CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương sọ não là chấn thương sọ não mà không làm rách mãng não cứng,
nghĩa là khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài.Chấn thương sọ não
ngày càng gia tăng do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt để lại những
di chứng nặng nề cho người bệnh
Tại Mỹ, 1,4 triệu bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương sọ não hàng năm. Hầu
hết (khoảng 70-90%) được phân loại là chấn thương sọ não nhẹ còn được gọi là chấn
động não. Đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất được báo cáo ở những bệnh nhân này.

GIẢI PHẪU BỆNH

Chấn động não
Là mất tri giác tạm thời, thường chỉ trong thời gian ngắn sau khi đầu bị một lực
va chạm tác động vào. Ngày trước người ta tin rằng trong chấn động não không có tổn
thương thực thể của mô não, nhưng hiện nay nhiều tác giả nghĩ rằng khi mất chi giác đã
có tổn thương ít nhiều ở lớp màng tế bào, nhưng tế bào nào thì chưa có sự nhất trí. Tuy
nhiên các quan sát và thành tựu sinh lý bệnh học thần kinh cho phép nghĩ đó là các tế
bào của cấu trúc lưới ở não giữa. Thái độ xử trí ở đây là theo dõi và chỉ điều trị bảo tồn.

Dập não
Là loại thương tổn rất nặng, bao gồm hai hiện tượng: hoại tử các tế bào não và
nhiều thương tổn ở các mạch máu não (từ mao mạch đến các mạch máu như giập nát
thành mạch, rách đứt, huyết khối). Hình ảnh đại thể giống như hồ vữa lẫn lộn với máu
loãng và máu cục. Chung quanh khu vực giập não thường có hiện tượng phù não, có khi
lan rộng làm áp lực trong sọ tăng mạnh trong thời gian ngắn, nên sau khi khoan sọ và
rạch màng não, mô não giập thường tự trào ra. Giập não thường khu trú ở đáy hai thùy
trán và thái dương.
Máu tụ trong sọ

1
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
 Gồm các loại: máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong nhu
mô não…

Phù não
Là hậu quả hệ trọng nhất sau một chấn thương sọ não. Có hai loại phù não: ngoài
tế bào (hay do mạch máu – vasogenic) và trong tế bào (hay nhiễm độc tế bào – sytotoxic).
Phù não ngoài tế bào thường xảy ra sớm sau chấn thương, là hiện tượng không
nghiêm trọng vì ở mô não khoảng kẽ chỉ chiếm một thể tích rất nhỏ. Phù não trong tế
bào là biến chứng nghiêm trọng đáng sợ nhất sau chấn thương, có thể lan rộng khắp bán
cầu, thậm chí có thể khắp não. Trong ngôn ngữ lâm sàng khi nói điều trị phù não chúng
ta nên hiểu là giảm tăng áp lực trong sọ do phù não gây nên bằng cách thu hẹp dung tích
của não còn lành và rút bớt dịch não tủy trong sọ để chỗ cho phần não bị phù. Và như
vậy là tạo điều kiện cho não phù chở lại bình thường chủ yếu dựa trên những quy luật
sinh lý tự nhiên của con người.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Hỏi bệnh
 Xác định cơ chế ngã:
 Đầu cố định: vật cứng đập vào đầu gây tổn thương trực tiếp nơi bị chấn thương.
 Đầu di động: đầu đập vào vật cứng ngoài gây tổn thương trực tiếp tại nơi chấn
thương còn gây tổn thương phối hợp đối diện với bên chấn thương.
 Diễn biến tri giác ngay sau chấn thương là quan trọng nhất:
 Chấn động não: khám hiện tại tỉnh hoàn toàn, quên hết diễn biến tai nạn.
 Khoảng tỉnh: sau chấn thương bệnh nhân tỉnh, sau đó hôn mê: gợi ý máu tụ nội
sọ.
 Mê ngay từ đầu.
 Bệnh sử được hỏi đầy đủ và đúng trình tự để tránh bỏ sót đồng thời định hướng
chẩn đoán chính xác. Bao gồm các tính chất liên quan đến đau đầu và các triệu chứng
đi kèm, cần khai thác cả tiền sử của bệnh nhân, bao gồm:
 Tiền sử chấn thương: bệnh nhân có chấn thương vùng đầu, cổ hoặc chấn thương
sọ não trước đó.
 Tiền sử các bệnh nội, ngoại khoa đi kèm: tăng huyết áp, đái tháo đường… và các
thuốc đang sử dụng.
2
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
Khám lâm sàng
1. Khám tri giác
- Đánh giá mức độ rối loạn tri giác theo 4 độ kinh điển:
+ Độ 1: Rối loạn tri giác hiểu biết, còn tri giác tự động và bản năng.
+ Độ 2: Rối loạn tri giác hiểu biết và tri giác tự động và bản năng.
+ Độ 3: Co cứng mất não.
+ Độ 4: Chết não, mất hết các phản xạ.
- Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow:
Bảng 1: Bảng điểm Glasgow
Mở mắt (E – 4 điểm): Vận động (M – 6 điểm): Lời nói (V – 5 điểm):
 Mở tự nhiên 4 điểm.  Làm theo lệnh đúng 6 điểm.  Nhanh đúng 5 điểm.
 Gọi mở 3 điểm.  Cấu gạt đúng 5 điểm.  Chậm đúng 4 điểm.
 Cấu mở 2 điểm.  Cấu gạt sai 4 điểm.  Không đúng 3 điểm.
 Không mở mắt 1  Gấp cứng chi trên 3 điểm.  Kêu rên, ú ớ 2 điểm.
điểm.  Duỗi cứng tứ chi 2 điểm.  Không trả lời 1
 Không đáp ứng 1 điểm. điểm.
- Thang điểm Glasgow tối đa là 15 điểm, tối thiểu là 3 điểm. Điểm Glasgow càng
cao thì tiên lượng càng tốt, càng thấp thì tiên lượng càng xấu. Điểm Glasgow hạ từ 2
điểm trở lên thì coi là có tri giác xấu đi.
- Điểm Glasgow dưới 13 điểm có thể coi là có tổn thương não, đặc biệt là dưới 8
điểm sẽ tiên lượng nặng, trên 8 điểm tiên lượng tốt hơn.
- Thang điểm Glasgow không áp dụng cho người say rượu, rối loạn tâm thần, dùng
thuốc an thần và trẻ em dưới 5 tuổi.
2. Khám các dấu hiệu sinh tồn
Các dấu hiệu sinh tồn hay thần kinh thực vật có giá trị tiên lượng: mạch giảm,
huyết áp tăng, hô hấp tăng, nhiệt độ tăng. Nếu có các dấu hiệu này bệnh nhân sẽ tiên
lượng xấu.
3. Khám dấu hiệu thần kinh khu trú
Khi có tri giác giảm dần, có khoảng tỉnh (có máu tụ trong hộp sọ) thì dấu hiệu
thần kinh khu trú là dấu hiệu chỉ điểm vị trí khối choán chỗ trong hộp sọ.
 Đồng tử dãn cùng bên có thương tổn:

3
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Do khối máu tụ đè ép não, dây thần kinh số III.
 Đồng tử giãn từ từ tăng dần.
 Mức độ giãn tăng dần tỉ lệ thuận với thể tích khối máu tụ.
 Liệt nửa người đối bên với khối máu tụ: yếu nửa người đến liệt nửa người đối
bên, một số trường hợp cùng bên.
 Dấu hiệu bó tháp: Babinski (+).
 Đối với máu tụ dưới màng cứng: có dấu hiệu màng não và vỏ não: bệnh nhân có
thể đau đầu dữ dội, vật vã, dãy dụa, cứng gáy, co cứng, duỗi cứng nửa người.
 Trường hợp có dập não, máu tụ đơn thuần: động kinh cục bộ.
 Các dấu hiệu thần kinh khu trú trên xuất hiện từ từ mới có giá trị, nếu xuất hiện
ngay thì ít giá trị chẩn đoán định khu.
4. Phát hiện khoảng tỉnh
Là dấu hiệu lâm sàng điển hình nhất của máu tụ nội sọ, nhất là máu tụ ngoài màng
cứng. Sau tai nạn bệnh nhân vẫn tỉnh hoặc mất tri giác tạm thời (15 – 20 phút) rồi tỉnh
lại, nhưng sau một thời gian theo dõi bệnh nhân mê đi, khoảng thời gian tri giác xấu đi
đó gọi là khoảng tỉnh. Khoảng tỉnh càng dài thì tiên lượng càng tốt, khoảng tỉnh càng
ngắn thì tiên lượng càng xấu. Khi phát hiện có khoảng tỉnh thì có chỉ định mổ.
Như vậy quan trọng nhất khi khám tri giác là đánh giá máu tụ nội sọ thông qua
mức độ suy đồi tri giác, khoảng tỉnh kết hợp với các dấu hiệu đau đầu, nôn ngày càng
tăng.
5. Khám da đầu và nền sọ
 Da đầu:
 Sây sát, bầm tím, máu tụ dưới da đầu, dập nát, rách.
 Qua vết rách da đầu có thể thấy:
Nước não tuỷ, chất não chảy ra là biểu hiện của vết thương sọ não hở.
Đường vỡ, mảnh xương lún (cần thăm khám bằng găng vô khuẩn).
 Nền sọ, xương sọ: phát hiện những đường vỡ, lún qua các dấu hiệu trực tiếp và
gián tiếp sau:
 Sờ thấy khối máu tụ dưới da đầu.
 Chảy máu mũi, bầm tím hố mắt, nôn nhiều máu: vỡ tầng trước nền sọ (đường vỡ
thông xuống mũi họng).

4
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Nước não tuỷ chảy qua mũi, tai: vỡ tầng giữa nền sọ (vùng xoang sàng, xương
đá, có rách màng não cứng).
 Nếu vỡ xương sọ vùng thái dương: cần theo dõi máu tụ ngoài màng cứng do có
khả năng đứt động mạch màng não giữa.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chủ yếu đánh giá tổn thương trên hình ảnh cắt lớp vi tính.
Các ổ máu tụ nội sọ
- Máu tụ ngoài màng cứng: ổ máu tụ ngoài màng cứng cho thấy một vùng tăng tỷ
trọng nằm sát bản trong xương sọ, có dạng thấu kính 2 mặt lồi. Một mặt lồi áp sát bản
trong xương sọ, một mặt lồi về phía nhu mô não. Ổ máu tụ có mật độ cản quang thuần
nhất và thấy rõ ở những ngày đầu. Nếu ổ máu tụ kích thước lớn không được phẫu thuật,
lâu ngày sẽ dịch hoá, tỷ trọng của nó có thể đồng hoặc giảm hơn mô não. Các ổ máu tụ
kích thước bé có thể bị hấp thu sau một thời gian.
- Máu tụ dưới màng cứng: ổ máu tụ dưới màng cứng cho thấy hình tăng tỷ trọng
dạng hình liềm, một mặt lồi áp sát bản trong xương sọ, một mặt lõm về phía mô não.
Máu tụ dưới màng cứng, lúc đầu cũng có tỷ trọng như máu tụ ngoài màng cứng, về sau
máu tụ bị hấp thu, hoá giáng tạo nên một vùng đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng với mô
não, khó nhận biết trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang.

Hình 1: Máu tụ dưới màng cứng thái Hình 2: Máu tụ ngoài màng cứng vùng
dương phải trán trái và tràn khí não phải
Cả hai dạng máu tụ dưới màng cứng và ngoài màng cứng, cấp hoặc mãn tính với
kích thước lớn, đều có thể gây hiệu ứng khối choán chỗ, gây chèn ép đường giữa và hệ
thống não thất. Đôi khi tương ứng với các vị trí của ổ máu tụ là một đường dập vỡ xương
5
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
sọ. Nhưng có khi hoàn toàn không có vỡ xương sọ, thậm chí có khi đường vỡ xương sọ
lại xuất hiện ở đối diện với ổ máu tụ theo cơ chế lực phản hồi (contre coupe).

Dập não
Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ dập não
cho thấy vùng giảm tỷ trọng xẩy ra ở
một vùng có khi lan toả cả một hoặc cả
hai bên bán cầu do phù não, xen kẽ là
các ổ tăng tỷ trọng do xuất huyết. Ổ xuất
huyết có thể là một hoặc nhiều ổ kích
thước to nhỏ khác nhau. Hình ảnh giảm
tỷ trọng rộng ở cả chất trắng và chất
xám, đôi khi hình này làm xoá mờ giới
Hình 3: Dập não ở 2 bán cầu và máu tụ
hạn của chất trắng và chất xám.
ngoài màng cứng vùng chẩm phải
Nếu phù não ở một bên bán cầu có thể có dấu hiệu chèn ép, xô đẩy nhẹ não thất
cùng bên, làm cho kích thước não thất bên thu nhỏ lại hoặc biến mất.

Tổn thương xương sọ

Để thấy tổn thương xương sọ, ảnh chụp cắt lớp vi tính phải để chế độ mở cửa sổ
xương (với tỷ trọng khoảng 1000 - 1500 HU). Tổn thương xương sọ do chấn thương có
thể thấy các dạng dưới đây:
 Đường vỡ rạn: thường nằm ở những vị trí tương ứng với vị trí lực va đập.
 Vỡ lún xương sọ: đây là dạng đường gãy rất dễ nhận biết trên phim chụp cắt lớp
vi tính. Đôi khi bên cạnh mảnh xương lún còn có thể thấy một khối máu tụ kèm theo.
Các đường gãy lún được xác định chính xác trên phim chụp cắt lớp vi tính về vị trí, mức
độ, nên rất có giá trị đối với phẩu thuật viên trong việc chỉ định và tiên lượng phẩu thuật.
 Đường rạn, vỡ các xương vùng hàm mặt: đây là loại đường gãy dễ bị chồng hình
và khó chẩn đoán trên phim X-quang quy ước cũng như trên phim chụp cắt lớp vi tính.
Đôi khi chụp cắt lớp vi tính phải tiến hành cả bình diện trục (axial) và bổ sung thêm
bình diện trán (coronal).

6
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
XỬ TRÍ
Mục tiêu
Cần nhanh chóng cấp cứu, xử lý các tổn thương nguy hiểm đến tính mạng của
người bệnh nhằm:
 Bảo vệ đường thở.
 Duy trì áp lực nội sọ bình thường: áp lực nội sọ ≤ 20 mmHg.
 Giảm áp nội sọ nếu tăng.
 Duy trì độ bão hòa oxy > 90%.
 Huyết áp tâm thu > 90 mmHg.
 Điều chỉnh đường huyết, tránh tăng hoặc giảm.
 An thần.
 Chống co giật.
 Xử trí vết thương.
Xử trí cụ thể
 Đánh giá ban đầu: cần đánh giá ý thức, kiểm tra đường thở, hô hấp, tuần hoàn.
 Luôn duy trì các phương tiện cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ tổn thương
cột sống cổ. Khuyến cáo sử dụng Guideline tháo bỏ các phương tiện cố định cột sống
cổ.
 Bảo vệ đường thở: đặt nội khí quản nếu cần. Cân nhắc đặt nội khí quản sớm đối
với các bệnh nhân sau:
 Glasgow ≤ 8 hoặc suy giảm ý thức nhanh;
 Nôn nhiều;
 PaO2 < 80 mmHg;
 PaCO2 > 45 mmHg;
 Chấn thương hàm mặt;
 Nguy cơ chảy máu vào đường thở;
 Bệnh nhân co giật.
 Hỗ trợ hô hấp:
 Đảm bảo cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân.
 Bóp bóng ambu hoặc thông khí nhân tạo bằng máy thở nếu cần.

7
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Hỗ trợ tuần hoàn:
 Đặt 02 đường truyền tĩnh mạch, có thể đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để
theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và truyền dịch.
 Truyền dịch, máu và các chế phẩm máu nếu cần.
 Sử dụng các thuốc vận mạch để nâng huyết áp sau khi đã bù đủ dịch.
 Băng ép vết thương cầm máu.
 Sau khi xử trí theo các bước ABC cần bộc lộ bệnh nhân, khám toàn thân, tránh
bỏ sót tổn thương.
 Cần lưu ý loại trừ các nguyên nhân gây hôn mê khác như hạ đường huyết, ngộ
độc.
 Xử trí vết thương: băng ép, cầm máu.
 Khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, có thể sử dụng Manitol 1,5 – 2 g truyền tĩnh
mạch trong 30 - 60 phút.
 Sử dụng an thần: kích thích dãy dụa có thể làm tăng áp lực nội sọ và làm trầm
trọng thêm tổn thương não vì vậy cân nhắc sử dụng an thần cho các bệnh nhân kích thích
nhiều.
 Đối với các vết thương xuyên thấu, tuyệt đối không rút các vật xuyên thấu ra khỏi
hộp sọ tại khoa cấp cứu.
 Chụp X-quang, CT Sanner khi tình trạng bệnh nhân cho phép.
 Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, tiến hành phẫu thuật khi có
chỉ định.

8
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
 TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG
ĐẠI CƯƠNG
Máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ hình thành giữa màng cứng và bản trong
xương sọ. Trong các thương tổn do chấn thương sọ não thì máu tụ ngoài màng cứng là
loại tổn thương có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
Máu tụ ngoài màng cứng chiếm khoảng 2,7 – 4 % tổng số bệnh nhân chấn thương
sọ não nói chung. Bệnh thường gặp ở người trẻ, hiếm gặp ở trẻ em dưới 2 tuổi và người
trên 60 tuổi (do màng cứng dính chặt vào bản trong xương sọ). Máu tụ ngoài màng cứng
có thể gặp ở mọi vị trí nhưng hay gặp nhất là vùng thái dương và thái dương đỉnh.
Có 3 nguyên nhân hình thành nên
máu tụ ngoài màng cứng:
 Chảy máu do tổn thương động
mạch màng não: chủ yếu là động mạch
màng não giữa.
 Chảy máu do vỡ xương sọ.
 Chảy máu do tổn thương xoang
tĩnh mạch.
Hình 1. Hình ảnh máu tụ ngoài màng
cứng

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng
Hỏi trực tiếp bệnh nhân nếu còn tỉnh hoặc người nhà, người đưa đến để tìm ra:
 Nguyên nhân chấn thương sọ não: có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động,
tai nạn bạo lực hoặc tai nạn sinh hoạt…
 Hoàn cảnh xảy ra chấn thương, thời gian chấn thương.
 Cơ chế gây chấn thương: trực tiếp, gián tiếp, tổn thương dội… giúp tiên lượng
bệnh nhân.
 Đầu cố định: vật cứng đập vào đầu thường gây tổn thương trực tiếp nơi bị chấn
thương.

9
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Đầu di động: đầu đập vào vật cứng ngoài gây tổn thương trực tiếp tại nơi chấn
thương còn gây tổn thương phối hợp đối diện với bên chấn thương.
 Diễn biến từ khi chấn thương đến khi vào viện:
 Có khoảng tỉnh, rối loạn tri giác không?
 Có nôn không?
 Có co giật không?
 Diễn biến tri giác xấu đi hay tốt lên so với ngay sau khi tai nạn?
 Cần khai thác xem bệnh nhân đã được sơ cứu, xử trí ban đầu chưa? Phương tiện
vận chuyển từ nơi xảy ra tai nạn đến bệnh viện? Có phương tiện gì hỗ trợ trong quá trình
vận chuyển.
 Tiền sử: quan trọng, nhất là với bệnh nhân có sử dụng thuốc chống động kinh,
chống đông máu,…hoặc các bệnh khác kèm theo…
Triệu chứng thực thể
1. Các biểu hiện về rối loạn tri giác
 Mất tri giác sau chấn thương: bệnh nhân quên các sự việc xảy ra, thời gian mất
tri giác phụ thuộc từng bệnh nhân, khoảng 75% bệnh nhân hồi phục.
 Rối loạn tri giác: đánh giá dựa vào thang điểm Glasgow.
 Sau chấn thương bệnh nhân có thể tỉnh táo hoặc mất tri giác trong 1 thời gian
ngắn sau đó hồi phục.
 Nếu tốc độ chảy máu cao, bệnh nhân có thể hôn mê ngay từ đầu.
Bảng 1: Bảng điểm hôn mê Glasgow
Mở mắt (E – 4 điểm): Vận động (M – 6 điểm): Lời nói (V – 5 điểm):
 Mở tự nhiên 4 điểm.  Làm theo lệnh đúng 6 điểm.  Nhanh đúng 5 điểm.
 Gọi mở 3 điểm.  Cấu gạt đúng 5 điểm.  Chậm đúng 4 điểm.
 Cấu mở 2 điểm.  Cấu gạt sai 4 điểm.  Không đúng 3 điểm.
 Không mở mắt 1  Gấp cứng chi trên 3 điểm.  Kêu rên, ú ớ 2 điểm.
điểm.  Duỗi cứng tứ chi 2 điểm.  Không trả lời 1 điểm.
 Không đáp ứng 1 điểm.
Tối đa là 15 điểm (tỉnh hoàn toàn), tối thiểu 3 điểm. Từ 3 đến 8 điểm là hôn mê.
Thang điểm Glasgow càng cao tiên lượng càng tốt, có khả năng cứu chữa được và ngược
lại. Khi có biến đổi từ 2 điểm trở lên thì có ý nghĩa tiên lượng tri giác xấu đi.

