HÔN MÊ

BS.CKI. Phạm Thạch Thảo

Bệnh viện C Đà Nẵng
ĐẠI CƯƠNG
 Hôn mê là tình trạng mất ý thức kéo dài, do tổn thương
ảnh hưởng tới hoạt động của hệ TK TƯ.
 Đặc điểm chung là tình trạng mất ý thức, mất vận động

và mất cảm giác toàn bộ cơ thể, trong khi các hoạt

động tuần hoàn, hô hấp, chức năng bài tiết vẫn duy trì.
 Hôn mê có nhiều nguyên nhân: rối loạn chuyển hóa,

tổn thương cấu trúc não. Nó là 1 triệu chứng, không

phải bệnh đặc hiệu.
 Cần chẩn đoán kịp thời, xử trí tích cực, theo dõi chặt

chẽ tránh biến chứng, đe dọa tính mạng người bệnh.

CÁC THUẬT NGỮ
 Ngủ gà (drowsy): đáp ứng với lời nói
 Lơ mơ (stupor): đáp ứng với kích thích đau
 Hôn mê: không đáp ứng với xung quanh và không đánh

thức được, GCS < 8 điểm

 Trạng thái thực vật: tình trạng thức tỉnh nhưng hoàn

toàn mất nhận thức

 Cơ sở giải phẫu của ý thức là vỏ não, tức là khả năng tự
nhận biết và nhận biết thế giới khách quan. Khả năng
này nhờ vào trạng thái thức tỉnh, phụ thuộc sự kích
thích các bán cầu não nhờ hệ lưới phát động lên
(ascending reticular activating system: ARAS).
Bệnh nhân hôn mê khi nào?
1. Hoặc rối loạn chức năng cả 2 bán cầu đại não (do tổn
thương cấu trúc, do thuốc hoặc do chuyển hóa, ngộ
độc) HOẶC
2. Rối loạn chức năng 1 bán cầu chèn ép vào thân não
(ví dụ: máu tụ ngoài màng cứng, u não, áp xe não)
HOẶC
3. Rối loạn chức năng thân não, chèn ép hệ thống lưới
kích hoạt lên (ví dụ: xuất huyết cầu não hoặc chèn ép
thân não do khối u tiểu não,…)
 Cấu tạo lưới là một cấu trúc nằm ở thân não và não trung gian, từ hành
não đến vùng dưới đồi, được tạo ra do các thân, sợi trục và đuôi gai của
các nơron có kích thước và hình dáng khác nhau, liên hệ với nhiều vùng
khác nhau như vỏ não, tiểu não, tuỷ sống, các nhân xám ở nền não, vùng
dưới đồi. Hoạt động cấu tạo lưới chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như:
nhịp ngày đêm, các xung cảm giác, thành phần nội môi (nồng độ O2,
CO2...),hormon (adrenalin, noradrenalin, T3-T4...), thuốc mê, thuốc
ngủ, thuốc an thần…
- Chức năng vận động của cấu tạo lưới
+ Nhóm nhân lưới ở hành-cầu-não trước: ức chế truyền xuống các nơron
vận động của tuỷ qua bó lưới- tuỷ, có tác dụng làm giảm trương lực cơ
và phản xạ tuỷ.
+ Nhóm nhân lưới ở hành-cầu-não giữa: tăng cường truyền lên, hoạt hoá
vỏ não
+ Tham gia vào hình thành hành vi, thái độ xử trí và biểu hiện xúc cảm.
 Trạng thái ý thức bình thường gồm: các bán cầu não, hệ
thống lưới và các bó nối của chúng bình thường.
 Ngoài ra: lượng máu cung cấp lên não, O2, glucose.
 1 phút tổ chức não cần: 3,5 ml O2 cho 100g não, 5mg

Glucose. Dự trữ Glucose trong não tiếp tục cung cấp

được 2p sau khi ngưng tuần hoàn nhưng mất ý thức
ngay sau 8 - 10s.
1. Thăm khám
 1.1. Bệnh sử
◦ - Khai thác bệnh sử: lúc khởi phát, hoàn cảnh, tính chất,
thời gian, tiền sử cá nhân, việc dùng thuốc, chất gây
nghiện, chấn thương, ngộ độc, các loại cơn co giật hoặc
động kinh trong quá khứ.
◦ - Hỏi gia đình, bạn bè, người quen biết của bệnh nhân.
 - Cách xuất hiện:
 Đột ngột: tai biến mạch máu não
 Từ từ: suy thận mạn, tổn thương choán chỗ
 Tái phát: hôn mê sau cơn động kinh, hạ Glucose máu, hôn
mê gan
 - Hoàn cảnh xuất hiện:
 Sau 1 thời gian sốt: viêm màng não, viêm não, sốt rét

ác tính. Sốt vừa gợi ý nguyên nhân vừa là một tiên

lượng xấu trong ngộ độc thuốc ngủ, xuất huyết não,…
 Sau chấn thương sọ não
 Sau dùng thuốc ngủ, insulin, thuốc phiện
 Bệnh nhân không ăn gây hạ đường máu
 Cơ địa: suy gan, suy thận, đái đường, viêm gan mạn,

tăng huyết áp, xơ vữa động mạch.

1.2. Thăm khám toàn thể
 - Đánh giá chức năng sống: cho biết mức độ hôn mê và
xử trí kịp thời
 Xem tư thế bệnh nhân: mất vỏ, mất não
 - Tình trạng hô hấp:
 Hơi thở: mùi Aceton (đái đường), chua (hôn mê gan),

rượu…
 Nhịp thở: kiểu Cheyne – Stokes (tăng dần rồi giảm kết
hợp với ngưng thở) trong hôn mê do tăng ure máu, tổn
thương bán cấu não 2 bên, phần trên thân não.
 Nhịp thở kiểu Kussmaul: hôn mê nhiễm toan hoặc tổn

thương cầu não, trung não

 Thở Bios: tổn thương hành tủy, hôn mê sâu
 Rối loạn hô hấp kèm mất phản xạ ho là hôn mê sâu.
- Tình trạng tuần hoàn: Mạch, huyết áp không ổn định gặp
trong tổn thương thân não.
- Các rối loạn chức năng sống dẫn tới suy hô hấp, suy tim,
suy tuần hoàn cấp, thiếu O2 não
- Tình trạng nước: mất nước, phù, lượng nước tiểu qua
sonde.
- Tình trạng da: chấm mảng xuất huyết, chảy máu từ tai,
loét cùng cụt
 Tìm những dấu hiệu: chấn thương đầu, gan to, dấu
màng não
 Sinh hiệu: gợi ý nhiễm trùng huyết
1.3. Khám thần kinh
 Rối loạn tâm thần (mê sảng) nếu xảy ra trước hôn mê:
sốt rét ác tính, hôn mê gan,..
 Hội chứng màng não: viêm màng não, xuất huyết màng

não
 Vận động:
 Cơ lực: yếu liệt nửa người, liệt các dây sọ, dấu

Babinski, phản xạ gân xương, phản xạ da bụng, bìu.

 Trương lực cơ: giảm toàn thân trong hôn mê nhiễm
độc, rối loạn chuyển hóa và hôn mê sâu. Tăng trương
lực kiểu ngoại tháp trong ngộ độc CO, thuốc an thần
kinh. Cơ cứng mất vỏ, duỗi cúng mất não lưng ưỡn ra
trước, hàm nghiến chặt khi tổn thương thân não từ nhân
đỏ xuống.
 Đồng tử:
 Bình thường đường
kính đồng tử 3 -4 mm,
cân đối 2 bên. Nếu giãn
7mm, không đá ứng
ánh sáng thì thường do
tổn thương dây TK vận
nhãn chung (III) hoặc
ngộ độc thuốc chống
cholin.
 Dãn 1 bên không đáp ứng ánh sáng có thể do lọt cực thái dương,
tổn thương dây TK số III
 Đồng tử co rất nhỏ (1-1,5mm): ngộ độc phospho hữu cơ, quá liều
thuốc dang Opi, giang mai thần kinh hoặc do thuốc nhỏ mắt loại
gây co đồng tử
 Co nhỏ như đầu kim, vẫn còn đáp ứng ánh sáng: tổn thương cầu
não
 Co 1 hay 2 bên kèm pxas bình thường: tổn thương gian não
 Kích thước trung bình (3-5mm), không đáp ứng ánh sáng: tổn
thương cuống não
 Dãn 2 bên không phản ứng: tổn thương nặng nề hệ thần kinh
trung ương khó hồi phục.
 Vận nhãn: Tư thế nhãn cầu, vị trí mi mắt, đáp ứng của
nhãn cầu khi ta xoay đầu bn.
 Phản xạ mũi mi (gõ vào gốc mũi): trong hôn mê nông

thì còn (còn hoạt động của cấu trúc dưới vỏ), mất từ
hôn mê độ 2 trở đi.
 Hai nhãn cầu đưa ra ngoài: hôn mê sâu vì trương lực cơ

dạng mạnh hơn cơ khép

 Hai nhãn cầu cố định hướng theo trục là hôn mê rất sâu
 Nhãn cầu quả lắc: tổn thương thân não
 Nhãn cầu quay về bên tổn thương là tổn thương bán

cầu, còn lệch về bên đối diện là tổn thương thân não.
 Giật nhãn cầu: dọc tổn thương cuống tiểu não trên,

ngang trong tổn thương cuống tiểu não giữa, vòng là

tổn thương cuống tiểu não dưới, nếu giật mọi phía
trong tổn thương não thất III.
 Soi đáy mắt: phù gai thị, chảy máu võng mạc.
 Dấu màng não kích thích: cứng gáy trong viêm màng

não hoặc chảy máu dưới nhện

 Rối loạn thực vật: là dấu quan trọng gồm rối loạn hô

hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, cơ tròn (hôn mê nông

thường có biểu hiện tự động, hôn mê sâu hay bị ứ
đọng)
1.4. Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
 Glucose máu
 Điện giải đồ
 Công thức máu
 Ure, creatinin
 Got / Gpt, NH3
 Chức năng tuyến giáp và cortisol
 Chọc dịch não tủy
 Điện não đồ
 Chụp CT sọ, MRI sọ não
1.5. Đánh giá mức độ hôn mê
 Thang điểm Glasgow
 Mức độ nhẹ GCS: là 13-15 (GCS=E+V=M)
 Mức độ trung bình GCS: là 9 – 12 điểm
 Mức độ nặng GCS: 3 – 8 điểm
2. Chẩn đoán hôn mê
 2.1. chẩn đoán xác định
◦ Mất tri giác (không thể tiếp xúc với bệnh nhân qua lời nói hoặc
tiếng động)
◦ Rối loạn TK thực vật (hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt)
 Hôn mê có dấu hiệu TK khu trú: thường do tổn thương
như khối choán chỗ ở não, tai biến mạch máu não, chèn
ép thân não, viêm màng não, viêm não Nhật Bản, apxe
não, sốt rét ác tính, động kinh (hôn mê sau cơn thường
kéo dài vài ba phút 5-10p, nếu lâu hơn phải tìm nguyên
nhân khác), hạ Glucose máu, phù não trong tăng huyết
áp ác tính.
 Hôn mê không có dấu TK khu trú: thường do rối loạn
chuyển hóa (hôn mê hạ đường máu, hôn mê tăng thẩm
thấu, hôn mê do suy thận, hôn mê gan, nhiễm độc rượu,
ngộ độc), thiếu Vit B1 ở người nghiện rượu hoặc phụ
nữ có thai nôn nhiều, thiếu O2 trong suy tim cấp huy
hô hấp cấp, suy thượng thận, suy giáp, suy tuyến yên,
rối loạn điện giải. Tuy nhiên trong các bệnh cảnh trên
mà có tổn thương não thì sẽ kèm dấu TK như liệt nhẹ
nửa người thậm chí mất vỏ hoặc mất não.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
 Ngất: cũng mất liên lạc với ngoại giới, nhưng khác là đời
sống thực vật mất tạm thời (ngừng thở ngừng tim tạm
thời), sau vài phút bn tỉnh lại hoặc tử vong
 Hysterie: mất liên lạc ngoại giới, nhưng khi giơ tay bn
lên mặt thả ra thì tay rơi từ từ bỏ ra ngoài. Bao giờ cũng
tránh gây thương tích cho bản thân. Còn phản xạ tự vệ.
 Lặng thinh bất động: bn không nói không cử động ngay
cả khi kích thích đau, nhưng bn còn định hướng và nhắm
mắt khi đe dọa, gặp trong tổn thương thùy trán 2 bên.
 Lú lẫn tâm thần: mất định hướng không gian và thời gian,
trí nhớ giảm, hành vi chần chừ, mộng thức.
 Hội chứng khóa trong: do tổn thương bó vận động (gối và

tháp) còn hệ thống lưới nguyên vẹn. Liệt 4 chi, liệt mặt 2
bên, môi lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang; còn vận
nhãn lên xuống, còn mở mắt, còn tiếp xúc được.
 Ngủ nhiều: hội chứng Gélineau (ngủ rũ từng cơn do xúc

cảm kéo dài 10 -15p xen lẫn cơn mất trương lực nên làm bn
ngã, nhưng tỉnh khi kích thích.
 Hội chứng Pickwick: béo phì, buồn ngủ ở mọi tư thế, suy

hô hấp do giảm thông khí phế nang gây tím, tăng thở.
SMASHED
 S (Substrate deficiency): thiếu hụt cơ chất như glucose, thiamin
 M: viêm màng não (Menigoencephalitis), bệnh lý ác tính
(Malignancy), bệnh tâm thần (Mental illness)
 A: rượu (Alcohol)
 S: co giật (Seizure)/ tai biến mạch mãu não (Stroke)
 H (Hyper/Hypo): tăng CO2 máu, tăng đường huyết, cường giáp,
tăng hay giảm thân nhiệt, thiếu oxy, hạ huyết áp, suy giáp, suy
thượng thận
 E: Rối loạn điện giải (Electrolyte abnormality) (Tăng hoặc hạ Natri
máu, Calci máu), bệnh não (Encephalopathy) do suy gan, suy thận,
nhiễm trùng huyết, thuyên tắc (embolism) mỡ
 D: Thuốc (Drugs) ma túy, giảm đau, thuốc ngủ hoặc an thần.
2.3. Tiên lượng
 Glasgow 3-4 điểm: 85% tử vong hoặc còn đời sống thực
vật, > 11 điểm 5 -10% tử vong, 85% khỏi hoàn toàn không
để lại di chứng hoặc di chứng nhẹ. Hôn mê kéo dài tiên
lượng càng nặng.
 Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng và phản xạ giác mạc 6h

sau hôn mê thì 95% tử vong.

 Hôn mê do thuốc ngủ an thần tử vong thấp <5%
 Bệnh não chuyển hóa, chấn thương sọ não và viêm màng

não tử vong 40-60%

 Bệnh não thiếu O2 và tai biến mạch máu não tử vong 60-

90%
3. Điều trị
 3.1. Nguyên tắc
◦ Đảm bảo thông khí
◦ Đảm bảo tuần hoàn tốt
◦ Xét nghiệm tìm nguyên nhân
◦ Duy trì thân nhiệt mức bình thường
◦ Nhanh chóng xác định nguyên nhân và điều trị
3.2. Điều trị cụ thể
 1. Hồi sức hô hấp
 2. Hồi sức tuần hoàn
 3. Cung cấp glucose
 4. Cân bằng nước, điện giải, thẩm thấu
 5. Cân bằng kiềm toan
 6. Chống phù não
 7. Chống co giật
 8. Điều trị nguyên nhân
 9. Hỗ trợ (trăn trở, vỗ rung, VLTL, dự phòng huyết khối,
theo dõi, nuôi ăn, phòng loét giác mạc)
Ghi nhớ
1. Hôn mê là cấp cứu cần điều trị (đảm bảo ABC) đồng
thời với khảo sát cận lâm sàng ngay lúc vẫn hỏi bệnh
sử và khám lâm sàng
2. Kiểm tra đường máu
3. Ghi nhớ SMASHED để tìm nguyên nhân