ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

BỘ MÔN BỆNH HỌC NỘI

BỆN
H
MẠC
--------------------------------------------------
H
VÀN
Giảng viên: TS. BS LÊ NHÂN TUẤN
MỤC TIÊU
1 Trình bày được nguyên nhân BMV

2 Trình bày được phân loại BMV

3 Hiểu được sinh bệnh học BMV

4 Trình bày được yếu tố nguy cơ BMV

5 Trình bày được chẩn đoán BMV

6 Nắm được điều trị BMV

Bộ môn Bệnh học
ĐỊNH NGHĨA BỆNH MẠCH VÀNH
1. Bệnh mạch vành hay còn gọi là bệnh thiếu máu cục bộ cơ
tim

2. Là tình trạng lòng mạch vành bị hẹp lại do mảng xơ vữa

hoặc do co thắt, đến một mức độ nào đó thì dẫn đến hiện
tượng thiếu máu nuôi cơ tim.

3. Biến chứng chủ yếu là gây: cơn đau thắt ngực, nhồi máu
cơ tim, và đột tử.

Bộ môn Bệnh học

DỊCH TỄ HỌC
1. Trên thế giới: tử vong do bệnh tim mạch năm 2001: 29%
--> dự đoán đến 2030: khoảng 30%.
2. Tại Hoa Kỳ: cứ 34 giây có 1 trường hợp nhồi máu mới,
và cứ 1 phút có 1 trường hợp tử vong.
3. Tại Việt Nam: tỷ lệ nhập viện vì nhồi máu cơ tim năm
2003 là 4.2% --> đến 2007 là 9.1%.

Tỉ lệ dân số 15% 35% 50%

Năm 1991 2000 2030

Tỉ lệ gia tăng bệnh mạch vành ở VN

NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH
1. Do xơ vữa mạch vành: chiếm đa số, dần dần hình thành
cục máu đông gây thuyên tắc lòng mạch.

2. Không do xơ vữa: do co thắt mạch vành, do viêm mạch

(viêm động mạch dạng nút, lupus đỏ hệ thống), do bệnh
van tim (hẹp hở van động mạch chủ, giang mai), do bệnh
cơ tim phì đại …

Bộ môn Bệnh học

NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH
 Bệnh ĐMV không do xơ vữa cụ thể
- Viêm ĐM: bệnh Takayasu, Kawasaki
- Chấn thương ĐMV: Rách, Tia xạ, Thủ thuật,…
- Thuyên tắc: huyết khối từ tim, u nhầy, viêm nội tâm
mạch
- Bất thường bẩm sinh
- Tăng cầu oxy: cường giáp, hẹp van ĐMC
- Bênh huyết khối tăng động
- Nguyên nhân hiếm khác: lạm dụng cocain

Bộ môn Bệnh học

NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH

Bộ môn Bệnh học

PHÂN LOẠI BỆNH MẠCH VÀNH
1. Bệnh động mạch vành mạn:
- Cơn đau thắt ngực ổn định
- Cơn đau thắt ngực Prinzmetal
- Thiếu máu cơ tim yên lặng
- Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
- Hở van 2 lá do bệnh động mạch vành
2. Hội chứng vành cấp:
- Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
- Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên
- Cơn đau thắt ngực không ổn định

Bộ môn Bệnh học

GIẢI PHẪU HỆ MẠCH VÀNH
1. Động mạch vành trái: xuất phát từ lá vành trái của van
động mạch chủ, chia 2 nhánh:
a. ĐM gian thất trước: cấp máu cho 45-55% thất trái
(vách liên thất, thành trước thất trái, mỏm tim).
b. ĐM mũ: cấp máu cho cho 15-25% thất trái (thành
bên, thành sau thất trái, nhĩ trái).
2. Động mạch vành phải: xuất phát từ lá vành phải của van
động mạch chủ, chia nhiều nhánh (nhánh nón, nhánh nút
xoang, nút nhĩ thất, ĐM gian thất sau), cấp máu cho thất
phải, nhĩ phải, và 25-35% thất trái.

Bộ môn Bệnh học

GIẢI PHẪU HỆ MẠCH VÀNH
1. Các động mạch vành đều là các nhánh tận, mỗi nhánh
cấp máu cho một vùng.
2. Tuần hoàn vành luôn tồn tại vòng nối giữa các nhánh của
một thân, hoặc giữa hai thân chính: tuần hoàn bàng hệ
của động mạch vành, mở ra khi có hẹp tắc một nhánh
hoặc một thân.

Bộ môn Bệnh học

GIẢI PHẪU HỆ MẠCH VÀNH

Bộ môn Bệnh học

GIẢI PHẪU HỆ MẠCH VÀNH

Bộ môn Bệnh học

GIẢI PHẪU HỆ MẠCH VÀNH
GIẢI PHẪU HỆ MẠCH
VÀNH

Bộ môn Bệnh học

SINH BỆNH HỌC BỆNH MẠCH VÀNH

1. Sinh lý tuần hoàn vành bình thường

2. Sinh lý bệnh của bệnh mạch vành mạn
3. Sinh lý bệnh của hội chứng vành cấp

Bộ môn Bệnh học

SINH LÝ TUẦN HOÀN MẠCH VÀNH BÌNH
THƯỜNG
SỰ TIÊU THỤ OXY CỦA CƠ TIM

1. Phụ thuộc vào: tần số tim, sức co bóp cơ tim, và sức căng
thành tim trong kỳ tâm thu.
2. Lúc nghỉ: cơ tim tiêu thụ gần hết lượng O2 chứa trong
dòng máu qua mạch vành.
3. Lúc gắng sức hay cường giao cảm: nhu cầu O2 tăng 5-6
lần --> chỉ có cách thích nghi là tăng lưu lượng máu qua
mạch vành.

Bộ môn Bệnh học

DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG MẠCH VÀNH
1. Lưu lượng mạch vành phụ thuộc vào 2 yếu tố:
a. Áp lực tưới máu vành: đạt tối đa trong kỳ tâm trương
--> nếu nhịp tim quá nhanh, thời gian tâm trương rút
ngắn thì lưu lượng vành giảm.
b. Sức cản vành: phụ thuộc chủ yếu vào khả năng dãn
mạch ở lớp ngoại tâm mạc.
2. Khả năng dãn mạch nội tâm mạc rất yếu --> nội tâm mạc
dễ tổn thương khi giảm lưu lượng vành.

Bộ môn Bệnh học

DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG MẠCH VÀNH

Bộ môn Bệnh học

DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG MẠCH VÀNH
1. Dự trữ lưu lượng mạch vành CFR (Coronary Flow
Reserve): là tỷ số giữa lưu lượng mạch vành tối đa trong
điều kiện dãn mạch và lúc bình thường.
2. Đánh giá khả năng duy trì lưu lượng động mạch vành
ngoại tâm mạc bị hẹp và hệ thống vi mạch.
3. Có khả năng gia tăng 300 - 400% trị số cơ bản.

Bộ môn Bệnh học

CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA LƯU LƯỢNG VÀNH

1. Các yếu tố gây co mạch: sức co bóp trong kỳ tâm thu,

cầu cơ bắt qua một động mạch vành ở lớp ngoại tâm
mạc, đồng vận alpha, thromboxane A2, prostaglandin F,
neuropeptide Y…
2. Các yếu tố giãn mạch: các chất biến dưỡng khi thiếu
máu nuôi cơ tim (adenoside, H+, CO2, NO, bradykinine,
lactate ...), chất kích thích đối giao cảm, ức chế calci, dẫn
xuất nitrate, prostacycline, prostaglandin E, yếu tố dãn
nội mạc EDRF, VIP (vasodilatator intestinal peptid), chất
P…

Bộ môn Bệnh học

SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH MẠCH VÀNH
MẠN (CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH)
BỆNH MẠCH VÀNH MẠN
Xảy ra khi mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim:
1. Tăng nhu cầu oxy cơ tim (thiếu máu thứ phát): xuất
hiện khi gắng sức trên nền hẹp vành có ý nghĩa (>70%
đường kính), do tăng tần số tim, huyết áp tâm thu, và sự
co bóp cơ tim.
2. Giảm cấp oxy cơ tim (thiếu máu nguyên phát): giảm đột
ngột lưu lượng vành, do hẹp hoặc do co thắt mạch vành.

Bộ môn Bệnh học

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả năng
cung cấp máu của hệ thống mạch vành, do thiếu máu cục
bộ cơ tim và tích lũy các chất chuyển hóa khi thiếu oxy.
2. Có ngưỡng cố định: có thể tiên đoán được mức vận động
tối đa để xuất hiện cơn đau.
3. Nguyên nhân: do tình trạng hẹp (chủ yếu) hoặc co thắt
mạch vành.

Bộ môn Bệnh học

SINH LÝ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG VÀNH
CẤP (NHỒI MÁU CƠ TIM)
Nguyên nhân chính là do mảng xơ vữa:
1. Nếu mảng xơ vữa gây hẹp mạch vành dần dần theo thời
gian --> cơn đau thắt ngực ổn định vì có sự thích nghi
của tuần hoàn bàng hệ.
2. Nếu mảng xơ vữa nứt ra, tạo huyết khối tắc hoàn toàn
lòng mạch đột ngột --> nhồi máu cơ tim.
3. Nếu mảng xơ vữa nứt ra, tạo huyết khối chưa lấp hoàn
toàn lòng mạch --> cơn đau thắt ngực không ổn định.

Bộ môn Bệnh học

Bộ môn Bệnh học
GIẢI PHẪU BỆNH VÙNG NHỒI MÁU
Vị trí nhồi máu xuất hiện 3 vùng đồng tâm:
1. Vùng thiếu máu: tạo hình ảnh ST chênh xuống và sóng T
đảo chiều trên ECG.
2. Vùng tổn thương: tạo hình ảnh ST chênh lên trên ECG.
3. Vùng hoại tử: không thể phục hồi, diễn tiến thành vùng
xơ hóa, tạo hình ảnh sóng Q trên ECG.

Bộ môn Bệnh học

GIẢI PHẪU BỆNH VÙNG NHỒI MÁU

Bộ môn Bệnh học

TÁI CẤU TRÚC CƠ TIM SAU NHỒI MÁU

(Quá tải huyết động

Nhồi máu cơ tim)

đáp ứng Suy tim

Thích ứng để Không tốt
Trái tim
sửa chữa
bình thường

Rối loạn chức năng cơ tim

YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:
1. Tuổi: tuổi mắc bệnh ở nam là 55, ở nữ là 65.
2. Giới: nam có nguy cơ cao gấp 5 lần nữ ở tuổi 50.
3. Tiền sử gia đình: có người mắc bệnh sớm trước 55
tuổi ở nam và 65 tuổi ở nữ.
4. Đái tháo đường: biến chứng tim mạch chiếm 65%
tử vong của bệnh đái tháo đường.
5. Tăng huyết áp: được cho là gây 49% bệnh mạch
vành, huyết áp càng cao thì nguy cơ càng tăng.
6. CRP huyết thanh: dự báo biến cố tim mạch --> có 3
mức nguy cơ: nguy cơ thấp (< 1 mg/L), nguy cơ
trung bình (1-3 mg/L), nguy cơ cao (>3 mg/L).

Bộ môn Bệnh học

YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH
Các yếu tố nguy cơ thay đổi được:
1. Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ độc lập với các yếu
tố khác, nguy cơ bệnh động mạch vành tăng 60%.
2. Rối loạn lipid máu: LDL-cholesterol cao là nguyên
nhân của 56% bệnh mạch vành, ngược lại tăng
HDL-cholesterol làm giảm nguy cơ bệnh.
3. Ít vận động thể lực: người trưởng thành vận động
thể lực thường xuyên giảm khả năng mắc bệnh.
4. Béo phì trung tâm: là yếu tố nguy cơ chính của
bệnh mạch vành, tăng nguy cơ xơ vữa.
5. Stress: trầm cảm, trạng thái cô lập xã hội, căng
thẳng kéo dài có thể khởi phát nhồi máu cơ tim.

Bộ môn Bệnh học

MỠ DƯỚI DA VÀ MỠ TẠNG

Bộ môn Bệnh học

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH

Bộ môn Bệnh học

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Chủ yếu là cơn đau thắt ngực với các đặc điểm:
1. Vị trí: sau xương ức, ở vùng trước tim.
2. Hướng lan: lan lên vai trái và mặt trong tay trái.
3. Tính chất đau: mơ hồ kiểu co thắt, bóp nghẹt, dao đâm,
hoặc như có vật gì nặng đè ép lên ngực.
4. Hoàn cảnh khởi phát: sau gắng sức trong đau thắt ngực
ổn định, hoặc đột ngột trong nhồi máu.
5. Thời gian:
a. Không quá vài phút, giảm khi nghỉ hoặc dùng
nitroglycerine trong đau thắt ngực ổn định.
b. Kéo dài hơn 20 phút, không giảm khi dùng
nitroglycerine trong nhồi máu.
Bộ môn Bệnh học
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
1. Ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhưng quan
trọng để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác và
phát hiện các biến chứng.
2. Những triệu chứng thực thể hay gặp: nhịp tim
nhanh, tiếng tim mờ, huyết áp tăng hoặc hạ, tiếng
thổi mới ở tim, rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu
hiệu suy tim, phù phổi cấp ...

Bộ môn Bệnh học

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
BỆNH MẠCH VÀNH
ĐIỆN TÂM ĐỒ

1. ECG: ghi trong cơn đau ngực có ích nhất: ST chênh lên
hay chênh xuống, sóng T cao nhọn đối xứng, xuất hiện
sóng Q hoại tử, rối loạn nhịp thất.
2. ECG gắng sức: dùng xe đạp hay thảm lăn giúp chẩn
đoán sớm và theo dõi bệnh mạch vành mạn.
3. Holter ECG 24 giờ: giúp chẩn đoán thiếu máu cơ tim
yên lặng và cơn đau thắt ngực Prinzmetal.

Bộ môn Bệnh học

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC
HOLTER ECG 24 GIỜ

Bộ môn Bệnh học

MEN TIM
Tăng phóng thích vào máu khi có hoại tử cơ tim:
1. Troponin T và I: đặc hiệu, tăng từ giờ thứ 2, đạt đỉnh sau
24-48 giờ, kéo dài 5-14 ngày --> sở hữu cả “ưu điểm
sớm” của CK-MB và “ưu điểm muộn” của LDH trong
chẩn đoán nhồi máu.
2. CK-MB: đặc hiệu, tăng vào giờ thứ 3 của bệnh, đạt đỉnh
sau 24 giờ, kéo dài 2-3 ngày.
3. LDH: không đặc hiệu, tăng trễ 12 giờ sau nhồi máu, đạt
đỉnh sau 24-48 giờ, kéo dài 10-14 ngày.
4. Myoglobin: không đặc hiệu, ưu điểm là tăng sớm nhất so
với các men tim khác (dưới 2 giờ sau nhồi máu), đạt đỉnh
dưới 6 giờ, kéo dài sau 2-3 ngày.

Bộ môn Bệnh học

SIÊU ÂM TIM
1. Siêu âm 2 chiều: tìm bất thường vận động thành tim, dấu
calci hóa, đánh giá chức năng thất trái.
2. Siêu âm Doppler: giúp chẩn đoán hở van 2 lá do thiếu
máu cơ tim, đo áp lực mạch phổi, đánh giá các biến đổi
về sự làm đầy thất, đánh giá lưu lượng động mạch khi
gắng sức và nghỉ ngơi.
3. Siêu âm tim gắng sức: chẩn đoán qua bất thường vận
động thành tim khi tiêm dobutamine.

Bộ môn Bệnh học

BẤT THƯỜNG VẬN ĐỘNG
VÁCH LIÊN THẤT
GIẢM ĐỘNG VÙNG ĐỈNH
CHỤP MẠCH VÀNH XÂM NHẬP
Thông qua bơm chất cản quang, là phương tiện quyết
định đánh giá độ nặng của bệnh mạch vành:
1. Hệ mạch vành: đánh giá mức độ, vị trí tổn thương,
tình trạng tưới máu, sự calci hóa, các bất thường
bẩm sinh …
2. Buồng thất: phân tích sự co bóp từng phần, chức
năng thất trái, hở 2 lá do thiếu máu cơ tim.

Bộ môn Bệnh học

CHỤP MẠCH VÀNH XÂM NHẬP

Bộ môn Bệnh học

CT-SCAN MẠCH (CCTA)
1. Nhờ giảm liều xạ đáng kể (≥ 64 lát), CT cho phép đánh
giá mạch vành với chất lượng hình ảnh cao.
2. Gồm 2 phần:
a. Khảo sát mức độ vôi hóa mạch vành trên phim không
tiêm cản quang
b. Chụp CT mạch vành có tiêm thuốc cản quang.
3. Độ nhạy 93-97%, độ chuyên 80-90% trong chẩn đoán
bệnh động mạch vành tắc nghẽn
4. Ưu điểm: đánh giá cả lòng lẫn thành mạch vành.

Bộ môn Bệnh học

CT-SCAN MẠCH (CCTA)
CHẨN ĐOÁN BỆNH
MẠCH VÀNH

Bộ môn Bệnh học

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BMV
1. Dựa trên bệnh cảnh cơn đau thắt ngực đặc trưng, xảy ra
khi gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi.
2. Khẳng định chẩn đoán bằng theo dõi ECG và điều trị
nitroglycerin ngậm dưới lưỡi:
a. Nếu cơn đau biến mất trong vòng vài phút --> cơn
đau thắt ngực ổn định.
b. Nếu không thấy đáp ứng giảm đau nhanh --> nghĩ
đến nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực trong các bệnh
cảnh cấp cứu khác.

Bộ môn Bệnh học

CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH MẠCH VÀNH
1. Bệnh động mạch vành mạn:
- Cơn đau thắt ngực ổn định
- Cơn đau thắt ngực Prinzmetal
- Thiếu máu cơ tim yên lặng
- Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
- Hở van 2 lá do bệnh động mạch vành
2. Hội chứng vành cấp:
- Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
- Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên
- Cơn đau thắt ngực không ổn định

Bộ môn Bệnh học

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Xảy ra nhiều lần, liên hệ với gắng sức, giảm khi nghỉ
ngơi và ngậm nitroglycerine.
2. Nguyên nhân chủ yếu là do “hẹp cố định lòng động mạch
vành” bởi mảng xơ vữa.

Bộ môn Bệnh học

CƠN ĐAU THẮT NGỰC PRINZMETAL
1. Xảy ra điển hình khi nghỉ ngơi, với hình ảnh đoạn ST
chênh lên rất cao trên ECG.
2. Nguyên nhân là do sự “co thắt mạch vành”, có thể trên
nền mạch vành bình thường hoặc có mảng xơ vữa gây
hẹp gần vị trí co thắt.
3. Chẩn đoán xác định dựa trên chụp động mạch vành có
tiêm tĩnh mạch methergin (ergonovine).

Bộ môn Bệnh học

THIẾU MÁU CƠ TIM YÊN LẶNG
1. Bệnh nhân có hẹp tắc mạch vành nhưng không có triệu
chứng đau ngực.
2. Ghi nhận có biến đổi thành phần ST-T qua Holter ECG
24 giờ hoặc ECG gắng sức.

Bộ môn Bệnh học

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Chẩn đoán dựa trên 3 dấu hiệu sau:
1. Cơn đau thắt ngực biến đổi trên lâm sàng.
2. Động học ECG theo tiến triển của bệnh.
3. Động học men tim theo tiến triển của bệnh.

Bộ môn Bệnh học

CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
1. Đau gia tăng và mạnh lên ở những trường hợp có đau
thắt ngực ổn định trước đó, xảy ra khi gắng sức nhẹ hơn
hoặc khi nghỉ ngơi, kéo dài hơn, và kém đáp ứng với điều
trị bằng thuốc.
2. ECG lúc nghỉ có thể không thay đổi.
3. Men CK-MB, troponin T và I không tăng.
4. Có thể trở về trạng thái đau thắt ngực ổn định với sự tái
tạo lại nội mạc, hoặc tiến triển tới tắc hoàn toàn gây nhồi
máu.

Bộ môn Bệnh học

NHỒI MÁU CƠ TIM
KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN
1. Lâm sàng có cơn đau thắt ngực không giải thích được
nguyên nhân, kèm theo nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi,
ngất …
2. ECG ghi nhận ST chênh xuống hoặc sóng T âm.
3. Tăng troponin I hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so
với bình thường, tăng CK-MB trên 6%.

Bộ môn Bệnh học

NHỒI MÁU CƠ TIM
CÓ ST CHÊNH LÊN
1. Xảy ra khi tắc đột ngột hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh
của động mạch vành, gây hoại tử cơ tim.
2. Can thiệp tái tưới máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết
hoặc nong và đặt stent động mạch vành) tiến hành càng
sớm càng tốt.

Bộ môn Bệnh học

NHỒI MÁU CƠ TIM
CÓ ST CHÊNH LÊN
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Lâm sàng: Đau ngực kiểu mạch vành, nhưng lưu ý 3
điểm: cường độ mạnh hơn, kéo dài hơn (> 20 phút),
không giảm khi nghỉ và dùng nitroglycerine.
2. Động học men tim theo thời gian: tăng Troponin T và I,
CK-MB, LDH như đã đề cập.
3. Động học ECG theo thời gian: điển hình với những biến
đổi của đoạn ST, sóng T, và sóng Q.

Bộ môn Bệnh học

NHỒI MÁU CƠ TIM
CÓ ST CHÊNH LÊN
Động học ECG theo thời gian:
1. Đoạn “ST tổn thương”: chênh lên > 1mm đối với các
chuyển đạo chi, và > 2mm đối với các chuyển đạo trước
ngực --> tiếp tục chênh cao hơn, sau đó hạ dần về đường
đẳng điện theo thời gian.
2. Sóng “T vành”: T cao nhọn, đối xứng, sau đó âm dần, rồi
trở về gần bằng mức bình thường cũ.
3. Sóng “Q hoại tử”: rộng (> 0,04 giây) và sâu (> 1/3 sóng
R), dần dần trở thành sóng QS của hoại tử xuyên thành,
không có sự trở về như cũ.

Bộ môn Bệnh học

HỆ DẪN TRUYỀN TẠI TIM
CÁC SÓNG TRÊN ECG BÌNH THƯỜNG

Bộ môn Bệnh học

ST CHÊNH LÊN TRONG NHỒI MÁU CẤP
TÍNH

Bộ môn Bệnh học

SỰ BIẾN ĐỔI ST-T TRONG NMCT

Bộ môn Bệnh học

SỰ XUẤT HIỆN SÓNG Q TRONG NMCT

Bộ môn Bệnh học

SỰ XUẤT HIỆN SÓNG Q TRONG NMCT

Bộ môn Bệnh học

NHỒI MÁU CƠ TIM
CÓ ST CHÊNH LÊN
1. Hình ảnh “động học” của đoạn ST, sóng T, và sóng Q có
giá trị quyết định trong chẩn đoán --> theo dõi nhiều lần
trong quá trình điều trị.
2. Góp phần chẩn đoán giai đoạn của bệnh:
a. Thời điểm ST trở về đẳng điện là bắt đầu giai đoạn
bán cấp
b. Thời điểm sóng “T vành” trở về mức tối ưu là hết giai
đoạn bán cấp.

Bộ môn Bệnh học

NHỒI MÁU CƠ TIM
CÓ ST CHÊNH LÊN

1. Cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với
block nhánh trái trên ECG được xem là một trường hợp
nhồi máu cơ tim với ST chênh lên.

Bộ môn Bệnh học

NHỒI MÁU CƠ TIM
CÓ ST CHÊNH LÊN
Biến đổi ECG trong nhồi máu cơ tim cần được xem xét trên
toàn bộ 12 chuyển đạo chuẩn:
1. Nhồi máu thành trước: thay đổi tại V1, V2, V3, V4.
2. Nhồi máu thành bên: thay đổi tại DI, aVL, V5, V6.
3. Nhồi máu thành dưới: thay đổi tại DII, DIII, aVF.
4. Nhồi máu thành sau: thay đổi tại V1, V2.

Bộ môn Bệnh học

NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH TRƯỚC
NHỒI MÁU CƠ TIM
CÓ ST CHÊNH LÊN
1. Tắc động mạch gian thất trước gây nhồi máu thành trước
thất trái và vách liên thất.
2. Tắc nhánh động mạch mũ thường gây nhồi máu thành
bên.
3. Tắc nhánh động mạch vành phải gây nhồi máu thành sau
dưới thất trái và vùng cơ tim thất phải.

Bộ môn Bệnh học

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRONG BỆNH
MẠCH VÀNH

Bộ môn Bệnh học

CĐPB TRONG BỆNH MẠCH VÀNH MẠN
1. Đau vùng trước tim do rối loạn thần kinh thực vật:
thường gặp trên thực tế ở người trẻ tuổi.
2. Đau do bệnh cột sống - xương sườn: khám ấn đau khu
trú, đau không lan.
3. Đau do bệnh đường tiêu hóa: thường kèm theo khó nuốt
và ợ hơi, chụp phim thực quản cho phép chẩn đoán chính
xác.
4. Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản (GERD): cảm
giác nóng sau xương ức, nặng lên khi nằm ngửa, dịu bớt
sau khi dùng các thuốc kháng acid.

Bộ môn Bệnh học

CĐPB TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
1. Viêm màng ngoài tim: đau thay đổi theo tư thế và nhịp
thở, tăng khi nằm ngửa --> siêu âm có thể giúp ích cho
chẩn đoán.
2. Viêm cơ tim cấp: chẩn đoán phân biệt khó khăn, có bệnh
cảnh nhiễm trùng (virus)
3. Phình bóc tách thành động mạch chủ: đau dữ dội, lan ra
phía sau lưng --> siêu âm qua thực quản, CT, MRI rất có
giá trị chẩn đoán.
4. Thuyên tắc phổi: đau ngực, ho ra máu mà không có phù
phổi, ECG có hình ảnh tâm phế cấp với S1Q3 (S sâu ở
D1 và Q sâu ở D3).
5. Các bệnh cấp cứu bụng: thủng dạ dày, viêm tuỵ cấp,
viêm túi mật, giun chui ống mật ...
Bộ môn Bệnh học
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

1. Cải thiện các yếu tố nguy cơ: giảm mỡ, tập luyện thể
dục, tránh stress, bỏ thuốc lá, kiểm soát tốt huyết áp và
đường huyết …
2. Điều trị căn nguyên: cải thiện rõ nhưng chỉ có thể áp
dụng lâu dài cho những cá nhân, đơn vị có điều kiện kinh
tế cao.
3. Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định (bệnh mạch vành mạn
tính)
4. Điều trị nhồi máu cơ tim (hội chứng vành cấp)

Bộ môn Bệnh học

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
Điều trị cắt cơn đau thắt ngực cơ học:
1. Nghỉ ngơi, tránh gắng sức.
2. Dùng nitroglycerine ngậm dưới lưỡi, có thể lặp lại sau 5
phút, nếu không giảm sau 15 phút cần xem xét có phải
hội chứng vành cấp hay không.

Bộ môn Bệnh học

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
Điều trị lâu dài bằng thuốc:
1. Ức chế 1 chọn lọc (atenolol, metoprolol): là thuốc điều
trị chọn lọc cơn đau thắt ngực gắng sức.
2. Dẫn xuất nitrate: làm dãn mạch, gồm isosorbide
mononitrate, isosorbide dinitrate, và nitroglycerine.
3. Ức chế kênh calci: dùng khi có co thắt mạch vành, hay
chống chỉ định với ức chế bêta.
4. Chống kết tập tiểu cầu: phòng ngừa tạo cục máu đông
(aspirin 81mg, clopidogrel 75mg).
5. Statin: ổn định mảng xơ vữa, hạ cholesterol.
6. Ức chế men chuyển: ngăn tái cấu trúc cơ tim.
7. Trimetazidime: giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim.

Bộ môn Bệnh học

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
Các phương pháp can thiệp:
1. Nong và đặt stent: dựa vào kết quả chụp mạch và nghiệm
pháp gắng sức.
2. Nong mạch vành qua da: đưa catheter vào mạch vành qua
da, dùng bóng nhỏ (2-4mm) bơm lên ở vị trí hẹp -->
thành công 90-95% ở giai đoạn đầu.
3. Bắc cầu nối động mạch chủ - vành: khi nong vành thất
bại kèm hẹp tái phát, tổn thương nhiều nhánh kèm suy
chức năng cơ tim nặng.

Bộ môn Bệnh học

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

Ghép TM

ĐM ngực trong

Ghép ĐM
NHỒI MÁU CƠ TIM
Mục đích điều trị: giảm đau, hạn chế lan rộng vùng nhồi
máu, theo dõi các biến chứng cấp.
Điều trị cơ bản:
1. Oxy 2-4 lít/phút qua canula, duy trì SpO2 >90%.
2. Thuốc an thần nhẹ cho bệnh nhân (diazepam).
3. Ăn nhẹ, chống táo bón.
4. Nitroglycerine 0.4mg ngậm (HATT>100mmHg) --> còn
đau ngực: truyền tĩnh mạch nitroglycerine --> trường hợp
nặng: kiểm soát cơn đau với morphine tĩnh mạch đến khi
hết đau hoặc có tác dụng phụ.

Bộ môn Bệnh học

NHỒI MÁU CƠ TIM
Tái thông mạch vành:
1. Điều trị tiêu sợi huyết sớm (rtPA, streptokinase): giảm
diện tích nhồi máu, kết quả tốt nhất khi dùng trong vòng
3 giờ sau xuất hiện triệu chứng (cho phép sử dụng đến <
12 giờ sau nhồi máu).
2. Can thiệp nong mạch vành: được ưa chuộng hơn tiêu sợi
huyết ở các trung tâm chuyên sâu, nhất là khi có chống
chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.

Bộ môn Bệnh học

NHỒI MÁU CƠ TIM
Điều trị lâu dài:
1. Thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu: tiếp tục
chống đông bằng heparine và aspirin sau dùng tiêu sợi
huyết --> duy trì thuốc chống đông uống trong suy tim
nặng, có cục máu trong tâm thất, hoặc có rối loạn vận
động vùng nhiều.
2. Ức chế bêta (nếu không chống chỉ định): giúp hạn chế
diện tích nhồi máu, giảm tỉ lệ tử vong.
3. Ức chế men chuyển: giảm tử vong khi có rối loạn chức
năng thất trái sau nhồi máu (EF < 40%).

Bộ môn Bệnh học

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Bộ môn Bệnh học

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
1. Ông T., 59 tuổi, được đưa vào phòng cấp cứu bệnh viện
vì đau ngực. Ông cho biết khi đang làm việc thì có cảm
giác nóng rát ở vùng thượng vị, sau đó là cơn đau ngực
trái dữ dội như dao đâm, kéo dài đã gần 90 phút.
2. Tại phòng cấp cứu, ông được cho thở oxy và ngậm 2 liều
nitroglycerin 0.4 mg nhưng vẫn không bớt đau.

Bộ môn Bệnh học

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
1. Tiền căn bản thân mắc đái tháo đường từ năm 35 tuổi,
hiện đang điều trị với thuốc hạ đường huyết uống hằng
ngày. Ông từng bị loét dạ dày được chẩn đoán qua nội soi
cách đây hai năm. Ông hút thuốc lá 20 điếu thuốc mỗi
ngày từ nhiều năm nay và có thói quen uống rượu thường
xuyên. Cha ông qua đời vì nhồi máu cơ tim ở tuổi 62
tuổi.
2. Khám: thở 18 lần/phút, mạch 90 lần/phút, huyết áp
150/100 mmHg, BMI = 26 kg/m2.
3. Đường huyết nhanh 140 mg/dL, SpO2 = 97%.

Bộ môn Bệnh học

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Bộ môn Bệnh học

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Câu hỏi:
1. Biểu hiện lâm sàng nào đáng lưu ý nhất trên bệnh nhân
này trong thời điểm hiện tại?
2. Tình trạng đau ngực không giảm với nitroglycerine gợi ý
đến những chẩn đoán nào?
3. Kết quả của điện tâm đồ này cho bạn những thông tin gì?
4. Xét nghiệm nào cần được yêu cầu làm thêm để xác định
chẩn đoán?

Bộ môn Bệnh học

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Câu hỏi:
5. Bệnh nhân này có những yếu tố nguy cơ nào của bệnh
động mạch vành hay không?
6. Nếu bệnh nhân bị bệnh động mạch vành thì bạn hãy cho
biết thể lâm sàng cụ thể?
7. Bạn sẽ làm gì tiếp theo cho bệnh nhân này tại thời điểm
hiện tại và về lâu dài?

Bộ môn Bệnh học

THANK YOU
FOR
WATCHING
TS. BS LÊ NHÂN TUẤN