10
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
 Dựa vào thang điểm Glasgow chia chấn thương sọ não thành 3 nhóm:
 Nhẹ: 13 – 15 điểm.
 Trung bình: 9 – 12 điểm.
 Nặng: ≤ 8 điểm.
 Khoảng tỉnh: là khoảng thời gian bệnh nhân tỉnh sau chấn thương sọ não cho tới
lúc bệnh nhân mê đi. Phần lớn bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng có khoảng tỉnh
(khoảng 60 - 70%). Khoảng tỉnh càng dài tiên lượng càng tốt, khoảng tỉnh ngắn chứng
tỏ tốc độ chảy máu cao, tiên lượng bệnh nhân nặng.
2. Các dấu hiệu thần kinh khu trú
 Giãn đồng tử:
 Là biểu hiện của tình trạng tụt thùy thái dương V vào khe bichat gây chèn ép vào
dây thần kinh III cùng bên.
 Đồng tử thường giãn cùng bên với bên có khối choán chỗ.
 Lúc đầu giãn ít, về sau khối máu tụ lớn dần thì đồng tử giãn to hơn, lúc đó không
còn phản xạ ánh sáng nữa.
 Một số trường hợp có thể giãn đồng tử ngay từ đầu do đụng dập trực tiếp vào
nhãn cầu, những trường hợp này không có giá trị chẩn đoán định khu.
 Liệt vận động:
 Thường liệt đối bên với tổn thương.
 Mức độ liệt phụ thuộc vào vị trí khối máu tụ.
 Một số biểu hiện thần kinh khu trú ít gặp:
 Rung giật nhãn cầu gặp trong máu tụ ngoài màng cứng ở hố sau.
 Bán manh đồng danh gặp trong máu tụ ngoài màng cứng vùng chẩm.
 Rối loạn chức năng hệ thần kinh cao cấp: mất trí nhớ, rối loạn hành vi… gặp
trong máu tụ ngoài màng cứng vùng trán.
3. Các dấu hiệu thần kinh thực vật
Khi có khối choán chỗ sẽ làm tăng áp lực nội sọ sau đó gây rối loạn vận động và
biến đổi các chỉ số sinh tồn:
 Mạch chậm (dưới 60 lần/phút).
 Thở tăng.
 Huyết áp tăng.
 Thân nhiệt: giai đoạn đầu chưa biến đổi.

11
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
 Khi bệnh nhân hôn mê sâu:
 Tim nhanh, mạch nhanh, nhỏ khó bắt, trụy mạch.
 Huyết áp thấp có khi không đo được.
 Thở chậm, có kiểu thở bất thường và ngừng thở.
 Thân nhiệt tăng 39 – 41oC.
4. Khám đánh giá tổn thương da đầu
 Có nhiều hình thái tổn thương da đầu: xây xát, bầm tím, tụ máu hoặc lột da đầu…
 Cần đánh giá là vết thương da đầu đơn thuần hay vết thương sọ não hở, đặc biệt
khi có dịch não tủy, tổ chức não và xương vỡ lộ ra ngoài qua vết thương phần mềm.
5. Khám tổn thương phối hợp
 Khám tổn thương cột sống, đặc biệt là cột sống cổ, đây là nguyên nhân dễ dẫn
đến suy hô hấp đột ngột và tử vong.
 Chấn thương vùng hàm mặt nặng gây chảy máu vào đường thở gây tắc nghẽn
đường thở, suy hô hấp, đặc biệt khi bệnh nhân hôn mê.
 Khám tổn thương các cơ quan khác: gãy xương, chấn thương ngực, bụng, chấn
thương chi thể…

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Chụp X-quang sọ không chuẩn bị
 Chụp 4 tư thế: thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái và Wor.ms – Bretton.
 Thấy hình ảnh xương vỡ, lún xương, khí trong sọ, dị vật…
Chụp cắt lớp vi tính
Cho biết chính xác vị trí, số lượng khối máu tụ, đồng thời cho biết các tổn thương
phối hợp như ổ dập não, tình trạng chèn ép, đè đẩy vào tổ chức não xung quanh…
Thấy được các hình ảnh tổn thương xương, phần mềm, dị vật…
 Chỉ định chụp cắt lớp vi tính:
 Bệnh nhân rối loạn tri giác sau chấn thương, nhất là có khoảng tỉnh, G <13 điểm.
 Có các dấu hiệu thần kinh khu trú: yếu, liệt ½ người, giãn đồng tử…
 Đau đầu kéo dài, nôn, chóng mặt lú lẫn.
 Vỡ xương sọ, lún sọ, dấu hiệu vỡ nền sọ.
 Vết thương sọ não, theo dõi, đánh giá sau mổ..

12
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
 Hiện nay khuyến cáo chụp cắt lớp vi tính cho tất cả bệnh nhân chấn thương sọ
não ngay khi đến viện.
 Hình ảnh tụ máu ngoài màng cứng trên phim cắt lớp vi tính:
Tụ máu ngoài màng cứng là 1 hình
thấu kính lồi 2 mặt nằm sát xương sọ,
tăng tỷ trọng 1 cách thuần nhất, khối máu
tụ đè đẩy vào tổ chức xung quanh và
đường giữa.
Vùng hay gặp nhất là hố thái
dương nơi có động mạch màng não giữa Hình 2: Máu tụ ngoài màng cứng
và khoang dễ bóc tách của màng cứng.
Chụp cộng hưởng từ
Hình ảnh khối máu tụ là vùng thấu kính hai mặt lồi, đồng tín hiệu trên T1 và tín
hiệu thay đổi từ giảm đến tăng tín hiệu trên T2. Cộng hưởng từ ít sử dụng trong cấp cứu
mà chỉ sử dụng trong nghiên cứu với các tổn thương trục.
Chụp động mạch cảnh qua da
 Xác định tương đối chính xác vị trí khối máu tụ.
 Tuy nhiên đây là một phương pháp thăm dò có chảy máu do đó cần chỉ định chặt
chẽ và theo dõi sát bệnh nhân khi làm thủ thuật.

Đo áp lực nội sọ (ICP)

Là phương pháp đo áp lực trong hộp sọ, cho phép theo dõi bệnh nhân chấn thương
sọ não một cách liên tục để có chỉ định phẫu thuật và hồi sức thích hợp.

Hình 3. Hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng

CHẨN ĐOÁN

13
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
Chẩn đoán xác định
 Dựa vào dấu hiệu hình ảnh học của cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch não. Các
biểu hiện lâm sàng chỉ mang tính chất tham khảo.
 Thể điển hình của máu tụ ngoài màng cứng: bệnh nhân có khoảng tỉnh cộng với
hình ảnh điển hình trên phim CT hoặc phim chụp động mạch não.
Chẩn đoán thể lâm sàng
1. Tụ máu ngoài màng cứng ở người trưởng thành
 Bệnh nhân có khoảng tỉnh.
 Có các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nửa người, giãn đồng tử…
 Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng.
 Cần lưu ý một số trường hợp máu tụ nhỏ không có biểu hiện lâm sàng.
2. Tụ máu ngoài màng cứng ở trẻ sơ sinh (do sang chấn sản khoa)
 Thường xuất hiện trên những case đẻ khó phải can thiệp kéo thai bằng focept,
giác hút…
 Hay có tụ máu dưới da đầu và đường vỡ xương.
 Apgar < 5 điểm.
 Cắt lớp vi tính có hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng kèm theo đường vỡ xương.
Khối máu tụ thường có sự thông thương với máu tụ dưới da đầu.

ĐIỀU TRỊ
Điều trị bảo tồn
 Chỉ định:
 Bệnh nhân không hôn mê, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
 Khối máu tụ dày dưới 15 mm, di lệch đường giữa < 5 mm, thể tích khối máu tụ
< 30 gam.
 Bệnh nhân được theo dõi sát tri giác bằng chụp cắt lớp vi tính tại các cơ sở chuyên
khoa có khả năng phẫu thuật lấy máu tụ. Khi máu tụ nhỏ chưa có chỉ định mổ cần:
 Điều trị triệu chứng.
 Theo dõi sát tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh khu trú.

14
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra khi có các dấu hiệu: đau đầu tăng lên, Glasgow
giảm từ 2 điểm trở lên, dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc tiến triển tăng
dần.

Điều trị phẫu thuật

1. Chỉ định
 Có khoảng tỉnh, có rối loạn tri giác.
 Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
 Kích thước khối máu tụ tăng dần qua các phim.
 Khối máu tụ có thể tích lớn hơn 30 gam.
 Khối máu tụ có lát cắt dày nhất trên 15 mm.
 Khối máu tụ làm di lệch đường giữa trên 5 mm.

Hình 4. Phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng

2. Kỹ thuật mổ
 Cạo đầu, gây mê nội khí quản.
 Mở cửa số xương vào thẳng vị trí có máu tụ.
 Lấy máu tụ.
 Cầm máu:
 Nếu máu từ động mạch: đốt điện hoặc kẹp clipe bạc.
 Rách xoang tĩnh mạch: lấy cơ thái dương nghiền nát rồi bịt vào.
 Chảy máu từ xương: dùng sáp ong miết chặt.
 Kiểm tra dưới màng cứng xem có máu tụ không.
 Khâu treo màng cứng.
 Đặt lại xương sọ.
 Dẫn lưu ngoài màng cứng, rút sau 24 – 48 giờ.

15
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Khâu đóng 2 lớp: cân Galea và da đầu.
3. Chăm sóc sau mổ
Quan trọng nhất là chống phù não và chống nhiễm khuẩn.
a) Chống phù não
 Tư thế đầu ngay ngắn, cao 300.
 Đảm bảo lưu thông hô hấp.
 Duy trì lượng máu lên não (đảm bảo HA, theo dõi sát mạch, HA, PVC).
 Lợi tiểu Lasix chỉ dùng khi huyết áp tốt.
 Sonde tiểu: theo dõi nước tiểu.
 Sonde dạ dày: tránh trào ngược.
 An thần: Thiopental (giảm nhu cầu O2 não  giảm lưu lượng máu não, từ đó
tránh gây thiếu máu não).
b) Chống nhiễm khuẩn
 Kháng sinh toàn thân.
 Chống loét do tỳ đè, bội nhiễm, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi.
4. Theo dõi
 Theo dõi tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú: phát hiện máu tụ tái phát, phù não
sau mổ, nhiễm trùng, biến chứng nằm lâu.
 Theo dõi dẫn lưu và tính chất dịch chảy ra, rút dẫn lưu sau 24 - 48 giờ.
 Chụp lại cắt lớp vi tính kiểm tra.

16
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
 TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG
ĐẠI CƯƠNG
Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ hình thành giữa màng cứng và vỏ não. Máu
tụ dưới màng cứng gồm 3 loại:
 Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: hình thành trong 72 giờ sau chấn thương.
 Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: hình thành từ 72 giờ đến dưới 3 tuần.
 Máu tụ dưới màng cứng mạn tính: xuất hiện sau 3 tuần
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính là một tổn thương nặng của chấn thương sọ não
có tỷ lệ tử vong cao và để lại những di chứng nặng nề. Việc chẩn đoán và xử lý kịp thời
đóng vai trò quan trọng nhằm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng.
Bệnh nguyên và bệnh sinh:
Cơ chế chảy máu của máu tụ dưới màng cứng khác nhau tùy theo độ tuổi của bệnh
nhân và lực tác động:
 Ở người trẻ tuổi hoặc cơ chế tai nạn với lực tác động mạnh, nguồn chảy máu
thường do đụng dập nhu mô não và chảy máu từ động mạch.
 Ở người cao tuổi não teo, nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch, do rách các tĩnh
mạch cầu, tĩnh mạch nông ở vỏ não hoặc rách thành bên các xoang tĩnh mạch gây nên
bởi lực tác động nhẹ.
 Máu tụ dưới màng cứng cấp tính cũng có thể gặp ở bệnh nhân có rối loạn đông
máu, có thể có hoặc không có tiền sử chấn thương.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng
Hỏi trực tiếp bệnh nhân nếu còn tỉnh hoặc người nhà, người đưa đến để tìm ra:
 Nguyên nhân chấn thương sọ não: có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động,
tai nạn bạo lực hoặc tai nạn sinh hoạt…
 Hoàn cảnh xảy ra chấn thương, thời gian chấn thương.
 Cơ chế gây chấn thương: trực tiếp, gián tiếp, tổn thương dội… giúp tiên lượng
bệnh nhân.

17
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Đầu cố định: vật cứng đập vào đầu thường gây tổn thương trực tiếp nơi bị chấn
thương.
 Đầu di động: đầu đập vào vật cứng ngoài gây tổn thương trực tiếp tại nơi chấn
thương còn gây tổn thương phối hợp đối diện với bên chấn thương.
 Diễn biến từ khi chấn thương đến khi vào viện:
 Có khoảng tỉnh, rối loạn tri giác không?
 Có nôn không?
 Có co giật không?
 Diễn biến tri giác xấu đi hay tốt lên so với ngay sau khi tai nạn?
 Sơ cứu ban đầu? Phương tiện vận chuyển từ nơi xảy ra tai nạn đến bệnh viện?
Có phương tiện gì hỗ trợ trong quá trình vận chuyển.
 Tiền sử: rất quan trọng, nhất là với bệnh nhân có sử dụng thuốc chống động kinh,
chống đông máu,…khai thác tiền sử chấn thương cũ vào vùng đầu hoặc các bệnh khác
kèm theo…
Triệu chứng thực thể
1. Rối loạn tri giác
Hôn mê: hôn mê ngay sau tai nạn là thể lâm sàng thường gặp trong máu tụ dưới
màng cứng cấp tính kèm theo dập não. Biểu hiện hôn mê ngay sau tai nạn có thể do các
tổn thương phối hợp kèm theo như dập não, phù não, xuất huyết dưới nhện…
Khoảng tỉnh: đây là thể lâm sàng của máu tụ dưới màng cứng cấp tính thể đơn
thuần không kèm theo dập não, có khoảng tỉnh dễ nhầm lẫn với máu tụ ngoài màng
cứng.
Đánh giá tri giác của bệnh nhân thông qua thang điểm Glasgow. Thang điểm này
có ưu điểm là đơn giản, tiện dụng, có thể đánh giá nhiều lần. Tuy nhiên thang điểm
Glasgow chỉ đánh giá chức năng vỏ não mà không cho phép xác định mức độ tổn thương
theo trục của não.
Có thể dùng một số thang điểm đánh giá khác như: GCS – P, FOUR score, thang
điểm Glasgow dành cho trẻ em dưới 5 tuổi… để khắc phục các nhược điểm của thang
điểm Glasgow.
2. Dấu hiệu thần kinh khu trú
 Giãn đồng tử một bên tiến triển từ từ, tăng dần sau chấn thương: do thùy thái

18
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
dương tụt qua khe Bichat gây chèn ép dây thần kinh III cùng bên khối máu tụ. Trong
máu tụ dưới màng cứng cấp tính, giãn đồng tử thường xuất hiện sớm hơn máu tụ ngoài
màng cứng do tổn thương dập não gây phù não và tăng áp lực nội sọ nhiều.
 Liệt nửa người đối bên kiểu vỏ não tiến triển từ từ, tăng dần sau chấn thương.
3. Rối loạn thần kinh thực vật
Biểu hiện bằng tam chứng Cushing gồm mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp
thở. Các dấu hiệu này là giai đoạn cuối của tăng áp lực nội sọ và có giá trị tiên lượng.

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Chụp X-quang sọ không chuẩn bị
 Chụp 4 tư thế: thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái và Wor.ms – Bretton.
 Thấy hình ảnh xương vỡ, lún xương, khí trong sọ, dị vật…
Chụp cắt lớp vi tính
 Đây là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính, Chụp
cắt lớp vi tính cho biết chính xác vị trí, số lượng khối máu tụ, đồng thời cho biết các tổn
thương phối hợp như ổ dập não, tình trạng chèn ép, đè đẩy vào tổ chức não xung quanh…

Hình 1: Máu tụ dưới màng cứng thái Hình 2: Máu tụ ngoài màng cứng vùng
dương phải trán trái
 Ổ máu tụ dưới màng cứng trên phim cắt lớp vi tính là khối tăng tỷ trọng dạng
hình liềm, một mặt lồi áp sát bản trong xương sọ, một mặt lõm về phía mô não. Máu tụ
dưới màng cứng, lúc đầu cũng có tỷ trọng như máu tụ ngoài màng cứng, về sau máu tụ
bị hấp thu, hoá giáng tạo nên một vùng đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng với mô não,
khó nhận biết trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang.

Chụp cộng hưởng từ

19
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Hình ảnh khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính là khối hình liềm, đồng hoặc
giảm tín hiệu trên T1 và giảm tín hiệu trên T2.
 Cộng hưởng từ được chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân hôn mê sau
chấn thương mà không giải thích được trên phim chụp cắt lớp vi tính, nhất là với các
trường hợp tổn thương sợi trục lan tỏa và tổn thương ở thân não.

CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định máu tụ dưới màng cứng cấp tính dựa vào hình ảnh chụp cắt
lớp vi tính và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Chẩn đoán thể lâm sàng
 Máu tụ dưới màng cứng đơn thuần: thường có khoảng tỉnh giống bệnh cảnh lâm
sàng của máu tụ dưới màng cứng.
 Máu tụ dưới màng cứng kèm dập não: bệnh nhân thường mê ngay từ đầu sau đó
mê càng ngày càng sâu.

ĐIỀU TRỊ
Điều trị bảo tồn
Máu tụ dưới màng cứng có thể điều trị bảo tồn khi chưa có chỉ định mổ, có thể
sử dụng các phương pháp:
 Điều trị triệu chứng.
 Khi có phù não dùng mannitol 20% 1g/kg, truyền tĩnh mạch.
 Theo dõi tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh khu trú.
 Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra khi có các dấu hiệu: đau đầu tăng lên, giảm tri giác
từ 2 điểm Glasgow trở lên, dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc tăng dần.

Điều trị phẫu thuật

1. Chỉ định mổ
 Máu tụ dưới màng cứng dày ≥ 10 mm.
 Máu tụ dưới màng cứng có di lệch đường giữa ≥ 5 mm.
 Nếu không có cả 2 điều kiện trên mà Glasgow ≤ 8 điểm thì chỉ định mổ khi:
 Tri giác giảm ≥ 2 điểm.

20
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Đồng tử không đều hoặc giãn đồng tử cố định.
 Áp lực nội sọ ≥ 20 mmHg.

Hình 3. Phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng

2. Kỹ thuật mổ
+ Cạo nhẵn đầu.
+ Gây mê nội khí quản.
+ Mở nắp sọ nếu đã có phim chụp cắt lớp vi tính.
+ Nếu chưa có cắt lớp vi tính mà phải mổ: rạch da vùng thái dương ngay trước
tai (bên đồng tử giãn). Cắt dọc cơ thái dương bằng dao điện. Khoan 1 lỗ xương sọ cách
lỗ tai ngoài 2 cm trên vành tai 2 cm (73% máu tụ ngoài màng cứng ở đây). Nếu không
thấy máu tụ thì có thể khoan thêm 1 lỗ số 2 (đỉnh), lỗ số 3 (chẩm - đỉnh), lỗ số 4 (chẩm)
và các lỗ ở vị trí đối diện.
+ Thấy màng cứng thâm tím: máu tụ dưới màng cứng.
+ Qua lỗ khoan dùng kìm bấm đầu xương để mở rộng lỗ khoan đủ để lấy máu tụ
và kiểm soát cầm máu chỗ chảy máu.
+ Mở màng cứng lấy máu tụ.
+ Cầm máu:
Mạch máu nhỏ: đốt điện.
Mạch máu lớn: kẹp chỗ chảy máu bằng clip bạc.
Rách xoang tĩnh mạch: lấy cơ thái dương, nghiền nát để đắp vào.
21
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
 Chảy máu từ xương: dùng sáp xương, sáp ong miết chặt.
+ Tránh chảy máu tái phát.
+ Máu tụ dưới màng cứng và máu tụ trong não: không đóng kín màng cứng, có
thể bỏ volet xương sọ (cấy xuống dưới da bụng hoặc gửi ngân hàng mô rồi đậy lại nắp
sọ vài tháng sau khi bệnh nhân ổn định mới ghép sọ).
+ Dẫn lưu: vị trí dẫn lưu tuỳ vào vị trí máu tụ. Lỗ đặt dẫn lưu ra ngoài tránh xa
vết mổ, để 24 – 48 giờ.
+ Khâu da đầu 2 lớp: lớp cân Galéa, lớp da.
3. Xử trí xương lún
 Mảnh xương lún tỳ vào màng cứng, chèn ép não, lâu ngày tạo dính, hình thành
sẹo vỏ não và động kinh.
 Chỉ định mổ: khi độ lún của mảnh xương vỡ ≥ 2/3 chiều dày của xương sọ.
 Rạch da ngay trên xương lún, dùng kẹp banh rộng vết rạch da để lộ xuất toàn bộ
diện xương lún.
 Khoan 1 lỗ xương sọ ở phần sọ lành sát bờ xương lún, mảnh xương lún có đầu
nào ở nông hơn thì khoan.
 Dùng kìm bấm rộng lỗ khoan vừa đủ để nhấc mảnh xương lún ra nhẹ nhàng,
 Kiểm tra màng cứng: nếu có máu tụ thì xử trí như trường hợp có máu tụ.
 Khâu treo màng cứng với cân Galéa. Khâu kín da đầu.
 Đối với trẻ em:
 Lún xương theo hình lõm do xương sọ mềm: rạch da 1 vết nhỏ trên bờ xương
lún, đủ để khoan 1 lỗ nhỏ thủng xương.
 Qua lỗ khoan dùng 1 dụng cụ nhỏ có chiều cong ở đầu luồn nhẹ vào khe giữa
màng cứng và đáy chỗ xương lún bẩy từ từ.
4. Chống phù não (cả sau chấn thương và sau mổ)
 Đảm bảo lưu thông đường thở: hút đờm dãi, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng
tránh tụt lưỡi ra sau và tránh sặc đờm dãi. Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy, thở
máy hỗ trợ khi cần.
 Đảm bảo tuần hoàn, duy trì lượng máu lên não tốt:
 Truyền dịch nước và điện giải qua đường tĩnh mạch ngay từ đầu.
 Giữ huyết áp ở mức đầy đủ và tránh tụt huyết áp.
 Khâu cầm máu vết thương da đầu.
22
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao 20o, cổ thẳng để giảm cản trở máu về tĩnh mạch
cảnh 2 bên (hạn chế phù não do ứ trệ tĩnh mạch não).
 Truyền Mannitol 20% đường tĩnh mạch với liều 1g/kg trong 20 – 30 phút.
 Dùng Lasix khi huyết áp tốt.
 Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu, sonde dạ dày qua mũi.
 Dùng thuốc giảm đau, không dùng thuốc an thần khi còn theo dõi.
 Có thể dùng: Thiopental nhỏ giọt tĩnh mạch để bệnh nhân nằm yên và giảm nhu
cầu tiêu thụ oxy của não.
 Không dùng đường ưu trương, dùng mặn ưu trương liều nhỏ nhằm: nâng khối
lượng tuần hoàn, tránh phù não, giảm áp lực nội sọ, tăng áp lực thẩm thấu.
5. Chăm sóc sau mổ
Quan trọng nhất là chống phù não và chống nhiễm khuẩn.
 Chống phù não:
 Chống nhiễm khuẩn:
 Kháng sinh toàn thân.
 Chống loét do tỳ đè, bội nhiễm, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi.
6. Theo dõi
 Theo dõi tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú: phát hiện máu tụ tái phát, phù não
sau mổ, nhiễm trùng, biến chứng nằm lâu.
 Theo dõi dẫn lưu và tính chất dịch chảy ra, rút dẫn lưu sau 24 – 48 giờ.
 Chụp lại cắt lớp vi tính kiểm tra khi có dấu hiệu bất thường.

23
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
 VẾT THƯƠNG SỌ NÃO
ĐẠI CƯƠNG
Vết thương sọ não là tổn thương có sự thông thương của khoang dưới nhện với
môi trường bên ngoài. Thương tổn từ ngoài vào gồm có: da đầu, xương sọ, màng não,
tổ chức não. Bệnh nhân có thể chết do tổn thương tổ chức não nhiều, phù não hoặc do
các biến chứng.
Vết thương sọ não có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao thông,
tai nạn lao động, hoặc tai nạn bạo lực…Vết thương sọ não cần được chẩn đoán sớm và
xử trí đúng để cứu sống người bệnh, hạn chế các biến chứng.

GIẢI PHẪU BỆNH

Vết thương sọ não do nguyên
nhân có lực gia tốc mạnh (đạn bắn,
mìn nổ…) hoặc không mạnh (dao
chém…). Lấy Vết thương sọ não chột
điển hình để mô tả.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính:
đường vỡ là hình khuyết xương sọ ở
vùng trán, mảnh xương cắm sâu vào tổ
chức não, mất đường viền cong của
Hình 1. Hình ảnh vết thương sọ não
bản trong xương sọ, tổ chức não bị
giập ít.
 Da đầu: vết rách nham nhở hoặc sắc gọn, nếu đến sớm vết thương còn đang chảy
máu, nếu đến muộn có thể có dịch đục hoặc mủ, một vài trường hợp kèm theo lóc, lột
da đầu gây nên mất máu.
 Xương sọ: do xương cứng, chống lại lực cản lớn nên đường vỡ xương thường
lớn hơn tổn thương da đầu, vỡ xương có thể hình chân chim, vỡ xương gây lún, mảnh
xương chui vào phía trong có thể gây chèn ép và rách màng cứng.
 Màng não: màng nhện mỏng dính liền với màng cứng, rách màng cứng thường
nham nhở, dính với xương vụn vỡ, đôi khi có tổ chức não lẫn vào.

24
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Tổ chức não: thương tổn là 1 hình nón, đáy nón quay ra phía ngoài, chóp nón
quay vào phía trong, trong lòng nón có tổ chức não dập, máu cục, dị vật…
 Hậu quả: gây dập nát não, hoại tử và phù não, nếu kèm nhiễm khuẩn thì phù não
nhiều hơn, cơ thể suy yếu, gây nhiều di chứng nặng nề và tử vong.

Hình 2. Vết thương sọ não

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Vết thương sọ não đến sớm: trước 6 giờ
1. Hỏi bệnh
Hỏi bệnh tìm nguyên nhân, cơ chế gây chấn thương.
2. Khám bệnh
 Khám tri giác theo thang điểm Glasgow: thông thường bệnh nhân tỉnh nhưng nếu
kèm theo máu tụ, dập não, sốc mất máu do đa chấn thương thì có rối loạn tri giác. Khi
giảm ≥ 2 điểm là có sự chèn ép não.
 Khám dấu hiệu thần kinh thực vật:
 Mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở nằm trong giới hạn bình thường.
 Các chỉ số này sẽ thay đổi khi có chèn ép não hoặc vết thương sọ não lớn.
 Khám dấu hiệu thần kinh khu trú:
 Yếu, liệt ½ người, giãn đồng tử, rối loạn ngôn ngữ… tùy vào tổn thương ở
khu vực chi phối.
 Nếu xuất hiện từ từ là do chèn ép trong sọ gây nên.
 Toàn thân: ít thay đổi, nếu vết thương sọ não lớn có thể gây sốc do mất máu
nhiều, đa chấn thương.

25
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Các tổn thương phối hợp:
chấn thương ngực, bụng, đa chấn
thương,… cần phát hiện sớm để xử
trí kịp thời.
 Khám tại chỗ vết thương: có
thể thấy tổ chức não hoặc dịch não
tủy lẫn máu chảy ra.
Hình 3. Khám tổn thương da đầu
Vết thương sọ não đến muộn
1. Dấu hiệu thần kinh
 Đánh giá tri giác dựa vào thang điểm Glasgow: bệnh nhân tỉnh hay không phụ
thuộc vào tổn thương lớn hay nhỏ, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc sẽ gây phù não và
làm tri giác xấu đi.
 Dấu hiệu thần kinh khu trú: xuất hiện ngay từ đầu do dập não hoặc từ từ do chèn
ép não (máu tụ).
 Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhiệt độ cao, rối loạn hô hấp, mạch và huyết áp cũng
thay đổi do tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc.
2. Khám tại chỗ
 Có thể thấy dịch đục, dịch mủ chảy qua vết thương.
 Nấm não lòi ra ngoài biểu hiện là một khối mềm, có tổ chức não hoại tử và dị
vật, lộ qua vết thương, được phủ bởi lớp giả mạc trắng.
3. Dấu hiệu viêm màng não mủ
 Sốt cao, cứng gáy, kernig (+).
 Những trường hợp nặng bệnh nhân có thể có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.
 Xét nghiệm dịch não tủy thấy trắng albumin, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính
tăng, nuôi cấy có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
4. Biểu hiện apce não
 Hội chứng nhiễm trùng (+): biểu hiện mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, trên cận lâm
sàng có bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng…
 Hội chứng tăng áp lực nội sọ (+): đau đầu, nôn vọt, phù gai thị.
5. Dấu hiệu toàn thân

26
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
 Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc, thể trạng suy kiệt.
6. Khám các cơ quan khác
Trong chấn thương, vết thương sọ não, bệnh nhân không chỉ có một tổn thương
đơn thuần mà thường phối hợp nhiều tổn thương với nhau, đặc biệt là những tổn thương
nghiêm trọng ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân. Do đó cần khám tổng thể tìm ra
các cơ quan tổn thương để có những xử trí kịp thời.
Các tổn thương phối hợp hay gặp trong vết thương sọ não như chấn thương cột
sống, chấn thương ngực, bụng, gãy chi…

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

X-quang thường quy
 Tư thế thẳng, nghiêng, tiếp tuyến.
 Thấy được hình ảnh xương vỡ, lún xương, các mảnh xương vụn cài phía trong
sâu hay cắm vào tổ chức não, dị vật cản quang…

Chụp cắt lớp vi tính

Thấy được tổn thương não, xương, dị vật và tìm tổn thương phối hợp trong sọ
như máu tụ, phù não.

Hình 4. Hình ảnh vỡ xương sọ trên phim cắt lớp vi tính

Xét nghiệm máu
 Nếu mất máu nhiều có biểu hiện thiếu máu: Hb, HC, Hct giảm tùy mức độ.
 Nếu đến muộn có biểu hiện nhiễm trùng: bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính
tăng, CRP tăng, máu lắng tăng.
Xét nghiệm dịch não tủy
 Chọc thăm dò khi vết thương sọ não đến muộn, có triệu chứng viêm màng não.

27
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Thấy: dịch não tủy đục, áp lực tăng, bạch cầu đa nhân thoái hóa, glucose giảm,
protein tăng, vi khuẩn (+).

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Sơ cứu
1. Những việc cần làm
 Đảm bảo thông khí: khai thông đường thở, hỗ trợ hô hấp.
 Cạo tóc, cầm máu, rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lý, lấy dị vật nằm
trên vết thương.
 Sát trùng xung quanh vết thương.
 Đặt gạc vô khuẩn, băng vết thương.
 Kháng sinh liều cao, phổ rộng (loại qua hàng rào máu não tốt), chống uốn ván
bằng SAT 1500 đơn vị.
 Chống sốc nếu có.
 Vận chuyển đến nơi điều trị.
2. Những việc không nên làm
 Rửa vết thương dưới áp lực.
 Thăm khám vết thương bằng dụng cụ.
 Lấy dị vật cắm sâu vào tổ chức não.
 Gạt bỏ tổ chức não.
 Dùng thuốc sát khuẩn và kháng sinh lên vết thương.
Điều trị thực thụ
1. Vết thương sọ não đến sớm
 Nguyên tắc: mổ cấp cứu càng sớm càng tốt, chuẩn bị trước mổ: kháng sinh, tiêm
phòng uốn ván bằng SAT 1500 đơn vị.
 Vô cảm: tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.
 Rạch da hình chữ S, cắt lọc da đầu tiết kiệm.
 Tách màng xương, lấy các mảnh xương vỡ rời, nếu cần gặm rộng xương đến
phần lành.
 Mở rộng màng não, cắt lọc màng não tiết kiệm.
 Tại vết thương:

28
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Hút tổ chức não dập, lấy máu tụ, dị vật.
 Mảnh hỏa khí nếu ở nông thì lấy bỏ, nếu khó tìm thì để lại.
 Bơm rửa với áp lực mạnh để đẩy hết tổ chức não nát.
 Nếu vết thương vào não thất: đặt sonde, bơm rửa làm sạch, lưu sonde theo dõi.
 Cầm máu: đốt điện, kẹp…có thể cắt cơ thái dương, giã nhuyễn và đắp vào xoang
tĩnh mạch để cầm máu.
 Không đóng kín màng não.
 Khâu da, đặt dẫn lưu.
2. Vết thương sọ não đến muộn
Hồi sức, điều trị nội khoa cho đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định thì chỉ định
mổ. Kỹ thuật mổ tương tự như vết thương sọ não đến sớm.
3. Thể đặc biệt
 Vết thương xoang trán: nạo sạch xoang sau đó cầm máu bằng sáp ong, vá màng
não.
 Vết thương xoang tĩnh mạch:
 Thắt xoang tĩnh mạch dọc trên.
 Vá: cắt cơ thái dương giã nhuyễn, đắp vào xoang để cầm máu.
 Vết thương hốc mắt: nếu vỡ nhãn cầu tiến hành cắt bỏ nhãn cầu, vá màng cứng.
 Vết thương xuyên: xử lý đường vào
 Lỗ nhỏ, không nhiễm khuẩn: theo dõi kết hợp dùng kháng sinh.
 Bệnh nhân mê, có khoảng tỉnh: xử trí lấy máu tụ cấp cứu.
 Mảnh kim loại: nên mổ do nguy cơ nhiễm khuẩn.
4. Theo dõi sau mổ
 Theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow, các dấu hiệu thần kinh khu trú, thần
kinh thực vật, dẫn lưu, vết mổ.
 Điều trị chống phù não:
 Đảm bảo thông khí.
 Đầu cao 15 – 30o , giữ ở tư thế đầu thẳng.
 Hạn chế tình trạng kích thích: buộc tay từng bên, cách 3 giờ thay bên đối diện
tránh loét. Sử dụng thuốc an thần, nếu có suy hô hấp nên cho thở máy kết hợp.

29
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH
  Theo dõi huyết động: bù dịch, máu, có thể dùng huyết thanh mặn đẳng trương
1000 – 1500 ml/ngày.
 Đảm bảo thăng bằng kiềm toan: bù nước, điện giải dựa vào các xét nghiệm.
 Chống phù não bằng mannitol 1 – 1,5g/kg/24 giờ, hoặc thuốc lợi tiểu Lasix.
 Kháng sinh phối hợp.
 Nuôi dưỡng: đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng qua sonde.
 Chăm sóc đề phòng các biến chứng: loét tì đè, nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu.
5. Phục hồi chức năng sau mổ
Phục hồi chức năng là một phương pháp điều trị quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp
đến hiệu quả điều trị, đặc biệt là với bệnh nhân sau mổ. Cần có chế độ tập luyện, phục
hồi phù hợp với từng bệnh nhân, nếu cần thiết có thể tham khảo ý kiến chuyên khoa.
Các chức năng cần phục hồi:
 Vận động.
 Ngôn ngữ.
 Các chức năng khác.

Biến chứng và di chứng

1. Biến chứng
 Viêm màng não: thường xảy ra sau mổ 3 ngày, biểu hiện: sốt cao dao động, li bì,
cổ cứng, chọc dò nước não tủy đục. Điều trị kháng sinh toàn thân, phối hợp kháng sinh.
 Viêm xương sọ: biểu hiện rò mủ qua vết thương kéo dài, trên X-quang có mảnh
xương chết.
 Apce não: biểu hiện bằng 2 hội chứng nhiễm trùng và hội chứng tăng áp lực nội
sọ, thường xuất hiện sau mổ 3 – 6 tháng, cần phẫu thuật bọc toàn bộ khối apce.
2. Di chứng
 Động kinh do sẹo vỏ não: điều trị thuốc chống động kinh.
 Di chứng thần kinh: liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, cần phục hồi chức năng.
 Rối loạn tâm thần.
 Suy nhược thần kinh như đau đầu mất ngủ kéo dài.

30
BS Vũ Đình Nam – GV BM Ngoại - PTTH