BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG

Bệnh viện: Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng

0. Phần hành chính

1. Họ và tên:
2. Tuổi:
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc:
5. Nghề nghiệp:
6. Địa chỉ:
7. Ngày giờ vào viện:
8. Ngày giờ làm bệnh án:
II. Lý do vào viện

III. Bệnh sử
● Sản phụ mang thai …lần, PARA…., KCC…, SDĐ: …..(…). Trong
quá trình mang thai sản phụ đi khám tư thai phát triển bình thường và
được bổ sung sắt, acid folic đầy đủ. Đến ….h ngày…. sản phụ ……
nên nhập viện và được chẩn đoán tại khoa sinh là thai ……
● Đến …h ngày…. sản phụ sinh thường một bé gái/trai nặng …..gram
chỉ số Apgar 1 phút: …điểm, 5 phút: …điểm, sổ nhau đầy đủ theo
kiểu (Baudelocque/Ducan), huyết động ổn, lượng máu mất # …ml,
tổng thời gian chuyển dạ là …h.
● Đến… h ngày… , sản phụ và con được chuyển lên khoa hậu sản

● Với tình trạng mẹ:

o Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
o Da niêm mạc hồng
o Dấu hiệu sinh tồn
● Mạch: lần/phút

● Nhiệt: C0

● Huyết áp: mmHg

● Nhịp thở: lần/phút

o T1 T2 đều rõ
o Rì rào phế nang nghe rõ ở 2 phế trường
o Tử cung go thành khối an toàn
o Máu âm đạo ra lượng ít khoảng 50 ml
Với tình trạng con:
 oDa niêm mạc hồng
o Rốn không sưng đỏ, không rỉ dịch
o Bú được ? lần
o Đã đi cầu phân su (?h đầu sau sinh), phân màu xanh
o Nước tiểu vàng trong số lượng không rõ
● Chẩn đoán tại bệnh phòng:
o Bệnh chính: Hậu sản thường ngày thứ …, mẹ và con tạm ổn/ Thai lần …,
…tuần ngôi… chuyển dạ
o Bệnh kèm: Không
o Biến chứng: Chưa
IV. Tiền sử
1. Bản thân
● Nội – Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội - ngoại khoa

● Chưa có tiền sử dị ứng

● Sản phụ khoa:

+ Có kinh lần đầu năm … tuổi
+ Kinh nguyệt đều?, chu kì kinh … ngày, lượng vừa, đỏ sẫm, hành kinh 3-5
ngày
+ Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa trước đây
+ Lấy chồng năm … tuổi
+ PARA ( ghi chi tiết từng lần mang thai)
+ Hậu sản các lần mang thai trước chưa phát hiện bất thường
0. Gia đình
● Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V. Quá trình diễn tiến
(Từ lúc nhập viện đến thăm khám hiện tại)
● Tại khoa sinh: (đánh giá quá trình chuyển dạ, ghi trong BA)
- Mấy h, ngày …
+ Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
+ Huyết động ổn
+ Go tử cung …cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài …giây, nghỉ …phút
+ Tim thai: …lần/phút
+ TV: CTC xóa…, mở…, ối…, đầu…, khung chậu thường
+ Có xử trí gì không?
…..
- Mấy h ngày… ( thời gian ối vỡ hoặc CTC mở >=4cm)
+ Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
 + Huyết động ổn
+ Go tử cung …cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài …giây, nghỉ …phút
+ Tim thai: …lần/phút
+ TV: CTC xóa…, mở…, ối vỡ (hoàn toàn?), đầu…, khung chậu
thường
+ Có xử trí thuốc gì không?
+ Sản phụ được chỉ định theo dõi chuyển dạ thường, đẻ thường
đường âm đạo
- Mấy h ngày… (tại phòng sinh)
+ Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
+ Huyết động ổn
+ Go tử cung …cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài …giây, nghỉ …phút
+ Tim thai: …lần/phút
+ TV: CTC xóa…, mở…, ối vỡ (hoàn toàn?), đầu…, khung chậu
thường
+ Có dùng thuốc tăng go?, thiết lập đường truyền giữ vein? Bấm ối?
- Mấy h ngày… (thời gian sinh)
+ CTC mở hết
+ Sản phụ sinh thường 1 bé gái/trai, sống, trọng lượng …gr, chiều dài
…, vòng đầu …, Apgar 1 phút … điểm, 5 phút … điểm, da hồng,
khóc to, da kề da, sổ rau kiểu Baudelocqua/Ducan, rau đủ múi, đủ
màng, mặt túi trơn láng, cuống rau dài …cm, nặng …g, và được xử trí
khâu vết cắt tầng sinh môn bằng chỉ tiêu và dùng thuốc?
- Mấy h ngày …(2h sau sinh)
+ Bệnh tỉnh táo
+ Huyết động ổn (mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở)
+ Tử cung go thành khối an toàn, mật độ tử cung chắc
+ Huyết âm đạo ra ít
+ Chẩn đoán và chuyển hậu sản
● Tại khoa hậu sản: (ghi theo BA)
- Mấy h ngày …
+ Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
+ Huyết động ổn
+ Da niêm mạc …
+ Tử cung go hồi tốt, đáy tử cung trên khớp vệ …cm, mật độ chắc
+ Sản dịch lượng vừa, màu sắc …, mùi …
+ Vết khâu TSM …cm, đau ít, không chảy máu, không rỉ dịch, không
có khối máu tụ
+ Chẩn đoán tại bệnh phòng
 + Xử trí
…..

VI. Thăm khám hiện tại (…h ngày …..)

1. Toàn thân
● Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

● Da niêm mạc …

● Mạch: …lần/phút

● Nhiệt:… C 0

● Huyết áp: … mmHg

● Nhịp thở: … lần/phút

● Không phù, không xuất huyết dưới da

● Tuyến giáp không lớn

● Hạch ngoại biên không sờ thấy

● Hệ thống lông tóc móng bình thường

0. Các cơ quan
0. Tuần hoàn
● Không đau ngực

● Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

● Mạch quay trùng với nhịp tim

● Chưa nghe âm bệnh lý

b. Hô hấp
● Không ho, không khó thở

● Rì rào phế nang nghe rõ ở 2 phế trường

● Chưa nghe âm bệnh lý

c. Tiêu hoá
● Không buồn nôn, không nôn

● Ăn uống được

● Đau âm ỉ vùng hạ vị

● Bụng mềm
d. Thận tiết niệu
● Không tiểu buốt

● Nước tiểu vàng trong

 e. Thần kinh - Cơ xương khớp:
● Không đau nhức các khớp
f. Các cơ quan khác
● Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
0. Sản khoa
● Khám vú:

● 2 vú cân xứng, căng tức, xuống sữa ?, Đủ sữa cho em bé bú không?

● Quầng vú thâm, không sẹo, hạt Montgomery nổi rõ

● Núm vú to, không tụt vào trong, không nứt kẽ

● Khám bụng:

● Đau âm ỉ/ từng cơn vùng hạ vị

● Vết rạn da, đường dọc giữa sẫm màu

● Tử cung go hồi tốt, bờ trên đáy tử cung trên khớp vệ #...cm, mật độ
chắc
● Khám sản dịch, tầng sinh môn:

● Vết cắt may tầng sinh môn …cm hướng 7h khô, đau ít, không sưng
nề, không rỉ dịch
● Sản dịch ra màu …, lượng … khoảng … ml, mùi tanh, không hôi thối
0. Khám trẻ sơ sinh
● Bé …, cân nặng …g

● Chiều dài: …cm, vòng đầu: …cm

● Da, niêm mạc hồng hào, khóc to

● Nhịp tim:

● Nhiệt độ:

● Thở đều, tần số thở … lần/phút

● Thóp phẳng, tóc dài > 2cm

● Tim đều rõ, không nghe âm bệnh lý

● Phổi thông khí rõ

● Trẻ bú mẹ tốt, …lần/ngày, phút/lần, ngậm bắt vú tốt

● Bụng mềm, đã đại tiện phân su (2h sau sinh) phân màu…

● Rốn không sưng đỏ, không chảy dịch, chưa rụng

● Nước tiểu màu …, số lần đi tiểu/24h

 ● Ngủ ngoan, …h/ngày
● Vận động tay chân tốt, phản xạ nguyên thủy bình thường

● Cơ quan sinh dục ngoài không bất thường

● Chưa phát hiện dị tật bẩm sinh

● Đã được tiêm vitamin K1 sau sinh

VII. Cận lâm sàng
VIII. Tóm tắt- biện luận- chẩn đoán:
1. Tóm tắt:
Sản phụ … tuổi mang thai lần …,PARA…, KCC …, SDĐ … (theo…) Lúc
… ngày … sản phụ …(lí do vào viện) nên vào viện. Tại khoa sinh, sản phụ
được chẩn đoán: Thai lần …, …tuần, ngôi đầu, chuyển dạ. Đến mấy h ngày
… sản phụ sinh thường một bé … nặng … gram, da hồng, khóc to, Apgar 1
phút … điểm, 5 phút … điểm, sản phụ có cắt may tầng sinh môn. Qua thăm
khám lâm sàng, cận lâm sàng và kết hợp khai thác bệnh sử, tiền sử em rút ra:
● Dấu chứng hậu sản:
Mẹ:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Mạch
- Nhiệt độ
- Huyết áp
- Nhịp thở
- Tử cung go hồi tốt, hậu sản ngày thứ … bờ trên đáy tử cung trên
xương vệ …cm, mật độ chắc
- Vết cắt may tầng sinh môn …cm hướng 7h khô, đau ít, không sưng
nề, không rỉ dịch
- Sản dịch màu …, lượng …khoảng #... ml mùi tanh nồng, không hôi
thối
Con
- Da hồng hào
- Thở đều, tần số thở … lần/phút
- Tim đều rõ
- Phổi thông khí rõ
- Trẻ bú mẹ tốt, …lần/ngày, ngậm bắt vú tốt
- Bụng mềm, đại tiện phân …
- Rốn không sưng đỏ, không chảy dịch, chưa rụng
- Nước tiểu màu …, …lần/ngày
- Ngủ ngoan, …h/ngày
- Vận động tay chân tốt, phản xạ nguyên thủy bình thường
 - Cơ quan sinh dục ngoài không bất thường
● Dấu chứng sơ sinh đủ tháng:
- Tuổi thai … tuần
- Cân nặng … gram
- Chiều dài: …cm, vòng đầu: …cm
- Chỉ số Apgar: 1 phút … điểm, 5 phút … điểm
- Da hồng hào
- Thóp phẳng, tóc dài > 2cm
- Móng tay, móng chân trùm ngón
(…các dấu chứng khác…)
2. Biện luận:
- Sản phụ …tuổi mang thai lần …, sinh thường
Về phía mẹ: sản phụ …tuổi, mang thai lần…, toàn trạng ổn định, huyết động
ổn, không mắc các bệnh lý nội – ngoại khoa, phụ khoa, không có sẹo mổ cũ,
không có dị dạng đường sinh dục, BMI trước mang thai? khung chậu
thường, quá trình chuyển dạ diễn biến bình thường (…h), về phía thai: tuổi
thai…tuần (theo…), ngôi thai…, siêu âm đơn thai, ngôi thai…, BPD…,
AC…, có trọng lượng ước tính …g, tim thai …, CTG có đáp ứng, về phần
phụ: vị trí nhau bám…, AFI… trên siêu âm, ( 5 yếu tố chuyển dạ) các yếu tố
không phát hiện bất thường nên chỉ định sinh thường ở sản phụ này là hợp lý
- Cắt may tầng sinh môn ở sản phụ là hợp lí vì thai đủ tháng, cân nặng
…g, diễn biến quá trình chuyển dạ bình thường, giúp hỗ hợ cuộc đẻ
nhanh hơn, an toàn cho mẹ và con tránh tình trạng rách tầng sinh môn
phức tạp

- Về biến chứng hậu sản:

Sau sinh, sản phụ không sốt , không hoa mắt, chóng mặt, huyết động
ổn đinh, tử cung go hồi tốt (đáy tử cung …cm trên khớp vệ so với hậu
sản ngày thứ… là phù hợp với quá trình sinh lý tự nhiên của cuộc sinh
thường), mật độ chắc, sản dịch ra lượng…ml, màu … không hôi thối,
lượng giảm dần, vết khâu TSM khô, đau ít, không sưng nề, không rỉ
dịch nên em chưa nghĩ đến biến chứng băng huyết sau sinh, nhiễm
trùng hậu sản. Sản phụ đã ăn uống được, tiểu tiện giờ thứ … sau sinh,
đã đại tiện được, như vậy thời kì hậu sản đang tiến triển tốt, mẹ tạm
ổn.
- Về trẻ sơ sinh: thời gian từ lúc ối vỡ đến lúc sinh là …h nên ít có nguy
cơ nhiễm trùng, trẻ sinh đủ tháng, cân nặng …g, hiện tại toàn trạng ổn
định, da niêm mạc hồng hào, khóc tóc, nước tiểu …, đại tiện bình
thường, bú tốt …lần/ngày, ngủ ngoan, rốn không sưng đỏ, không chảy
 dịch, cơ quan sinh dục ngoài không phát hiện bất thường, chưa phát
hiện dị tật bẩm sinh nên tình trạng sau sinh của bé hiện tại tạm ổn.
Tuy nhiên cần theo dõi thêm tình trạng vàng da sơ sinh ở trẻ để phát
hiện kịp thời và có hướng xử trí thích hợp

Chẩn đoán cuối cùng:

● Bệnh chính: Hậu sản con so ngày thứ 2, sinh thường tạm ổn/ vết may
tầng sinh môn, băng huyết sau sinh nguyên phát, theo dõi đờ tử cung có
hồi phục.
● Bệnh kèm: Không

● Biến chứng: Thiếu máu

IX. Điều trị, chăm sóc
1. Điều trị:
- Kháng sinh đường toàn thân
Synaflox750 mg * 03 lọ pha với nước cất 5ml * 02 ống tiêm tĩnh
mạch chậm 03 lần/ ngày ( 8h - 15h - 21h ) (cephalosporin 2)
- Điều trị thiếu máu: Bổ sung sắt nguyên tố 2mg/kg/ngày cho đến hết
6 tuần sau sinh
0. Chăm sóc:
Mẹ:
● Theo dõi mạch, huyết áp

● Tích cực xoa đáy tử cung

● Vận động nhẹ

● Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ, vết khâu tầng
sinh môn giữ khô, thay và đặt băng vệ sinh sạch
● Theo dõi diễn biến co hồi tử cung, phát hiện đờ tử cung thứ phát

● Sản dịch: màu sắc, số lượng, mùi để phát hiện nhiễm trùng hậu sản
Con:
● Tắm: giữ rốn khô

● Chăm sóc rốn

X. Tiên lượng
1. Tiên lượng gần:
● Dè dặt, vì đờ tử cung sau sinh có đáp ứng với điều trị, tuy nhiên có nguy cơ
tái xuất huyết do chưa tìm được nguyên nhân gây đờ tử cung rõ ràng. Lượng
máu mất ảnh hưởng đến toàn trạng, tình trạng thiếu máu làm tử cung go hồi
chậm, vết thương tầng sinh môn lâu hồi phục, là một yếu tố thuận lợi cho
nhiễm trùng hậu sản. Trẻ bú mẹ ít hơn cũng làm tử cung go hồi chậm hơn,
 trẻ không bú mẹ sớm không được bú sữa non là nguồn sữa giàu kháng thể,
protein kháng khuẩn, bạch cầu, vitamin A chống lại các bệnh nhiễm trùng,
tống phân su làm giảm vàng da sinh lý.
2. Tiên lượng xa:
Dè dặt: Đây là lần đầu sản phụ mang thai nhưng đã có đờ tử cung nên
những lần mang thai sau càng tăng nguy cơ xảy ra đờ tử cung với mức độ nặng
hơn, gây nguy hiểm cho mẹ, có nguy cơ cắt tử cung. Nên những lần mang thai sau
cần cung cấp kiến thức cho sản phụ đầy đủ để hạn chế xảy ra tình trạng này.
XI. Dự phòng
● Mẹ:

● Băng huyết sau sinh thứ phát (từ ngày thứ 2 đến 6 tuần sau sinh):

● Hướng dẫn bà mẹ xoa đáy tử cung.

● Cho con bú đầy đủ.

● Hướng dẫn vận động sớm cho mẹ.

● Nhiễm trùng hậu sản

● Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, uống đầy đủ nước

● Vê sinh cá nhân sạch sẽ: chăm sóc vết may tầng sinh môn 2 lần/
ngày.
● Dùng kháng sinh.

● Trầm cảm sau sinh:

● Động viên, gần gũi và chia sẻ với mẹ, tích cực nói chuyện với
người thân, gia đình
● Hướng dẫn mẹ về việc nuôi con bằng sữa mẹ.

● Sống tích cực, suy nghĩ lạc quan, đừng để những điều buồn
chán làm ảnh hưởng đến tâm lý
● Ngủ đầy đủ giấc. gắng đi ngủ sớm hơn nếu bạn phải thức dậy
nửa đêm cho bé bú
● Con:

● Bú mẹ bất cứ lúc nào trẻ muốn để thuận lợi cho sự phát triển của trẻ
cũng như phòng chống các bệnh tật hay gặp ở trẻ sơ sinh.
● Tiêm vacxin đúng theo chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia