RỐI LOẠN SAU

CHẤN THƯƠNG
SỌ NÃO
BS.CKI. Phạm Thạch Thảo
1. ĐẠI CƯƠNG
 1.1. Dựa trên quan điểm chấn
thương sọ não là 1 bệnh, cần liên
hệ các rối loạn xuất hiện trên lâm
sàng với các thời kỳ tiến triển
Thời kỳ 1: cấp tính, 3 ngày đầu sau
bị thương. Trong não có giập nát và
hoại tử, có thể có máu tụ, đồng thời
có rối loạn lưu thông dịch não-tủy.
Thời kỳ 2: phản ứng sớm, từ 2 đến 3
ngày sau chấn thương và kéo dài 1 tháng.
Ở chỗ bị thương và xung quanh, não có
phản ứng viêm, các mô hoại tử bị tiêu
hủy. Trong thời kỳ này, các biến chứng
nhiễm khuẩn có thể làm cho não thêm
phù.
Phù thường giảm dần từ tuần thứ 2 và
dịch não tủy lưu thông dễ dàng hơn.
Thời kỳ 3: bắt đầu khoảng 1 đến 2
tháng sau khi bị thương và có thể
kéo dài đến 3 - 6 tháng sau. Các
phản ứng viêm và triệu chứng phù
đã bớt, mô sẹo xuất hiện ở các phần
bị giập nát.
Thời kỳ 4: biến chứng muộn kéo
dài 2 - 3 năm. Có thể xuất hiện
abcess
Thời kỳ 5: hậu quả xa xôi. Ngoài
triệu chứng động kinh do mô sẹo
gây ra còn có thể có hiện tượng
nhiễm khuẩn.
1.2. Về mặt giải phẫu bệnh cần phân biệt

• CTSN là những thương tích bên trong sọ, tuy

có tổn thương rách da đầu, nứt vỡ xương sọ
nhưng không có thông thương trực tiếp giữa
dịch não tủy và mô não với môi trường bên
ngoài.
• Vết thương sọ não: là thương tích làm cho dịch
não tủy và mô não thông thương với bên ngoài
thông qua các thương tích màng não, xương sọ
và da đầu.
1.2. Về mặt giải phẫu bệnh cần phân biệt

• Chấn động não: mất tri giác tạm thời, thường chỉ
trong thời gian ngắn.
• Giập não là thương tổn rất nặng bao gồm: hoại tử
các tế bào não và nhiều biến đổi ở các huyết quản,
từ mao mạch đến các mạch máu như dập đứt
thành mạch huyết khối.
• Máu tụ ngoài màng cứng.
• Máu tụ dưới màng cứng cấp và mạn tính.
• Máu tụ trong não
2. ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG
• CTSN có thể gặp ở khắp mọi nơi, thường ở
trong tai nạn giao thông
• Động kinh là loại di chứng muộn thường gặp
nhất sau CTSN. Cơ sở xuất phát thường do
giập não hoặc rách vỏ não. Nguy cơ xuất hiện
động kinh liên quan chặt chẽ với mức độ trầm
trọng của chấn thương.
 2. ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG

• Người ta cho rằng động kinh (ĐK) sau chấn

thương thường gặp nhiều trong các tổn thương
vùng đỉnh và trán, nhưng thực chất có thể gặp
ở mọi vùng của vỏ não.
• ĐK sau chấn thương có thể xảy ra sớm trong
vòng tuần đầu hoặc muộn sau 1 tuần sau chấn
thương.
 2. ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG

• 50% ĐK xuất hiện trong năm đầu, 70% trong

2 năm đầu, nhưng cũng có thể xảy ra sau 10
năm, nhất là ở trẻ em.
• Các chấn thương không gây tổn thương vỏ
não, không gây mất ý thức thường hiếm gây
động kinh. Các trường hợp có rối loạn trí nhớ
kéo dài nhiều giờ chiếm tỷ lệ 1 - 5%
 2. ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG

• Trường hợp lõm sọ và rách màng cứng có tỷ lệ

25%.
• Nếu có vết thương sọ não, tỷ lệ 40 - 50%.
• 5-8% các tai nạn thường sớm thấy có cơn ĐK,
đối với các trh này, sau này khoảng 25% có thể
mắc ĐK sau chấn thương.
• Khoảng cách từ lúc chấn thương đến khi xảy
ra cơn động kinh cũng rất thất thường.
 2. ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG

• Một số ít bn có cơn toàn bộ vài phút ngay sau

chấn thương - loại ĐK tức thời. 4 -5 % bn năm
viện do chấn thương đầu có những cơn động
kinh sớm trong tuần đầu. Và nguy cơ sẽ xảy ra
ĐK muộn sau này.
 2. ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG

• Thuật ngữ Động kinh sau chấn thương thường

dùng để đề cập tới loại ĐK muộn là trường
hợp các cơn ĐK xảy ra sau vài tuần, vài tháng
sau chấn thương đầu. Theo Walker AE (1964)
nhận thấy gần 6 tháng sau chấn thương,
khoảng 1 nửa bn có cơn ĐK đầu tiên, và cuối
năm thứ 2 là 80%.
 2. ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG

• Theo Weiss GH (1986), nghiên cứu 15 năm,

các trường hợp không có cơn ĐK trong vòng 1
năm sau CT có khả năng không xuất hiện cơn
với tỷ lệ 75%. Sau 2 năm là 90%, sau 3 năm là
95%.
 2. ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG

• Về lâm sàng, các cơn ĐK có thể là cục bộ

hoặc toàn bộ với mất ý thức (cơn lớn), rất
hiếm gặp loại cơn nhỏ. Điển hình là cơn
Bravais - Jackson
• Thỉnh thoảng có thể xảy ra trạng thái ĐK.
Ngoài ra, kèm với ĐK có thể có thay đổi tính
tình và tác phong.
 3. MỘT SỐ RỐI LOẠN TÂM THẦN
TRONG CTSN
3.1. Giai đoạn đầu của CT
• Chủ yếu là RL ý thức nhất thời, liên quan đến choáng
trong CT.
• Ý thức sau đó hồi phục dần từ hôn mê sâu chỉ còn
chức năng thực vật đến u ám nhẹ.
• Triệu chứng xuất hiện muộn thường xảy ra ở khoảng
tỉnh. Trong thể cấp, khoảng tỉnh xảy ra ko quá 1 tuần.
BN có tăng ALNS cấp tính, thường có cơn ĐK kèm
theo, có một số dấu TK khu trú, dấu màng não, lú lẫn,
kích động, dần hôn mê.
 3.1. Giai đoạn đầu của CT

• Trong các thể khác (bán cấp, mạn) khoảng tính

có thể từ 3 tuần tới 2 - 3 tháng.
• Các dấu tâm thần: u ám, chậm chạp mất định
hướng, rối loạn tình cảm, có khi lú lần tới ngủ
gà, đờ đẫn, hôn mê.
3.2. Các trạng thái lú lẫn cấp tính sau chấn
thương
• Có thể xuất hiện ngay sau CT, nhưng thường ở sau 1 gđ
hôn mê.
• Trạng thái lú lẫn - sững sờ: trong thể cấp tính điển hình, lú
lẫn xh sau CT 1 thời gian. Biểu hiện: bất động hàng giờ,
mắt nhìn đăm đăm vào khoảng không, khi ngủ gà. Hoạt
động hồn nhiên mất, chỉ còn động tác tự động. nếu kích
thích, bn cũng đáp ứng lại nhưng chậm. (khi hỏi han bn trả
lời nhưng chậm chạp,ít nói, vẻ mệt mỏi, bn ko tập trung
chú ý, mất định hướng không gian, thời gian, trí nhớ rối
loạn nặng, bất động hoàn toàn, giữ nguyên dáng, nhiều khi
giống tăng trương lực cơ với những triệu chứng phủ định.
• Trạng thái lú lẫn - sảng mộng: kích động tâm
thần - vận động mãnh liệt (vứt chăn gối, cố
vùng dậy, tìm cách chạy trốn, chống đối lúc
khám bệnh, kháng cự kịch liệt). BN đang sống
trong trạng thái sảng mộng kinh hoàng với
những cảm xúc của lúc xảy ra chấn thương và
lo âu cao độ. Có thể xảy ra 1 bệnh cảnh sảng
cấp tính và tiến triển thường xấu.
• Các trạng thái khác: hưng cảm, trầm cảm, xen
kẽ trạng thái lú lẫn, phổ biến nhất là lo âu.
 3.3. Các di chứng sau CT
• Tiến triển của trạng thái lú lẫn: có thể ko thuận
lợi -> tử vong. Nhưng thường từ vài ngày - vài
tuần các triệu chứng thoái triển dần, bn ra khỏi
trạng thái u ám. Tuy nhiên, mệt mỏi sẽ còn sau
vài tháng, có thể Hội chứng Korsakoff, mất trí
nhớ sau CT.
• Các trạng thái suy yếu trí tuệ: các chức năng
trí tuệ, tình cảm, hoạt động có thể biến đổi ít
nhiều về chất lượng, có khi suy yếu nhẹ: HC
tâm thần - thực thể chung của các tổn thương ở
não; có khi rối loạn các chức năng cao cấp:
thất ngôn, thất tri, thất dụng; có khi sa sút trí
tuệ thực thể kèm lú lẫn và thường tiến triển.
ngoài ra có rối loạn khí sắc.
• Bệnh não do CT của các võ sĩ quyền anh: HC
"say đòn", bn có trạng thái hoạt động trì trệ,
rối loạn thăng bằng, lú lẫn nhẹ, nói khó và rối
loạn trí nhớ, bệnh cảnh cuối cùng gần giống
như HC Parkinson. Nguyên nhân do chảy máu
lấm tấm và tổn thương thoái hóa ở các hạt
nhân xám trung ương.
• "Hội chứng chủ quan" của các bn bị chấn thương sọ
não: gặp ở 50 - 80% các trường hợp CTSN, thực
chất là HC sau chấn động não. Thường xảy ra trong
trường hợp chấn thương kín nhưng không liên quan
trực tiếp tới mức độ trầm trọng của choáng chấn
thương hoặc tổn thương giải phẫu bệnh lúc ban đầu.
Triệu chứng: nhức đầu, mất ngủ, chóng mặt, mệt mỏi
suy nhược, rối loạn cảm tính và tính tình, rối loạn tình
dục.
• "Hội chứng khách quan": phản xạ gân xương
quá tăng, có khi có run, rối loạn vận mạch ở
mặt và đầu chi, rối loạn thực vật (mạch ko đều,
huyết áp không ổn định); rối loạn chức năng
tai trong, điện não đồ có thể thay đổi nhưng
không đặc hiệu và về bình thường khi hết trch
lâm sàng. Nặng thì có: teo não, mất các rãnh
não, não thất giãn, máu tụ dưới màng cứng,…
