BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

I. Hành chính
Họ và tên uổi Giới
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu
chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)
2. Tiền sử:
Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành
kinh 5 ngày.
Các bệnh phụ khoa.
Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –
sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai
chết, cách cho ra, dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu?
Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?
3. Bệnh sử:
- Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ lần mấy, KCC? ->dự kiến
sinh?(ngày +7, tháng -3, năm  ) ->thai bao nhiêu tuần?
- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:
Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?
Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù
bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động)
Tăng huyết áp?)
Quản lý thai nghén:
Quản lý ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì như thế nào? Đã làm
những gì? Có phát hiện gì bất thường hay không?
Tiêm phòng uốn ván 
Con so: tiêm 2 mũi
Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh ít nhất 2 tháng.
Mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng.
Con rạ: 1 mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng.
Mắc bệnh và dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị thế
nào?(tùy bệnh mà cần hỏi kĩ những vấn đề kèm theo). Đặc biệt chú ý
đến các bệnh mắc do virus.
- Triệu chứng vào viện:
Cách vào viện bao nhiêu giờ? Có triệu chứng gì? Mô tả chính xác và
tuần tự diễn biến.
Nhày hồng: nút nhầy ở cổ tử cung. Chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn.
Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng. thành từng cơn(mô tả tính chất
cơn: cơn kéo dài bao nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như
thế nào). Có thể có các triệu chứng như đau mỏi vùng thắt lưng, đau
bụng âm ỉ không rõ cơn.
Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên
tục hay lúc đau bụng mới ra.
Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau
bụng?
Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có các diễn biến cần chú
ý.

4. Khám:
Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng
Da niêm mạc
Phù
Mạch nhiệt độ Huyết áp.
Bộ phận:
Tim mạch
Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
Sản khoa:
Khám ngoài
Nhìn:
Hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian,
trái, phải?)
Vết rạn da.
Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng.
Sờ:
Đo cơn co tử cung: Mỗi cơn co kéo dài bao nhiêu giây? Cách nhau bao
nhiêu? ->tần số.
Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng
Các đường kính ngoài của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng
mấu, trước sau( Baudeloque)
Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngoài cơn co tử cung)
Ngôi: xác định tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới.
Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ.
Mông: khối to, chắc, nhẵn, ít di động hơn.
Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông.
Chân tay: vùng không liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành
bụng mỏng
Thế: mô tả lưng ở bên nà tương ứng thế bên đó nếu là ngôi chỏm.
Kiểu thế: chưa xác định được.
Độ lọt: mô tả:
Di động của đầu: sang 2 bên và trên dưới.
Rãnh giữa đầu và khớp vệ.
Vị trí tương đối của bướu trán và bướu chẩm so với khớp mu.
Vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai).
 độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt.
Gõ: ít làm và không có giá trị.
Nghe: tim thai. Chu kì bao nhiêu? Đều hay không đều?
Khám trong:
Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường ở vùng hậu môn sinh dục ko? Có phù
nề ko? Máu chảy, dịch chảy thế nào?
Sờ: 
Âm đạo? Có gì bất thường ko? Có u cục gì ko?
Độ xóa mở cổ tử cung
Tình trạng ối: còn hay mất
Còn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê.
Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, còn chảy nhiều không.
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt: 
Ngôi: chỏm, mặt, thóp trước, trán.
Thế: trái, phải. (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)
Kiểu thế: mốc của Ngôi so với mốc của khung chậu. Khi đã lọt thì có
chẩm-vệ, chẩm- cùng.
Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp.
Vị trí của thóp sau
Sự di động của của ngôi thai.
1 số dấu hiệu đặc trưng.
Đo đường kính trong của khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm
nhô).
5. Tóm tắt:
Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, vào viện vì…
bao nhiêu giờ
Bệnh sử (quá trình mang thai không có gì bất thường).
Tiền sử.
Qua thăm khám:
Cơn co tử cung tần số mấy.
Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt.
Tim thai? Cân nặng?
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt.
Khung chậu: bình thường hay hẹp.
6. Chẩn đoán:
Chuyển dạ ko, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, độ mấy.
Ngôi thế kiểu thế, độ lọt.
Các yếu tố bất thường.
7. Tiên lượng:
Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chi huy.
8. Hướng xử trí:
Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ. CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở
CTC.
Đẻ chỉ huy: truyền ocxytocin ntn?
Mổ đẻ.

BỆNH ÁN HẬU SẢN

I. Hành chính
Họ và tên uổi Giới
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu
chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)
2. Tiền sử:
Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành
kinh 5 ngày.
Các bệnh phụ khoa.
Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –
sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai
chết, cách cho ra, dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu?
Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?
3. Bệnh sử
Từ lúc mang thai-đẻ
Con so hay con rạ lần mấy? thai bao nhiêu tuần? (nếu sinh thai lưu thì
chú ý đến tuổi thai theo kcc hay siêu âm)
Thời gian mang thai có được quản lý thainghén đầy đủ không? Phat hiện
gì bất thường ko?
Chuyển dạ: (nêu các vấn đề liên quan hậu sản) 
Chuyển dạ kéo dài bao nhiêu lâu, (từ mấy h_mấy h)
Ối vỡ thế nào? (Non? Sớm)
Lượng máu mất.
Các can thiệp của bác sĩ 
Nội xoay thai
Forcep
Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?)
Con có gì bất thường (suy thai? Nước ối?).
Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với chỉ định là gì? (VD: Mổ đẻ với chỉ định
suy thai). Phương pháp mổ (pp gây mê, rach ngang đoạn dưới tử cung
lấy thai)
Tình trạng trẻ sơ sinh (có gì bất thuòng ko?)
Từ lúc đẻ đến lúc thăm khám:
6h đầu: tình trạng hiện tai: tri giác, sản dịch, đại tiểu tiện, đau bụng
>6h: sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất?
TSM: có tức ko, mót rặn ko? Đau nhiều ko?
Vết mổ: đau?
Xuống sữa: đã xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng,
đau ko? Khi em bé bú có đau nhiều ko?
Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu
tiện?
Các cls đã làm nếu có gì đặc biệt.
4. khám:
Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn
 HC thiếu máu:
HC nhiễm trùng:
Bộ phận:
Tim mạch
Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, co nhiễm trùng
ko?
Sản khoa:
Khám mẹ:
Co hồi tử cung: tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. (CCTC,
mật độ, ấn đau ko?)
Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?)
TSM: vết rạh TSM ở vị trí mấy h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko?
Khám trong có máu tụ ko?
Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trung
ko)
HC nhiễm trùng và hội chứng chảy máu.
Khám con:
Hô hấp: màu sắc da? Khóc?
Phản xạ: (xem lại cách khám)
Đi ngoài phân su: số lượng. 
Nếu dài ngày mô tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa? Tình
trạng tiểu tiện.
Ăn: Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml)
Thức ăn thay thế?
Vàng da ko?mức độ?
5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ tuổi
Sinh lần mấy
Cách thức đẻ ntn? Các yếu tố nguy cơ liên quan tai biến (mổ đẻ với chỉ
định suy thai, OVN)
HIện hậu sản ngày/giờ thứ mấy?
Các hội chứng và triệu chứng chính (
Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu?
Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa?
Trẻ sơ sinh: 
6. Chẩn đoán: con dạ lần 2 sau đẻ thường/mổ lấy thai mấy h/ngày ổn
định/bất thường (ghi rõ)
7. Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:
Chăm sóc: Vệ sinh
Dinh dưỡng
Vận động : vd bất động tại giường.
Thuốc:
Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng
đề nghị.
Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện.
8. Tiên lượng: