảnh hưởng
 Các test kích thích

• Test thính giác: khi nghi ngờ rối loạn tiền đình
• Giảm thính lực tai tần số thấp, không đối xứng:
bệnh Ménière
• Test ghế quay: xoay tròn nhanh và ngừng đột
ngột cử động trong một ghế quay: triệu chứng gây
ra giống với than phiền  tổn thương tiền đình
Nghiệm pháp ghế quay (Bárány)
 Tiếp cận điều trị

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

• Nghiệm pháp tái lập vị trí ống bán khuyên
(Epley)
• Các thuốc có thể làm giảm triệu chứng
Chóng mặt mạn tính có nguồn gốc từ mê đạo
• Điều trị chương trình phục hồi hệ thống tiền đình
để làm dễ dàng bù trừ trung ương
Chóng mặt tâm lý
• Điều trị hành vi - nhận thức
• Thuốc ức chế chọn lọc serotonin cũng được dùng
Chóng mặt trung ương
• Tiếp cận phụ thuộc vào nguyên nhân chính xác
 Điều trị thuốc
Benzodiazepines
• Diazepam: 2.5 mg, 1-3 lần/ngày
• Clonazepam: 0.25 mg, 1-3 lần/ngày
Kháng histamines
• Meclizine: 25-50 mg, 3 lần/ngày
• Dimehydrinate: 50 mg, 1-2 lần/ngày
• Promethazine: 25-50 mg đặt hậu môn hay IM
Phenothazines
• Prochlorperazine: 5mg IM hay 25mg đặt hậu môn
Anticholinergic
• Scopolamine dán da (ngừa say sóng)
 Điều trị thuốc

Sympathomimetics
• Ephedrine: 25 mg/ngày
Dùng phối hợp hai thuốc
• Ephedrine và promethazine: 25 mg/ngày cho
mỗi thuốc
Glucocorticoids
• Prednisone 100 mg/ngày trong 3 ngày, giảm
liều 20 mg mỗi 3 ngày.
 Điều trị thuốc

Phẫu thuật tai trong

• Cắt đứt đoạn tiền đình của dây thần kinh số VIII
có thể làm giảm chóng mặt > 90% bệnh nhân
• Chỉ định:
 Dò ngoại dịch
 Bệnh Ménière kháng trị
Điều trị migrain
• Cho những đợt tái phát của migrain chỉ kèm
chóng mặt
 Viêm thần kinh tiền đình

• Hầu hết các trường hợp tự hết

• Glucocorticoids có thể có lợi nếu dùng trong 3
ngày từ khi khởi phát triệu chứng
• Thuốc kháng virus không có ích lợi trừ khi BN có
nhiễm Herpes Zoster
• Các thuốc ức chế tiền đình có thể giảm triệu
chứng cấp
• Hoạt động bình thường càng sớm nếu có thể
• Trực tiếp điều trị phục hồi chức năng tiền đình
 Bệnh Ménière

• Lợi tiểu và hạn chế muối

• Tiêm gentamicin vào trong tai giữa
• Bóc tách (cắt dây thần kinh tiền đình, cắt mê
đạo) ít khi được thực hiện
 Tiên lượng

• Phụ thuộc vào nguyên nhân

• Chóng mặt ngoại biên cấp tính thường tự giới hạn
• Tái phát trong giai đoạn ngắn: 7-23%
• Tái phát trong giai đoạn dài: 50%
• Bệnh lý thân não hay tiểu não giảm khả năng
thích nghi, và triệu chứng có thể kéo dài
TW: tùy nguyên nhân
Meniere: điều trị khó
CMKPTTLT: có thể tái phát
Viêm tiền đình: hết thì thoi
 Phòng ngừa

• Các kháng histamine thường được dùng tuy

nhiên có giá trị giới hạn
• Bệnh Ménière có thể đáp ứng với thuốc lợi tiểu
hay chế độ ăn ít muối (1 g/ngày)