HÌNH ẢNH HỌC

TRONG ĐỘT QUỴ

BS. CAO THIÊN TƯỢNG

 Xảo ảnh CT ĐẦU
„ Xảo ảnh cử động
„ Xảo ảnh hiệu ứng thể tích bán phần
„ Xảo ảnh kim loại
„ Xảo ứng cứng hóa chùm tia
 Xảo ảnh cử động

Xảo ảnh cứng

hóa chùm tia Xảo ảnh kim loại
Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động

mạch não giữa

Nhánh tận động

mạch não sau
Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động

mạch não giữa

Động mạch mach

mạc trước

Nhánh tận động

mạch não sau
Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động

mạch não trước

Nhánh tận động

mạch não giữa

Động mạch mach

mạc trước

Nhánh tận động

mạch não sau

Nhánh xuyên động

mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não

sau và thông sau
Các lãnh thổ phân bố mạch máu
Nhánh xuyên động mạch
não giữa

Nhánh tận động

mạch não trước

Nhánh tận động

mạch não giữa

Động mạch mach

mạc trước

Nhánh tận động

mạch não sau

Nhánh xuyên động

mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não

sau và thông sau
Các lãnh thổ phân bố mạch máu
Nhánh xuyên động mạch
não giữa

Nhánh tận động

mạch não trước

Nhánh tận động

mạch não giữa

Động mạch mach

mạc trước

Nhánh tận động

mạch não sau

Nhánh xuyên động mạch não

sau và thông sau
Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh xuyên động mạch

não giữa

Nhánh tận động

mạch não trước

Nhánh tận động

mạch não giữa

Nhánh tận động

mạch não sau

Nhánh xuyên động mạch não

sau và thông sau
Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động

mạch não trước

Nhánh tận động

mạch não giữa

Nhánh tận động

mạch não sau
Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động

mạch não trước

Nhánh tận động

mạch não giữa

Nhánh tận động

mạch não sau
Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động

mạch não trước

Nhánh tận động

mạch não giữa

Nhánh tận động

mạch não sau
Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động

mạch não trước

Nhánh tận động

mạch não giữa
Các lãnh thổ phân bố mạch máu

Nhánh tận động

mạch não trước
Đm não trước
Các nhánh vỏ của
Đm não giữa
Đm não giữa
Đm não sau
Đm cảnh trong
Đm thân nền
Đm cột sống phải
Đm cột sống trái
 Đột quị thiếu máu
Đặc điểm
„ 80% đột quị là thiếu máu
-Tắc mạch máu lớn do xơ vữa (50%)
-Bệnh mạch máu nhỏ (25%)- nhồi máu lỗ khuyết
-Thuyên tắc do tim (20%)
-Các nguyên nhân không xơ vữa (5%)
„ Nhồi máu não có thể do huyết khối hoặc thuyên
tắ c
 Đột quị thiếu máu
CT
Nhồi máu tối cấp (<12 giờ)
„ CT không cản quang có thể bình thường # 60%

„ CT bất thường ở 75% bệnh nhân nhồi máu đm não

giữa, trong 3 giờ đầu
„ Dấu “tăng đậm độ dm não giữa” biểu hiện huyết khối
cấp trong lòng mạch, gặp 25-50% trường hợp tắc đm
não giữa cấp
„ Xóa mờ nhân đậu gặp ở 50-80% trường hợp tắc đm
não giữa cấp
 Đột quị thiếu máu
CT
Nhồi máu cấp
„ 12-24 giờ
-Giảm đậm độ hạch nền
-Mất ranh giới chất xám/trắng do phù
-Dấu hiệu “Ruy băng thùy đảo”
-Mất cấu trúc rãnh não bình thường
„ 1-7 ngày
-Giảm đậm độ theo vùng phân bố mạch máu (70%) do phù độc tế
bà o
-Hiệu ứng choán chỗ
-Chuyển dạng xuất huyết – 2-4 ngày sau (70%)
 Đột quị thiếu máu
CT
Nhồi máu bán cấp/mạn tính (>7 ngày)
„ Giảm hiệu ứng choán chỗ và rộng não thất (ex
vacuo)
„ Mất nhu mô kèm rộng não thất/rãnh não do
nhuyễn não
 MỤC TIÊU
„ Xác định chẩn đoán càng sớm càng tốt.
„ Cung cấp thông tin về mạch máu nội sọ và tưới
máu não để có hướng chọn lựa điều trị thích
hợp.
 ĐÁNH GIÁ
4P
„ Nhu mô (Parenchyma).
„ Lòng mạch (Pipes).
„ Tưới máu (Perfusion).
„ Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra).
Bảng 1
Mục tiêu của hình ảnh đột quỵ
Nhu mô Đánh giá các dấu hiệu sớm của đột quỵ cấp,
loại trừ xuất huyết
Lòng mạch Đánh giá tuần hoàn ngoài sọ (động mạch
cảnh và cột sống vùng cổ) và tuần hoàn nội
sọ để tìm bằng chứng huyết khối nội mạch.
Tưới máu Đánh giá thể tích máu não, dòng máu não và
thời gian chuyển tiếp trung bình (MIT)
Vùng tranh tối Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu
tranh sáng tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của
huyết khối nội mạch.
 Ý nghĩa của vùng tranh tối tranh
sáng
„ Đánh giá được trên CT (dựa vào sự khác biệc
các thông số tưới máu) và MRI (bất tương hợp
giữa tưới máu và khuyếch tán)
„ Rất quan trọng đến việc lựa chọn điều trị (ly giải
huyết khối)
 Vai trò của CT trong đột quỵ
CT không cản quang
„ C ó sẵ n
„ Phát hiện xuất huyết (chống chỉ định ly giải
huyết khối)
„ Phát hiện thiếu máu cấp
Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch
Giảm đậm độ và xoá mờ nhân bèo
Xoá mờ nhân bèo và mất phân biệt chất
xám-trắng thùy đảo (insular ribbon sign)
Đặt cửa sổ đúng
Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa
Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo
Nhồi máu vùng phân bố động mạch não
giữa trái
Nhồi máu vùng phân bố động mạch não
giữa phải
Nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu vùng trán trên
Nhồi máu tiểu não nhỏ
Nhồi máu vùng
watershed phía sau
phải
 Bệnh lý mạch máu nhỏ
Nhồi máu động mạch
não sau trái
Nhồi máu đm não Nhồi máu trán trên
giữa và não sau
Nhồi máu mạn động mạch não giữa
Nhồi máu mạn Nhồi máu mạn
vùng watershed đm não sau
Thang điểm CT ASPECTS (the Alberta
Stroke Program Early CT Score)
„ Lãnh thổ động mạch não giữa được chia ra 10
vùng, mỗi vùng một điểm
„ Bình thường 10 điểm
„ Tổn thương một vùng bị trừ một điểm
„ ASPECTS có ưu điểm hơn quy luật 1/3 động
mạch não giữa
Sơ đồ 10 vùng phân bố của động
mạch não giữa
Tổn thương
vùng M1,
thùy đảo và
nhân bèo
trái.
ASPECTS
=7 điểm
 Vai trò của CT trong đột quỵ
CT chụp mạch
„ Mô tả huyết khối nội mạch
„ Khảo sát được cả mạch máu trong và ngoài sọ.
Huyết khối động
mạch não giữa trái
 Vai trò của CT trong đột quỵ
CT tưới máu
„ Thể tích máu não (CBV): thể tích máu trong một đơn
vị mô não.
„ Dòng máu não (CBF): thể tích dòng máu não trong
một đơn vị mô não/phút.
„ Thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT): Sự sai biệt
thời gian của đòng vào động mạch và dòng ra tĩnh
mạch.
„ Thời gian tăng quang đỉnh: thời gian từ lúc tiêm thuốc
đến lúc đạt nổng độ thuốc cản quang tối đa ở vùng
ROI
Dữ liệu thực hiện hình CT tưới máu
ngang mức nhân bèo
Bản đồ CT tưới máu não
 Đột quỵ câp ́ ở bênḥ nh nhân nam 65 tuôỉ liêṭ ½ người trai. ́ i. Bản đồ CT tưới mau ́ cuả thể tich
́ c h m au
́ naõ (a),
̀ n g m au
dong ́ n aõ (b) và thời gian chuyên ̉ tiêp ́ trung binh ̀ nh (c) chỉ ra các bât́ thường bât́ tương hợp (mismatch)
(các muĩ tên), gợi ý có sự hiên ̣ diên ̣ cuả vung ̀ ng tranh tôí tranh sang. ́ ng. Vung ̀ ng có thể tích ̀ ng m a u
ch dong ́ giam
̉ là loĩ
thiêu ́ m aú và vung
̀ ng thể tich
́ ch dong
̀ n g m aú binh
̀ nh thường nhưng dong ̀ n g m au ́ giam ̉ và tăng thời gian chuyên ̉ tiêṕ
trung binh ̀ nh là vung
̀ ng tranh tôí tranh sang. ́ ng.

CBV MTT
 Vai trò của MRI trong đột quỵ
MRI thường quy
„ Phát hiện nhồi máu sớm hơn CT (trong vòng
vài giờ đầu)
„ Phát hiện đột quỵ và các bệnh lý giống đột quỵ
„ Phát hiện bất thường tín hiệu mạch (flow void)
„ Phát hiện xuất huyết nhỏ.
 Vai trò của MRI trong đột quỵ
MRA
„ Đánh giá tắc mạch do huyết khối
„ MRA TOF
„ MRA có Gd, đánh giá tuần hoàn trong và ngoài
sọ.
 Vai trò của MRI trong đột quỵ
MR khuếch tán (DWI)
„ Đánh giá sự vận động của phân tử nước trong
mô.
„ Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu
kiến (ADC map).
„ Mô có giá trị ADC giảm thường là mô nhồi máu
không hồi phục
DWI b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2 ADC

 Nhồi máu mạn

DWI ADC
b=1000s/mm2
 Vai trò của MRI trong đột quỵ
MR tưới máu (perfusion-Weighted MR
imaging)
„ Phát hiện vùng thiếu máu có thể phục hồi.
„ Tạo đường cong thời gian - cường độ tín hiệu
Đường cong thời gian-cường độ tín hiệu
 Các dạng bất thường khuyếch tán-
tưới máu
„ Tổn thương trên hình khuyếch tán<tưới máu Æ đột
quỵ mạch máu lớn, bất thường trên khuếch tán +tưới
máu =mô nhồi máu không hồi phục. Bất thường tưới
máu, không bất thường khuếch tán=Mô có thể cứu
được (penumbra).
„ Tổn thương trên hình khuếch tán=tưới máuÎ nhồi
máu không hồi phục, không có vùng penumbra.
„ Tổn thương khuếch tán>tưới máu Îtái tưới máu sớm
của mô thiếu máu.
DWI PWI
ĐỘT QUỊ XUẤT HUYẾT
 ĐẶC ĐIỂM
„ Đột quị xuất huyết chỉ chiếm 10-15% TBMMN
„ Đột quị xuất huyết có tỉ lệ tử vong cao, chỉ 40% sống
trong năm đầu
„ Các động mạch nội sọ nhỏ thường bị tổn thương do
cao HA mạn tính, vỡ và dò máu trực tiếp vào nhu mô
„ Máu tụ kèm phù, dẫn đến hiệu ứng choán chỗ
„ Các yếu tố nguy cơ: cao HA, bệnh lý não có sẵn, cơ địa
chảy máu, điều trị kháng đông, ly giải huyết khối và
nghiện ma túy
 CT
„ Xuất huyết cấp tăng đậm độ
„ Phù xung quanh làm mất giao diện chất
xám/trắng
„ Hiệu ứng choán chỗ ép não thất, rãnh não, di
lệch đường giữa và giảm kích thước bể nền
„ Vị trí và kích thước của xuất huyết là quan trọng
để chọn lựa điều trị.
Phân tích thể tích xuất huyết
nhu mô dùng công thức dạng
elip
 Xuất huyết trán (T) tràn vào
Xuất huyết cấp lớn ở nhu não thất và xuất huyết
mô vùng đính-chẩm (T) khoang dưới nhện
Xuất huyết cấp lớn ở Xuất huyết bán cầu
vùng phân bố động tiểu não (P)
mạch não giữa và tràn
vào não thất, có hiệu
ứng choán chỗ
 CT vs MRI
Bảng 5
Chọn lựa kỹ thuật để đánh giá đột quỵ cấp với CT và MRI
Lĩnh vực đánh CT MRI
giá
Nhu mô CT không cản MRI thường quy và hình
quang ảnh khuếch tán
Mạch máu Chụp mạch CT Chụp mạch MRI (MRA)
Tưới máu Hình ảnh CT Hình ảnh tưới máu
tưới máu
Vùng tranh tối Bất tương hợp Bất tương hợp giữa các dấu
tranh sáng. giữa dòng hiệu hình ảnh khuếch tán
máu não và và tưới máu.
thể tích máu
Bảng 6
So sánh CT và MRI trong đánh giá đột quỵ cấp

Đặc điểm CT MRI

Có sẵn Tốt Đẹp
Thời gian khảo sát (phút) 5 15
Thể tích hình ảnh để khảo 2-4cm Toàn bộ não
sát tưới máu Bức xạ ion hoá liên quan Bức xạ không ion hoá.
Nguy cơ chiếu xạ bệnh với nguy cơ gây ung Bắt buộc dùng thuốc tương
nhân thư phản từ Gadolinium, có
Thuốc cản quang Bắt buộc dùng thuốc cản nguy cơ ít trên thận.
quang iode, bệnh nhân
phải chịu nguy cơ phản
vệ cao và tác dụng độc
trên thận.
 Protocol hình ảnh đột quỵ
ĐÔT QUỴ CẤP
0-6 giờ

NECT/MRI thường
quy+DWI

Xuất huyết Không xuất huyết

Không điều trị 0-3 giờ 3-6 giờ

Ly giải huyết khối TM CTA+CTP/MRA+PWI

Huyết khối nội sọ + vùng tranh Không vùng tranh tối tranh
tối tranh sáng sáng ± huyết khối

Xem xét điều trị IA Không thể điều trị IA

Hình 19. Sơ đồ protocol hình ảnh học đột quỵ cấp.

CTA = Chụp mạch CT, CTP = Hình ảnh CT tưới máu, DWI = Hình ảnh MRI khuếch tán, IA = Đường
động mạch, IV = Đường tĩnh mạch, MRA = Chụp mạch MR, MRI = MRI thường quy, NECT = CT
không cản quang, PWI = Hình ảnh MR tưới máu.
 Tương lai
„MR Permerablity
Đánh giá tính toàn vẹn của hàng rào máu não.
 Kết luận
„ Nhận ra đột quỵ tối cấp để hướng dẫn điều trị
„ Đánh giá chức năng mô thiếu máu não
„ CT/MRI đều giúp ích đánh giá đầy đủ đột quỵ,
giúp lập kế hoạch điều trị.
Huyết khối xoang tĩnh mạch não
„ Hiếm khi gây đột quị, M=F
„ Các yếu tố nguy cơ
-Nhiễm trùng (đặc biệt ở trẻ em): viêm tai xương chũm,
viêm mô tế bào vùng mặt, viêm màng não, viêm não,
abscess não, tụ mủ nội sọ
-Không nhiễm trùng:
*Tình trạng tăng đông: đa hồng cầu, tăng tiểu cầu vô
căn, giảm tiểu cầu, có thai, uống thuốc ngừa thai
*Tình trạng dòng chảy thấp: sốc…
-1/3 bệnh nhân không tìm được nguyên nhân
 Huyết khối xoang tĩnh mạch não
CT
„ CT có thể bình thường
„ CT không cản quang
-Tăng đậm độ trong tĩnh mạch có huyết khối. Không tin cậy, có
thể thấy ở dòng chảy chậm
-Nhồi máu không theo vùng phân bố động mạch
„ CT cản quang
-Tìm dấu “delta trống” (70%). Khuyết lấp đầy trong xoang thẳng,
dọc trên
-Bắt thuốc theo hồi não ở ngoại vi vùng nhồi máu, 30-40%
„ Dấu hiệu viêm nhiễm kết hợp (viêm xoang/viêm tai xương
chũm)
Tăng đậm độ Dấu delta trống
 Xuất huyết dưới nhện
„ Chiếm 10% TBMMN
„ Nguyên nhân
-Tự phát-vỡ phình (72%), AVM (10%) và xuất huyết cao HA
-Chấn thương
„ Tăng áp lực nội sọ do tắc dòng dịch não tủy
„ Tần suất tăng lên theo tuổi, đỉnh 55. 80% case 40-65 tuổi, 15%
20-40 tuổi
„ Biến chứng có thể nặng và tăng lên khi tái chảy máu, thường
trong vài ngày đầu, co mạch 7-14 ngày sau. 45% tử vong sau 8
tuần.
„ Phình mạch dạng túi liên quan với tăng HA, thận đa nang, SLE,
bệnh mô liên kết, AVM và dùng thuốc giảm đam kéo dài.
 Vị trí vỡ phình mạch
„ 85% phình mạch dạng túi ở tuần hoàn trước
„ Ví trí thường gặp của vỡ phình
-Động mạch cảnh trong, kể cả chỗ nối động mạch
thông sau (41%)
-Động mạch thông trước/não trước (34%)
-Động mạch não giữa (20%)
-Động mạch cột sống-thân nền và các đ6ọng
mạch khác (5%)
 Xuất huyết khoang nhện
CT
„ CT không cản quang
„ CT dương tính khoảng 92%
„ Độ nhạy giảm theo thời gian
-98% 12 giờ đầu, 93% trong 24 giờ
-giảm đến 82% trong 72 giờ và 50% trong 1 tuần
-Âm tính giả trong xuất huyết nhỏ và thiếu máu nặng
„ Vị trí máu trong khoang nhện liên quan trực tiếp với
vỡ phình trong 70%
-Máu ở bể nền, rãnh sylvien và rãnh gian bán cầu gợi ý vỡ
phình dạng túi
-Máu ở lồi não hoặc trong nhu mô nông gợi ý vỡ AVM
hoặc phình mạch nhiễm trùng
 Xuất huyết khoang nhện
CT
„ Phình động mạch thông trước thường liên quan
với xuất huyết gian bán cầu và trong não thất
„ Phình động mạch não giữa và thông sau liên
quan với xuất huyết nhu mô
„ CT cản quang để tìm AVM
Xuất huyết khoang dưới nhện kín đáo