• Loạn thần kinh chức năng sau chấn thương
(rối loạn tâm căn): cổ điển mô tả các trạng
thái: loạn tk khiếp sợ, thần kinh suy nhược,
phân ly. Các trạng thái tâm thần suy nhược và
ám ảnh ít gặp. thường liên quan đến nhân cách
và tâm lý từng cá nhân (cường điệu bệnh tật,
giả tạo,…).
 4. CHẨN ĐOÁN
• Thăm khám, hỏi bệnh sử chi tiết, khám toàn
diện bn. Khám thần kinh một cách hệ thống.
• CLS: ghi điện não, xquang, chụp CLVT, MRI,
các xn về sinh hóa, huyết học,…
 Chẩn đoán xác định:
• Tiêu chuẩn chủ yếu: mức độ nặng của CT. Chấn
thương phải đủ nặng để gây ra 1 sẹo sinh động
kinh do rách và/hoặc đụng giập chất xám của
bán cầu đại não, các chấn thương có vết thương
hở kết hợp dị vật tồn tại. Nghĩ nhiều ĐK sau
chấn thương là sự hiện diện các di chứng thần
kinh kéo dài chứng tỏ tổn thương vở não (liệt
nửa người, thất ngôn), hoặc pihm Ct sọ trước
đây có tổn thương nhu mô não (tụ máu,..)
• Sự tồn tại hôn mê và hoặc trạng thái mất trí nhớ
sau Ct kéo dài hơn 24h, có vết nứt vỡ xương
sọ, tiền sử có ĐK sớm. Kết hợp 2 trong số các
yếu tố đó mới đủ khả năng quyết định cho
CTSN trước.
• Sự tồn tại CTSN lành tính ko bổ sung cho các
tiêu chuẩn nói trên: phải loại trừ CTSN và tìm
1 ngnh khác như ĐK tự phát, ĐK cục bộ triệu
chứng của u não hoặc Đk do rượu.
• Nếu chỉ có riêng tiền sử CTSN không đủ để
chẩn đoán ĐK sau CT. Và không chỉ dựa vào
điện não để chẩn đoán ĐK (EEG Giúp xác
định động kinh, loại cơn, vị trí ở động kinh.
Tuy nhiên điện não đồ bình thường không loại
được động kinh, ngược lại 10-15% người bình
thường có bất thường điện não không bao giờ
lên cơn)
• Nói chung chẩn đoán phải dựa vào cả LS và
Điện não đồ, kết hợp quá trình theo dõi bệnh
nhân.
 4.3. Chẩn đoán phân biệt
• Cơ bản là chẩn đoán các thể của động kinh với biểu
hiện bệnh lý khác. Phải đánh giá đúng các rối loạn
tâm thần có thể gặp kết hợp với Đk sau CTSN.
• Cơn hysterie: Thường xảy ra trước đông người, cơn
kéo dài, hai mí mắt nhắm nhưng nhấp nháy, không
hôn mê, sắc mặt không thay đổi, không cắn phải lưỡi,
không tiểu dầm, cơn giật hổn độn không thành nhịp.
Khám thần  kinh bình thường. Một kích thích đột ngột
mạnh làm hết cơn. Sau cơn nhớ những gì đã xảy ra.
Ðiện não bình thường. Có thể có hysterie - động kinh.
• Hạ glucose máu: Ðói bụng, cồn cào, toát
mồ hội, co giật, hôn mê. Glucose máu hạ, tỉnh
nhanh khi  tiêm glucose ưu trương tĩnh mạch.
• Thiếu năng tuần hoàn não: Tai biến mạch
máu não tạm thời, đột ngột, nói khó, rối loạn
cảm giác, yếu nửa người, cơn kéo dài hơn
động kinh, bệnh nhân thường tỉnh táo.
• Cơn ngất: Trước cơn thường có chóng
mặt,  hạ huyết áp.
• Sốt cao co giật ở trẻ em: Là cơn co giật
không phải bệnh động kinh, nhưng lặp lại là có
thể bị động kinh về sau.
 4.4. Tiên lượng
• Nghiên cứu hơn 1000 đói tượng hơn 20 năm
sau khi bị thương trong Chiến tranh thế giới
thứ 1, Walker và CS nhận thấy tỷ lệ tử vong 15
năm sau CTSN cao hơn mức dự kiến gấp 3 - 4
lần.
• Di chứng CTSN nói chung, trong đó ĐK sau
CTSN có thể coi là yêu tố thuận lợi cho tử
vong, nhất là lứa tuổi 40 - 70.