TĂNG HUYẾT ÁP

1. Định nghĩa huyết áp?

- Là áp lực của máu tác động lên thành động mạch. Huyết áp được tính bằng đơn vị mmHg.

2. Cơ chế của huyết áp: cung lượng tim x sức cản ngoại biên.
Trong đó:
- Cung lượng tim: là lượng máu được tim bơm đi trong một đơn vị thời gian. Phụ thuộc vào
khối lượng máu lưu thông và hoạt động của hệ thần kinh giao cảm
- Sức cản ngoại biên: lượng lực tác động gây cản trở máu lưu thông trong mạch máu của cơ
thể.
Có 3 yếu tố quyết định lực:
+ Độ co giãn (flexibility of artery wall)
+ Đường kính của lòng động mạch (artery diameter)
+ Độ nhớt của máu (blood viscosity)

3. Định nghĩa của các loại huyết áp:

- Huyết áp kẹp: là hiện tượng khi hiệu số giữa huyết áp tâm thu trừ đi huyết áp tâm trương nhỏ
hơn hoặc bằng 20mmHg
- Huyết áp trung bình: là chỉ số áp suất mà nếu giữ nguyên giá trị không đổi như vậy trong suốt
thời gian một chu kỳ tim, thì có hiệu lực bơm máu bằng đúng một chu kỳ thực hiện với áp suất
biến động lên cao lúc tâm thu, xuống thấp lúc tâm trương
- Huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa): là áp lực khi tim đập và ép máu vào động mạch
- Huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu): là áp lực khi tim nằm giữa những nhịp đập và mạch
máu chảy ngược về tim thông qua tĩnh mạch.

4. Định nghĩa tăng huyết áp: là tình trạng tăng huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương có
hoặc không có nguyên nhân.

5. Phân loại tăng huyết áp?

- Tăng huyết áp áo choàng trắng: tình trạng huyết áp của bệnh nhân đột ngột tăng cao khi gặp
bác sĩ, những người mặc áo blouse trắng. Nhưng khi về nhà đo lại thì huyết áp của bệnh nhân
lại trở lại bình thường.
- Tăng huyết áp khẩn trương: là hiện tượng huyết áp tăng cao (HATT > 180 mmHg và/hoặc
HATTr > 120 mmHg), nhưng không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích.
- Tăng huyết áp cấp cứu: tăng huyết áp nghiêm trọng (huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg, và/ hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 120 mmHg, có kèm theo tổn thương cơ quan đích mới xuất hiện hoặc
nặng hơn.

6. Nguyên nhân gây tăng huyết áp

- 90-95% tăng huyết áp không có nguyên nhân, 5% có nguyên nhân.
- Tăng huyết áp nguyên phát: hầu hết không phát hiện được nguyên nhân thực thể .
- Tăng huyết áp thứ phát: xu hướng xuất hiện đột ngột do:
+ Hẹp động mạch thận
+ Bệnh thận mô kẽ
+ Hẹp cung động mạch chủ
+ Nội tiết
+ Ngưng thở khi ngủ
+ Nguyên nhân khác: thuốc tránh thai, thuốc gây co mạch,…

7. Các triệu chứng lâm sàng (hỏi và khám) của tăng huyết áp?
- Hỏi: Đau đầu, chóng mặt, mờ mắt, đánh trống ngực, loạn nhịp tim, phù ngoại biên, yếu cơ
hoặc chuột rút.
- Khám:
+ Đo nhịp tim, huyết áp, trị số khối cơ thể, đo chu vi vòng bụng.
+ Tìm hiểu các dấu hiệu gợi ý tăng huyết áp như âm thổi ở tim, bụng,…

8. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán tăng huyết áp?

- Xét nghiệm thường quy:
+ ECG (điện tâm đồ)
 + Phân tích nước tiểu
+ Đường huyết và hematocrit (Hct)
+ Điện giải đồ: K+, Ca++
+ Creatinin huyết thanh, đánh giá độ lọc cầu thận.
+ Định lượng lipid máu.
- Xét nghiệm bổ sung:
+ Định lượng albumin niệu hoặc chỉ số albumin/creatinin.
- Xét nghiệm chuyên sâu tìm nguyên nhân:
+ Chỉ được chỉ định khi không thể kiểm soát được huyết áp.

9. Hướng điều trị

a. Điều trị dùng thuốc:
- Thuốc ức chế men chuyển: cơ chế ức chế men chuyển làm giãn mạch máu
- Kháng thụ thể angiotensin II
- Chẹn kênh canxi: ngăn chặn canxi vào cơ trơn của tim và mạch máu
- Lơi tiểu: giúp thải NaCl
- Thuốc chặn beta: giảm tần số tim
- Thuốc chủ vận alpha 2: Kích thích thụ thể alpha-2-adrenegic ở thân não, làm giảm hoạt động
thần kinh giao cảm nên hạ huyết áp, lưu ý tác dụng phụ: buồn ngủ, lơ mơ, trầm cảm.
b. Điều trị không dùng thuốc:
+ Ngừng hút thuốc lá
+ Giảm cân (nếu thừa cân)
+ Tiết chế rượu (nam < 20-30g ethanol/ngày, nữ < 10-20g ethanol/ngày)
+ Hạn chế ăn mặn (2,4-6g NaCl/ngày, ăn nhiều rau quả)
+ Tăng cường hoạt động thể lực (30-45 phút/ngày).

10. Cách theo dõi đáp ứng điều trị?

- Đối với người < 65 tuổi: huyết áp mục tiêu < 130/80mmHg (nhưng > 120/70mmHg)
- Đối với người ≥ 65 tuổi: huyết áp mục tiêu < 140/90mmHg, nhưng lưu ý đến yếu tố cá thể và
khả năng dung nạp điều trị
- Đối với bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh mạch vành, suy tim, tai biến mạch
máu não: huyết áp mục tiêu < 130/80mmHg.

11. Biến chứng có thể có? Hoặc tổn thương các cơ quan đích nào và như thế nào?
- Bệnh đái tháo đường
- Bệnh mạch máu não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua.
- Bệnh tim: nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, tái tưới máu mạch vành, suy tim sung huyết.
- Bệnh thận: bệnh thận do đái tháo đường, suy thận (creatinin huyết tương nam > 133 mmol/l,
nữ > 124 mmol/l; protein niệu > 300 mg/24h).
- Bệnh mạch máu: túi phình bóc tách, bệnh động mạch có triệu chứng.
- Bệnh võng mạc do THA tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị.

12. Hướng điều trị riêng của mỗi biến chứng?

- Trong các trường hợp cấp cứu thời gian cần giảm huyết áp theo từng biến chứng cụ thể như:
+ Tăng huyết áp đi kèm biến chứng mạch vành cấp hoặc phù phổi: cần giảm huyết áp ngay lập
tức với mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 140mmHg
+ Tăng huyết áp đi kèm biến chứng đột quỵ do thiếu máu cục bộ có chỉ định sau triệt tiêu
huyết khối cần hạ huyết áp từ từ trong vòng 1 giờ khi huyết áp tâm thu > 185mmHg hoặc tâm
trương >110mmHg với mục tiêu huyết áp trung bình giảm 15% so với ban đầu.

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

1. Định nghĩa bệnh động mạch vành?
- Là một loại bệnh tim phát triển khi các động mạch của tim không thể cung cấp đủ máu giàu
oxy đến tim.

2. Cơ chế gây bệnh động mạch vành (sinh lý bệnh)?

- Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể do:
+ Nhu cầu oxy của cơ tim tăng (như gắng sức hoặc hưng phấn)
+ Lòng mạch bị hẹp do xơ vữa mạch máu, co thắt (đâu thắt ngực Prinzmetal) huyết khối động
mạch, phì đại thất trái,…
- Không phải thường xuyên, nhưng đôi khi trên một bệnh nhân có hai hoặc nhiều nguyên nhân
gây thiếu máu cục bộ.

3. Phân loại bệnh động mạch vành?

- Bệnh tim thiểu máu cục bộ
- Bệnh động mạch vành không tắc nghẽn
- Bệnh động mạch vành tắc nghẽn
- Bệnh vi mạch vành (tắc nghẽn mạch máu nhỏ).

4. Nguyên nhân gây bệnh động mạch vành?

+ Tuổi: tuổi càng cao càng tăng nguy cơ bị bệnh, nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi hoặc sau mãn
kinh.
+ Giới tính: bệnh động mạch vành tắc nghẽn phổ biến ở nam giới, bệnh động mạch vành
không tắc nghẽn phổ biến ở nữ giới.
+ Tiền căn gia đình: nguy cơ tăng cao nếu cha/anh trai mắc bệnh tim mạch trước 55 tuổi, hoặc
mẹ/chị em gái mắc bệnh tim mạch trước 65 tuổi
+ Chủng tộc: Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho những người thuộc
hầu hết các nhóm chủng tộc và sắc tộc ở Hoa Kỳ, bao gồm người Mỹ gốc Phi, người Tây Ban
Nha và người da trắng.
+ Môi trường và nghề nghiệp: không khí ô nhiễm làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành; làm
việc ca đêm, tiếp xúc độc tố, bức xạ…
+ Lối sống: hút thuốc lá thụ động hoặc chủ động, ít vận động, ngủ không đủ chất lượng, căng
thẳng, ăn uống không lành mạnh.
+ Bệnh lý đi kèm: huyết áp cao, đái tháo đường,….

5. Các triệu chứng lâm sàng (hỏi và khám) của bệnh động mạch vành?
- Đau thắt ngực: bệnh mạch vành có hai dạng: đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn
định.
+ Đau thắt ngực ổn định: khởi phát thường khi căng thẳng về thể chất (hoạt động gắng sức)
hoặc căng thẳng cảm xúc (stress tâm lý). Có thể giảm và mất trong vòng vài phút khi nghỉ ngơi
hoặc hết căng thẳng.
+ Đau thắt ngực không ổn định: có thể xuất hiện cả khi đang nghỉ ngơi, đang ngủ hoặc sinh
hoạt bình thường. Thường kéo dài hơn. Cơn xuất hiện ngày càng nhiều, cường độ đau tăng và
có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim và tử vong.
- Một số triệu chứng khác như hụt hơi, nôn ói, chóng mặt, hồi hộp,…

6. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh động mạch vành?
- ECG ( điện tâm đồ)
- Siêu âm tim
- Test gắng sức
- Thông tim và chụp mạch vành (chẩn đoán và điều trị)
- Chụp CTA
- Đo điện tim Holter24h
-Chẩn đoán hình ảnh khác: MRI tim, PET giúp chẩn đoán bệnh vi mạch vành.
- Chụp XQ

7. Hướng điều trị

a. Dùng thuốc:
- Điều chỉnh cholesterol: nhóm statin ưu tiên sử dụng trên đối tượng có nguy cơ mắc bệnh
mạch vành, đột quỵ, đại tháo đường và ở độ tuổi 40-75 tuổi.
- Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel: giúp ngăn ngừa tắc nghẽn mạch vành.
- Thuốc chặn beta, thuốc ức chế men chuyển: làm giảm nhịp tim, giảm huyết áp, giảm nhu cầu
oxy của tim.
- Thuốc chặn kênh canxi: giúp cải thiện triệu chứng đau ngực, giãn mạch.
- Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II giảm huyết áp: ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh mạch
vành.
- Thuốc nitrate (nitroglycerin): giảm đau ngực bằng cách tạm thời làm giãn động mạch vành và
giảm nhu cầu máu tới tim.
b. Không dùng thuốc:
- Thay đổi lối sống
- Tập thể dục và duy trì thói quen ăn uống lành mạnh
- Giải toả căng thẳng, cải thiện sức khoẻ tinh thần.
8. Cách theo dõi đáp ứng điều trị?
Hai mục tiêu điều trị chính:
- Giảm triệu chứng đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim do găng sức
- Phòng ngừa biến cố tim mạch: tập trung chủ yếu vào giảm tỷ lệ biến cố cấp (Hội chứng mạch
vành cấp) và xuất hiện rối loạn chức năng tâm thất.
- Điều trị tối ưu kiểm soát các triệu chứng và phòng ngừa các biến cố tim mạch, sử dụng và lựa
chọn thuốc phù hợp với từng bệnh nhân.

9. Biến chứng có thể có?

- Hội chứng vành cấp như nhồi máu cơ tim
- Suy tim
- Rối loạn nhịp tim
- Sốc tim
- Ngưng tim đột ngột

ĐỘT QUỴ
1. Định nghĩa đột quỵ?
- Đột quỵ hay còn gọi là tai biến mạch máu não, xảy ra khi mạch máu vận chuyển oxy và chất
dinh dưỡng đến não bị tắc nghẽn do cục máu đông hoặc vỡ mạch khiến cho một phần não
không thể nhận được oxy vì vậy các tế bào não sẽ chết trong vài phút.

2. Cơ chế gây đột quỵ (sinh lý bệnh)?

- Cơ chế thiếu máu cục bộ trong xơ vữa mạch: thành mạch bị xơ vữa nên tạo điều kiện thuận
lợi lúc đầu cho các tiểu cầu bám vào, hình thành huyết khối gây tắc nghẽn tại chỗ. Sau đó, các
cục huyết khối bị tắc nghẽn này có thể vỡ ra và di chuyển trong dòng máu gây tắc các nhánh
mạch máu nhỏ hơn.
- Hậu quả: gây thiếu máu cục bộ trong 30 giây sẽ gây rối loạn chuyển hoá não, sau 1 phút chức
năng não ngừng hoạt động và sau 5 phút gây nên nhồi máu não.
- Do xuất huyết máu não xảy ra khi máu tràn vào mô não và gây tổn thương não. Máu từ tổn
thương sẽ kích thích các mô não gây ra phù não, máu tập trung thành 1 khối gọi là tụ máu. Tình
trạng này làm tăng áp lực lên các mô xung quanh và cuối cùng giết chết các tế bào não và vỡ
mạch não.

3. Phân loại đột quỵ?

- Thiếu máu cục bộ ( nhồi máu não):
- Xuất huyết mạch máu não
- Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

4. Nguyên nhân gây đột quỵ?

- Thiếu máu cục bộ (tắc nghẽn động mạch)
- Xuất huyết não (mạch máu bị vỡ).

5. Các triệu chứng lâm sàng ( hỏi và khám) của đột quỵ?
- Thiếu máu cục bộ:
+ Khởi phát đột ngột
+ Mất thị lực tạm thời
+ Liệt nửa người bên tổn thương
+ Thay đổi dáng đi, rối loạn giọng nói,...
- Triệu chứng lâm sàng hội chứng lỗ khuyết ( đột quỵ mạch máu nhỏ)
+ Liệt nhẹ vận động đơn thuần nửa mặt, tay và chân.
+ Thất điều
+ Loạn vận ngôn - hội chứng bàn tay vụng về
- Triệu chứng lâm sàng xuất huyết não
+ Khởi phát đột ngột, nhanh và nặng, nguy cơ tử vong cao hơn nhồi máu não
+ Dấu hiệu thường không xác định được phạm vi mạch máu tổn thương, nhưng nếu nguyên
nhân do tăng huyết áp sẽ có những triệu chứng gợi ý vị trí tổn thương
+ Triệu chứng chung như: Nôn ói, ngủ gà, đau đầu dữ dội, thất điều, liệt nửa người đối bên tổn
thương và có thể lơ mơ, hôn mê.

6. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán đột quỵ?

- Chụp CTscan
- Chụp cộng hưởng từ MRI
- Siêu âm động mạch cảnh
- Siêu âm tim
- Chụp CTA/MRA
- XQ
- ECG
- Công thức máu
- Điện giải đồ
- Chức năng đông cầm máu
- Glucose máu
- Tổng phân tích nước tiểu,....

7. Hướng điều trị

- Do thiếu máu não cấp tính
+ Tiêm thuốc làm tan cục máu đông (rtPA)
+ Can thiệp nội mạch khẩn cấp: thực hiện càng sớm càng tốt
- Do xuất huyết não
+ Điều trị khẩn cấp, lưu ý trong việc ổn định các dấu hiệu sinh tồn do bệnh nhân xuất huyết
não thường nhập viện trong tình trạng nặng như hôn mê hoặc ngưng hô hấp tuần hoàn, ngoài ra
tập trung vào việc kiểm soát chảy máu và giảm áp lực nội sọ
+ Các biện pháp khẩn cấp: ngăn cản tình trạng chảy máu bằng thuốc cầm máu, giảm áp lực nội
sọ, hạ huyết áp, ngăn ngừa co thắt mạch máu và động kinh.
+ Phẫu thuật: nếu chảy máu nhiều hoặc nghi ngờ các tình trạng dị dạng mạch máu
+ Phẫu thuật kẹp clip: giữ cho túi phình không bị vỡ hoặc có thể giữ cho túi phình không bị
chảy máu trở lại.
+ Đặt coil: đặt các cuộn dây nhỏ có thể tháo rời vào túi phình để lấp đầy túi phình
8. Cách theo dõi đáp ứng điều trị?
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân đã đạt mục tiêu điều trị chưa:
 Đo Huyết áp
 Nhịp tim
 Kiểm tra vùng gan, thận
 Kiểm tra hệ thần kinh: có còn xuất huyết không,....

9. Biến chứng có thể có?

- Rối loạn giấc ngủ, lú lẫn, trầm cảm, cơ tròn không tự chủ, xẹp phổi, viêm phổi, và rối loạn
nuốt, có thể dẫn đến sặc, mất nước, hoặc thiếu dinh dưỡng