ĐỘT QUỊ (STROKE)

BS.PHAN CHÂU HÀ
 MỤC TIÊU

1. Đột quị gồm bệnh lý gì?

2. Giải phẫu cắt lớp sọ não

3. Phân bố mạch máu ở não

4. Hình ảnh đột quị trên MRI

 ĐỘT QUỊ GỒM BỆNH LÝ GÌ?
1. Thiếu máu/ Nhồi máu não 80%
2. Xuất huyết nội sọ nguyên phát
(không do chấn thương)15%, trong đó
CHA chiếm 40-60% ở người lớn
3. Xuất huyết dưới nhện 5%
4. Tắc TM < 5%
GIẢI PHẪU CẮT LỚP SỌ NÃO
 TRÁN

Hồi trước trung tâm (1)

1
Hồi sau trung tâm (2) 2

ĐÍNH

Rãnh trung tâm: dạng móc, dài nhất, không phân nhánh, rãnh
trán trên không cắt qua rãnh trước tr.tâm, hồi trước tr.tâm
dày hơn sau tr.tâm, rãnh sau tr.tâm chẻ đôi.
 Trung tâm
bán bầu dục

Liềm đại não

Xoang TM dọc trên

Thân thể chai

Vành tia
 Gối thể chai

Đầu nhân đuôi

Nhân bèo

1
Đồi thị

Lồi thể chai Thùy chẩm

Rãnh Sylvian Bao trong

Thùy đảo
Bao ngoài
 Thùy trán

Não thất III

Đồi thị
Thùy
thái dương

Thùy chẩm
Thùy thái dương

Cuống não

Thùy giun
Cuống tiểu
não trên
 Thùy
thái dương
Cầu não

Cuống tiểu
Bán cầu
não giữa
tiểu não
 Hành não

Bán cầu tiểu não

PHÂN BỐ MẠCH MÁU Ở NÃO
Vòng Willis
Não trước Não giữa Não sau
T

S
 Đầu nhân đuôi, chi trước bao trong
: ĐM não trước-giữa

Nhân bèo: ĐMN giữa

Chi sau bao trong

: ĐM mạch mạc trước

Đồi thị: ĐMN sau

Thân + đuôi nhân đuôi: ĐM mạch mạc trước, ĐMN giữa?

 2/3 trên t.TD:
ĐMN giữa

1/3 dưới t.TD

và chẩm: ĐMN sau

Chú ý:
- Hải mã : ĐM mạch mạc trước
- Cực TD : ĐMN giữa
ĐM não sau

ĐM thân nền

ĐM đốt sống
 - Nguyên tắc 1-3-2:

• 1/3 trên TN : SCA

• 1/3 giữa TN: SCA, AICA, PICA
SCA • 1/3 dưới TN: AICA, PICA

SCA, AICA, PICA

- Thùy giun: SCA
AICA, PICA - Cuống TN trên,giữa: SCA
- Cuống TN dưới: PICA

-ĐM Thân nền  ĐMTN trên (SCA)

ĐMTN trước dưới (AICA)
- ĐM Đốt sống ĐMTN sau dưới (PICA)
 PICA

AICA

SCA
PICA
infarction
 Lâm sàng
 Xảy ra ở người lớn, người già, nhưng có thể ở
thanh niên và trẻ em
 Yếu tố nguy cơ: CHA, tiểu đường, cholesterol
máu cao, stress, tiền căn gia đình
 Bệnh cảnh LS:
1. Đột quị: hôn mê, liệt bán thân
2. Nhức đầu đột ngột, hội chứng màng não: XH
màng não
3. Thiếu máu thoáng qua dưới 24 giờ
4. Bệnh cảnh mơ hồ, giả u: động kinh, …
 Các dạng hình ảnh có thể gặp:

­ Thiếu máu/nhồi máu não 80%

+ Do ĐM
+ Nhồi máu lỗ khuyết
+ Nhồi máu do hạ huyết áp
­ Xuất huyết nội sọ nguyên phát không do chấn
thương 15%
­ Tắc tĩnh mạch <5%
­ Xuất huyết dưới nhện 5%
Hình ảnh MRI thiếu máu/ Nhồi máu não do tắc ĐM
 GĐ MRI PHÂN BIỆT
CẤP - Vỏ não phù, T1W↓, T2W, FLAIR ↑, DWI ↑ Nguyên nhân khác làm:
tương ứng ADC ↓, mất phân biệt trắng-xám - Mạch máu tăng tín
- Hình chêm nếu tổn thương vỏ não, hình hiệu
dạng thay đổi nếu tổn thương chất trắng. - Nhu mô não giảm tín
-T1CE: tối cấp bắt thuốc lòng mạch (do dòng hiệu
chậm), cấp bắt thuốc màng não (do THBH
màng mềm), từ cuối gđ cấp bắt thuốc nhu mô
“2-2-2 rule”: Enhances # 2ds, peaks # 2ws,
Disappears # 2ms.
BÁN - Phù hồi não và bắt thuốc, đôi khi có chuyển - U
CẤP dạng XH ở vỏ não, hạch nền - Nhồi máu TM
- Hiệu ứng choán chỗ - Viêm não
- Hiện tượng sương mờ

MẠN - Mất nhu mô, tăng sinh mô đệm dọc theo bờ - Porencephalic cyst
vùng tổn thương - Nang màng nhện
- Nhuyễn não dạng hình chêm - Nhuyễn não (ng.nhân
khác)
- U có tín hiệu thấp.
 Chẩn đoán phân biệt
 Mạch máu tăng tín hiệu do :
­ Tăng Hct
­ Vi vôi trong thành mạch
­ Tín hiệu nhu mô não thấp (phù lan tỏa,…)
­ Tuần hoàn bình thường luôn tăng nhẹ tín hiệu so
với nhu mô não bình thừơng

 Những nguyên nhân không do mạch máu làm

nhu mô não giảm tín hiệu:
­ U thâm nhiễm (Astrocytoma,…)
­ Dập não
­ Viêm não
­ Nhuyễn não
 U:
­ Phù vận mạch > phù độc tế bào
­ U bắt thuốc dạng khối , khác bắt thuốc dạng mảng, dạng hồi
não của nhồi máu
­ Không thoái triển theo thời gian

 Nhồi máu tĩnh mạch:

­ Không theo vùng phân bố ĐM
­ Hình tắc TM điển hình là các xoang TM màng cứng lớn
­ Thường gặp xuất huyết hơn, đầu tiên ảnh hưởng chất trắng >
chất xám
­ Khác biệt về biểu hiện lâm sàng lúc đầu: chấn thương, tình
trạng có thể tăng đông máu, thai kỳ, mất nước

 Viêm não (vi trùng, virus)

- DWI: phù vận mạch > độc tế bào
- Phân bố không theo mạch máu
- Bắt thuốc dạng hồi não, viền
- Lâm sàng khác biệt
 Porencephalic cyst: nang bẩm sinh thấy người trẻ

 Nang màng nhện:

- Không theo vùng phân bố mạch máu
- Không có bờ tăng sinh mô đệm
- Chất xám nguyên vẹn bị đẩy lệch bởi nang

 Nhuyễn não sau phẫu thuật/ sau chấn thương:

- Bệnh sử giúp chẩn đoán

 U có tín hiệu thấp:

- Hiệu ứng chóan chỗ
- Thường tín hiệu hơn cao hơn DNT
T1W
FLAIR
NHỒI
MÁU
CẤP

DWI ADC
map
Bệnh nhân nữ, 72t
Yếu ½ người phải, ngủ gà
DWI ADC
 TOF 3D

Tắc động mạch cảnh trong và não giữa bên trái

 Nhồi máu bán cấp

Trước tiêm Gd Sau tiêm Gd Sau tiêm Gd

 FLAIR
T1W

T2W

NHỒI
MÁU MẠN
 ADC
DWI

Diffusion

NHỒI MÁU MẠN

HAEMO
NHỒI MÁU MẠN
NHỒI MÁU XH

haemo DWI
ADC
Giá trị MRI trong chẩn đoán sớm nhồi máu não
 Độ nhạy của CT scan:
­
Ngày đầu 48%
­
Ngày 1-2 59%
­
Ngày 7-10 66%
­
Ngày 10-11 74%

 Độ nhạy của MRI:

­ Thường qui 70-80%
­ DWI: phát hiện nhồi máu tối cấp 95%
(Tài liệu khác: độ nhạy 80-100%, độ đặc hiệu 86-100%).
DWI giúp phát hiện NMN trong 4g đầu khi hình ảnh não trên các xung
khác (VD FLAIR) bình thường  hình ảnh FLAIR bình thường, DWI
sáng chứng tỏ có NMN xảy ra trong 4g đầu. Sau 4g đầu, nếu DWI
sáng sẽ phải kết hợp ADC map để chẩn đoán giai đoạn NMN.
­ Đặc biệt MRI giúp phát hiện nhồi máu lỗ khuyết giai đoạn sớm có thể không
thấy trên CT scan
- Độ nhạy có thể giảm trong thân não, hành tủy ở 24g đầu.
Cơ chế:
 Thiếu máu não phá vỡ chuyển hóa năng lượng  suy
bơm Na+/K+ adenosine triphosphate và các bơm ion
khác mất độ chênh lệch ion  sự di chuyển nước từ
ngoại bào vào nội bào nơi hạn chế sự chuyển động của
nước.

 Tế bào phù giảm thể tích khoang ngoại bào và khoang

ngoại bào quanh co sẽ làm hạn chế sự khuếch tán khi
thiếu máu cấp.

 Hơn nữa, sẽ có sự giảm hệ số khuyếch tán các chất

chuyển hóa trong TB khi có thiếu máu.
 DWI rất nhạy với chuyển động rất nhỏ của proton nước. Trên
DWI, những cấu trúc trúc khuếch tán nhanh sẽ tạo sự suy giảm
tín hiệu nhanh hơn  tín hiệu tối trên hình DWI.

 Trong vài phút khởi đầu thiếu máu não, phù độc TB xảy ra và
làm tăng lượng nước trong mô não lên 3-5%, làm giảm sự
khuếch tán nước . DWI rất nhạy để phát hiện sự thay đổi tín
hiệu đó chỉ vài phút sau khi tắc mạch.

 Hệ số khuếch tán hiển thị (ADCs) so với nhu mô não bình

thường giảm là dấu chỉ điểm rất nhạy của phù độc TB.

 Mô nhồi máu sáng trên DWI, tương ứng vùng tín hiệu thấp trên
ADC. Tín hiệu cao trên DWI có thể tồn tại 57 ngày .

 Giúp việc điều trị tích cực sớm, nhất là việc dùng kháng đông.
 Giúp phân biệt phù độc tế bào với phù vận mạch trong một số
trường hợp .
- T2W : bình thường gđ cấp, tín hiệu tăng tối đa từ 7- 30 ngày, sau đó giảm.
- DWI : sáng trong gđ cấp , tối đa # 7 ngày, kéo dài # 3 tuần.
- ADC : tối nhất # 1 ngày, sau đó tăng dần tín hiệu và sáng vào gđ mạn
 Tóm lại: Vai trò của xung Diffusion:
1. Phát hiện sớm nhồi máu não cấp trước khi hình
ảnh nhồi máu hiển thị trên CT Scan hay các xung
khác của MRI, giúp việc điều trị kháng đông sớm
(trong 4h30 đầu).

2. Giúp phân biệt áp xe và u hoại tử: áp xe sáng trên

DWI do có nhiều TB mủ làm hạn chế khuyếch tán;
trong khi u hoại tử sẽ tối trên DWI (ngoại lệ: nhiễm
trùng não do Toxoplasmose/ BN HIV không sáng
trên DWI vì không có TB mủ)

3. Giúp phân biệt u nhiều hay ít TB: Vd glioma ít TB

sẽ không sáng trên DWI bằng lymphoma nhiều TB;
hay Medulloblastoma sẽ sáng trên DWI hơn
Ependymoma.
 DISEASE DWI ADCI CAUSE
Acute stroke High Low Cytotoxic edema
Chronic stroke Variale High Gliosis
Hypertensive encephalopathy Variable High Vasogenic edema
Cyclosporin toxicity Variable High Vasogenic edema

Hyperperfusion after Variable High Vasogenic edema

carotid endarterectomy
HIVencephalopathy Variable High Vasogenic edema

Intraaxial mass  Variable High ↑ free water

Necrotic center Variable Variable Depends on celluariry
  Solid tumor
Arachnoid cyst Low High Free water
Epidermoid mass High Low Cellular tumor

Pyogenic infection High Low Vicosity

Herpes encephalitis High Low Cytotoxic edema

 DISEASE DWI ADCI CAUSE
Creutzfeldt-Jakob syndrome High Low Unkown

Diffuse axonal injury  High Low Cytotoxic edema

Majority of cases  Variable High Vasognic edema
Minority of cases

Hemorrhage 
Oxyhemoglobin High Low Intracellular
Deoxyhemoglobin Low Unknown Unknown
Intracellular Met Hb Low Unkown Unknown
Extracellular Met Hb High High Extracellular
Hemosiderin Low Unkown Unknown

Multiple sclerosis
Most acute lesions Variable High Vasogenic edema
A few acute lesions   High Low Unknown
Chronic lesions Variable High Gliosis, neuronal loss
 Epeidermoid cyst

T1W

T2W

DWI
DWI giúp phân biệt áp xe và u não
 Nhồi máu lỗ khuyết
 Do thuyên tắc, huyết khối đoạn cuối các nhánh xuyên
cấp máu cho chất xám sâu.

 Chiếm 15-20% stroke

 Lâm sàng:
­ Gặp ở
• Người > 55 tuổi, CHA

• Có nguy cơ bệnh mạch máu não: CHA, tiểu đường,

hút thuốc, béo phì, cholesterol máu cao

­ LS thay đổi tùy kích thước, vị trí, số lượng ổ nhồi máu,
từ không triệu chứng -> liệt khu trú -> giảm nhận thức
-> sa sút trí tuệ.
 MRI:
­ Một hay nhiều ổ hình dạng và vị trí như mô tả trên.
­ Tín hiệu thấp T1W, cao trên T2W- FLAIR
­ DWI: sáng nếu cấp/ bán cấp; có thể bắt thuốc cuối
giai đoạn cấp/ đầu giai đoạn bán cấp.
Phân biệt:

1. Rộng khoang quanh mạch:

• Thường tập hợp thành đám quanh mép trước và

chất trắng ở não
• Tương tự DNT/ các chuỗi xung
• Gặp mọi lứa tuổi
• Tăng kích thuớc theo tuổi
• 25% có vòng Halo nhẹ/ Flair, T2W

2.Neurocysticercosis
Nhồi máu lỗ khuyết
 Nhồi máu do hạ huyết áp
 Tổn thương não do gián đoạn tưới máu hay oxy.
 Gây ra do hạ HA kéo dài, sau ngưng tim, ngạt nặng, hít CO
 Chiếm 0,7-3,2 % nhồi máu
 Lâm sàng:
­
Mọi tuổi
­
Thay đổi tri giác, hôn mê.
 MRI:
­ Vị trí tổn thương:
• Vỏ não tại vùng giáp ranh các mạch máu lớn: hình chêm,
đáy ở vỏ não
• Chất trắng sâu: dạng chuỗi hạt với nhiều ổ tròn ở trung tâm
bán bầu dục
• Chất xám sâu, hạch nền
• Giảm tín hiệu lan tỏa trên lều sau ngạt nặng.
­ Bất thường tín hiệu và cách bắt thuốc tùy giai đoạn (tương tự
với các dạng nhồi máu khác)
 Chẩn đoán phân biệt:

­ Thuyên tắc cấp (Acute embolic infart): Thường hai bên, có

thể xảy ra vùng ranh giới.

­ Bệnh mạch máu nhỏ (Small vessel ischemic disease): rải

rác, không tập trung ở vùng ranh giới, thường quanh ngã ba
não thất bên ở BN CHA.

­ PRES (posterior reversible encephalopathy): Không sáng

trên DWI (phù vận mạch), thường dưới vỏ não, không chỉ ở
vỏ não hoặc chất trắng sâu, ít gặp hơn ở hạch nền.

­ Viêm mạch máu (Vasculitis): thường dưới vỏ, bắt thuốc

dạng mảng vỏ não, chất trắng dưới vỏ, hạch nền.

­ Pseudolaminar necrosis:
­
Thường kèm với lupus ban đỏ, hủy myelin trung tâm cầu
não, điều trị ức chế miễn dịch
­
Chuyển dạng xuất huyết ở BN nhồi máu bán cấp
PRES
 Xuất huyết dưới nhện

Do phình mạch, dị dạng mạch máu hoặc nguyên

nhân khác
 Tắc xoang tĩnh mạch màng cứng

-Gặp ở xoang dọc trên > xoang ngang > xoang

thẳng > xoang cảnh.
-LS: nhức đầu, buồn nôn, nôn, liệt

MRI:
-Mất tín hiệu flow void của xoang TM.
- Xuất huyết vỏ, dưới vỏ
- Phù nề, xuất huyết vỏ, dưới vỏ
 Thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não và
tĩnh mạch sâu
 Hình ảnh MR tương tự thuyên tắc xoang
TM màng cứng:
- Mất tín hiệu flow void ở tĩnh mạch bị tắc.
- Phù nề xuất huyết vỏ não (tắc TM nông),
đồi thị, hạch nền (tắc TM sâu) hay các
vùng não khác và không theo vùng cấp
máu động mạch.
Hình aûnh MRI cuûa xuaát huyeát naõo
 Sinh lý bệnh
1.Tối cấp (4-6h): HC chứa OxyHb.

2.Cấp (6h- 3ng): HC mất nước, chứa DeoxyHb

3.Bán cấp (3ng-1th):

+ Sớm (4-7ng): DeoxyHb  MebHb nội bào
+ Muộn (1-4t):
- Ly giải TB: Meb nội bào  MetHb ngoại bào.
- Thay đổi nhu mô não quanh mạch máu như phản ứng viêm
quanh mạch và đại thực bào “dọn” thành của cục máu  bắt
thuốc sau tiêm.

4. Mạn:
+ Sớm (vài tháng): đại thực bào chứa ferritin và hemosiderin
ở ngoại biên cục máu và Met Hb ở giữa.
+ Muộn (vài tháng->vài năm): máu tụ sẹo có đại thực bào
chứa ferrirtin-hemosiderin-laden
 Giải thích
 OxyHb không ảnh hưởng T1,2 nên có hình ảnh của
nước-protein.

 Các chất làm T1 ngắn:

­
MetHb nội bào < MetHb ngoại bào
­
Gadolinium
­
Fe (3+)

 Các chất làm T2 ngắn :

­
DeoxyHb
­
MetHb nội bào
­
Hemosiderin
ÑÖÔØNG CONG
T1
Chất làm ngắn T1W sẽ cho tín hiệu cao hơn trên hình T1W
ÑÖÔØNG CONG
T2
Chất làm ngắn T2W sẽ cho tín hiệu thấp hơn trên hình T2W
GIAI ĐOẠN T1W T2W
TỐI CẤP oxyHb iso bright

CẤP deoxyHb iso dark

(làm ngắn T2W)

BÁN CẤP metHb nội bào bright dark

SỚM (làm ngắn T1 W,
làm ngắn T2W)

BÁN CẤP metHb ngoại bào bright bright

MUỘN (làm ngắn T1W)

MUỘN hemosiderin dark dark

 6g 3ng 1t
4 tuần
Tối cấp Cấp BC sớm BC muộn Muộn

BIDDY DODO
IDDY BABY
XH
cấp-
bán
cấp
sớm
DWI ADC
T1W T2W

XHN bán
cấp muộn

FLAIR
DWI ADC

Thoát vị
xuyên lều
XH giai
đọan muộn
Xác định nguyên nhân xuất huyết
 Có thể do các nguyên nhân:

1. Bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA)

2. Tăng huyết áp: bệnh sử đột ngột, bắt thuốc viền, phù và
XH diễn tiến theo thời gian
3. U : bệnh sử từ từ,không đồng nhất, bắt thuốc vùng u
không XH, phù và XH không diễn tiến theo thời gian
4. Huyết khối tĩnh mạch vỏ não
5. Bất thường mạch máu: phình mạch, dị dạng mạch máu
6. Dùng kháng đông
7. XH tiểu não sau phẫu thuật não, xa vị trí phẫu thuật
hoặc can thiệp ban đầu
Cơ chế:
+ Giảm thể tích máu -> tắc thoáng qua tĩnh mạch
cầu nối phía trên -> nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết.
+ Tư thế nằm ngửa và xoay cổ suốt thời gian phẫu
thuật gây chèn ép tĩnh mạch cảnh trong -> tăng áp lực tĩnh
mạch)
T1W T2W T1CE

U não xuất huyết