Đại học Y Dược Tp.

Hồ Chí Minh
Bộ Môn Nội

BỆNH ÁN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

CẤP CỨU
BSCKI Trần Thanh Tuấn
Đối tượng Sinh viên Y Khoa
Mục tiêu
1. Chẩn đoán cơn tăng huyết áp
2. Phân loại cơn tăng huyết áp
3. Tầm soát tổn thương cơ quan đích do cơn tăng huyết
áp gây ra
4. Tầm soát nguyên nhân gây ra cơn tăng huyết áp
5. Điều trị cơn tăng huyết áp

2
Bệnh án
Bệnh nhân nam 45 tuổi, làm công nhân.
Lý do vào viện : chảy máu mũi
Bệnh sử: cách nhập viện khoảng 1 giờ, bệnh nhân ăn tối,
có ăn đồ ăn mặn. Bệnh nhân đột ngột đau đầu dữ dội, đau
khắp đầu kèm theo chóng mặt, hoa mắt và buồn nôn. Người
phát hiện bệnh nhân có đỏ bừng mặt và cho nằm nghỉ.
Người nhà kiểm tra huyết áp và ghi nhận là 180/90 mmHg.
Bệnh nhân được cho uống thuốc, không rõ loại bệnh nhân
thấy đỡ đau đầu nhưng lúc này bệnh nhân thấy chảy máu
mũi rất nhiều. Người nhà lập tức nhét bông gòn cầm máu và
đưa bệnh nhân bệnh viện.

3
Bệnh án
Tiền căn bản thân
 Tăng huyết áp khoảng 10 năm đang điều trị thuốc đều,
không rõ loại thuốc, huyết áp cao nhất 180mmHg, huyết
áp bình thường 160 mmHg. Gần đây không rõ trị số huyết
áp. Bệnh nhân chưa từng nhập viện trước đây vì cơn tăng
huyết áp. Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không có đau
ngực, không khó thở, không yếu liệt tay chận và không có
đau nhức chân khi đi lại.

4
Bệnh án
Tiền căn bản thân
 Không ghi nhận đái tháo đường, bệnh tim mạch và bệnh
thận trước đây
 Có thói quen ăn mặn, ít vận động, hút thuốc lá và sử dụng
rượu bia thỉnh thoảng.
 Không dị ứng
 Chưa ghi nhận chấn thương hay phẩu thuật trước đây
Tiền căn gia đình
 Có cha và mẹ bị tăng huyết áp, nhưng không nhớ năm
phát hiện

5
Bệnh án
Khám tại bệnh viện
Bệnh nhân còn đau đầu và chóng mặt ít, còn chảy máu
mũi ít.
Khám: cân nặng 56 kg
Sinh hiệu : Mạch 90 lần/ phút
Huyết áp 230/120 mmHg
Máu đỏ tươi chảy ra từ lỗ mũi trái
Tim: Mỏm tim khoảng liên sườn V, trung đòn trái
T1 – T2 đều rõ, 100 lần/ phút
Không âm bệnh lý
Mạch tứ chi đều rõ
Các cơ quan còn lại không ghi nhận bất thường 6
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 45 tuổi
Bệnh 1 giờ với các triệu chứng cơ năng và thực thể sau:
 Đau đầu và chóng mặt
 Chảy máu mũi
 Thực thể
• Huyết áp 230/120 mmHg
• Chảy máu đỏ tươi từ lỗ mũi trái
 Tiền căn ; tăng huyết áp đang điều trị , hút thuốc lá, ăn
mặn, ít vận động, uống bia và có cha mẹ bị tăng huyết
áp

7
Đặt vấn đề
 Đau đầu cấp
 Chảy máu mũi
 HA 230/120 mmHg

8
Câu hỏi thảo luận
 Bệnh nhân có bị tăng huyết áp ?, nếu có tăng huyết áp
của bệnh nhân là cấp hay là mạn tính?

9
Biện luận
Bệnh nhân bị tăng huyết áp vì :
+ Huyết áp lúc đo ≥ 140/90 mmHg
+ Có tiền sử tăng huyết áp

Đây là cơn tăng huyết áp vì huyết áp

 Tâm thu ≥ 180 mmHg
 Tâm trương ≥ 120 mmHg
Kèm theo có tổn thương cơ quan đích là tình trạng chảy
máu mũi nên đây gọi là cơn tăng huyết áp cấp cứu

10
 Bệnh nhân có huyết áp
Biện luận ≥ 180/120 mmHg
+ Nếu không có triệu
chứng thì đây gọi là
tang huyết áp mạn tính
mức độ nâng
+ Nếu có triệu chứng
như lo lắng, đau đớn,
hoảng loạn thì đây là
tình trạng giả tang
huyết áp.

11
 Bệnh nhân có huyết áp
Biện luận ≥ 180/120 mmHg
+ Nếu có triệu chứng
gợi ý tổn thương cơ
quan đích như đầu đầu
nhiều, khó thở nhiều,
đau ngực nhiều, chảy
máu mũi thì nên nghĩ
đến cơn THA cấp cứu.

+ Nếu có triệu chứng

như nhẹ hơn thì nên
nghĩ đến cơn THA khẩn
cấp

12
Câu hỏi thảo luận
 Bệnh nhân bị tổn thương những cơ quan đích nào?

13
Biện luận
Biện luận CLS đề nghị
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân bị đau Cần chụp CT-scan
đầu nhiều nên nghĩ đến bệnh nhân có thể để kiểm tra.
bị nhồi máu não hoặc xuất huyết não ngoài
ra có thể triệu chứng bệnh não do tăng
huyết áp
Bệnh nhân bị chảy máu mũi  biến chứng Soi mũi xoang kiểm
mạch máu do tăng huyết áp. tra
Bệnh nhân không đau ngực, để đánh giá Điện tâm đồ và
tổn thương cơ tim làm men tim
Bệnh nhân có thể bị tổn thương thận do BUN và creatinine
cơn tăng huyết áp nên làm để kiểm tra.

14
15
Câu hỏi thảo luận
 Tại sao bệnh nhân bị cơn tăng hyết áp ?

16
Biện luận
Nguyên nhân gây cơn tăng huyết áp cấp cứu:
 Do ăn mặn
 Do ngưng điều trị đột ngột
 Dùng rượu bia
 Stress
 Dùng các thuốc gây tăng huyết áp ( Corticoid,
Erythropoietin)
 U tuỷ thượng thận

 Nghĩ nhiều do bệnh nhân ăn mặn

17
Chẩn đoán
Hiện tại
- Cơn tăng huyết áp nghĩ do ăn mặn, gây chảy máu mũi,
theo dõi nhồi máu não hoặc xuất huyết não / Tăng huyết
áp nguyên phát độ II theo JNC VII

18
Đề nghị cận lâm sàng
 CT-scan sọ não
 ECG, men tim (Troponin I và CKMB)
 Bun, creatinine

19
Hình ảnh ECG

20
Kết quả ECG
 Nhịp xoang 75 lần/ phút
 Trục lệch trái
 Sóng P bình thường
 PR bình thường
 QRS bình thường về thời gian
 QT bình thường
 Lớn thất trái theo tiêu chuẩn của Cornell
 DI, aVL ST chênh xuống
 V5, V6 DI, aVL: ST chênh xuống

21
Kết quả ECG
ECG có:
- Lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell + ST chênh xuống
V5, V6, DI, aVL  phì đại thất trái , đây là biến chứng
mạn tính của THA
- Không có ST thay đổi tiên phát nên không nghĩ bệnh
nhân bị tổn thương cơ tim do cơn tăng huyết áp

22
Kết quả khác
 CT-scan sọ não:
• Không ghi nhận ổ tang đậm độ  không có xuất
huyết não
• Không có ổ giảm đậm độ  không ghi nhận nhồi máu
não. Tuy nhiên giảm đậm độ trong giai đoạn sớm có
thể không biểu hiện rõ ràng do đó nếu nghi ngờ có
nhồi máu não có thể chụp mạch máu hoặc CT-scan
sọ não sau 48 giờ.

23
Kết quả khác
 Bun, creatinin
• BUN : 12 UI/L
• Creatinine : 0,8 mg/dl  không tang
 Không nghĩ có tổn thương thận do cơn tăng huyết áp

24
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 CƠN TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU DO ĂN MẶN GÂY
CHẢY MÁU MŨI – TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
ĐỘ II THEO JNC VII – BIẾN CHỨNG DÀY THẤT TRÁI

25
Mục tiêu điều trị
1. Tăng huyết áp cấp cứu  giảm 25% trị số huyết áp
trung bình trong vòng 1 - 2 giờ bằng thuốc đường tĩnh
mạch .
2. Điều chỉnh huyết áp về mức ≤ 160/90 mmHg trong 6
đến 12 giờ tiếp theo.

26
Câu hỏi thảo luận
 Tạo sao chỉ giảm 25% trị số huyết áp trung bình trong 1
– 2 giờ đầu.

27
Câu hỏi thảo luận
 Huyết áp trung bình là huyết áp tại đó dòng máu di
chuyển liên tục.
 Huyết áp trung bình được tính theo công thức ( huyết áp
tâm thu + 2 x huyết áp tâm trương) / 3
 Huyết áp trung bình có liên quan đến áp lực tưới máu
não.

28
Tăng huyết áp cấp cứu

29
Câu hỏi thảo luận
 Huyết áp tăng cao, mạch máu não co lại để làm giảm
lượng máu lên não làm cho lưu lượng máu lên não
không tăng mà duy trì ở mức thích hợp. Tuy nhiên nếu
huyết áp trung bình quá cao vượt quá khả năng điều
hoà của mạch máu ( co mạch) thì lưu lượng máu lên
não sẽ tăng lên.

 Huyết áp trung bình giảm (50 – 70mmHg) , mạch máu

não co lại để tăng lượng máu lên não. Tuy nhiên nếu
huyết áp trung bình quá thấp thì sẽ gây ra giảm tưới
máu não.

30
Tăng huyết áp cấp cứu

31
Câu hỏi thảo luận
 Ở bệnh nhân bị tăng huyết áp, cơ thể sẽ thích nghi bằng
cách dịch đường cong lưu lượng máu lên não dịch
chuyển sang trái. Nghĩa ở mức huyết áp cao mới làm
tăng lưu lượng máu lên não.

 Chính vì đường cong dịch chuyển sang trái nghĩa là

phần giảm lưu lượng máu não cũng dịch chuyển sang
trái nên nếu ta giảm huyết áp quá nhanh, huyết áp trung
bình dễ rơi vào khoảng giảm lưu lượng máu não khiến
bệnh nhân dễ bị nhồi máu não do thiếu máu nuôi.

32
Câu hỏi thảo luận
 Trên hình ta thấy: đường cam là đường biểu diễn lưu
lượng tưới máu não ở người bình thường, còn máu
xanh là đường biểu diễn lưu lượng tưới máu não ở
người THA.
 Đường màu xanh dịch chuyển sang trái so với đường
màu cam.
 Do đó nếu người THA giảm huyết áp nhanh ở mức 50 –
70mmHg. Mức này là bình thường ở người bình thường
nhưng là mức giảm ở người THA.

33
Tăng huyết áp cấp cứu
 Huyết áp giảm 25% so với bình thường nghĩa là đưa về
mức : huyết áp khoảng 170 /80 mmHg
 Các thuốc hạ áp đường tĩnh mạch
• Nitroglycerin
• Nicardipine
• Labetalol
• Furosemide

34
Tăng huyết áp cấp cứu

35
Nitroglycerin
 Nitroglycerin

36
Nitroglycerin
 Nitroglycerin
Nitroglycerin 10% 10ML 2A
Natrichlorua 0,9% đủ 50ml (1,5ml/h # 10µg/phút)
SE 4,5ml/h (30 µg/phút )
Khởi đầu 30 µg/phút, tăng dần 10 µg/phút mỗi 10 phút
cho đến khi giảm huyết áp theo mục tiêu.
Liều tối đa là 100 µg/phút

37
Nimodipine
 Nimodipine sư dụng với người có triệu chứng thần kinh
hoặc nghi ngờ có nhồi máu não hay xuất huyết não
 Chế phẩm 1 lọ 10mg/50ml
 Liều:
• 1mg/ giờ trong 2 giờ sau đó có thể tăng liều lên 2mg/
giờ để kiểm soát huyết áp
• Giảm liều ở người có rối loạn chức năng gan, huyết
áp giao động
• Dùng tối thiểu 5 ngày, không quá 14 ngày
• Tránh ngưng thuốc đột ngột

38
Furosemide
 Chỉ định:
• Tăng huyết áp gây Suy tim sung huyết
• Tăng huyết áp có dư thể tích tuần hoàn
• Tăng huyết áp không đáp ứng với các thuốc dãn
mạch truyền tĩnh mạch
 Cơ chế: ức chế tái hấp thu muối và nước ở thận
 Liều 20 – 40 mg tiêm mạch nhanh
 Khởi dầu tác dụng sau 30 phút và kéo dài 4 – 6 giờ

39
Tóm tắt
 Cơn THA khi huyết áp ≥ 180 /120 mmHg
 Gọi là cơn khi có triệu chứng tổn thương cơ quan đích
của THA
 Cơ quan tổn thương gồm não, mắt, tim, thận và mạch
máu
 Chẩn đoán tổn thương dựa vào khám lâm sàng và cận
lâm sàng thích hợp.
 Tăng huyết áp cấp cứu cần hạ 25% huyết áp trong vòng
1 – 2 giờ bằng các thuốc đường tĩnh mạch

40
Cám ơn sự quan tâm
cuả các bạn

41