CÂU HỎI ÔN TẬP NGOẠI THẦN KINH

Câu 1. Nguy cơ tổn thương sọ não cao?

1) Giảm tri giác không rõ ràng là do rượu, ngộ độc thuốc, rối loạn chuyển hóa, trạng
thái sau động kinh.
2) Tri giác giảm dần.
3) Dấu thần kinh khu trú.
4) Vết thương sọ não/lún sọ rõ ràng.
Câu 2. Nguy cơ tổn thương sọ não trung bình?
1) Có mất ý thức sau chấn thương.
2) Đau đầu tiến triển.
3) Có tình trạng ngộ độc rượu/ngộc độc thuốc.
4) Động kinh sau chấn thương.
5) Có dấu hiệu vỡ sàn sọ.
6) Đa chấn thương.
7) Bệnh sử không phù hợp/không đầy đủ.
8) Trẻ em <2 tuổi.
9) Nôn ói.
10) Rối loạn trí nhớ sau chấn thương.
11) Chấn thương vùng hàm mặt nặng.
12) Nghi ngờ vết thương sọ não/lún sọ.
13) Khả năng bạo hành trẻ em.
14) Tụ máu dưới cân galea lượng nhiều.
Câu 3. Nguy cơ tổn thương sọ não thấp?
1) Không có triệu chứng sau chấn thương.
2) Không mất ý thức sau chấn thương.
3) Không có các yếu tố trong nguy cơ tổn thương sọ não trung bình và cao.
4) Đau đầu.
5) Chóng mặt.
6) Tụ máu dưới da đầu, rách hoặc trầy xước da đầu.
Câu 4. Tiêu chuẩn theo dõi bệnh nhân CTSN tại nhà?
1) GCS 14 – 15 điểm.
2) Không có chỉ định chụp CT/CT bình thường.
3) Không có yếu tố nguy cơ cao.
4) Không có yếu tố nguy cơ trung bình.
5) Không dấu thần kinh khu trú (rối loạn trí nhớ có thể chấp nhận TD tại nhà được).
6) Người nhà biết cách chăm sóc.
7) Có điều kiện quay lại bệnh viện khi có triệu chứng bất thường.
1|P age
Câu 5. Bệnh nhân CTSN có điểm GCS bao nhiêu thì nên xem xét đặt nội khí quản?
GCS ≤8 điểm → Xem xét đặt NKQ.
Câu 6. Tại sao phải đảm bảo đủ oxy và tránh tăng CO2 máu trên bệnh nhân CTSN?
Tăng CO2 máu
↓
Tăng lưu lượng máu não (mỗi đơn vị tăng của CO2 sẽ làm tăng 2 – 4% lưu lượng máu não)
↓
Tăng ALNS nhiều hơn
Câu 7. Tam chứng Cushing trong tăng ALNS?
1. Mạch chậm;
2. Huyết áp tăng;
3. Rối loạn nhịp thở.
Câu 8. Khoảng tỉnh là gì?
- Khoảng tỉnh là khoảng thời gian bệnh nhân tỉnh táo sau chấn thương trước khi rơi
vào hôn mê, được tính từ lúc chấn thương đến khi hôn mê (thường kéo dài khoảng
vài giờ).
- Khoảng tỉnh gợi ý có tình trạng chảy máu tiếp diễn sau chấn thương (ban đầu lượng
máu tụ chưa đủ lớn để khiến bệnh nhân giảm tri giác, nhưng sau một thời gian thì
lượng máu tụ trong sọ quá lớn gây thoát vị não bệnh nhân sẽ hôn mê).
- Khoảng tỉnh ngắn → Gợi ý tốc độ máu chảy nhanh và ngược lại → Khoảng tỉnh ngắn
thì tiên lượng xấu hơn.
- Khoảng tỉnh thường gặp trong tụ máu NMC (47%).
Câu 9. Các loại rối loạn trí nhớ sau chấn thương?

Mất trí nhớ tức thì

3 loại rối loạn trí nhớ

sau chấn thương Mất trí nhớ gần

Mất trí nhớ xa

2|P age
Câu 10. Thang điểm GCS (Glasgow coma scale)?

Câu 11. Tam chứng tụt não?

1. GCS giảm nhanh;
2. Dãn đồng tử 1 bên;
3. Yếu/liệt nửa người.
Câu 12. Triệu chứng của vỡ sàn sọ?
Trước Mất mùi, chảy máu/DNT qua mũi, xuất huyết kết mạc, bầm 2 mắt (raccoon eyes)
Giữa Ù tai, giảm thính lực, chảy máu/DNT qua tai, bầm sau tai (Battle’s sign)
Sau Chảy máu/DNT qua tai, bầm sau tai (Battle’s sign), tổn thương các dây sọ thấp

3|P age
Ranh giới giữa các sàn sọ:
* Hố sọ trước và hố sọ giữa ngăn cách với nhau bởi rãnh giao thoa thị giác và bờ sau cánh
bé xương bướm
* Hố sọ sau và hố sọ giữa ngăn cách với nhau bởi bờ trên phần đá xương thái dương
(xương đá) và phần sau thân xương bướm
* Hố sọ trước: mào gà, mào trán, lỗ tịt, mảnh sàng lỗ sàng
* Hố sọ giữa: khe ổ mắt trên (TK III, IV, VI, V1), lỗ tròn (V2), lỗ bầu dục (V3), lỗ gai (động
mạch màng não giữa), lỗ rách
* Hố sọ sau: lỗ lớn của xương chẩm, rãnh xoang ngang, rãnh xoang tĩnh mạch sigma, lỗ tĩnh
mạch cảnh (tĩnh mạch cảnh trong, TK IX, X, XI), lỗ thần kinh hạ thiệt
Câu 13. CTSN và tụt HA?
Bản thân CTSN hiếm khi gây tụt HA, ngoại trừ:
- Giai đoạn hấp hối: Rối loạn chức năng trung tâm tim mạch ở hành não → trụy tim
mạch.
- Trẻ sơ sinh và nhũ nhi: lượng máu tụ trong sọ; tụ máu da đầu hoặc chảy máu từ da
đầu cũng có thể dẫn đến tụt huyết áp.
- Chảy máu từ vết thương ở da đầu (đặc biệt từ vết thương lóc da đầu) có thể dẫn đến
sốc mất máu.
Câu 14. Định nghĩa CTSN?
CTSN là tổn thương hộp sọ và mô não do lực tác động từ bên ngoài, cũng như hậu quả
của các va chạm trực tiếp, lực tăng – giảm tốc đột ngột, các vật thể xuyên thấu (đạn bắn,…)
hay sóng chấn động lan từ các vụ nổ.
Câu 15. Phân biệt liệt VII turng ương và liệt VII ngoại biên?

4|P age
 LÂM SÀNG NGOẠI THẦN KINH
BS. Trịnh Đình Thảo

BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH

Có 3 mẫu bệnh án ngoại thần kinh:
- Bệnh án cấp cứu.
- Bệnh án theo dõi.
- Bệnh án hậu phẫu.
BỆNH ÁN CẤP CỨU
1. Lý do vào viện:
Lưu ý: Hôn mê/máu tụ NMC (nếu tuyến trước chẩn đoán để chuyển)
2. Bệnh sử: 5 vấn đề cần làm rõ
Vấn đề Nội dung
Thời gian <48 giờ ghi giờ
Cơ chế chấn thương TNGT/TNLĐ/TNSH
Hướng của lực tác động
Cường độ lực
Vùng va đập
Triệu chứng xuất hiện ngay sau → Tổn thương nguyên phát:
chấn thương - Nứt xương
- Dập não
- DAI
Triệu chứng từ lúc chấn thương - Diễn tiến
về sau - Triệu chứng xuất hiện muộn
→ Tổn thương thứ phát:
- Tụ máu
- Phù não
Xử trí

5|P age
 Lưu ý khi khai thác triệu chứng, làm rõ triệu chứng mới xuất hiện, triệu chứng xuất
hiện muộn và triệu chứng có trước đó vì có thể sau tai nạn cả 3 loại triệu chứng này đều tăng
lên chồng lấp ảnh hưởng đến chẩn đoán!

3. Tình trạng lúc nhập viện (tại cấp cứu)

Tình trạng lúc nhập viện tại khoa cấp cứu
↓
Diễn tiến bệnh phòng
↓
Theo dõi
↓
Tình trạng hiện tại
Bệnh án cấp cứu: tình trạng lúc nhập viện nằm trong bệnh sử
4. Tiền sử:
- Phát triển tâm thần – vận động.
- Di chứng thần kinh:
 Vận động.
 Cảm giác.
 Động kinh.
- Bệnh lý rối loạn đông cầm máu, thuốc điều trị rối loạn đông cầm máu.
- Phẫu thuật.
5. Khám lâm sàng:
5.1. Tổn thương trực tiếp:
Vị trí, hình dạng, kích thước,…
Vết
Lớp nào của da đầu?
thương
Nứt xương bên dưới?
6|P age
 - Máu tụ dưới da → không nguy cơ vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ thấp
- Máu tụ dưới cân galea → nguy cơ vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình
Sưng → Tính chất tụ máu dưới cân galea: tăng kích thước theo thời gian, đau đầu tăng.
nề - Máu tụ dưới màng xương → vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ cao
→ Tính chất tụ máu dưới màng xương: bị giới hạn bởi các đường khớp, thường
có hình dạng nhất định, thường chỉ nhìn thấy ở trên CT scan.
Kích thước
Lóc da Lớp nào?
Tổn thương cuống mạch?

Các lớp của da đầu

5.2. Tri giác: GCS (mô tả).
5.3. Hội chứng tăng áp lực nội sọ.
5.4. Triệu chứng thần kinh quan trọng:
 Yếu, liệt.
 Liệt VII.
 Đồng tử, PXAS.
 Co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não.
5.5. Triệu chứng thần kinh theo vị trí tổn thương.
6. Tóm tắt bệnh án
- Theo thứ tự mục 5.
- Dấu thần kinh (±).
- Bất thường khác.
7. Cận lâm sàng:
- Phù hợp với lâm sàng.
- Kết quả CLS quan trọng.
8. Điều trị:
- Nội khoa:
Tăng ALNS.
Nguy cơ từng loại máu tụ:
Máu tụ NMC - Chảy máu
(Theo dõi >3 ngày) - 72h đầu sau chấn thương:
 Cầm máu
 Theo dõi tăng ALNS, dấu thần kinh khu trú
 CT scan khi cần thiết
 Dấu hiệu cấp cứu:
 GCS giảm >2 điểm
7|P age
  Tăng ALNS
 Dấu thần kinh mới
 Co giật
 Suy hô hấp
Máu tụ DMC - 72h đầu: #Máu tụ NMC
(Theo dõi >5 ngày, nếu - Phù não: 2 đỉnh
nằm ICU thì >14 ngày)  N3 – N5
 N10 – N14
→ CT scan nếu có phù não thì chống phù não!
- Phù não gây tăng ALNS

- Phẫu thuật:
Mục đích?
Tường trình.

Mục tiêu phẫu thuật ① Lấy máu tụ cầm máu

NMC: ①
DMC: Mở đường da lớn hơn
① Mở xương sọ rộng
① + ② (phù não/CT) ② Giải áp: phù não
Vá chùn màng cứng
Không đặt lại xương sọ

BỆNH ÁN THEO DÕI

Nằm viện.
Biết bệnh nhân bị gì rồi.
Theo dõi nguy cơ ngày khám lâm sàng.
Chẩn đoán hiện tại: Máu tụ NMC thái dương (T) ngày 4. Hiện tại ổn
↓
Nguy cơ tăng ALNS?
BỆNH ÁN HẬU PHẪU

8|P age
 TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT VÀ TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT
TRONG CTSN
TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT
- Xuất hiện ngay sau chấn thương
- Là hậu quả của lực cơ học tác động trực tiếp đến mô
- Không thể phòng ngừa được
- Bao gồm:
 Tổn thương da đầu.
 Tổn thương hộp sọ.
 DAI (Diffuse axonal injury): tổn thương sợi trục lan tỏa.
 Tổn thương mạch máu lan tỏa.
 Dập não.
 Tụ máu nội sọ.
TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT
- Xuất hiện sau chấn thương một thời gian
- Là hậu quả của tổn thương trực tiếp
- Có thể phòng ngừa được
- Bao gồm:
 Phù não
 Thiếu máu não cục bộ
 Sung huyết não
 Tăng ALNS
 Viêm màng não, abcess não
DAI (Diffuse axonal injury)
- Tổn thương vi thể trên mô não → Chẩn đoán xác định trên GPB.
- BN CTSN hôn mê ngay sau chấn thương và kéo dài >6h → được coi là có DAI.
- 3 độ nặng:
Độ I DAI nhẹ Hôn mê 6 – 24h
Độ II DAI trung bình Hôn mê >24h. Không duỗi cứng mất não
Độ III DAI nặng (tỷ lệ tử vong 50%) Hôn mê >24h. Kèm duỗi cứng mất não
Dập não/tụ máu trong sọ
Chấn động não:
- Tổn thương nguyên phát.
- Thể nhẹ của CTSN.
- Não bị rung động mạnh lúc chấn thương.
- Không tổn thương thực thể chất não, chỉ rối loạn hoạt động chức năng não.
9|P age
 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Công thức chẩn đoán chấn thương sọ não (CTSN):
① CTSN + ② kín/hở + ③ mức độ + ④ nguy cơ tổn thương sọ não
① CTSN → Tiếp cận bệnh nhân CTSN.
- Bệnh sử (cơ chế chấn thương).
- Khám thực thể.
Các mức độ chấn thương:
- Chấn thương đầu: không nguy cơ tổn thương nội sọ.
- Chấn động não: có triệu chứng.
- CTSN.
② Kín/hở → Xử trí vết thương, kháng sinh.
- Vết thương + nứt xương
- Vỡ sàn sọ

Rỉ dịch qua mũi, tai

Phòi nhu mô não

Vết thương sọ não

③ Mức độ → Glasgow coma scale (GCS)
GCS Mức độ CTSN
14 – 15 Nhẹ
9 – 13 Trung bình
3–8 Nặng

④ Nguy cơ tổn thương sọ não

- Cơ năng (bệnh sử).
- Thực thể (khám cấp cứu).
- 3 mức nguy cơ tổn thương sọ não:
 Cao (≥1 yếu tố).
 Trung bình.
 Thấp.
10 | P a g e
 Lưu ý: nếu bệnh nhân CTSN có 3 yếu tố nguy cơ trung bình và 1 yếu tố nguy cơ cao thì
kết luận là nguy cơ cao!
Nguy cơ trung bình và cao có chỉ định chụp CT scan. Nguy cơ thấp không có chỉ định!
- Nguy cơ thấp theo dõi đến tiêu chuẩn xuất viện.
TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN CỦA BỆNH NHÂN TẠI CẤP CỨU
- GCS 14 – 15 điểm.
- Không có chỉ định chụp CT scan/CT scan bình thường.
- Không có triệu chứng cơ năng khác:
Đau đầu.
Nôn ói.
Rối loạn trí nhớ.
Co giật.
...
- Người nhà có khả năng chăm sóc.
- Người nhà được hướng dẫn 9 triệu chứng đưa bệnh nhân quay lại bệnh viện:
1) Rối loạn tri giác: ngủ gà.
2) Dãn đồng tử.
3) Đau đầu ngày càng tăng không đáp ứng với thuốc giảm đau.
4) Nôn ói liên tục.
5) Nói chuyện khó khăn.
6) Yếu, liệt, mất cảm giác.
7) Biểu hiện hành vi bất thường.
8) Co giật.
9) Vùng sưng nề gia tăng.
- Có điều kiện quay lại bệnh viện khi có triệu chứng bất thường.

11 | P a g e
 CHỈ ĐỊNH MỔ TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Tụ máu NMC Thể tích >30cm3, bất chấp GCS
Bề dày ≥15mm
Đường giữa lệch >5mm
Tụ máu DMC
Dập não/máu tụ trong não
Máu tụ hố sau Hiệu ứng choán chỗ trên CT
Đè ép/biến dạng não thất IV
Xóa bể đáy
Tràn dịch não thất
Dấu thần kinh tiến triển
Bể lún sọ Lún sọ hở bề dày trên 1 bản sọ
Thông thương với xoang trán
Nghi ngờ rách màng cứng trên CT
Kèm máu tụ trong sọ nhiều
Nguy cơ nhiễm bẩn cao
Ảnh hưởng thẩm mĩ.

12 | P a g e
 DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG

Hồi lưu tĩnh mạch của những cấu trúc trong sọ. CS = xoang hang; CV = TM vỏ não; GV = TM lớn Galen; ICV =
TM não trong; IJ = TM cảnh trong; ISS = xoang dọc dưới; LS =xoang bên; PS = xoang đá; SS =xoang xích ma;
*SS = xoang thẳng; SSS = xoang dọc trên; TH = Hợp lưu sau; TS = xoang ngang.
13 | P a g e
 CT SCAN SỌ NÃO
- 2 cửa sổ:
 Cửa sổ xương.
 Cửa sổ nhu mô.
- Dựa vào lâm sàng:
 Tổn thương thực thể.
 Dấu thần kinh định vị.
- Cửa sổ xương:
 Nứt xương.
 Biến dạng hộp sọ.
 Tụ dịch các xoang hơi → dấu hiệu gợi ý vỡ xương sọ.
 Xoang hàm trên.
 Xoang sàng.
 Xoang bướm.
 Sao bào xương đá.

- Cửa sổ nhu mô:

 Đậm độ máu tụ (chất xám < máu tụ < xương) → Loại máu tụ.
 Yêu cầu đọc máu tụ.

14 | P a g e
 - Thang thước xám:

- 5 loại máu tụ:

① Máu tụ ngoài màng cứng (NMC)

② Máu tụ dưới màng cứng (DMC)

③ Dập não + Máu tụ trong não

④ Xuất huyết dưới nhện

⑤ Xuất huyết não thất

① MÁU TỤ MNC
Đậm độ máu tụ. Ví trí.
Ngoài trục. V (cm3).
Thấu kình 2 mặt lồi. Bề dày (cm).
Vị trí liên quan nứt xương, động mạch màng Biểu hiện chèn ép não:
não giữa, vị trí chấn thương. Đường giữa lệch.
Qua được đường giữa (liềm não). Chèn ép bể quanh thân não.
Không qua được các đường khớp sọ.
Dấu vòng xoáy.

15 | P a g e
② MÁU TỤ DMC
Đậm độ máu tụ. Ví trí:
Hình liềm Bán cầu.
Không qua được đường giữa (liềm não). Nếp gấp màng não, lều tiểu não (ít nguy
Qua được các đường khớp sọ. hiểm)
Bề dày (cm).
Biểu hiện chèn ép não:
Đường giữa lệch.
Chèn ép bể quanh thân não.

16 | P a g e
③ DẬP NÃO/MÁU TỤ TRONG NÃO
Đậm độ hỗn hợp (muối tiêu). Dập não:
Trong trục. Có/không?
Vùng?
Máu tụ trong não:
Vị trí.
V (cm3).
Biểu hiện chèn ép:
Đường giữa lệch.
Chèn ép bể quanh thân não.

17 | P a g e
④ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
Đậm độ máu tụ. Có/không?
Rãnh võ não: Biến chứng:
Liên bán cầu Phù não: giảm đậm độ nhu mô não.
Sylvius Co thắt mạch: giảm đậm độ.
Bể dịch não tủy trên yên Nhồi máu não theo vùng phân bố mạch
máu.
Biểu hiện chèn ép:
Đường giữa lệch.
Chèn ép bể quanh thân não.

18 | P a g e
Dấu hiệu đe đọa tụt não:
Đường giữa lệch >5mm.
Chèn ép bể quanh thân não.
Bệnh nhân XHDN:
Điều trị tăng ALNS.
Dự phòng co thắt mạch: Nimodipin 30mg 02v x 6/4h x 3 tuần.
3H:
Tăng thể tích tuần hoàn.
Tăng huyết áp.
Tăng thông khí.
⑤ XUẤT HUYẾT NÃO THẤT
Đậm độ máu tụ. Có/không?
Trong não thất. Dãn não thất? (tự học): tính thông số.
Tăng ALNS do tắc đường dẫn lưu.

19 | P a g e
 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
Chấn thương cột sống (CTCS)? ①
Gãy xương (Biến dạng trục cột sống)? ②
Tổn thương thần kinh? ③
① CTCS
- Cơ chế chấn thương tác động sột sống.
- Sau té than đau cột sống.
- Quá tầm vận động của đốt sống.
② GÃY XƯƠNG
- Đau:
 Cơ học.
 Định vị rõ.
 Tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
Lưu ý: Không được phép cho bệnh nhân CTCS vận động khi khám!
- Xác định biến dạng:
 Nhìn: gù, vẹo, ưỡn.
 Sờ.
Đau + biến dạng → vị trí tổn thương giải phẫu.
③ TỔN THƯƠNG THẦN KINH
- Tủy.
- Rễ.
Tổn thương tủy:
 Hoàn toàn (mất hết chức năng).
 Không hoàn toàn (còn 1 số chức năng, cảm giác).
 Choáng tủy (khác sốc tủy).
→ Đặc điểm tổn thương tủy: tổn thương nhiều cơ, nhiều nhóm cơ.
- Choáng tủy:
 Không tổn thương về mặt GP.  Hồi phục được.
 Mất chức năng.  Khoảng sau 24h tri giác cải thiện.
- Tổn thương tủy hoàn toàn → xem xét phẫu thuật cấp cứu
↓
Cấp cứu cũng không hồi phục → Bán cấp
20 | P a g e
 - Phản xạ hành hang:
 Phản xạ tự động tủy.
 Trung khu: S2 – S4.
 Choáng tủy → Mất phản xạ hành hang.
 (+) → qua giai đoạn choáng tủy. Nếu (+) mà vận động chưa cải thiện → tổn
thương tủy hoàn toàn → không mổ cấp cứu → trì hoãn.
Tổn thương rễ:
- Lỗ liên hợp
- Chùm đuôi ngựa → Tổn thương chùm đuôi ngựa là chỉ định mổ cấp cứu!

- Đau theo rễ: chú ý L4, L5, S1.

- Rối loạn cảm giác theo rễ.
- Rối loạn vận động theo rễ → Liên quan nhóm cơ chi phối → Khám động tác.
- Phản xạ liên quan đến rễ.
PHẢI NHỚ CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG KHI THĂM KHÁM!
MỌI TRƯỜNG HỢP CTCS ĐỀU PHẢI COI LÀ CÓ CTCS CỔ CHO ĐẾN KHI CÓ BẰNG
CHỨNG LOẠI TRỪ!

21 | P a g e
 Đau lan theo rễ
Rối loạn cảm giác theo rễ

Rối loạn vận động theo rễ

22 | P a g e
 Rối loạn phản xạ theo rễ
- Tổn thương đi kèm:
 L2 – L3 → tỗn thương tụy.
 Trượt đốt sống → ảnh hưởng động mạch đi kèm.
 Tổn thương thận (do té cao): vỡ, đứt cuống thận → Kiểm tra nước tiểu: máu?
 Khung chậu, xương đùi.
- X – quang cột sống cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng sau chấn thương mà nghi ngờ
tổn thương cột sống.
- CT – scan đánh giá tổn thương xương tốt hơn.
→ Thuyết 3 cột của Denis.
- MRI: cần đánh giá tổn thương phần mềm, dây chằng, tổn thương tủy và xương không
phù hợp.
→ TLICS.

23 | P a g e
THUYẾT 3 CỘT CỦA DENIS

24 | P a g e
THANG ĐIỂM TLICS

25 | P a g e
 ĐỊNH VỊ TỔN THƯƠNG TỦY THEO CHIỀU NGANG

Bó gai đồi thị bên dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt:
3 chặng:
(1) Receptor → sừng sau tủy sống.
(2) Sừng sau bắt chéo ở mép trắng trước tủy sống → nhân bụng sau bên đồi thị.
(3) Nhân bụng sau bên đồi thị → trung tâm đau – nhiệt ở vỏ não.
Bắt chéo ở tủy sống.

Bó gai đồi thị trước dẫn truyền cảm giác sờ nông:

3 chặng.
Bắt chéo ở tủy sống.

26 | P a g e
Bó vỏ - gai (bó tháp) dẫn truyền vận động:

27 | P a g e
Bó thon, bó chêm dẫn truyền cảm giác sâu:

28 | P a g e
 HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC

Mất cảm giác đau – nhiệt.

Liệt vận động.
Còn cảm giác sâu.
HỘI CHỨNG TỦY SAU

Mất cảm giác sâu.

Còn cảm giác đau – nhiệt.
Còn vận động.
HỘI CHỨNG TỦY TRUNG TÂM

Thường gặp tổn thương tủy cổ.

Liệt chi trên > liệt chi dưới.
Mất cảm giác đau – nhiệt ở một vài khoanh da kế cận.
29 | P a g e
 HỘI CHỨNG BROWN – SEQUARD

Liệt vận động và mất cảm giác sâu cùng bên tổn thương.
Mất cảm giác đau – nhiệt đối bên tổn thương.
HỘI CHỨNG CHÙM ĐUÔI NGỰA
Tổn thương dưới tủy sống.
Liệt vận động.
Rối loạn cảm giác vùng hội âm.
Mất phản xạ hậu môn.
Rối loạn cơ vòng.
30 | P a g e
CTSN kín chỉ chẩn đoán khi đã loại trừ gần như BN không có dấu hiệu “hở”.
CTSN hở = vết rách da đầu + nứt sọ làm thông thương môi trường nội sọ.
VTSN = Rách màng cứng xì dò DNT/phòi nhu mô não ra ngoài (ví dụ: BN chảy máu mũi – tai
thì nghi là CTSN hở khi đã loại trừ chảy máu niêm mạc).
Phân loại CTSN theo CT scan thưởng dùng trong nghiên cứu.
31 | P a g e
A: Khai thông đường thở + cố định CS cổ (nếu không loại trừ được CTCS cổ trong đa thương).
D: Tiếp cận ban đầu đánh giá thần kinh 1 cách sơ bộ thôi.
E: Chấn thương hở? Chấn thương bụng kín? Chấn thương ngực kín? (DỄ BỊ BỎ SÓT!)
32 | P a g e
 Bệnh sử phải làm rõ LDVV, trung thực theo lời khai BN dù nặng hay nhẹ. Nếu BN
chuyển tuyến thì ghi rõ kết quả chẩn đoán.
Thời gian chấn thương:
 Phù não (từ N3 trờ đi).
 Chảy máu tiếp diễn có thể xảy ra trong 24 giờ đầu.

33 | P a g e
 Cơ chế chấn thương:
 Lực mạnh không?
 Hướng của lực?
 Đập vào vị trí nào?
 Vật gì đập?
 Có xoay hay không?
Triệu chứng ngay sau chấn thương như mất tri giác, co giật giúp định hướng tổn
thương ở não.
Triệu chứng xuất hiện từ sau chấn thương để đánh giá tổn thương thứ phát.
Xử trí:
 Tại hiện trường?
 Tuyến trước: phù hợp? sử dụng thuốc đúng chưa?
Tiền sử thêm:
 Di chứng về mặt thần kinh: liệt, động kinh?
 Tiền sử ngoại khoa, đặc biệt là ngoại thần kinh.
Nôn ói là nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình nếu như đã loại trừ do các nguyên
nhân khác.

34 | P a g e
 “Đa chấn thương”: chấn thương vùng đầu – mặt – cổ hoặc gần đầu, mặt, cổ chứ giập
nát chân thì không tính.
Nguy cơ tổn thương nội sọ từ trung bình trở lên → CT scan sọ não không cản quang.
CLS cần làm thêm cho bệnh nhân CTSN nguy cơ tổn thương nội sọ
 Nồng độ cồn trong máu.
 Ion đồ.
 Đường huyết.
 Đông cầm máu (tiểu cầu, PT, aPTT).
 Khí máu động mạch nếu có SHH.
 ECG không làm thường quy trong CTSN!
Hệ thống khám lâm sàng:
 Các tổn thương trực tiếp:
Vị trí, hình dạng, kích thước,…
Lớp nào của da đầu?
Vết
Nứt xương bên dưới?
thương,
Các dấu hiệu của vỡ sàn sọ? (raccoon eyes xuất hiện muộn nên cấp cứu thường không
xây sát
có)
Nếu sưng nề, bầm nhiều + chảy máu mũi/tai là dấu hiệu “sớm” của vỡ sàn sọ
- Máu tụ dưới da → không nguy cơ vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ thấp
→ Tính chất tụ máu dưới da: hình thành ngay dưới da, ít chảy thêm, ít lan rộng,
có bầm dưới da.
- Máu tụ dưới cân galea → nguy cơ vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình
Sưng
→ Tính chất tụ máu dưới cân galea: tăng kích thước theo thời gian, đau đầu tăng,
nề, bầm
hình thành trong mô lỏng lẻo nên dễ lan rộng nhưng không có bầm dưới da.
- Máu tụ dưới màng xương → vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ cao
→ Tính chất tụ máu dưới màng xương: bị giới hạn bởi các đường khớp, thường
có hình dạng nhất định, thường chỉ nhìn thấy ở trên CT scan.
Kích thước
Lóc da Lớp nào?
Tổn thương cuống mạch?

 GCS.
 Hội chứng TALNS
± dấu thần kinh khu trú (liệt ½ người, mất CG ½ người, dãn đồng tử, co
cứng, duỗi cứng,…).
± dấu hiệu RL hành vi
± PX thân não (nếu GCS ≤8 điểm).
 Dây TK sọ.
 Các cơ quan khác.

35 | P a g e
36 | P a g e
Điều trị tại cấp cứu:
- Nhập viện không?
- Có chỉ định chụp CT scan không?
- Trên CT scan học từng loại máu tụ.
- Có chỉ định ngoại khoa không?
37 | P a g e
Cầm máu:
- Thuốc: Tranexamic.
- Liều.
- Sử dụng khi nào ngưng:
- Tác dụng phụ:
Chống phù não:
- Có phù não mới chống phù não. Không dự phòng phù não!
- Mannitol chỉ dùng 3 – 5 ngày. Dùng mannitol trước tới lúc bị phù não thì không dùng
mannitol được nữa.
Dự phòng động kinh:
- Các yếu tố CTSN có nguy cơ động kinh: 7 yếu tố
1) Tụ máu DMC cấp, tụ máu NMC, tụ máu trong não.
2) Gãy xương sọ hở tổn thương nhu mô não.
3) Co giật trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương.
4) GCS <10 điểm.
5) CTSN xuyên thấu.
6) Tiền sử lạm dụng rượu đáng kể.
7) Xuất huyết vỏ não trên CT scan.
- Thời gian: 7 ngày.
Kháng sinh: CTSN không có chỉ định dùng kháng sinh trừ khi có bằng chứng nhiễm trúng.
Tăng áp lực nội sọ:
Máu tụ NMC gây tăng ALNS:
- Do bản thân khối máu → theo dõi sát tình trạng chảy máu thêm trong 48h đầu.

Máu tụ DMC gây tăng ALNS:

- Do bản thân khối máu → theo dõi sát tình trạng chảy máu thêm trong 48h đầu.
- Do rối loạn hàng rào máu não → từ ngày 3 – 5.

Máu tụ trong não gây tăng ALNS:

- Do bản thân khối máu → theo dõi sát tình trạng chảy máu thêm trong 48h đầu.
- Do phù não → từ ngày 3 – 5.

Máu tụ trong não thất gây tăng ALNS:

- Do tắc đường dẫn lưu não thất gây tăng áp lực trong não thất

Xuất huyết dưới nhện:

- Cũng gây phù não N3 – N5.

38 | P a g e
 Chăm sóc thêm “dự phòng huyết khối tĩnh mạch”.
Co thắt mạch xuất hiện 72 giờ sau XHDN. XHDN cũng gây phù não N3 – N5.
Dinh dưỡng: 1500 – 2000Kcal/ngày.
Chỉ nằm đầu cao 30 độ khi BN có nguy cơ tăng ALNS.
CTSN
↓
Có chỉ định nhập viện rồi
↓
CT scan có máu tụ rồi
↓
Máu tụ NMC Sau 3 ngày ổn có thể cho BN xuất viện
Máu tụ DMC
Tối thiểu 5 ngày (qua đỉnh phù não) có thể cho
Máu tụ trong não
xuất viện nếu BN ổn
Dập não

Chỉ định chụp CT scan lại?

- Dấu thần kinh khu trú mới.
- Giảm GCS ≥2 điểm.
- Tăng ALNS ngày càng nặng lên.

39 | P a g e
 Nguy cơ tổn Thỏa tiêu
Nhẹ thương nội sọ chuẩn xuất Xuất viện
thấp viện

Đợi tỉnh, thỏa

Nguy cơ tổn
tiêu chuẩn xuất
thương nội sọ
viện thì cho
thấp
xuất viện
Phân độ
TB Nhập viện
CTSN
Nguy cơ tổn Chụp CT scan
thương nội sọ đánh giá và xử
TB trở lên trí thích hợp

ĐG nếu hồi sức

Chuyển tuyến Khởi động
thì hồi sức, nếu
Nặng có khả năng xử phòng mổ +
muốn mổ thì
trí ngoại TK chuẩn bị máu
mổ

40 | P a g e