Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

KỸ NĂNG TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIÊU HÓA

1. Yêu cầu chung

Sau 3 tuần học tại khoa Ngoại 9, sinh viên biết cách tiếp cận lâm sàng bệnh nhân có các
vấn đề về tiêu hóa gồm có: khai thác bệnh sử và tiền sử, khám toàn thân và thực thể, đề xuất các
xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết (xét nghiệm máu hoặc dịch, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh)
Các kỹ năng sinh viên cần nắm vững bao gồm
1. Đặt câu hỏi để khai thác bệnh sử
2. Đặt câu hỏi để khai thác tiền sử
3. Khám đánh giá dấu hiệu toàn thân và phát hiện các hội chứng toàn thân
+ Hội chứng nhiễm trùng
+ Hội chứng thiếu máu
+ Hội chứng vàng da
+ Hội chứng sốc
+ Phù
+ Xuất huyết
4. Biết cách khám bụng một các hệ thống
5. Đề xuất và đánh giá được các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
6. Đưa ra chẩn đoán tiềm năng
2. Các bước tiếp cận
Khai thác hành chính
Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp
Địa chỉ gia đình, người thân và số điện thoại liên hệ
Khai thác lý do vào viện
Bác vì sao phải vào viện?

Lý do vào viện: Đau bụng: vị trí đau và thời gian đau

(1) Khai thác bệnh sử và tiền sử
Khai thác bệnh sử
Khi khai thác bệnh sử, chúng ta nên xuất phát từ lý do vào viện của bệnh nhân là triệu
chứng cơ bản. Từ đó chúng ta định hướng cơ quan bị tổn thương. Ví dụ, một bệnh nhân đau
bụng vùng hố chậu phải thì 3 hệ cơ quan thường gặp nhất có thể tổn thương là: tiêu hóa, tiết niệu
và sinh dục. Với mỗi hệ thống cơ quan, chúng ta khai thác các nhóm triệu chứng cơ năng đặc
trưng của hệ cơ quan đó. Mỗi triệu chứng cần khai thác các tính chất của triệu chứng đó.
• Tiêu hoá  Tiết niệu  Sinh dục
+ Đau bụng + Đau vùng thắt lưng + Đau hạ vị
+ Nôn hoặc buồn nôn + Rối loạn đi tiểu (bí đái, tiểu + Rối loạn kinh nguyệt
+ Trung tiện buốt, tiểu dắt, đi tiểu nhiều lần) + Ra máu âm đạo
+ Đại tiện + Rối loạn nước tiểu (tiểu máu, + Ra khí hư âm đạo
+ Sốt tiểu đục, tiểu ít)
+ Rối loạn tiêu hoá
+ Vàng da
Ví dụ khai thác triệu chứng cơ năng của hệ tiêu hóa, những câu hỏi cần đặt cho bệnh
nhân sẽ là
• Đau bụng: tính chất của đau bụng
+ Vị trí đau: Bác đau ở đâu? Có thể lấy tay chỉ vị trí đau được không?

1
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

+ Thời gian xuất hiện cơn đau: Bác đau từ bao giờ?
+ Mức độ đau: Bác đau mức độ như thể nào? Đau âm ỉ hay dữ dội?
+ Tính chất đau: Bác đau liên tục hay thành từng cơn?
+ Cảm giác cơn đau: Cảm giác cơn đau của bác như thế nào?
+ Hướng lan: Cơn đau có lan đi đâu không?
+ Diễn biến cơn đau: Cơn đau của bác thay đổi như thế nào? Tăng lên hay giảm đi?
+ Làm thế nào để đỡ đau: Bác có làm gì để đỡ đau không?
+ Đã xử trí gì chưa: Ở nhà đau như vậy, bác đã xử trí gì chưa?
• Nôn hoặc buồn nôn
+ Có nôn hay không?
+ Nôn:
- Từ lúc đau đến giờ bác nôn mấy lần?
- Bác nôn ra dịch như thế nào? Có nôn ra máu hay không?
- Mỗi lần nôn có nhiều hay không?
• Trung tiện
- Từ lúc đau đến giờ bác có đánh rắm được hay không?
• Đại tiện
- Từ lúc đau đến giờ bác có đi ngoài hay không?
- Bác đi ngoài mấy lần? Tính chất phân như thế nào: phân lỏng, phân nát, bình thường hay
phân táo? Có lẫn máu hay nhầy máu hay không?
• Sốt
- Bác có sốt hay không? Có cảm giác gai rét, ớn lạnh hay không
- Sốt bao nhiều độ? Có kẹp nhiệt độ hay không?
- Sốt thành từng cơn hay sốt liên tục? Sốt mấy cơn/ngày? Có cơn rét run hay không?
- Ở nhà đã xử lý hạ sốt gì chưa?
Từ đó chúng ta có diễn biến triệu chứng của bệnh nhân, chúng ta gọi đó là bệnh sử.

Khai thác tiền sử

Gồm nhiều loại tiền sử: ngoại khoa, nội khoa, sản phụ khoa, nhi, tiêm chủng, dịch tễ, thói
quen sinh hoạt, dị ứng
- Ngoại khoa: Trước đây bác đã can thiệp phẫu thuật gì chưa? Bác đã phẫu thuật gì? Cách
đây bao lâu rồi? Ở đâu?
- Nội khoa: Bác có mắc bệnh mạn tính gì không? Có đang điều trị thuốc gì không? Bác
điều trị thuốc gì, liều thế nào? Kiểm soát có tốt không?
- Sản khoa:
- Dị ứng: Bác có tiền sử dị ứng với thuốc, thức ăn hay dị nguyên nào đó hay không?
- Thói quen sinh hoạt: Bác có hút thuốc lá hay không? Hút bao lâu rồi? Số lượng hút mỗi
ngày là bao nhiêu bao?

(2) Khám toàn thân và thực thể

2
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Đánh giá toàn thân

Đánh giá toàn thân là đánh giá tổng quát bệnh nhân, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng mà
chúng ta cần tập tập trung đánh giá những vấn đề toàn thân quan trọng.
Với một bệnh nhân tiêu hóa, các yếu tố toàn thân mà chúng ta thường đánh giá bao gồm:
• Tình trạng tinh thần: tỉnh táo, lơ mơ, kích thích, hôn mê
• Chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, spO2
• Da niêm mạc
• Một số hội chứng toàn thân: thiếu máu (cấp hay mạn), nhiễm trùng, vàng da, sốc
• Phù
• Xuất huyết da và niêm mạc
• Thể trạng: BMI

Da củng mạc mắt vàng Nước tiểu sẩm màu

3
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Phù bàn chân Phù cẳng chân (Ẫn lõm khi ấn mặt trước
xương chày)

Sao mạch Sao mạch vùng ngực

Xuất huyết dưới da dạng chấm nốt Xuất huyết dưới da dạng mảng

Hội chứng Biểu hiện lâm sàng

Hội chứng nhiễm trùng Sốt (Nhiệt độ ≥ 37.5oC)
Vẻ mặt nhiễm trùng: mệt mỏi, hốc hác

4
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Lưỡi vàng bẩn hoặc bẩn trắng

Sốc nhiễm trùng nhiễm độc
Hội chứng thiếu máu cấp tính
Sốc mất máu
Hội chứng thiếu máu mạn tính
Hội chứng vàng da tắc mật
Hơi thở nóng, hôi
Mạch nhanh
Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt
Da có thể lạnh, ẩm, nổi vân tím trên da
Mạch nhanh hoặc nhanh nhỏ, khó bắt mạch
Huyết áp tụt (< 90 mmHg với HA tâm thu hoặc < 60 mmHg
với huyết áp tâm trương)
Thở nhanh, thở nông
Tiếu ít (thiểu niệu hoặc vô niệu)
Tinh thần bình thường hoặc kích thích
Da xanh, niêm mạc mắt nhợt nhạt
Vã mồ hôi lạnh trên da
Mạch nhanh
Tinh thần kích thích hoặc lì bì, hôn mê
Da xanh, niêm mạc mắt môi nhợt, vã mồ hôi lạnh
Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt
Thở nhanh, nông
Tinh thần bình thường
Da xanh, niêm mạc nhợt
Móng khô, lông tóc móng khô, dễ rụng
Mạch, huyết áp bình thường
Củng mạc mắt vàng
Da lòng bàn tay, hãm lưỡi, da toàn thân vàng
Nước tiểu sậm màu, nước tiểu
Phân sống

(3) Khám thực thể

Cần đánh giá một các đầy đủ, có hệ thống và theo một trình tự nhất định. Với mỗi hệ cơ quan
chúng ta cần đánh giá lần lượt theo các bước.
Với bệnh nhân tiêu hóa, chúng ta tiến hành khám bụng theo trình tự sau
Chuẩn bị
Bệnh nhân Bác sĩ Phòng khám
Nằm ngửa, đầu hơi cao Đứng bên phải bệnh nhân Đủ ánh sáng
Hai tay thả dọc theo thân mình Tay đã rửa sạch hoặc sát Nhiệt độ phù hợp
Hai chân co làm chùng cơ thành khuẩn và làm ấm Dụng cụ cơ bản: 1 ống nghe
bụng Giải thích cho người bệnh
Vùng bụng bộc lộ đủ: tiêu chuẩn những gì cần khám.
là bộc lộ từ ngang núm vú đến Yêu cần người bệnh mô tả
qua vùng bẹn mu cảm giác đau hay những
Thở đều, thư giãn để mềm bụng cảm giác khác xuất hiện
Người bệnh nên đi tiểu trước khi vào lúc khám
khám

5
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Tư thể bệnh nhân

Bộc lộ vùng khám

Nhìn bụng người bệnh, không quên vùng bẹn

Sờ nắn bụng
Gõ bụng
Nghe bụng người bệnh bằng ống nghe
Khám gan, túi mật, lách
Khám thận
Khám các cơ quan khác
Khám vùng bẹn, các lỗ thoát vị

(1) Nhìn  (2) Sờ nắn  (3) Gõ bụng  (4) Nghe bụng  (5) Thăm hậu môn, trực tràng và
làm các nghiệm pháp

(1) Nhìn
Người bệnh nhân nằm ngửa, thở đều. Nhìn bụng người bệnh theo nhiều góc độ
(thẳng, tiếp tuyến với thành bụng) để ghi nhận những triệu chứng.

6
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Phân khu ổ bụng

Quan sát
Hình dáng bụng
Di động theo nhịp thở
Màu sắc da bụng
Tuần hoàn bàng hệ
Khối u
Khối thoát vị thành bụng
Tuần hoàn bàng hệ
Vùng bẹn bìu, bẹn đùi

Hình ảnh xây xước bầm tím vùng thành bụng Sẹo mổ ruột thừa đường Mac Burney

7
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

do chấn thương

Hậu môn nhân tạo Tuần hoàn bàng hệ và bụng cổ chướng

Khối thoát vị rốn Khối thoát vị thành bụng

Dấu hiệu quai ruột nổi Vết thương thấu bụng lòi ruột non

8
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Dấu hiệu Cullen và dấu hiệu Grey – Turner

(2) Sờ nắn
Mục đích
Để nhận biết hình dạng, kích thước, mật độ những cơ quan, cấu trúc trong ổ bụng và phát
hiện những điểm đau khu trú và mức độ đề kháng của thành bụng và trương lực cơ thành bụng

Nguyên tắc
Sờ nông và sờ sâu
Sờ đủ vị trí từ vùng không đau đến vùng đau
Sờ nông đến sâu
Hai chân bệnh nhân co, làm chùng cơ thành bụng

Kỹ thuật: có thể dùng một bàn tay hoặc cả hai bàn tay chồng lên nhau hoặc không; phối hợp với
nhịp thở của bệnh nhân

Có 2 động tắc sờ bụng

9
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Sờ nông Sờ sâu
Sờ nông thực hiện trước Sờ sâu thực hiện sau
Mục đích Mục đích
-
- Tìm điểm đề kháng thành bụng Ấn các điểm đau đặc trưng
-
- Tìm điểm đau nông (đau thành bụng) Phản ứng dội
- Phát hiện khối hạch, khối thoát vị vùng thành - Sờ các tạng (gan, lách, thận…)
bụng - Tìm khối u trong ổ bụng
Kỹ thuật Kỹ thuật
- -
Sờ bằng mặt gan tay của các ngón bàn tay (P) Độ sâu 3-5 cm (tùy độ dày thành bụng)
- -
Sờ từ vùng không đau Sờ theo nhịp thở của bệnh nhân
-
Sờ khắp bụng
-
Ấn sâu 1-2 cm
-
Quan sát nét mặt bệnh nhân khi sờ

Một số dấu hiệu ngoại khoa phát hiện khi sờ

Cảm ứng phúc mạc Phản ứng cơ thành bụng
1.Đè từ từ, sâu dần vào thành 1.Đè từ từ, từ nông đến sâu
bụng vào thành bụng
2.Nhấc tay lên nhanh 2. Thớ cơ thành bụng căng lại
3.Bệnh nhân đau chói nơi bị chống lại lực ấn xuống
ấn 3. Bệnh nhân đau đớn, gạt tay
 Cảm ứng phúc mạc (+) người khám ra
 Phản ứng thành bụng (+)
Lưu ý: cần xác định mức độ
phản ứng của cơ thành bụng.
Nên khám lại nhiều lần, nhiều
vị trí khác nhau để phân biệt
co cơ tự ý hay phản ứng
thực sự
Co cứng thành bụng
1. Các cơ thẳng bụng co lại
như lên gân bụng
2. Sờ bụng thấy các cơ thành
bụng co cứng liên tục như sờ
lên tấm gỗ
3. Càng ấn sau mức độ co
cứng càng tăng và bệnh nhân
đau nhiều
 Cơ cứng thành bụng (+)

Ấn tìm các điểm đau khu trú

10
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Dùng một ngón tay (ngón trỏ hoặc giữa ấn vào các vị trí điểm đau) nếu đau chói là ấn
điểm đau (+). Một số điểm đau hay gặp dưới đây

Điểm đau túi mật Điểm đau ruột thừa (Mac Burney)
Giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải với Giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong đường
bờ sườn nối gai chậu trước trên bên phải tới rốn

Điểm đau buồng trứng Điểm niệu quản

Điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và + Trên: giao điểm đường ngang rốn và bờ
bờ trên xương mu ngoài cơ thẳng bụng

