XUẤT HUYẾT NÃO

BM Thần Kinh – Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

 I/ TỔNG QUAN
• Định nghĩa: tình trạng máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não.
• 10-15% tất cả các trường hợp ĐQ, 50% các trường hợp tử vong do ĐQ.
• XHN thường được chẩn đoán bằng CT scan não  Xử trí giai đoạn cấp,
CT scan não thường được ưu tiên chỉ định hơn MRI vì độ nhạy cao và
tính phổ biến của CT scan.
• Vị trí xuất huyết giúp khu trú chẩn đoán phân biệt vào một số nguyên
nhân nhất định.
II/ NGUYÊN NHÂN XHN
1. Xuất huyết não do tăng huyết áp.
2. Bệnh thoái hóa mạch máu dạng bột.
3. Vỡ dị dạng mạch máu não.
4. Chấn thương đầu.
5. Rối loạn đông máu.
6. Chuyển dạng xuất huyết trong nhồi máu não diện rộng,
huyết khối tĩnh mạch nội sọ, nhồi máu não lấp mạch não.
7. Ngộ độc thuốc.
8. U não xuất huyết.
9. Viêm mạch.
1) XHN do tăng huyết áp

• Là nguyên nhân hàng đầu gây XHN (> 70%).

• Có 2 cơ chế:
 Ảnh hưởng của tình trạng tăng huyết áp mạn tính dẫn đến sự hình thành
thoái hóa lipid – hyalin của thành mạch và sự thành lập các vi mạch Charcot
– Bouchard. Các động mạch bị tổn thương thường là các động mạch nhỏ
như các nhánh xuyên đậu vân (42%), các động mạch cạnh đường giữa của
thân nền (16%), nhánh đồi thị của PCA (15%); nhánh của động mạch tiểu
não trên và tiểu não trước dưới (12%).
 Sự tăng huyết áp đột ngột gây vỡ động mạch ở những người chưa hề bị
cao huyết áp.
• Yếu tố nguy cơ: tuổi cao, uống rượu, hút thuốc lá, béo phì, rối loạn lipid
máu, lối sống thụ động.

• Vị trí thường gặp:

 Hạch nền (nhân bèo thường gặp nhất)
 Đồi thị.
 Cầu não.
 Tiểu não.
• Khi ổ xuất huyết nằm tại các vị trí khác / BN không kèm THA
 Cần khảo sát các nguyên nhân khác
2) Thoái hóa mạch máu dạng bột (CAA)
• Là nguyên nhân thường gặp thứ 2 của XHN.
• Cơ chế: sự lắng đọng β amyloid trên thành mạch máu.
• Lớn tuổi (> 55 tuổi), hoặc có tiền căn GĐ.
• Xuất huyết não thùy.
• Thường đi kèm sa sút trí tuệ tiến triển (10 – 30%).
• MRI não: phát hiện XHN đa ổ diễn tiến qua nhiều tháng năm,
hay nhiều ổ vi xuất huyết vùng vỏ não trên xung GRE/ SWI
• Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh.
Boston criteria for cerebral amyloid angiopathy
 probable cerebral amyloid angiopathy

https://radiopaedia.org/
 3) Vỡ dị dạng mạch máu não

• Thường gặp ở XHN người trẻ (40%) hay người có tiền sử gia
đình dị dạng mạch máu não.
• Vị trí thường gặp:
• Xuất huyết não thùy, mặc dù vẫn có thể gặp ở hạch nền.
• Xuất huyết não thất đơn thuần, đặc biệt là não thất bên.
• Xuất huyết dưới nhện
• Các nguyên nhân thường gặp: dị dạng động tĩnh mạch (AVM), túi
phình động mạch (aneurysm), u mạch hang (cavernoma),…
• Vị trí túi phình động mạch thường gặp là nơi
phân nhánh động mạch não giữa, động
mạch thông trước, nơi động mạch não giữa
phân nhánh từ động mạch cảnh trong.
• U mạch hang thường được phát hiện bằng
MRI, còn các dị dạng khác cần được khảo
sát chụp mạch não.

https://resident360.nejm.org/
4) XHN do chấn thương
• Khiếm khuyết thần kinh đột ngột xảy ra sau té, chấn thương.
• Xuất huyết não thường xảy ra ở thùy trán, hồi thái dương trước
• Đi kèm XH dưới nhện, XH dưới màng cứng, ngoài màng cứng.

Tiếp cận Lâm sàng Thần kinh học (2022)

 5) XHN do rối loạn đông máu
• Bất kỳ vị trí nào
• Bệnh lý gây rối loạn đông máu (hemophillia, xuất huyết giảm tiểu cầu,
bạch cầu cấp, xơ gan): đi kèm bệnh cảnh toàn thân, và các bất thường xét
nghiệm huyết học.
• Sử dụng thuốc kháng đông (kháng vitamin K, NOACs)
o yếu tố nguy cơ: lớn tuổi (>65), tăng huyết áp không kiểm soát tốt.

• Tiêu sợi huyết.

II/ NGUYÊN NHÂN XHN
1. Xuất huyết não do tăng huyết áp.
2. Bệnh thoái hóa mạch máu dạng bột.
3. Vỡ dị dạng mạch máu não.
4. Chấn thương đầu.
5. Rối loạn đông máu.
6. Chuyển dạng xuất huyết trong nhồi máu não diện rộng,
huyết khối tĩnh mạch nội sọ, nhồi máu não lấp mạch não.
7. Ngộ độc thuốc.
8. U não xuất huyết.
9. Viêm mạch.
Tiếp cận Lâm sàng
Thần kinh học (2022)
III/ CẬN LÂM SÀNG: giai đoạn cấp
• CT không cản quang:
• tiêu chuẩn vàng chẩn đoán XHN giai đoạn cấp
• lặp lại thường sau 24h để đánh giá sự ổn định của ổ XH, hoặc
khi tình trạng thần kinh xấu hơn
• Đánh giá thể tích khối máu tụ, hiệu ứng chóang chỗ, chèn ép,
XH não thất, hay dãn não thất
• XN sinh hóa: PLT, INR, PTT, xn nước tiểu nếu nghi ngờ độc chất
• ECG, men tim
III/ CẬN LÂM SÀNG: tìm nguyên nhân
• Hình ảnh học mạch máu: CTA, MRA, DSA
 Chẩn đoán dị dạng mạch máu não: AVM, túi phình, …
o BN trẻ tuổi, kèm XH dưới nhện, XHN ở vị trí không điển hình do THA, XHN vùng vỏ...

• MRI não:
o xung SWI/ GRE  nghi ngờ XHN do thoái hóa dạng bột
o bơm Gado  CĐ u não, thường sau 6-8 tuần sau khi máu đã hấp thu
o MRV  nghi ngờ HKTMNS (XHN 2 bên cạnh đường giữa, phù đáng kể quanh ổ
XH, XHN thùy thái dương ko do chấn thương...)
IV/ ĐIỀU TRỊ XHN

 Mục tiêu

• Kiểm soát sớm tăng huyết áp.

• Điều chỉnh các rối loạn đông máu hoặc tiểu cầu nếu có.
• Nhận diện các tình trạng cần phẫu thuật khẩn.
• Xác định chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết não và điều trị căn nguyên.
Kiểm soát huyết áp

• Tât cả bn XHN cần đc kiểm soát HA ngay khi vừa khởi phát XHN (IA)
• Bệnh nhân XHN có huyết áp tâm thu từ 150 – 220mmHg và không có
chống chỉ định hạ huyết áp cấp, đưa huyết áp xuống 140mmHg thì
an toàn (IA) và có hiệu quả trong cải thiện kết cục chức năng (IIa,B)
• Bệnh nhân XHN có huyết áp tâm thu > 220mmHg, có thể xem xét hạ
huyết áp tích cực bằng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch liên tục và
theo dõi sát (IIB, C).
Điều chỉnh rối loạn đông máu

• XHN liên quan kháng vitamin K

o ngừng thuốc kháng vitamin K
o truyền tĩnh mạch các yếu tố phụ thuộc vitamin K + vitamin K IV (I,C)

• XHN liên quan NOACs

o Sử dụng antidotes đặc hiệu: Idarucizumab, Andexanet alpha

• XHN trên BN đang dùng heparin (UFH / LMWH)

o Protamine sulfate (IIb, C).
o Kiểm tra PTT, có thể lặp lại protamine nếu PTT còn cao.
 Các biện pháp điều trị chung khác
• Theo dõi và chăm sóc đầu tiên tại phòng chăm sóc tích cực hoặc đơn vị ĐQ
với đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng chuyên nghiệp (I,B).
• Đảm bảo đủ dịch truyền, điều chỉnh rối loạn điện giải nếu có
• Glucose máu nên được theo dõi sát, tránh để đường huyết quá cao hoặc
quá thấp (I,C).
• Điều trị sốt cần được thực hiện ở bệnh nhân xuất huyết não (IIb, C).
• Điều trị cơn động kinh (nếu có) bằng các thuốc chống động kinh (I,A).
• Không khuyến cáo dùng thuốc chống động kinh phòng ngừa co giật (III, B).
• Điều trị tăng áp lực nội sọ:
o Nằm đầu cao 30 độ
o Dùng các dung dịch ưu trương như mannitol
o Tăng thông khí
o Corticoides không khuyến cáo cho bệnh nhân XHN có tăng áp lực nội sọ (III,B).

• Nên đánh giá chức năng nuốt trước khi bắt đầu cho ăn uống đường miệng
để giảm nguy cơ hít sặc do viêm phổi (I,B).

• Nên tầm soát thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân xuất
huyết não bằng ECG và/hoặc men tim trong 24-72 giờ đầu (IIa, C).
Điều trị phẫu thuật
•Phẫu thuật : đặt ra khi
oBn trẻ tuổi: < 75 tuổi
oXH tiểu não > =15ml gây di lệch não thất 4, dãn sừng thái dương (não úng thủy tắt nghẽn), chèn
ép thân não, suy giảm sự thức tỉnh
oXHN trên lều ở vùng gần bề mặt vỏ não, thể tích > 20ml với hiệu ứng choáng chỗ, suy giảm thức
tỉnh

Khuyến cáo về chỉ định phẫu thuật ở BN xuất huyết não:

•Cần phẫu thuật lấy khối máu tụ càng sớm càng tốt cho XH tiểu não đang diễn tiến thần
kinh xấu đi, hay có chèn ép thân não và/ hoặc não úng thủy (IA).
•Mở sọ giải áp +/- lấy khối máu tụ: có thể làm giảm khả năng tử vong ở BN XHN trên lều
có hôn mê, có khối máu tụ lớn đẩy lệch đường giữa đe dọa tụt não hoặc có tăng áp lực
nội sọ không đáp ứng điều trị nội khoa (IIb, C).
IV/ TIÊN LƯỢNG

ICH score

• Cách tính thể tích khối máu tụ:

V= (A x B xC)/2

A: đường kính dài nhất (cm)

B: đường kính dài nhất vuông góc với A (cm)
C: độ dày (số lát cắt mà XHN thấy được x
5mm [độ dày 1 lát cắt]/10) (cm)
Tài liệu tham khảo
• Tiếp cận Lâm sàng Thần kinh học (2022), BM Thần Kinh, ĐH Y Khoa PNT
• AHA/ASA Guideline for the Management of Patients With Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage