Hình ảnh CT

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Bs. LÊ VĂN PHƯỚC
Bs.PHẠM NGỌC HOA
Khoa Chẩn đoán hình ảnh
EDH Bệnh viện Chợ Rẫy
 NỘI DUNG

Đại cương CT
Khảo sát CT trong CTSN
Hình ảnh CTSN trên CT
Đọc phim CT trường hợp bệnh
nhân CTSN cấp

EDH
 ĐẠI CƯƠNG CT
 1972 Hounsfield giới thiệu máy CT đầu tiên
 Các thế hệ máy CT
 CT qui ước (conventional) và CT xoắn ốc
(spiral/ Helical)
 CT nhiều lát cắt (multislice/multidetectors)
CT một hàng detector (singleslice)
Máy CT Scanner siêu nhanh (Ultrafast CT)
Máy CT Scanner
CT qui ước (Conventional CT)
CT xoắn ốc (Helical CT)
Máy CT Scanner di động (Mobil CT)
Hình PET/
CT Ung
thư thận di
căn tuỵ
l endoscopie
virtuelle
CÁC KHÁI NIỆM CẦN THIẾT TRÊN CT
Không / Có cản quang
Cắt liên tục/ Hở/ Chồng
Độ dày lát cắt/ Khoảng cách lát cắt
Cữa sổ nhu mô- cữa sổ xương
Trình bày trên phim
Hình định vị
Hình tăng- đồng-giảm đậm độ
 a b

Độ dày lát cắt

Khoảng cách lát cắt

KHẢO SÁT CT TRONG CHẤN THƯƠNG
SỌ NÃO
-Khảo sát không cản quang (CTSN cấp)
-Khảo sát có cản quang (mãn, biến
chứng)
-Cắt liên tục/ Độ dày lát cắt: khoảng
cách lát cắt 10/10 mm hay 5/5 mm.
-Cữa sổ nhu mô- cữa sổ xương
 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
 Chấn thương là nguyên nhân hàng
đầu trong tử vong < 44 tuổi
 Chấn thương sọ não chiếm > 50 %
chết do chấn thương
 Chi phí lớn
 Di chứng năng nề
EDH
KHẢO SÁT HÌNH ẢNH

Chụp cắt lớp điện toán

Cộng hưởng từ
X quang qui ước
Chụp mạch máu
 KHẢO SÁT HÌNH ẢNH
CT là khảo sát hình ảnh được chọn
lựa đầu tiên
-Bệnh nhân không nằm yên
-Chi tiết xương
-Chảy máu khoang dưới nhện cấp
-Giá thành rẽ
 CHỈ ĐỊNH CT
 Mất ý thức
 Thay đổi tình trạng tinh thần
 Dấu hiệu thần kinh khu trú
 Nghi ngờ vỡ nền sọ
Vỡ lún sọ
Tổn thương xuyên thấu (đạn)
Nghi ngờ tụ máu nội sọ
 KHẢO SÁT HÌNH ẢNH

MRI
-Dùng trong kiểm tra, theo doĩ
-Tổn thương trục lan toả (DAI)

EDH
 CHỈ ĐỊNH MRI
 Xuất hiện triệu chứng thần kinh sau chấn
thương
 Chẩn đoán tụ máu nội sọ lượng ít
 Nghi ngờ tổn thương trục lan toả, dập
não, tổn thương cuống não nguyên phát
 Tổn thương mạch máu (giả phình do vỡ
nền sọ)
 CHỈ ĐỊNH X quang sọ

Không chỉ định X quang sọ thường qui

trong chấn thương sọ não

Không nứt sọ không liên quan với

có tổn thương nội sọ hay không
 CHỈ ĐỊNH X quang sọ

-Chỉ định chọn lọc cho các trường hợp:

+Nghi ngờ tổn thương xuyên thấu
+Chảy dịch não tuỷ, máu qua mũi, tai
+Mất ý thức
 CHỈ ĐỊNH X quang sọ
+Chấn thương đầu kết hợp chấn thương
nặng nơi khác
+Nghi ngờ chấn thương đầu ở bệnh nhân
khó thăm khám: đột quị, co giật, khiếm
khuyết tinh thần, say rượu
(Royal college of radiologists guidelines 11/1993)
Cấu trúc
liên quan
sọ-màng
não-nhu
mô não
 TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG
SỌ NÃO

Trong trục Ngoài trục

Nhu mô Màng Màng Màng Hộp sọ

não mềm nhện cứng

Xuất huyết
khoang dưới Tụ máu ngoài
nhện màng cứng

Tụ máu dưới
màng cứng
 PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG TRONG
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Tổn thương nguyên phát (primary injury)

Tổn thương thứ phát (secondary injury)
TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT
Vỡ hộp sọ
Tổn thương ngoài trục (extraaxial)
-Tụ máu ngoài màng cứng
-Tụ máu dưới màng cứng
-Xuất huyết khoang dưới nhện
Tổn thương trong trục (intraaxial)
-Dập não
-Xuất huyết trong não
-Tổn thương trục lan toả
-Tổn thương chất xám sâu
-Tổn thương cuống não
-Xuất huyết trong não thất
 TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT

Thoát vị não
Nhồi-thiếu máu não do chấn thương
Phù não
Tổn thương do thiếu oxy não
 HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỔN THƯƠNG HỘP SỌ

EDH
 VỠ HỘP SỌ

Loại tổn thương:

-Nứt sọ dạng đường
-Lún sọ (depressed)
-Phối hợp
-Dãn khớp sọ
EDH
 VỠ HỘP SỌ

Đường nứt sọ cần phân biệt

-Mạch máu
-Khớp sọ

EDH
 VỠ NỀN SỌ

-Cánh lớn xương bướm, thành xoang

bướm, chân bướm, bảng vuông (clivus)
-Mức khí-dịch xoang bướm
-Chảy dịch não tuỷ

EDH
Đường nứt sọ (linear fracture )do CTSN
Vỡ lún sọ (depressed
fracture)
Dãn khớp sọ
Dập xuất
huyết não
vùng trán
Vỡ xương đá (T)
Nứt sọ tiến triển do thoát vị màng não sau chấn thương
Nứt sọ tiến triển do thoát vị màng não sau chấn thương
 HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Tổn thương ngoài trục

TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG

(EPIDURAL HEMATOMA)

EDH
 TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG
(Epidural hematoma)
-10% tất cả chấn thương, 10-30 tuổi
-Thường gặp một bên, thái dương-đính 95%
-Tổn thương động mạch màng não giữa
(90%), tĩnh mạch tuỷ sọ, xoang màng cứng
(10%)
-Thường kết hợp với nứt sọ cùng bên và tụ
máu dưới màngEDH
cứng đối bên (90%)
 TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG
(Epidural hematoma)
-Hình hai mặt lồi (biconvex/ lenticular)
-Không vượt qua khớp sọ
-Chạy vượt qua nếp màng não (liềm, lều
não)
-Ở hố sọ sau:
+Thường EDH >SDH
EDH
+Liên quan xoang màng cứng
 HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Tổn thương ngoài trục

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

(SUBDURAL HEMATOMA)
 TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG
(Subdural hematoma)
-Đứt các tĩnh mạch cầu nối
-Không cần thiết phải có chấn thương trực
tiếp
-Thường gặp hai bên ở trẻ em hơn người
lớn
EDH
 TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG
(Subdural hematoma)
-Hình liềm
-Chạy qua các khớp sọ
-Không vượt qua các nếp màng cứng
(liềm, lều não)
-Mức dịch-máu
EDH
(+/-)
 TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG
(Subdural hematoma)
Thường gặp:
-Vùng đính
-Lều não
-Rãnh liên bán cầu
EDH
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP
(Acute subdural hematoma)

-Cấp: < 1 tuần

-Tụ máu hình liềm, đậm độ cao
-Đồng đậm độ: Hgb < 10 g/dl

EDH
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG BÁN CẤP
(Subacute subdural hematoma)

-Bán cấp 1-3 tuần

-Hình liềm đồng đậm độ
-Hgb thấpthời gian trở nên đồng đậm
độ ít hơn

EDH
TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN
(Chronic subdural hematoma)

-Mãn: vài tuầnvài tháng

-CT giảm đậm độ
-Vách bên trong, tạo màng ngoại vi (bắt
quang sau tiêm cản quang ) có thể đóng
vôi (1-2 năm)
 Chẩn đoán phân biệt
Tụ máu dưới màng cứng >< Xuất huyết khoang dưới nhện
 TỤ DỊCH DƯỚI MÀNG CỨNG
(Subdural hygroma)
-Chảy dịch não tuỷ vào khoang dưới màng
cứng do rách màng nhện
-Đậm độ thấp ngang dịch não tuỷ
-Không vào sâu trong các rãnh, khe não
-Chẩn đoán phân biệt:
+Tụ máu dưới màng cứng mãn
EDH
+Teo não
 HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Tổn thương ngoài trục

XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

(SUBARACHNOID HEMORRHAGE)
XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN
(Subarachnoid hemorrhage)
-Thường gặp người già, trẻ em
-Tăng đậm độ các khe, rãnh não

EDH
 XUẤT
HUYẾT
TRONG
NÃO
THẤT
(Intraventricular
hemorrhage)
HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Tổn thương trong trục

DẬP NÃO
(CONTUSION)
 DẬP NÃO (Contusion)
-Do đập vào mặt trong hộp sọ, liềm-lều não
-Thái dương (50%)trán (30%)cạnh
đường giữa
-Dạng tổn thương:
+dập phù não: hình giảm đậm độ
+nếu kèm xuất huyết não: tăng đậm độ
EDH
Các vị trí thường gặp trong dập não
Nhiều ổ xuất huyết
GRE trong dập não
TỔN THƯƠNG CÙNG BÊN-ĐỐI BÊN
(Coup-contrecoup injury)
-Cùng bên-đối bên so với phía bị chấn
thương trực tiếp
-Cùng bên : tụ máu ngoài màng cứng
-Đối bên: tụ máu dưới màng cứng- dập
não
EDH
 HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ

(DIFFUSE AXONAL INJURY)

EDH
TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ
(Diffuse axonal injure/ Shear injury)
-Cơ chế do căng-kéo
+Khác biệt tỉ trọng chất trắng-xám
+Xoắn vặn các sợi thần kinh
-Các khảo sát hình ảnh thường bỏ sót,
không đánh giá hết tổn thương
EDH
Hình GPBL: Tổn thương trục lan toả
 TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ
(Diffuse axonal injure/ Shear injury)
-Thường hình ảnh CT bình thường
-Sau đó, xuất hiện các nốt chảy máu nhỏ,
rải rác
-MRI có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá
DAI (Tăng trên T2W, Gradient echo)
 TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ
(Diffuse axonal injure/ Shear injury)
-Các vị trí:
+Chất trắng-xám bán cầu
+Thể chai
+Cuống não sau-bên
+Hiếm khi ở một vị trí đơn độc
EDH
Tổn thương trục lan toả (DAI)
Tổn thương trục lan toả (DAI)
Tổn thương trục lan toả (DAI)
TỤ MÁU TRỄ (Delayed hematoma)

-Thường 2-4 ngày sau chấn thương (3

tuần)
-Thường gặp ở vùng trán
-Nguyên nhân: bệnh lý đông máu, co-dãn
mạch, tăng-giảm huyết áp

EDH
 THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH
-Vỡ sọ ở các xoang màng cứng
-Nhồi máu tĩnh mạch:
+Cạnh đường giữa
+Phù chất trắng> chất xám
+Ranh giới không rõ, thường hình tròn
hơn so với nhồi máu động mạch
-Dấu hiệu Delta
EDH
 HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỔN THƯƠNG XUYÊN THẤU

TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

EDH
Vết thương sọ não xuyên thấu do đạn
 TỔN THƯƠNG XUYÊN THẤU
-Đường đi của tác nhân
-Xác định mức độ lan rộng (mảnh xương,
mảnh đạn)
-Vị trí mảnh đạn
-Liên quan mạch máu (chụp mạch)

EDH
 HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

THOÁT VỊ NÃO
(CEREBRAL HERNIATION)

EDH
 THOÁT VỊ NÃO
-Thoát vị dưới liềm (Subfalcial H.)
-Thoát vị xuyên lều (Transtentorial H.)
+Trên xuống dưới
+Dưới lên trên
-Thoát vị hạnh nhân tiểu não (Tonsilar H.)
EDH
Cấu trúc
liềm-lều não
Thoát vị não
 THOÁT VỊ DƯỚI LIỀM NÃO
-Thoát vị dưới liềm: hồi viền (cingulate
gyrus) qua dưới bờ tự do liềm não
Đường giữa lệch.
-Eùp não thất cùng bên
-Có thể rộng não thất đối bên
-Nhồi máu động mạch não trước
EDH
 THOÁT VỊ XUYÊN LỀU TRÊN
XUỐNG DƯỚI
-Thoát vị xuyên lều từ trên xuống dưới:
do mỏm móc (uncus) hồi cạnh hải mã
thoát vị qua khe lều tiểu não (Đè dây III
(dãn đồng tử)
+Xoá bể trên yên
+Rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên
EDH
 THOÁT VỊ XUYÊN LỀU TRÊN
XUỐNG DƯỚI
+Đẩy cuống não dựa vào bờ lều tiểu não:
+khía KERNOHAN
+xuất huyết DURET
+Nhồi máu động mạch não sau

EDH
Thoát vị não xuyên lều trên xuống dưới
Thoát vị não xuyên lều trên xuống dưới
Kernohan notch
 XUẤT HUYẾT DURET
-Do thoát vị xuyên lều trên xuống dưới
+Kéo căng các động mạch xuyên, tắc tĩnh
mạch ở cầu não
+Tổn thương nội mạc
+Chảy máu khi tái tưới máu
-Chảy máu ở cầu-cuống não phía trước-
trong EDH
Xuất huyết Duret
Xuất huyết Duret
 THOÁT VỊ XUYÊN LỀU DƯỚI LÊN
TRÊN

-Thoát vị xuyên lều từ dưới lên trên: do

khối choán chổ hố sau đẩy tiểu não lên
cao qua khe lều tiểu não
+Xoá - biến dạng bể quanh cuống não
Thoát vị não xuyên lều dưới lên trên
THOÁT VỊ HẠNH NHÂN TIỂU NÃO

-Hạnh nhân tiểu não bị đẩy xuống thấp

qua lỗ chẩm
 PHÙ NÃO
-Do nhiều nguyên nhân
-Hình ảnh
+Xoá các rãnh não-bể não (bể trên yên,
quanh cuống não)
+Mất ranh giới chất trắng-xám
Phù não lan toả
 PHÙ NÃO

Dấu hiệu tiểu não trắng (White

cerebellar sign):
tiểu não-thân não ít bị ảnh hưởng do
phù, thiếu máu so với đại não đậm độ
cao hơn đại não (trắng hơn)
Giả xuất huyết khoang dưới nhện
Phù não lan toả
(Giả xuất huyết
khoang dưới
nhện)
Phù não lan toả
(White
cerebellar sign)
Biến chứng nhồi máu não trong chấn thương sọ não
DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH-XOANG HANG

-Lớn xoang hang

-Dãn tĩnh mạch mắt trên
DI CHỨNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
-Nhuyễn não (encephalomalacia)
-Teo não (atrophy)
-Tụ khí nội sọ
-Dò dịch não tủy
-Tổn thương thần kinh mặt
-Đái tháo nhạt (Diabetes insipidus)
Hình ảnh nhuyễn não và teo não vùng chẫm (T)
sau dập xuất huyết não 3 tháng trước
 Đọc phim CT
100 trường hợp CTSN cấp-tử
vong-không phẫu thuật
Nhận xét
TỔN THƯƠNG TRÊN CT
 Thường là tổn thương phối hợp
 Tần suất các tổn thương ngòai trục cao hơn và các
tổn thương trong trục ( D.A.I ) thấp hơn so với
thống kê Ââu,Mỹ
 Vài cas dấu chứng CT không rõ
 Di lệch đường giữa : +/-

 Liên quan cơ chế, lọai, mức độ tổn thương, thời

gian khảo sát
Nhận xét

CT FOLLOW UP

• Tổn thương rõ hơn, kích thước lớn hơn

(66%)
• Xuất hiện thêm tổn thương mới (33%)
• Tình trạng lâm sàng thay đổi
• CT Follow up có giá trị theo dõi, đánh giá
bệnh nhân Chấn thương sọ não cấp.
Nhận xét
ĐỐI CHIẾU GIẢI PHẨU BỆNH
Phát hiện thêm các tổn thương sọ với CT (%)
Nứt sọ : 10
Tụ máu DMC : 10
Tụ máu NMC : 2
Dập xuất huyết não : 14
Xuất huyết não thất : 1
Tổn thương thân não (+)
 Tổn thương chậm, thứ phát, hạn chế kỹ
thuật của CT
Các vấn đề cần đánh giá trên phim
CT bệnh nhân CTSN cấp?
 TRÊN PHIM CT CTSN CẤP
CẦN ĐÁNH GIÁ
 Đường giữa
 Bất thường đậm độ, hình dáng hai bán
cầu
 Các bể: bể trên yên (pentagon) bể củ
não sinh tư (smile sign)
 Não thất bên, IV
 KẾT LUẬN
 Hình ảnh tổn thương trong CTSN trên
CT đa dạng
 CT rất có giá trị trong bệnh lý chấn
thương sọ não: chẩn đoán, theo dõi, tiên
lượng trước và sau phẫu thuật.
XIN CÁM ƠN