11
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

+ Giữa: giao điểm 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường

nối hai gai chậu trước trên

(3) Gõ bụng
Mục đích
Nhằm phát hiện và nhận biết hình dạng, kích thước một số tạng và cấu trúc trong ổ bụng
Âm gõ vang: vùng có hơi (ruột)
Âm gõ đục: tạng đặc (gan, lách), dịch ổ bụng, u ổ bụng
Đánh gia kích thước gan theo đường giữa đòn, kích thước lách hoặc phát hiện cổ chướng
Kỹ thuật
Gõ khắp bụng một cách hệ thống: gõ từ trên xuống dưới, từ trái sang phải hay gõ từ rốn ra theo
hình nan hoa, tử cung

Kỹ thuật
Đốt xa ngón 3 của bàn tay phải gõ vuông góc lên phần gần đốt xa ngón 3 bàn tay trái. Cần luyện
tập để gõ bằng cử động của cổ tay

Thay đổi vùng gõ đục khi thay đổi tư thế bệnh nhân
Xác định ranh giới giữa diện đục và trong là căn cứ để xác định kích thước các tạng hoặc khối u
trong ổ bụng

12
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Phát hiện cổ chướng

Gõ từ bờ trên xương mu đi lên hay từ rốn
ra theo hình nan hoa.
Gõ khi người bệnh nằm ngửa và nằm
nghiêng
Phát hiện dấu sóng dội: đặt bàn tay trái
vào hông phải người bệnh, tay phải vỗ nhẹ
vào hông trái, nếu ổ bụng có dịch sẽ cảm nhận
được xung động truyền đến tay trái. Có thể
cho người bệnh hay 1 người phụ dùng cạnh
bàn tay chặn ở giữa bụng để tránh sự truyền
xung động của mạc nối lớn.
Xác định mức nước trong ổ bụng. Cần
phân biệt với cầu bàng quang, tử cung có thai,
hay một khối u nang

(4) Nghe bụng

Mục đích
Nghe bụng giúp phát hiện các dấu hiệu
- Tiếng nhu động ruột
- Tiếng óc ách của dịch trong lòng ruột và dạ dày
- Các tiếng thổi bất thường của động mạch lớn ở bụng (ĐM chủ, thận, chậu)
Cần chú ý làm ấm tai nghe khi đặt lên bụng bệnh nhân
Nghe tiếng nhu động ruột
-
Vị trí đặt ống nghe là ¼ bụng dưới phải. Do
nhu động ruột được truyền khắp bụng, nên chỉ
cần nghe tại một điểm.
-
Nghe trong 1-2 phút và đếm tiếng nhu động
ruột
-
Đánh giá nhu động ruột: Có/Không có/ Tăng/
Giảm
-
Bình thường tiếng nhu động ruột rất thay đổi
(5-34 lần/phút)

Nhu động ruột tăng

Do nhu động ruột bình thường rất thay đổi (5-34 lần/phút). Để đánh giá nhu động ruột tăng, cần
kinh nghiệm và kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng khác.
Đặc trưng: Âm to, inh ỏi, tiếng ùng ục rất rõ, to, nhanh và dồn dập
Bệnh cảnh: Tiêu chảy, viêm ruột, tắc ruột giai đoạn đầu, táo bón, hội chứng ruột kích thích, xuất
huyết ống tiêu hóa
Nhu động ruột giảm
Đặc trưng: Âm nghe nhỏ hơn, trầm hơn, tần số < 5 lần/phút.
Bệnh cảnh: Viêm phúc mạc, tắc ruột (giai đoạn muộn), liệt ruột, sử dụng thuốc ngủ, thuốc gây
mê (hậu phẫu)
Mất tiếng nhu động ruột

13
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Đặc trưng: Không nghe được tiếng nhu động nào trong vòng 2 phút, kiểm tra bằng nghe cả 4 góc
phần tư vùng bụng
Bệnh cảnh: Tắc ruột (giai đoạn muộn), viêm phúc mạc

Nghe tiếng thổi trong hẹp động mạch

- ĐM chủ bụng, ĐM thận (trái/phải)
- ĐM chậu chung, ĐM bẹn (trái/phải)
- Đặc biệt chú ý khi bệnh nhân có tăng
huyết áp hoặc thiếu máu chi dưới (teo,
lạnh)

Khám các tạng

Khám gan và túi mật
Nhìn: Nhìn vùng dưới sườn phải có nổi gồ: gan to do u gan, áp xe gan, viêm xơ gan, túi mật
căng to
Sờ gan
Kỹ thuật:
Phương pháp thường dùng là sờ gan bằng 2 tay. Khi bệnh nhân thở ra, bác sĩ ấn tay
xuống. Khi bệnh nhân hít vào, bụng phình lên, đẩy tay lên theo. Nếu gan to, bờ gan bị đẩy xuống
sẽ chạm vào tay bác sĩ. Cần xác định vị trí bờ dưới gan, mật độ gan, bề mặt, có nhân không. Bờ
gan sắc hay tù, đau hay không.

- Đặt bàn tay trái ở vùng hông phải người bệnh nâng về phía trước và lên trên với các ngón tay
hơi cong. Đặt bàn tay phải dưới bờ sườn phải, các ngón tay song song bờ dưới sườn hay hướng
về bờ dưới sườn
- Bảo người bệnh hít sâu, cảm nhận bờ dưới gan trượt dưới những ngón tay. Nên bắt đầu từ vùng
14
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

hông phải, tiến dần về phía bờ dưới sườn.

Nếu trường hợp bệnh nhân béo có thể sử dụng phương pháp móc gan

Phương pháp móc gan

- Bác sĩ đứng bên phải, về phía đầu bệnh nhân
- Dùng 2 tay móc ngược vào vùng hạ sườn phải

Nghiệm pháp ấn kẽ liên sườn Nghiệm pháp rung gan

Dùng ngón tay một và hai ấn vừa phải vào các
kẽ sườn có thể tìm được điểm đau chói. Điểm
đau thường gặp nhất là liên sườn 9 đường nách
giữa, gặp trong áp xe gan
Đặt bàn tay trái lên mạng sườn phải của người
bệnh các ngón tay nằm trong các khoảng liên
sườn. Dùng bờ trụ bàn tay phải chặt nhẹ và gọn
vào các ngón tay trái.
Nếu bệnh nhân đau tức nhiều  rung gan (+)

15
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Dấu hiệu Murphy: Để các ngón tay ở điểm

túi mật (Điểm murphy) khi bệnh nhân thở ra ấn
sâu các ngón tay xuống và đưa lên trên về phía
cơ hoành rồi để yên ở áp lực đó. Bảo bệnh
nhân hít vào cơ hoành đẩy túi mật xuống chạm
vào đầu ngón tay. Trường hợp bình thường
bệnh nhân hít vào bình thường, nếu túi mật bị
tổn thương thì bệnh nhân sẽ đau và ngừng thở
ngay → Dấu hiệu Murphy (+) gặp trong viêm
túi mật.

Khám lách

Nhìn: Có thể thấy lách to nổi gồ lên vùng bụng trái

Sờ: Khám bằng cả hai tay, tư thế người bệnh thường hơi nghiêng phải
Đặt bàn tay trái ở vùng hông trái phía lưng người bệnh.
Đặt bàn tay phải ở vùng hông trái phía bụng người bệnh. Bảo người bệnh hít sâu nếu lách to
sẽ cảm nhận bờ lách trượt dưới những ngón tay. Có thể cho người bệnh hơi nghiêng phải để dễ
khám hơn. Xác định kích thước, mật độ, bề mặt lách.
- Gõ vùng lách (người bệnh nằm nghiêng phải)
Gõ từ trên xuống và từ trước ra sau.
Khi lách to vùng đục sẽ lấn ra trước và vào trong, có khi quá đường giữa và quá rốn
Lách to chia làm 4 độ:
· Độ 1: Lách sờ được ở mấp mé bờ sườn trái
· Độ 2 : Lách to quá bờ sườn trái
· Độ 3 : Lách to ngang rốn
· Độ 4 : Lách to tới hố chậu trái

Khám thận

16
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

- Nhìn: quan sát vùng hố thắt lưng xem có đầy

- Khám thận phải: Người khám đứng bên phải đặt bàn tay trái ở phía sau vùng hố thắt lưng phải.
Tay phải đặt ngang dưới hạ sườn, hai bàn tay ép sát vào nhau để tìm dấu chạm thận. Dùng các
ngón bàn tay trái hất từ dưới lên để tìm dấu bập bềnh thận.
- Khám thận trái: Người khám đứng bên trái người bệnh và thực hiện như trên. Hoặc có thể đứng
bên phải gần giống khám lách.
Nghiệm pháp chạm thận: Một tay đặt dưới hông lưng và giữ yên, một tay đặt trên, vùng dưới
sườn, tay phía trên ấn xuống khi bệnh nhân thở vào (Thận sa xuống thấp hơn kì thở vào)
Chạm thận (+): Khi thận to thì lòng bàn tay đặt dưới chạm vào thận
Nghiệm pháp bập bềnh thận: Một tay đặt trên (vùng dưới sườn), ấn xuống nhẹ và giữ yên, một
tay đặt dưới hông lưng, các ngón tay hất mạnh lên
Bập bềnh thận (+): Khi thận to, bàn tay trên và bàn tay dưới có cảm giác chạm phải một khối
tròn, chắc, di động bập bềnh

Nghiệm pháp rung thận

Cho người bệnh ngồi đặt bàn tay trái lên vùng
hố thắt lưng tay phải đấm nhẹ vào bàn tay trái
để xem bệnh nhân có đau không.
Rung thận (+) khi bệnh nhân có cảm giác đau
thốn do thận bị căng tức do ứ nước, ứ mủ,
chấn thương.

17
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Khám vùng bẹn, các lỗ thoát vị

- Khám vùng bẹn: khối phồng, đau, khám lỗ bẹn sâu
- Nếu có thoát vị, xác định: vị trí, kích thước, tạng thoát vị (mạc nối, ruột) bằng nghe, sờ nắn.
Nếu được, đẩy tạng thoát vị vào, xác định kích thước lỗ thoát vị, cho bệnh nhân nhấc đầu cao lên
giống như ngồi dậy làm cơ bụng co lại, dễ dàng xác định ranh giới lỗ thoát vị hơn.

Một số điểm đau, dấu hiệu và nghiệm pháp khác khi thăm khám bụng

Điểm Mayo Robson Là điểm sườn sống lưng bên trái. Điểm gặp nhau giữa cột sống và bờ
dưới sương sườn XII. Đau gặp trong viêm tuỵ cấp.
Cơ chế : Có một phần thân và đuôi tuỵ không có phúc mạc phủ (sau
phúc mạc) do vậy khi viêm tuỵ cấp ấn vào vùng tuỵ này (điểm Mayo
Robson ) thấy đau.
Điểm Clado Nằm ở giao điểm đường nối 2 gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ
thẳng to bên phải.
Điểm Lanz Ở chỗ nối tiếp giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối 2 gai chậu
trước trên (trùng với điểm niệu quản giữa bên phải)
Dấu hiệu Bouvret Dạ dày giãn to thỉnh thoảng nhìn thấy từng đợt sóng nhu động nổi
nhẹ dưới da bụng. Nếu đặt áp cả bàn tay lên thành bụng ở vùng trên
rốn sẽ thấy dạ dày giãn căng nổi lên rồi chìm xuống từng đợt .Gặp
trong hẹp môn vị Cơ chế: Khi bị hẹp môn vị thức ăn không xuống
được dạ dày, dạ dày phản ứng bằng cách tăng co bóp để tống thức ăn
xuống tá tràng, do đó nhu động dạ dày tăng lên, áp sát tay vào vùng
thượng vị sẽ thấy sóng nhu động dạ dày .
Dấu hiệu lắc óc ách lúc Để 2 bàn tay vào 2 cánh chậu lắc mạnh và đều sang 2 bên. Trong hẹp
đói môn vị sẽ nghe thấy tiếng óc ách như lắc một chai nước. Cơ chế: do
dịch trong dạ dày không xuống dược tá tràng khi lắc gây ra tiếng óc
ách (lưu ý lắc lúc đói mới có giá trị)
Dấu hiệu rắn bò Lấy tay kích thích trên thành bụng sẽ thấy sóng nhu động của ruột,
nhìn trên thành bụng thấy các sóng giống như rắn bò, gặp trong tắc
ruột cơ học.
Dấu hiệu quai ruột nổi Nhìn có thể thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác
căng, bờ rõ, gõ vang. Khi sờ thấy một quai ruột rất căng và đau,
không di động (dấu hiệu VolWahl) là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn
đoán là tắc do xoắn, nghẹt ruột.
Dấu hiệu Schotkin Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở hố chậu phải xuống sâu càng tốt
Blumberg: đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh. Bình thường
người ta không cảm thấy đau, khi bị viêm phúc mạc thì bệnh nhân sẽ
cảm thấy đau dữ dội.
Dấu hiệu Blumberg Như dấu hiệu Schotkin- Blumberg nhưng ở toàn ổ bụng
Nghiệm pháp phản hồi Áp bàn tay phải vào vùng gan to dưới bờ sườn ấn từ nhẹ đến mạnh
gan – tĩnh mạch cảnh dần đồng thời quan sát tĩnh mạch cảnh phải của bệnh nhân (bệnh
nhân nghiêng đầu sang trái). Nếu tm cảnh nổi rõ dần lên, khi bỏ tay ra
thì tm lại nhỏ đi như cũ →NP phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+): gặp
trong gan ứ máu do suy tim phải. Khi gan xơ thì nghiệm pháp này âm
tính.

18
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Dấu hiệu sóng vỗ Người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng người khám lấy 1 bàn tay áp
vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối
diện sẽ thấy cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện → Dấu
hiệu sóng vỗ (+): cổ trướng mức độ trung bình và nhiều

(4) Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng

Có 2 nhóm xét nghiệm cận lâm sàng thường dùng: xét nghiệm máu và dịch; xét nghiệm
chẩn đoán hình ảnh. Với các xét nghiệm chúng ta cần nhận định đâu là bình thường, đâu là bất
thường. Chúng ta gọi đó là các triệu chứng cận lâm sàng.
Với một bệnh nhân tiêu hóa, những xét nghiệm cần làm với bệnh nhân là gì?
Xét nghiệm máu hoặc dịch
Xét nghiệm máu/dịch
- Công thức máu: HC, Hb, Hct, BC, N, TC
- Đông máu: PT, APTT, Fibrinogen
- Nhóm máu
- Sinh hoá máu: Glucose, Ure, Creatinin, GOT, GPT, GGT, Điện giải đồ (Na, K, Cl),
Ca++, Albumin, Protein [Đánh giá tuỵ: Amylase, Lipase; đánh giá tắc mật: Bilirubin TP,
TT, GGT; Nhiễm trùng: CRP, Procalcitonin; Ung thư: Tumor marker]
- Vi sinh: HbsAg, anti HCV, anti HIV, COVID
- Cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch
- Nước tiểu 10 thông số, amylase nước tiểu
- Test thai nhanh (test HCG)

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh
- Siêu âm ổ bụng
- XQ bụng không chuẩn bị
- XQ ngực thẳng
- Chụp CLVT ổ bụng
- Nội soi thực quản dạ dày tá tràng
- Nội soi đại trực tràng
- MRI ổ bụng, tiểu khung
- Điện tim

19
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

THĂM KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

1. Nguyên tắc khám bệnh:

Phải giải thích cặn kẽ và đầy đủ cho bệnh nhân trước khi thăm khám.
Tuyệt đối không được làm bệnh nhân sợ hãi và đau đớn.
Khám theo trình tự từ ngoài vào trong, kỹ thuật thăm khám là nhìn, sờ và soi hậu môn
trực tràng.
2. Chỉ định:
Chỉ định cho tất cả các trường hợp khám bụng và vùng tầng sinh môn.
Được thực hiện một cách rộng rãi trong các chuyên khoa như: tiêu hóa, gan mật, tiết niệu,
sản phụ khoa, nhi, da liễu…
Phải dùng biện pháp giảm đau thích hợp trong một số trường hợp có thể gây đau cho
bệnh nhân khi thăm khám: trĩ nghẹt, nứt hậu môn cấp tính, áp xe cạnh hậu môn…
3. Chuẩn bị phòng khám và dụng cụ:
Phòng khám phải tiện nghi, hợp vệ sinh, có chỗ rửa tay và thùng rác.
Bàn khám cao khoảng 1m, kín đáo, đủ ấm và đủ ánh sáng.
Dụng cụ: găng tay, dầu bôi trơn Vaseline, kẹp gắp, bông gạc vô trùng.
4. Các bước tiến hành
Bước 1: Giải thích và đặt tư thế cho bệnh nhân.
Để bệnh nhân hợp tác tốt, người khám phải thông báo mục đích và sự cần thiết; giải thích
việc thăm ngón tay vào hậu môn kiểm tra bên trong trực tràng. Tùy thuộc vào mục đích của việc
thăm khám, nếu thăm hậu môn trực tràng có thể chọn một trong các tư thế:

20
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

- Tư thế sản phụ khoa: bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối co, hai chân dạng ra 2 bên.
- Nằm nghiêng phải hay trái: bệnh nhân nằm nghiêng một bên, hai chân co và áp sát bụng, một
tay co đặt dưới đầu, một tay banh phần mông cùng bên. Điều dưỡng giúp bệnh nhân kéo quần
ngoài và quần trong xuống để bộc lộ vùng tầng sinh môn.
- Nếu soi trực tràng bằng ống soi thẳng, thường chọn tư thế gối ngực hay tư thế phủ phục: yêu
cầu mông cao, đùi co thẳng góc với mặt bàn khám, gối rộng, gót mở, mặt và ngực sát bàn.
Đôi khi bệnh nhân được thay quần bằng áo choàng của sản phụ hoặc mặc quần có khoét
lỗ ở đũng quần, dùng riêng cho thăm khám hậu môn.
Bước 2: Khám ngoài
Điều dưỡng phụ khám dùng hai tay banh hai bên mông, yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ từ từ,
quan sát tìm dấu hiệu viêm da hậu môn, lỗ dò, sẹo, khối u, búi trĩ …Thử phản xạ hậu môn: dùng
que tampon chạm nhẹ vào lỗ ngoài hậu môn. Nếu có triệu chứng của sa trực tràng, bệnh nhân
ngồi xổm và rặn để khám khối sa trước khi thăm hậu môn trực tràng.
Bước 3: Thăm ống hậu môn
Dùng ngón tay trỏ đi găng bôi trơn, áp lòng đốt xa ngón trỏ của người khám vào lỗ ngoài
hậu môn; phản xạ làm lỗ ngoài co lại.

21
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

Khi hậu môn mềm ra, đưa từ từ thẳng góc vào lòng hậu môn. Vừa qua khỏi lỗ ngoài hậu
môn, có thể sờ được rãnh liên cơ thắt. Trong khi đưa ngón tay sâu hơn vào ống hậu môn, có cảm
giác ngón tay như bị thắt lại. Có thể yêu cầu người bệnh thắt hậu môn để đánh giá hoạt động của
cơ thắt ngoài. Vào sâu khoảng 3-4 cm, người khám có cảm giác ngón tay của mình vào một
khoang trống. Lúc đó ngón tay vừa qua khỏi giới hạn trong của ống hậu môn, gọi là lỗ trong ống
hậu môn. Người khám xác định dễ dàng giới hạn phía sau và hai bên của lỗ trong ống hậu môn.
Tiếp tục đưa ngón trỏ vào sâu hơn, gấp nhẹ đốt xa và phối hợp với ngón tay cái để nắn từ
phía ngoài, cảm nhận giữa mặt lòng của hai ngón tay toàn bộ chu vi khối cơ thắt hậu môn, bình
thường cơ thắt đầy đặn và mềm mại, thắt khít vào ngón tay.
Bước 4: Thăm trực tràng.
Trong khi đang đặt ngón tay trỏ trong lòng hậu môn, đốt xa trong lòng trực tràng, người
khám tiếp tục khảo sát phần thấp của trực tràng và các thành phần trong tiểu khung. Ngón tay,
bàn tay và cẳng tay của người khám được giữ thẳng.

Bằng cách tì khuỷu tay lên mặt giường làm điểm tựa, người khám đưa đầu ngón tay trỏ
vào sâu hơn trong lòng trực tràng. Vì cảm giác tốt nhất từ mặt lòng ngón tay, cần xoay ngón tay
trỏ một cách nhẹ nhàng theo chu vi của lòng hậu môn trực tràng. Áp sát ngón tay theo mặt trước
xương cùng cụt, phối hợp với ngón cái để nắn từ phía ngoài. Hai ngón trỏ và ngón cái lại tiếp tục

22
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

nắn hai bên hố ngồi trực tràng, bình thường đều nhau và có mật độ mềm của khối mỡ trong hố
ngồi trực tràng. Ở người bình thường, thành trực tràng có cấu trúc mỏng dẹt, niêm mạc trực tràng
nhẵn, trơn láng.
Ngón tay trỏ kiểm tra phía trước, ở nam giới có tiền liệt tuyến với hai thùy nằm hai bên
rãnh giữa. Bình thường không đau, mật độ mềm giống ô mô cái của bàn tay lúc nắm. Người
khám có thể đưa ngón tay trỏ vào sâu hơn để kiểm tra phía trên tiền liệt tuyến, sờ được túi tinh ở
hai bên.
Kích thích vào thành trước trực tràng để tìm dấu kích thích phúc mạc, nếu bệnh nhân kêu
đau gọi là tiếng kêu Douglas (bình thường túi cùng Douglas là một nếp gấp mỏng nằm ngang,
như một lằn vải gấp; không cảm giác được nếu không có dịch).
Khi xoay ngón tay sang hai bên thành trực tràng, nhận định được các cấu trúc trong tiểu
khung. Phần khám này rất quan trọng cho bệnh nhân nữ để khảo sát tử cung và hai phần phụ.
Khi rút tay ra cần quan sát màu sắc của phân, găng tay có dính máu hay không. Kết hợp giữa
ngón tay đặt trong lòng trực tràng với bàn tay còn lại của người khám để nhận định đầy đủ hơn
về các cơ quan của tiểu khung.
5. Mô tả thương tổn:
Mô tả quá trình thăm khám hậu môn trực tràng cần theo thứ tự từ ngoài vào trong như
sau:
- Da, lỗ chân lông, khoang mỡ vùng hố ngồi trực tràng, da nhẵn vùng lỗ ngoài ống hậu môn. Bề
mặt khối phồng ở lỗ ngoài ống hậu môn được che phủ bằng da nhẵn hay niêm mạc, màu sắc, vị
trí, kích thước, mật độ, có ấn đau và đè xẹp hay không. Mô tả chi tiết khối sa ở hậu môn: hình
dạng nếp niêm mạc, kích thước, có liên tục với lớp da nhẵn. Mô tả lỗ ngoài của đường rò: vị trí,
khoảng cách từ lỗ ngoài đến hậu môn, hướng cửa ống rò.
- Mô tả tình trạng cơ thắt hậu môn, tuyến tuyền liệt, túi tinh, cổ và thân tử cung, buồng trứng, túi
cùng Douglas. Mô tả tình trạng niêm mạc hậu môn trực tràng. Mô tả khối u: vị trí trên thành hậu
môn trực tràng, khoảng cách từ khối u đến lỗ ngòai hậu môn, mật độ, kích thước, hình dạng,
chân khối u, di động, bề mặt…Luôn luôn mô tả hai chi tiết của thương tổn vùng hậu môn trực
tràng: khoảng cách từ thương tổn đến lỗ ngoài hậu môn và vị trí trên thành hậu môn trực tràng.
- Dù thăm khám hậu môn ở nhiều tư thế khác nhau nhưng vị trí trên thành hậu môn trực tràng
được căn cứ theo tư thế sản khoa. Xác định vị trí trên thành hậu môn trực tràng theo múi giờ: 1

23
 Tiếp cận bệnh nhân tiêu hóa – Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành

giờ, 2 giờ,12 giờ.

24