I.

TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

1. ĐỊNH NGHĨA HUYẾT ÁP:
- Huyết áp là áp lực của máu lên trên thành động mạch
- Thì tâm thu  Huyết áp tâm thu
- Thì tâm trương  huyết áp tâm trương
- Huyết áp ở người bình thường: 120/80 mmHg
Huyết áp không bao giờ là một con số cố định mà nó sẽ dao động liên tục trong quá
trình vận động, cảm xúc hay sinh lý của cơ thể, khi cơ chế điều hòa huyết áp không
còn hoạt động bình thường được nữa sẽ dẫn đến tình trạng bệnh lý tăng huyết áp
2. SỰ ĐIỀU HÒA HUYẾT ÁP

Cung lượng tim = Thể tích tim bóp X Nhịp tim

Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại biên
Sức cản ngoại biên phụ thuộc vào cấu trúc mạch máu và chức năng mạch máu
1 2
Huyết áp trung bình động mạch = huyết áp tâm thu + huyết áp tâm trương
3 3
2.1. Điều hòa qua cơ chế thần kinh
- Phản xạ áp lực là cơ chế để giảm tối đa sự biến động huyết áp trung bình của động
mạch giúp ổn định huyết áp
- Khi huyết áp động mạch giảm sẽ tác động lên baroreceptor trên tim (receptor cảm
nhận sự thay đổi huyết áp) sẽ tạo ra các xung động kích thích trung tâm vận mạch
ở hành tủy TKTW làm tăng hoạt tính giao cảm, gây co mạch toàn bộ, huyết áp sẽ
tăng lên.

1
 -
Hình : Điều hòa huyết áp theo cơ chế thần kinh
2.2. Điều hòa qua thận – tuyến thượng thận: hệ thống Renin-Angiotensin-
Aldosterone (RAAS)

Hình : Điều hòa huyết áp theo hệ RAA

- Aldosterone được sản xuất bởi lớp ngoài cùng của vỏ thượng thận. Aldosterone
kích thích sự lưu giữ Na+ và sự bài tiết K+ bởi thận. Renin là một enzyme thủy
phân được sản xuất bởi thận và kiểm soát các hoạt động của hormon angiotensin,
mà kích thích vỏ thượng thận sản xuất aldosterone 
- Thận giải phóng renin khi tụt huyết áp hoặc giảm nồng độ Na+ trong các ống thận.
Renin thủy phân angiotensinogen từ gan  angiotensin I  angiotensin II nhờ
enzyme chuyển (ACE). Angiotensin II có tác dụng làm cho mạch và kích thích sản
xuất aldosterone.

2
 - Aldosterone có tác dụng làm tăng huyết áp và duy trì Na+ và K+ ở mức độ bình
thường.

3. Tăng huyết áp:

3.1. Định nghĩa:
Tăng huyết áp là tình trạng tăng dai dẳng của huyết áp động mạch.
Định nghĩa tăng huyết áp

Phân loại Huyết áp tâm thu   Huyết áp tâm trương

Huyết áp tại phòng khám ≥ 140 mmHg và/hoặc ≥ 90 mmHg

Huyết áp lưu động 

Trung bình ban ngày (hoặc lúc thức) ≥ 135 mmHg và/hoặc ≥ 85 mmHg

Trung bình ban đêm (hoặc lúc ngủ) ≥ 120 mmHg và/hoặc ≥ 70 mmHg

Trung bình 24 giờ ≥ 130 mmHg và/hoặc ≥ 80 mmHg

Huyết áp trung bình tại nhà ≥ 135 mmHg và/hoặc ≥ 85 mmHg

 

3.2. Phân loại tăng huyết áp

3.2.1. Phân loại tăng huyết áp theo hội tim mạch học Việt Nam (≥ 18 tuổi)
HA tâm thu HA tâm trương
Phân loại
(mmHg) (mmHg)
Tối ưu < 120 Và < 80
Bình thường 120-129 Và/hoặc 80-84
Bình thường cao 130-139 Và/hoặc 85-89
THA độ 1 140-159 Và/hoặc 90-99
THA độ 2 160-179 Và/hoặc 100-109
THA độ 3 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90
3.2.2. Phân loại theo tăng huyết áp theo JNC8
Phân loại HA tâm thu HA tâm trương
(mmHg) (mmHg)
Bình thường < 120 và < 80
Tiền tăng huyết áp 120 – 139 hoặc 80 – 89
THA độ 1 140 – 159 hoặc 90 – 99
THA độ 2 160 hoặc 100

3
 THA tâm thu riêng biệt 140 và 90

3.3. Nguyên nhân của tăng huyết áp:

+ 90% tăng huyết áp là không rõ nguyên nhân (tăng huyết áp vô căn)  không điều trị
khỏi được mà chỉ kiểm soát được
+ 10% tăng huyết áp thứ phát : xác định được nguyên nhân
3.3.1. Tăng huyết áp thứ phát: có thể xác định được nguyên nhân và có thể điều trị
khỏi, thường là do thuốc hay do bệnh lý khác.
Nguyên nhân:
Bệnh lý Thuốc
Bệnh thận mạn - Corticold, NSAID
Hội chứng Cushing - Thuốc trị nghẹt mũi, sung huyết
Hẹp động mạch chủ - Thuốc gây chán ăn (phendimetrazin,
Ngưng thở khi ngủ phentermin, sibutramin)
Bệnh tuyến giáp - Thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô
Bệnh tuyến cận giáp (bevacizumab, sorafenip)
U tủy tuyến thượng thận - Estrogen
Cường Aldosteron - Erythropoletin, darbepolatin
Bệnh mạch thận - Venlaftinaxin, bromoc, buproplon,
buspiran, carbamazepln, clozapin,
disulfiram, ketamin, metoclopramid
- Na+, ethanol, cam thảo, tyramine/thức ăn
3.3.2. Tăng huyết áp vô căn:
Yếu tố nguy cơ
- Tuổi cao: hoạt động của các cơ quan giảm, tính đàn hồi của thành mạch giảm.

4
- Tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp.
- Kháng insulin (bệnh nhân Đái tháo đường không được kiểm soát tốt).
- Rối loạn lipid huyết: tăng nguy cơ gây sơ vữa động mạch
- Chủng tộc. Ví dụ: người Mỹ gốc Phi có nguy cơ tăng huyết áp hơn người
Capcasians, và có xu hướng tăng huyết áp sớm hơn và nặng hơn.
- Nam giới: thói quen dùng rượu bia, hút thuốc lá, ăn mặn …
Lối sống:
- Ít vận động, ít tập thể dục.
- Hút thuốc lá: tăng nguy cơ bệnh sơ vữa động mạch.
- Nghiện rượu.
- Stress, căng thẳng, mệt mỏi với áp lực công việc, chuyện gia đình …
- Trình độ văn hóa, học vấn kém: thái độ, quan điểm về bệnh, sự chú trọng trong
điều trị.
- Chế độ ăn: thói quen thường ăn quá mặn, chế độ ăn giàu Na, giàu chất béo bão
hòa, ít K, Ca, Mg.
3.4. Biểu hiện của tăng huyết áp:
- Bệnh rất nguy hiểm nhưng lại ít có triệu chứng thể hiện bên ngoài, nên nhiều
người không biết mình bị tăng huyết áp mà tình cờ do khám bệnh định kỳ hay vì
một lý do nào đó phát hiện ra tăng huyết áp.
 Tăng huyết áp được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng”
- Tuy nhiên, trong một số trường hợp có những triệu chứng như: hồi hộp, cảm thấy
tim đập mạnh, nhức đầu, chóng mặt trong chốc lát, mặt đỏ, ra mồ hôi, đau ngực,
rối loạn thị giác, phù chân, chảy máu cam.

5
 Hình: Các biểu hiểu của Tăng huyết áp

3.5. Biến chứng của tăng huyết áp:

Hình 3.5.1 : Các biến chứng của Tăng huyết áp

Cơ quan Biến chứng

6
 Tim Cấp tính Phù phổi, nhồi máu cơ tim
Mạn tính Bệnh mạch vành, phì thất trái
Mạch máu Cấp tính Phình giãn mạch, tăng xơ vữa động mạch
Mạn tính Vỡ thành động mạch chủ
Não Cấp tính Xuất huyết nội sọ, hôn mê, động kinh
Mạn tính Cơn thiếu máu thoáng qua, đột quỵ
Thận Cấp tính Tiểu ra máu, tăng nitơ huyết
Mạn tính Tăng creatinine > 1.5 mg/dl protein niệu > 1+
Mắt Cấp tính Sưng đầu dây thần kinh thị giác
Mạn tính Xuất huyết, chảy dịch, co thắt động mạch

3.6. Dịch tễ
- Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

Hình 3.6: tỷ lệ tử vong hàng đầu trên thế giới

Năm 2000, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thể giới có tới 972
triệu người bị THA và con số này được ước tính là vào khoảng 1,56 tỷ người vào năm
2025.
Tăng huyết áp theo độ tuổi: đa phần là bệnh của người già, người trung niên, trung
bình cứ 3 người có 1 người tăng huyết áp
 Trước 45 tuổi: Tỷ lệ bệnh nam giới > nữ giới
 Từ 45 – 54 tuổi: Tỷ lệ bệnh nữ giới > nam giới

7
 Sau 55 tuổi: nữ giới >> nam giới
 HA tăng theo tuổi, nguy cơ tăng HA lúc ≥ 55 tuổi là 90%
 Tăng huyết áp (THA). Theo nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam công bố
đầu năm 2019, tỷ lệ mắc THA tại Việt Nam đã lên đến 47,3% ở những người trên
25 tuổi — tức cứ 2 người trưởng thành lại có 1 người mắc, tăng gấp đôi so với số
liệu 2016

Bệnh nguy hiểm nhưng:

 51.6% những người bị tăng huyết áp không biết mình bị tăng huyết áp.
 33.9% những người bị tăng huyết áp chưa được điều trị.
 63.7% người được điều trị tăng huyết áp nhưng chưa đạt được huyết áp mục
tiêu.
II. TỔNG QUAN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHI PHÍ
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP:
Bảo hiểm y tế:

Bảng 2.1: Danh mục thuốc tăng huyết áp thuộc chi trả của BHYT

8
STT Tên hoạt chất Đường Hạng bệnh viện Ghi chú
dùng,
dạng
dùng

12.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp

493 Acebutolol Uống + + +

494 Amlodipin Uống + + + +

495 Amlodipin + atorvastatin Uống + + +

496 Amlodipin + losartan Uống + + +

497 Amlodipin + lisinopril Uống + + +

498 Amlodipin + indapamid Uống + + +

499 Amlodipin + indapamid + Uống + + +

perindopril

500 Amlodipin + telmisartan Uống + + +

501 Amlodipin + valsartan Uống + + +

502 Amlodipin + valsartan + Uống + + +

hydrochlorothiazid

503 Atenolol Uống + + + +

504 Benazepril hydroclorid Uống + + +

505 Bisoprolol Uống + + + +

506 Bisoprolol + hydroclorothiazid Uống + + +

507 Candesartan Uống + + +

508 Candesartan + Uống + + +

hydrochlorothiazid

509 Captopril Uống + + + +

510 Captopril + hydroclorothiazid Uống + + + +

511 Carvedilol Uống + + +

512 Cilnidipin Uống + + +

513 Clonidin Tiêm + + +

Uống + + +

514 Doxazosin Uống + + +

515 Enalapril Uống + + + +

9
516 Enalapril + hydrochlorothiazid Uống + + + +

517 Felodipin Uống + + +

518 Felodipin + Lisinopril tartrat Uống + + +

519 Hydralazin Tiêm + +

truyền

520 Imidapril Uống + + +

521 Indapamid Uống + + +

522 Irbesartan Uống + + + +

523 Irbesartan + hydroclorothiazid Uống + + + +

524 Lacidipin Uống + + +

525 Lercanidipin hydroclorid Uống + + +

526 Lisinopril Uống + + + +

527 Lisinopril + hydroclorothiazid Uống + + + +

528 Losartan Uống + + + +

529 Losartan + hydroclorothiazid Uống + + + +

530 Methyldopa Uống + + + +

531 Metoprolol Uống + + + +

532 Nebivolol Uống + + +

533 Nicardipin Tiêm, + + +

uống

534 Nifedipin Uống + + + +

535 Perindopril Uống + + + +

536 Perindopril + amlodipin Uống + + +

537 Perindopril + indapamid Uống + + +

538 Quinapril Uống + + +

539 Ramipril Uống + + + +

540 Rilmenidin Uống + + +

541 Telmisartan Uống + + +

542 Telmisartan + Uống + + +

hydroclorothiazid

543 Valsartan Uống + + +

10
 544 Valsartan + hydroclorothiazid Uống + + +

Mức độ của tăng huyết áp

– Điều trị THA độ 1 bằng thuốc (3.724.407 đồng/DALYs)

– Điều trị THA độ 2,3 bằng thuốc (5.315.945 đồng/DALYs)

Các bệnh lý kèm theo:

- Tăng huyết áp là bệnh phổ biến của người già, khi chức năng của các cơ quan
trong cơ thể suy giảm, các bệnh lý kèm xuất hiện nhiều làm trầm trọng thêm tình
trạng tăng huyết áp và khó kiểm soát hơn, làm tăng chi phí điều trị lâu dài.
+ Suy tim
+ Suy thận
+ Đái tháo đường
+ Rối loạn lipid máu
+ Bệnh xương khớp
+ Bệnh hô hấp
+ Bệnh thần kinh ….

Sự tuân thủ điều trị để kiểm soát huyết áp tốt:

- Việc tuân thủ điều trị hạ huyết áp kém là yếu tố quan trọng nhất của việc kiểm soát
huyết áp không đạt yêu cầu, đặc biệt là đối tượng người cao tuổi làm kéo dài thời
gian để đạt được huyết áp mục tiêu và làm tăng chi phí điều trị.

Nguyên nhân:
- Các phác đồ điều trị bằng thuốc phức tạp, khả năng dung nạp kém, tác dụng phụ
nhiều và thay thế thuốc là những nguyên nhân thường xuyên gây ra tình trạng tuân
thủ điều trị kém, do đó gây ra tình trạng kiểm soát huyết áp không đầy đủ, tỷ lệ
biến cố tim mạch cao hơn và cuối cùng là chi phí y tế cao hơn.
- Ảnh hưởng của việc kê đơn thuốc gốc và thuốc thay thế thuốc đối với việc tuân
thủ điều trị: thuốc gốc dường như không tốt hơn thuốc có thương hiệu, trừ khi
bệnh nhân phải chịu chi phí “tự bỏ túi” rất cao để mua thuốc gốc, cho thấy không
có lợi ích gì trong việc chuyển đổi thuốc chỉ với mục tiêu giảm chi phí liệu pháp.
- Giải pháp:
 Khám bệnh theo đúng lịch hẹn.
 Uống thuốc huyết áp theo đúng chỉ định của bác sỹ.
 Thường xuyên đo kiểm tra huyết áp.

11
  Thay đổi chế độ dinh dưỡng: bổ sung thêm rau củ quả, ngũ cốc nguyên hạt và chế
phẩm sữa ít béo. Các thực phẩm trên rất giàu kali, canxi, magie và axit béo omega-
3, được chứng minh là giúp phòng ngừa tăng huyết áp hiệu quả. Cắt giảm tối đa
lượng muối hấp thụ hàng ngày. Càng ăn nhạt, càng tiêu thụ ít muối (dưới 5g/ngày)
thì càng tốt cho người bị huyết áp cao.
 Điều chỉnh lối sống lành mạnh: không hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia, không
thức khuya…
 Tăng cường sức khỏe thể chất, tập thể dục khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày.
 Không tự ý dừng thuốc điều trị, không tự chẩn đoán và quyết định phương pháp
điều trị.
Các chi phí đi kèm:

Gói khám Tăng huyết áp cơ bản

- Khám Chuyên khoa Nội Tim mạch (có hẹn)

- Thực hiện các xét nghiệm như:

o Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)

o Định lượng Glucose

o Định lượng Cholesterol

o Định lượng Triglycerid

o Định lượng HDL-C (High density lipoprotein Cholesterol)

o Định lượng LDL - C (Low density lipoprotein Cholesterol)

o Định lượng Creatinin

o Định lượng Ure

o Đo hoạt độ AST (GOT)

o Đo hoạt độ ALT (GPT)

o Điện giải đồ (Na, K, Cl)

o Định lượng Axit uric

o Định lượng CRP hs (C-Reactive Protein high sesitivity)

o Định lượng proBNP (NT-proBNP)

o Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự động)

12
 o Định lượng MAU (Micro Albumin Arine)

o Điện tim thường

o Holter huyết áp

o Siêu âm tim, màng tim qua thành ngực

o Lưu ý: Bệnh nhân nên nhịn ăn sáng.

III. HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TRONG KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

(VIỆT NAM – CHÂU ÂU – MỸ)

1. HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC TRONG KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Ở VIỆT
NAM (theo Hội tim mạch quốc gia Việt Nam – 2018)
- Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối
sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu.
- Năm nhóm thuốc: ACEi, ARB, BB, Chẹn Ca, Lợi tiểu (thiazides/ thiazide-like
như chorthalidone và indapamide) có hiệu quả giảm huyết áp và các biến cố tim
mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều
trị hạ áp.
- Mặc dù liệu pháp dùng thuốc hạ áp đã chứng minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ kiểm
soát huyết áp nhìn chung vẫn còn kém, nên cần có chiến lược kết hợp thuốc cố
định liều sớm với một phác đồ đơn giản nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị.

Bảng 3.1: Chiến lược dùng thuốc điều trị tăng huyết áp
Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ
ACEi, ARB, BB, Chẹn Ca, Lợi tiểu (thiazides/ thiazide-like như I A
chorthalidone và indapamide) có hiệu quả giảm huyết áp và các
biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên

13
 được chỉ định trong điều trị hạ áp
Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, I A
ưu tiên ACEi hoặc ARB với chẹn Ca hoặc các kết hợp khác trong 5
nhóm chính có thể dùng
BB kết hợp với các loại thuốc chính khác khi có tình trạng lâm sàng I A
đặc biệt như đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc kiểm
soát tần số nhịp tim
Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định. Ngoại trừ I A
người cao tuổi bị lão hóa, THA độ I có mức độ thấp
(HATT < 150 mmHg)
Nếu HA không được kiểm soát bằng 2 thuốc, thì thêm thuốc thứ ba, I A
thường ACEi hoặc ARB + chẹn Ca + lợi tiểu, ưu tiên liều cố định
Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone, I A
nếu không dung nạp hoặc lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều
lợi tiểu khác, chẹn bêta hoặc chẹn alpha
Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC + CTTA không được khuyến cáo III A

Bảng 3.2: Các nhóm thuốc chính

Liều hàng ngày Liều hàng ngày

(mg x số lần) (mg x số lần)
NHÓM THUỐC Liều NHÓM THUỐC Liều
Liều Liều
thường thường
thấp thấp
dùng dùng
Chẹn canxi    
Lợi tiểu
Nondihydropyridine        
Thiazide và giống
Diltiazem 120 240-360    
thiazide
Verapamil 120 240-480 12,5 12,5-50
Hydrochlorothiazide
Dihydropyridine     1,25 1,5
Indapamide
Amlodipine 2,5 5-10    
Lợi tiểu quai
Felodipine 2,5 5-10 20×2 40×2
Furosemide
Nifedipine 30 30-90    
Kháng aldosterone
Lacidipine 2 4-6 12,5 25-50
Spironolactone
Lercanidipine 10 20
Ức chế men chuyển     Chẹn thụ thể    
Captopril 12,5×2 50-100×2 angiotensin 4
Enalapril 5 10-40 Candesartan 150 8-32
Lisinopril 5 10-40 Irbesartan 50 150-300

14
Perindopril 5 5-10 Losartan 50-100
40
Ramipril 2,5 5-10 Telmisartan 40-80
80
Imidapril 2,5 5-10 Valsartan 80-320 
Chẹn bêta    
Acebutolol 200 200-400
Atenolol 25 100
Đối kháng α trung ương    
Bisoprolol 5 5-10
Methyldopa 125×2 250-500×2
Carvedilol 3,125×2 6,25-25×2
   
Metoprolol succinate 25 50-100
Metoprolol tartrate 25 50-100×2
Nebivolol 2,5 5-10
Bảng 3.3: Chống chỉ định với thuốc điều trị tăng huyết áp

Chống chỉ định

          Nhóm thuốc
Tuyệt đối Tương đối
- Hội chứng chuyển hóa      
- Rối loạn dung nạp glucose 
Lợi tiểu thiazide và
Gout - Có thai                                          
giống thiazide
- Tăng canxi máu                              
- Hạ kali máu
- Hen phế quản - Hội chứng chuyển hóa       
Chẹn bêta - Block xoang nhĩ            - Rối loạn dung nạp glucose 
- Nhịp chậm < 60 nhịp/phút - Vận động viên
- Rối loạn nhịp nhanh           
- Suy tim (HFrEF, NYHA III hoặc
Chẹn canxi DHP  
IV)                                     
- Phù chân nặng đã có sẵn
- Block xoang nhĩ hoặc block
Chẹn canxi không nhĩ thất                
DHP (verapamil, -Táo bón
- LVEF < 40%                   
diltiazem)
- Nhịp chậm < 60 nhịp/phút
- Có thai
- Phù mạch        - Phụ nữ tuổi sinh đẻ không có biện
Ức chế men chuyển
- K máu > 5,5 mmol/l     pháp ngừa thai đáng tin cậy
- Hẹp động mạch thận 2 bên
- Có thai
Chẹn thụ thể - Phụ nữ tuổi sinh đẻ không có biện
- K máu > 5,5 mol/l            
angiotensin pháp ngừa thai đáng tin cậy
- Hẹp động mạch thận 2 bên
Chiến Lược Kết Hợp Thuốc

15
 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP THUỐC VỚI HAI HOẶC BA THUỐC
TRONG MỘT VIÊN LIỀU CỐ ĐỊNH ĐỂ CẢI THIỆN KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
VỚI ƯU TIÊN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU KẾT HỢP 2 THUỐC NGAY

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối hợp 3 thuốc
(*) Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn (thiazide)

Hình 3.1.1: Chiến Lược Kết Hợp Thuốc

16
 Hình 3.1.2: Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Hình 3.1.3: Chiến lược điều trị tăng huyết áp không có biến chứng

Theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị:

 Sau khi khởi trị bằng thuốc, hẹn bệnh nhân tái khám ít nhất một lần trong 2 tháng
đầu để đánh giá hiệu quả hạ HA và tác dụng ngoại ý có thể có của thuốc.
 Trong thời gian đầu tần suất tái khám tùy thuộc vào mức độ nặng của tăng HA,
mức độ khẩn cấp của việc đạt mục tiêu điều trị và các bệnh kèm theo.
 Viên phối hợp 2 trong 1 hạ HA trong vòng 1-2 tuần và sẽ tiếp tục hạ HA trong 2
tháng sau đó, do đó nếu dùng viên này thì hẹn bệnh nhân tái khám theo thời hạn
tương ứng. Khi đã đạt đích HA, hẹn bệnh nhân tái khám mỗi 3-6 tháng.
 Tiến hành đánh giá lại các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích mỗi 2 năm.
Trong quá trình theo dõi, luôn chú trọng các biện pháp cải thiện sự gắn kết của
bệnh nhân với điều trị: giáo dục tạo động lực cho bệnh nhân, đơn giản hóa chế độ
điều trị (uống 1 lần/ngày, ưu tiên viên 2 trong 1 hoặc 3 trong 1), nhờ người thân ở
chung nhà nhắc bệnh nhân uống thuốc, tính toán để chi phí toa thuốc không vượt
(hoặc không vượt quá xa) trần bảo hiểm.
Xử trí một số tình huống đặc biệt
  Ngưỡng điều trị, đích HA tối ưu, thuốc ưu tiên lựa chọn và những điểm cần lưu ý trong
một số tình huống đặc biệt được nêu tóm tắt trên bảng 12.

17
 Bảng 3.4: Xử trí một số tình huống đặc biệt

- Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám ≥ 140/90 mmHg. Đích HA 120-
Tăng HA kèm 129/70-79 mmHg (130-139/70-79 mmHg nếu tuổi ≥ 65).
đái tháo đường - Khởi trị bằng ƯCMC (CTTA) + chẹn canxi hoặc indapamide.
- Nếu dùng chẹn bêta, ưu tiên chẹn β1 chọn lọc (bisoprolol).
- Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám ≥ 140/90 mmHg. Đích HA tâm thu
Tăng HA ở 130 -139 mmHg.
người bệnh thận - Dùng ƯCMC hoặc CTTA như một phần của liệu pháp thuốc nếu bệnh nhân có
mạn (eGFR < albumin niệu vi lượng hoặc đạm niệu. Không phối hợp 2 nhóm thuốc này với
60 ml/phút/1,73 nhau.
m2) - Nếu eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2 không dùng lợi tiểu thiazide. Dùng furosemide
để giải quyết tình trạng quá tải dịch.
- Đích HA 120-130/70-79 mmHg (130-140/70-79 mmHg nếu tuổi ≥ 65).
Tăng HA kèm
- Bệnh nhân có tiền sử NMCT: dùng chẹn bêta, ƯCMC (CTTA).
bệnh mạch vành
- Bệnh nhân có đau thắt ngực: dùng chẹn bêta và/hoặc chẹn canxi.
- Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám ≥ 140/90 mmHg.
Tăng HA kèm - Liệu pháp thuốc ở bệnh nhân suy tim tâm thu (EF < 40%) bao gồm một ƯCMC
suy tim (CTTA), một chẹn bêta và một lợi tiểu và/hoặc spironolactone (+ amlodipine nếu
chưa đạt đích HA).
Tăng HA có phì - Đích HA tâm thu 120-130 mmHg.
đại thất trái - Dùng ƯCMC (CTTA) + chẹn canxi hoặc lợi tiểu.
Tầm soát tăng HA ở tất cả bệnh nhân rung nhĩ.
Dùng một thuốc chẹn bêta hoặc chẹn canxi không DHP nếu cần kiểm soát tần số
Tăng HA kèm
thất.
rung nhĩ
Đích HA tâm thu < 130 mmHg ở bệnh nhân uống thuốc chống đông để giảm thiểu
nguy cơ chảy máu.
Tăng HA thai kỳ, tăng HA có từ trước chồng lên tăng HA thai kỳ hoặc tăng HA
kèm tổn thương cơ quan đích hay có triệu chứng: khởi trị thuốc khi HA ≥ 140/90
mmHg. Trong các trường hợp khác, khởi trị thuốc khi HA ≥ 150/95 mmHg.
Methyldopa và chẹn canxi là những thuốc được chọn hàng đầu. Không dùng
ƯCMC và CTTA. Trong số các chẹn bêta tránh dùng atenolol.
Tăng HA trong HA tâm thu ≥ 170 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg ở thai phụ là tình
thai kỳ huống cấp cứu cho nhập viện. Xử trí bằng thuốc truyền TM: nicardipine,
MgSO4 hoặc nitroglycerin (nếu phù phổi cấp).
Cho sinh (thường hoặc mổ) khẩn nếu có tiền sản giật kèm rối loạn thị giác hoặc rối
loạn đông máu.
Sau sinh tránh dùng methyldopa (nguy cơ trầm cảm). Hạn chế dùng propranolol và
nifedipine nếu cho con bú.

18
 2. HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC ĐỂ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Ở CHÂU
ÂU
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của châu Âu 2018 đã hạ mức huyết áp mục tiêu chung
còn 130/80 mmHg như hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2017.  Ngoài ra, ESC/ESH
cũng đã đưa ra khoảng mục tiêu HA thay vì chỉ có giới hạn trên như các hướng dẫn trước
đó cho cả HATT và HATTr nhằm nhằm tránh hạ huyết áp quá mức.

 HATT mục tiêu là ≤ 130 mmHg nếu dung nạp được nhưng ≥ 120 mmHg và 130-
139 mmHg đối với bệnh nhân ≥ 65 tuổi
 HATTr mục tiêu là 70-7 9 mmHg cho tất cả bệnh nhân.

Điều trị tăng huyết áp: sử dụng thuốc

Điều trị phối hợp được khuyến cáo khởi trị cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết
áp. Phối hợp ưu tiên nên bao gồm ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men I A
chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin) với ức chế canxi hoặc lợi tiểu.

Các phối hợp khác của năm nhóm thuốc chính có thể được sử dụng. Ức chế
beta được khuyến cáo phối hợp với bất kỳ nhóm thuốc chính khác khi có
I A
những tình huống lâm sàng chuyên biệt (như đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ
tim, suy tim hoặc kiểm soát tần số tim).

Khởi trị tăng huyết áp với phối hợp hai thuốc ưu tiên ở dạng viên phối hợp liều
cố định được khuyến cáo. Ngoại lệ là các bệnh nhân cao tuổi suy yếu và bệnh
I B
nhân tăng huyết áp độ 1 với nguy cơ thấp (đặc biệt nếu huyết áp tâm thu < 150
mmHg).

Nếu huyết áp không được kiểm soát với phối hợp hai thuốc, điều trị được
khuyến cáo nên tăng đến phối hợp ba thuốc thường là ức chế hệ renin-
I A
angiotensin với ức chế canxi và lợi tiểu thiazide/thiazide-like, ưu tiên ở dạng
viên phối hợp liều cố định.

Nếu huyết áp không được kiểm soát với phối hợp ba thuốc, điều trị được
khuyến cáo thêm spironolactone hoăc các lợi tiểu khác nếu không dung nạp
I B
như  amiloride hoặc các liều lợi tiểu khác cao hơn, ức chế beta hoặc ức chế
alpha.

Phối hợp hai thuốc ức chế hệ renin-angiotensin không được khuyến cáo. III A

19
 Hình 3.2.1: Chiến lược dùng thuốc

Hình 3.2.2: Phác đồ điều trị tăng huyết áp

3. HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC ĐỂ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP MỸ JNC8
Lựa chọn thuốc hạ áp

Khuyến cáo 6:

- Trên dân số không phải da đen, bao gồm những người có Đái tháo đường, thuốc khởi trị
nên là lợi tiểu dạng thiazide hay CCB, ACEI, hoặc ARB

20
  Khuyến cáo trung bình – Grade B
 JNC 7 khuyến cáo lợi tiểu dạng thiazide cho hầu hết bệnh nhân

- Khuyến cáo cũng áp dụng cho người đái tháo đường do các nghiên cứu cho thấy đối
tượng này không khác biệt về biến cố tim mạch và mạch máu não so với dân số chung
- Cơ sở

 Lưu tâm chủ yếu của khuyến cáo này chủ yếu là các bằng chứng ủng hộ việc kiểm soát
huyết áp của các thuốc chứ không phải thuốc chuyên biệt nào
 Bằng chứng sử dụng từ các nghiên cứu đối đầu trực tiếp chứ không phải đối chứng giả
dược
 Ức chế β không được khuyến cáo cho điều trị khởi đầu do làm gia tăng các kết cục chính
liên quan tử vong chung do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ so với ARB (chủ yếu
liên quan đột quỵ gia tăng)

- Các lưu ý chính từ ban soạn thảo:

 Nhiều người cần hơn 1 thuốc hạ áp để kiểm soát huyết áp đến mục tiêu, vì khuyến cáo
này chỉ đề cập đến thuốc khởi đầu điều trị, ban soạn thảo khuyến nghị rằng bất cứ 1 trong
4 nhóm thuốc cơ bản đều có thể là thuốc kèm theo lý tưởng
 Khuyến cáo này nhấn mạnh chuyên biệt đến lợi tiểu dạng thiazide (VD chlorthalidone và
indapamide) không phải lợi tiểu quai hay tiết kiệm kali 14 chlorthalidone và indapamide)
không phải lợi tiểu quai hay tiết kiệm kali
 Các thuốc cần chỉnh liều đầy đủ theo các nghiên cứu RCT để đạt huyết áp mục tiêu
 Các nghiên cứu RCTs trên các đối tượng không có Tăng huyết áp như bệnh mạch vành,
suy tim không nằm trong phạm vi của khuyến cáo này
 Trên dân số da đen bao gồm những người Đái tháo đường, thuốc khởi đầu nên bao gồm 1
thuốc lợi tiểu dạng thiazide hay CCB

Khuyến cáo 7:

- Trên dân số da đen bao gồm những người Đái tháo đường, thuốc khởi đầu nên bao gồm 1
thuốc lợi tiểu dạng thiazide hay CCB
- Dân số da đen chung: Khuyến cáo trung bình – Grade B

 Dựa vào bằng chứng phân tích trên phân tích phân nhóm định sẵn của nghiên cứu
ALLHAT1, lợi tiểu dạng thiazide hiệu quả hơn trong việc cải thiện kết cục tai biến mạch
não, suy tim, kết cục tim mạch chung so với ACEI trên phân nhóm da đen có cả người
Đái tháo đường và không Đái tháo đường.
 Mặc dù CCB ít hiệu quả hơn lợi tiểu trong việc ngăn ngừa suy tim trên phân nhóm 15 
Mặc dù CCB ít hiệu quả hơn lợi tiểu trong việc ngăn ngừa suy tim trên phân nhóm da đen
trong nghiên cứu ALLHAT1, không có sự khác biệt trong các kết cục khác (tai biến mạch
máu não, bệnh mạch vành, kết cục chung tim mạch , kết cục về thận và tử vong chung).
 Ban soạn thảo khuyến cáo CCB hơn hẳn ACEI trong việc khởi trị trên dân da đen vì
trong nghiên cứu ALLHAT có sự gia tăng 51% nguy cơ đột quỵ ở nhóm dùng ACEIso
với nhóm dùng CCB như là thuốc khởi đầu  ACEI cũng ít hiệu quả hạ áp hơn so với
CCB trên dân da đen

21
 - Dân số da đen có Đái tháo đường: Khuyến cáo yếu – Grade C  Các bằng chứng được
ngoại suy từ các kết quả quan sát những người da đen tham gia nghiên cứu ALLHAT,
46% có ĐTĐ

Khuyến cáo 8:

- Trên dân số ≥ 18 tuổi có bệnh thận mạn, khởi trị (hay kết hợp) thuốc hạ áp nên bao gồm
ACEI hay ARB để cải thiện kết cục về thận. Điều này áp dụng cho toàn bộ người có bệnh
thận mạn, bất kể chủng tộc hay Đái tháo đường

 Khuyến cáo trung bình – Grade B

- Áp dụng cho bệnh thận mạn ≥ 18 và 75 tuổi nhưng lợi tiểu dạng thiazide 16

 Sử dụng ACEI hay ARB có thể có lợi cho bệnh nhân > 75 tuổi nhưng lợi tiểu dạng
thiazide hay CCB cũng có thể là chọn lựa tốt cho bệnh thận mạn ở mức tuổi này

- Cơ sở

 Có bằng chứng ở mức trung bình ủng hộ việc dùng ACEI hay ARB giúp cải thiện kết cục
thận của bệnh nhân
 Nghiên cứu AASK cho thấy lợi ích của ACEI trên kết cục thân trên bệnh nhân bệnh thận
mạn da đen 1
 Ít bằng chứng ủng hộ ACEI hay ARB giúp cải thiện kết cục tim mạch của bệnh nhân có
bệnh thận mạn. ACEIs hay ARBs đều không cải thiện kết cục tim mạch so với ức chế β
hay CCB

- Nghịch lý: phải dùng thuốc gì nếu người da đen có bệnh thận mạn?

Ý kiến chuyên gia – Grade E

 Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và đạm niệu, ACEI hay ARB được khuyến
cáo làm thuốc ban đầu vì khả năng tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn
cuối( ESRD)1
 Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và KHÔNG CÓ đạm niệu, lựa chọn thuốc
ban đầu vẫn chưa rõ ràng và có thể bao gồm lợi tiểu dạng thiazide, CCB, ACEI,
hay ARB
 Nếu ACEI hay ARB không được chọn là thuốc khởi đầu thì có thể được chọn làm
thuốc 17
 Nếu ACEI hay ARB không được chọn là thuốc khởi đầu thì có thể được chọn làm
thuốc thứ 2 nếu cần đạt HA mục tiêu
- ACEI hay ARB thuờng làm tăng creatinine huyết tương và có thể có các tác dụng phụ
khác như tăng kali máu o Sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin trên bệnh nhân suy
thận mạn cần theo dõi chặt chẽ điện giải và creatinin huyết tương và đôi khi phải giảm
liều hay ngưng thuốc do tác dụng phụ

22
 - Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối hợp 3
thuốc (*) Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng
ngắn (thiazide)
Hình 3.3.1: Chiến lược phối hợp thuốc

Khuyến cáo 9

Bảng 3.3.1: Chiến lược chỉnh liều

Chiến lược Mô tả Chi tiết

A Khởi đầu bằng 1 thuốc, tăng
lên liều tối đa và thêm thuốc
thứ 2
Sử dụng 1 trong 4 nhóm khuyến cáo làm thuốc
khởi đầu Thuốc thứ 2 sử dụng khi thuốc thứ 1
đã đạt liều đối đa mà chưa đạt HA mục tiêu.
Thuốc thứ 2 là thuốc khác trong các nhóm
khuyến cáo Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo
cách tương tự

B Khởi đầu bằng 1 thuốc và Sau khi thêm thuốc thứ 2 mà không đạt mục
thêm thuốc thứ 2 khi thuốc tiêu có thể tăng lên liều tối đa của thuốc thứ 2
khởi đầu chưa đạt liều tối đa Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương
tự

C Khởi đầu ngay bằng 2 thuốc,
bất kể 2 viên riêng biệt hay
viên kết hợp 2 thuốc
Một vài thành viên của ban soạn thảo khuyến
cáo dùng ≥ 2 thuốc khởi đầu khi HATT >160
mm Hg và/ hoặc HATTr > 100 mm Hg, hay
nếu HATT > 20 mm Hg so với mục tiêu và/
hoặc HATTr >10 mm Hg so với mục tiêu. Nếu
2 thuốc liều tối đa không kiểm soát được HA
thì thêm thuốc thứ 3

23
Hình

24
IV. CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG, DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA CÁC
THUỐC CHÍNH KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

1. NHÓM ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACEi)

1.1. Cơ chế hoạt động: thuốc ức chế men chuyển là gắn vào ion kẽm của men
chuyển Angiotensin I dẫn đến làm giảm tốc độ chuyển thành Angiotensin II (là
một chất gây co mạch mạnh và giải phóng các hoormon như aldosteeron).

Hình 1.1: Cơ chế tác động của ACEi

Từ đó
 Tác dụng giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp.
 Ít ảnh hưởng đến chức năng tim, làm tăng thể tích tống máu + CO
 Baroreceptor ít bị ảnh hưởng, từ đó ít làm thay đổi huyết áp khi thay đổi tư thế
hoặc vận động
 Giãn động mạch ở thận (cả động mạnh đến và động mạch đi)  giảm phân
đoạn lọc máu, giảm áp lực cầu thận  ngăn ngừa tiến triển của suy thận
1.2. Dược động học
Thuốc Sinh khả dụng T1/2 Đào thải
Sulfhydryl
Captopril 75%, giảm hấp thu bởi thức ăn 2h 40-50%/thận
Dicarboxylat
Enalapril 60% => enalaprilat 1,3 (11h) Phần lớn/thận
Ramipri 60% giảm HT bởi thức ăn => ramiprilat (2 - 4, 9 -18) Phần lớn/thận
Quinapril 60% giảm HT bởi thức ăn => quinaprilat (2 - 25h) 61%/thận – 37%/phân
Perindopril 75% => perindoprilat (3 - 10h) Phần lớn/phân
Lisinopril 30% (12h) Phần lớn/thận
Benazepril 37% => benazeprilat (10 - 11h) Thận > mật
Trandolapril 70% =>trandolaprilat (10h) 33%/thận – 61%/phân
Moexipril 13% giảm HT bởi thức ăn => moexiprilat (2 - 12h) Phần lớn/thận
Phosphonat
Fosinopril 36% fosinoprilat 12h Thận, mật

25
Nhận xét:
 Nhóm I: Captopril không phải là một tiền dược; nó là có hoạt tính, nhưng với
sự chuyển hóa trong cơ thể, các chất chuyển hóa của captopril cũng có hoạt
tính.
 Nhóm II: Tất cả các thuốc là dạng tiền thuốc và trở thành dạng hoạt động chỉ
sau khi chuyển hóa qua gan cho diaxit
 Nhóm III: Fosinopril không phải là một tiền thuốc và là tác nhân thân nước
duy nhất; nó được bài tiết qua thận ở dạng không đổi.
- Hấp thu Enalapril là thuốc ACEi duy nhất tiêm tĩnh mạch IV, nó sử dụng cho
THA phẫu thuật và THA cấp cứu.
- Dạng tiền thuốc (dạng este của dạng có hoạt tính) có tác dụng kém hơn dạng thuốc
có hoạt tính 100 - 1000 lần nhưng có sinh khả dụng đường uống cao hơn.
- Phân bố : tất cả các thuốc ACEi không qua được hàng rào máu não.
1.3. Tính an toàn:
- ACEi dùng đơn trị : có hiệu quả kiểm soát huyết áp ở 50% bệnh nhân tăng huyết
áp nhẹ đến trung bình.
- ACEi + thuốc chẹn Ca2+ (chẹn Beta, thuốc lợi tiểu) : có có hiệu quả kiểm soát
huyết áp ở 90% bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến trung bình.
Lợi ích:
 Làm chậm diễn tiến của bệnh thận mạn (bệnh nhận không đái tháo đường hay
bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu)
 Cải thiện huyết động và tỷ lệ sống ở bệnh nhân suy tim tâm thu
 Giảm dày thất trái
Đây là nhóm thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp, bởi hiệu quả
điều trị và các tác dụng phụ có thể kiểm soát được
- ACEi gây ho khan (đặc biệt là nữ giới, người gốc Á hay gốc Phi, đối với người da
đen thì ACEi không phải là ưu tiên lựa chọn hàng đầu mà nhóm chẹn Ca2+ và
thuốc lợi tiểu).
Nếu mà bệnh nhân không dung nạp và gây ho nhiều (đặc biệt là gây ho khan về
đêm ở người già) thì giảm liều hoặc có thể đổi sang nhóm ARB.

- Tăng K huyết (bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, người cao tuổi, hay dùng
thuốc giữ K) – hạn chế các thực phẩm giàu K, ngưng thuốc làm tăng K huyết.

- Tụt huyết áp liều đầu (đối với bệnh nhân giảm thể tích dịch do lợi tiểu, kiên
muối, suy tim)  bắt đầu bằng liều thấp và điều chỉnh liều từ từ, bỏ 1 liều lợi tiểu
trước khi bắt đầu dùng ACEi.

26
 - Tăng creatinine có thể hồi phục sau khi ngưng thuốc (bệnh nhân hẹp động mạch
thận, xơ mạch máu thận, bệnh thận đa nang, bệnh thận mạn, suy tim hay mất dịch
nghiêm trọng do nôn hay tiêu chảy..)
 Kiểm tra creatinine 3 – 5 ngày sau khi ngưng thuốc.
 Ngưng thuốc nếu creatinine tăng hơn 30% so với ban đầu trong 6 – 8 tuần đầu
dùng thuốc
Tác dụng phụ :
 đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi
 rối loạn vị giác, khô miệng, rối loạn tiêu hóa (táo bón, tiêu chảy, buồn nôn…)
 Gây suy thận cấp (người bị hẹp động mạch thận hai bên)
 Độc trên phôi thai
 Phù mạch
Chống chỉ định:
 Phụ nữ có thai và cho con bú
 Người bị hẹp động mạch thận 1 bên hoặc 2 bên đáng kể
 Vô niệu
 Suy thận
2. Nhóm chẹn thụ thể angiotensin II (ARB)

Hình: Cơ chế tác động của ARB

2.1. Cơ chế tác động : ức chế angiotensin II gắn vào thụ thể AT1- receptor từ đó
Có tác dụng

27
  Giãn mạch
 Giảm hoạt tính giao cảm
 Giảm tăng trưởng tế bào
 Giảm lưu trữ muối và nước
 Có tác dụng hạ huyết áp
2.2. Dược động học :
Thuốc Hấp thu qua PO T1/2 Thải trừ
Losartan 33% 1.5-2.5h, 9h 58%/ mật 35%/thận
Valsartan 25%, HT giảm bởi thức ăn 9h Phần lớn/thận
Không chuyển hóa qua gan
Eprosartan 13 - 15% HT giảm bởi thức ăn 5 – 9h Phần lớn/thận
Ibersartan 60-80% 11 – 15h 80%/mật.
Candesartan 15% 9h Phần lớn/ thận – mật
Phần nhỏ/ gan
Telmisartan 50% HT giảm bởi thức ăn 24h 100%/phân
Nhận xét
- ARB hấp thu nhanh qua đường uống (đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 0.5-
4h) nhưng sinh khả dụng khả dụng khác nhau (từ chỉ có 13% đối với eprosartan
lên đến 60-80% đối với irbersartan).
- Thức ăn không ảnh hưởng đến sinh khả dụng, ngoại trừ valsartan (giảm 40-50%)
và eprosartan (tăng).
- Hầu hết các thuốc trong nhóm có tỷ lệ gắn kết với protein huyết tương cao (95-
100%); irbesartan có tỷ lệ gắn kết thấp nhất trong nhóm (90%).
- Cần phải chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận ở các thuốc phần lớn thải trừ qua thận.
2.3. Tính an toàn:
 Hiệu quả hạ huyết áp tương đương như nhóm ACEi.
 Hiệu quả kém trong trường hợp tăng huyết áp + renin thấp.
 Hiệu quả điều trị thể hiện sau 4 tuần.
 Dung nạp tốt hơn, ít chống chỉ định, ít gây ho, ít gây phù mạch hơn nhóm ACEi
Lợi ích:
- Làm chậm diễn tiến của bệnh thận mạn ở bệnh nhận không đái tháo đường hay
bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu
- Cải thiện huyết động và tỷ lệ sống ở bệnh nhân suy tim tâm thu
- Giảm dày thất trái
3. Nhóm lợi tiểu thiazide:
3.1. Cơ chế tác động:

28
 Hình: Cơ chế tác động của Lợi tiểu thiazide
* Cơ chế: Ức chế tái hấp thu Na+ ở đoạn đầu ống xa qua kênh đồng vận chuyển Na+ - Cl–
symporter (ENCC1)
* Tác dụng dược lực:
 Tăng bài tiết Na+ và Cl- (hiệu quả thấp khoảng 5%)
 Ức chế yếu Carbonic anhydrase
 Tăng bài tiết K+ và H+
 Tăng bài tiết acid uric nhưng sau đó ức chế
 Giảm bài tiết Ca2+ khi sử dụng dài hạn
 Ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu đến thận, giảm nhẹ mức độ lọc cầu
thận
3.2. Dược động học:
Bảng: Dược động học của các thuốc lợi tiểu thiazide

29
Nhận xét
- Tất cả các thuốc thiazide đều hấp thu qua đường tiêu hóa
- Liên kết mạnh với protein huyết tương
- Hầu hết các thuốc cho tác dụng khởi đầu sau 2 đến 3 giờ, kéo dài hiệu quả trong
vòng 6 giờ
- Một số thiazide được chuyển hóa qua gan, số khác được thải qua nước tiểu dưới
dạng còn nguyên vẹn
- Hầu hết thiazide có thời gian bán thải từ 8 – 12 giờ, cho phép sử dụng 1 lần/ngày
3.3. Tính an toàn:
- Nhóm lợi tiểu thiazid có hiệu lực lợi tiểu kém nên dùng hiệu quả, an toàn, khả
năng dung nạp tốt, ít tác dụng phụ nghiêm trọng, ít chống chỉ định.
- Là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân tăng huyết áp không phức tạp, tăng huyết áp ở
trẻ em, bệnh đái tháo nhạt…
- Ở bệnh nhân tăng huyết áp, thường không dùng đơn trị với lợi tiểu thiazid mà phải
dùng kết hợp với các nhóm khác như β- blocker, ACEi, ARB hay chẹn Ca.
* Khi dùng lâu dài, thuốc có thể gây các tai biến sau:
– Rối loạn điện giải: hạ Na + và K+ máu, gây mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, buồn nôn, chuột
rút.
– Tăng acid uric máu, đặc biệt đối với người có t iền sử bệnh gout khi nồng độ acid uric
huyết thanh thường xuyên vượt quá 12 mg/dl g ây ra các cơn đau của bệnh gout. Khi đó cần
điều chỉnh như
 Liều thấp thiazide
 Thiazide + allopurinol
 Thiazide + losartan (ARB)

30
– Làm tăng cholesterol, triglycerid và LDL máu khoảng 5 – 15%. Tuy nhiên khi dùng
kéo dài thì cả 2 mức lại trở về bình thường. Biểu hiện rõ ràng hơn ở:
 Người da đen
 Bệnh nhân đái tháo đường
 Những người không đáp ứng với liệu pháp thiazide
– Một số biểu hiện dị ứng hoặc không chịu thuốc.

Chống chỉ định của nhóm thuốc lợi tiểu thiazid

 Bệnh gout: Do thiazid làm tăng acid uric máu.

 Suy thận, suy gan, không dung nạp sulfamid (gây bệnh não do gan).
 Mất cân bằng điện giải, hôn mê gan, vô niệu.

4. Nhóm chẹn canxi

Hình: Cơ chế tác động của chẹn Canxi

4.1. Cơ chế tác động:
 Mạch máu: giãn động mạch, giãn tĩnh mạch => ít tác động đến tiền tải
=> Giảm sức cản ngoại biên, giảm trương lực mạch vành
Dihydropyridin gây giãn mạch nhưng không gây chậm tim và ít ức chế co bóp tim
hơn diltiazem và verapamil
 Cơ tim: giảm dẫn truyền nút xoang, giảm co thắt, giảm cung lượng tim, giảm nhu
cầu oxy
 Cơ xương: ít tác động do cơ xương sử dụng Ca2+ nội bào

31
 Giãn mạch não và nhồi máu sau khi xuất huyết dưới mạng nhện: Nimodipine ái
lực cao trên mạch não
*Tác dụng khác:
 Verapamil: ức chế insulin (liều> liều đau thắt ngực)
 CCB: ức chế kết tập tiểu cầu trong in vitro
 Verapamil, ức chế P-gp vận chuyển thuốc khỏi TB ung thư => giảm đề kháng
thuốc
4.2. Dược động học:
4.2.1. Dược động học của nhóm CCB non DHP

Thuốc Hấp thu Phân bố Chuyển hóa Thải trừ

- Có tác dụng sau Gắn 87%- Chuyển hóa mạnh qua gan Thận: 75%
2h. 93% với lần đầu (ức chế CYP 3A4 => Gan: 25%
- Đạt đỉnh nồng protein tăng nồng độ trong máu của t1/2: 3-7h
độ trong huyết huyết tương. 1 số statin như atorvastatin,
Verapamil tương sau 1-2h. simvastatin, and lovastatin,
- Ngưỡng điều cũng như ketoconazole)
trị: 80 - 400 Chất chuyển hóa còn hoạt
ng/mL. tính (norverapamil).
- Sinh khả dụng
thấp (10%-20%).
- Có tác dụng sau Gắn 80%- Chuyển hóa mạnh qua gan Thận: 35%
15- 30 phút. 86% với lần đầu (ức chế CYP 3A4). Gan: 65%
- Đạt đỉnh nồng protein Chất chuyển hóa t1/2: 4-7h
độ trong huyết huyết tương. (deacyldiltiazem) còn 40%
Diltiazem tương sau 1-2h. hoạt tính.
- Ngưỡng điều
trị: 50 - 300
ng/mL.
- Sinh khả dụng
thấp (45%)
4.2.2. Dược động học của nhóm CCB non DHP

Thuốc Hấp thu Chuyển hóa Thải trừ

Nifedipine dạng tác Ngưỡng điều trị: 20- Chuyển hóa mạnh Thận: chủ yếu
dụng kéo dài (Dạng 30 ng/mL, duy trì qua gan lần đầu.
tác dụng ngắn chỉ trong 24h (Procardia Chất chuyển hóa
còn chỉ định trong XL, Adalat LA) không còn hoạt tính.
trường hợp co thắt Ngưỡng điều trị duy
mạch vành hay hội trì trong 24h, peak
chứng Raynaud) dao động từ 41%-
91%
Amlodipin Đạt đỉnh nồng độ Chuyển hóa mạnh t1/2: 35-48h
trong huyết tương qua gan lần đầu (ức

32
 sau 6-12h. chế CYP 3A4). Chất
chuyển hóa không
còn hoạt tính.

Nhận xét:
- CCBs sử dụng trên lâm sàng hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, thường sử dụng
đường uống (PO), trừ những chỉ định đặc biệt (tiêm IV trong trường hợp xuất
huyết dưới màng nhện)
- Chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu, sinh khả dụng thấp
4.3. Tính an toàn:
4.3.1. Nhóm CCB non DHP
- Lựa chọn thay thế cho nhóm β – blocker khi bệnh nhân không dung nạp thuốc
này. Nếu điều trị huyết áp thông thường thì ít được ưu tiên
- Tác động trên tim và ít tác động trên mạch máu
- Giúp giảm nhịp tim => kiểm soát nhịp tim (bệnh nhân rung nhỉ, cơn đau thắt ngực
ổn định)
- Giảm protein niệu
Verapamil Diltiazem
- ADR: đau đầu, bừng mặt và chóng - ADR: đau đầu, chóng mặt và phù
mặt mắt cá chân (6% -10% bênh nhân)
- Tác dụng phụ táo bón rất đặc trưng, Ở liều cao (360 mg mỗi ngày), táo bón
gây ra nhiều phiền toái (đặc biệt ở có thể xảy ra
bệnh nhân lớn tuổi) - Nhịp tim chậm và block nhĩ thất độ 1
- Tác dụng phụ hiếm gặp: đau lợi, đau Diltiazem tiêm IV: hạ huyết áp và
thượng vị, độc cho gan, rối loạn tâm nguy cơ vô tâm thu và block nhĩ thất
thần thoáng qua độ cao khi có bệnh lý về nút trước đó
- Ở người lớn tuổi, verapamil có thể (tương tự verapamil tiêm IV)
gây ra xuất huyết tiêu hóa - Ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có
suy giảm chức năng thất trái, tỉ lệ tử
vong tăng khi dùng diltiazem
- Thỉnh thoảng, xuất hiện ban da nặng,
viêm tróc da

- Chống chỉ định đối với nhóm DHP:

 Hẹp động mạch chủ

 Bệnh phì đại cơ tim

 Suy tim nặng

33
 Đau thắt ngực không ổn định

4.3.2. CCB loại DHP tác dụng dài, tác dụng phóng thích kéo dài
- Giảm biến cố trên tim mạch và đột quỵ
- Đỏ bừng mặt, nhức đầu tim phản xạ
- Phù ngoại biên = liều cao dùng phối hợp với ACEi và ARB

Nifedipine XR
- Tỉ lệ gặp các tác dụng phụ cấp tính
do giãn mạch thấp do nồng độ thuốc
trong máu tăng chậm
- Hiếm gặp: hạ huyết áp, suy giảm
chức năng các cơ quan như thiếu máu
cục bộ cơ tim hoặc thậm chí nhồi máu
cơ tim, thiếu máu não cục bộ và suy
thận
- Các tác dụng phụ bất thường khác:
chuột rút cơ, đau cơ, hạ Kali máu
(thông qua tác dụng lợi tiểu) và sưng
lợi
Amlodipine
- Phù ngoại biên là tác dụng phụ gây
phiền toái nhất (10% bệnh nhân dùng
liều 10 mg mỗi ngày, nữ > nam)
- Ngoài ra, chóng mặt (3%-4%) và
bừng mặt (2%-3%)
- Amlodipine mang lại chất lượng cuộc
sống tốt hơn so với các thuốc khác

- Chống chỉ định của nhóm Non-DHP:

 Suy tim tâm thu

 Hội chứng yếu nút xoang

 Block nhĩ - thất

 Nhịp tim chậm

5. Nhóm chẹn Beta

- Receptor β1 ở mô: tim, tế bào gần cầu thận
- Receptor β2 ở mô: cơ trơn ở mạch, khí quản, ruột; cơ vân, gan
Chẹn chọn lọc Chẹn không chọn lọc ISA Chẹn cả β và
β1: β1 và β2: Hoạt tính giao cảm α
riêng biệt
Metoprolol Propranolol Carteolol Carvedilol
Atenolol Timolol Penbutolol Labetalol
Bisoprolol.. Nadolol Pindolol
Acebutolol

34
Hoạt tính giao cảm nội tại ISA là khả năng kích thích thụ thể β ở mức độ nhẹ khi nghỉ
ngơi và ức chế thụ thể β khi có hoạt tính giao cảm cao
Lợi ích: ít gây nhịp tim chậm lúc nghỉ ngơi hơn các thuốc β-blocker không có ISA thích
hợp dùng cho bệnh nhân có nhịp tim chậm mà phải dùng nhóm β-blocker
5.1. Cơ chế tác dụng

 Trên tim: giảm nhịp tin, giảm co bóp => giảm cung lượng tim
 Trên thận: giảm tiết ranin => giảm hoạt tính baroreceptor
 Trên mạch: tiết prostaglandin => giảm sức cản ngoại lực
=> từ đó có tác dụng hạ huyết áp
Nhóm chẹn β không chọn lọc gây co thắt cơ trơn phế quản
Nhóm chẹn β >< catecholamine => ảnh hưởng đến điều hòa catecholamine – glucose
=> che dấu triệu chứng hạ đường huyết (run, nhanh nhịp tim)
Nhóm chẹn chọn lọc β1: gây tăng huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường
Nhóm chẹn β không chọn lọc: ↑ HDL, ↑ LDL, ↑ TG >< Chẹn chọn lọc β1: cải thiện
lipid huyết
5.2. Dược động học
Nhóm chẹn chọn lọc β1
Thuốc Hấp thu qua PO T1/2 Chuyển hóa Thải trừ
Metoprolol 100% 3 – 7h Gan Phần lớn/thận
CYP2D6, 3A4
Atenolol 50% 2 – 4h Rất ít qua gan 40 – 50%/ thận ở dạng
<10% là chất chuyển hóa không đổi; 50%/ phân
Betaxolol 80 – 90% 14 – 22h Gan 80 – 90%/ thận
1 – 3%/ phân
Bisoprolol 90% 10 – 12h Gan 100%/thận 50% dạng
chuyển hóa

35
Nhóm không chọn lọc β1 và β2
Thuốc Hấp thu qua T1/2 Chuyển hóa Thải trừ
PO
Nadolol 35% 14 – 18h Gan Phần lớn/thận
Propranolol 100% 4 – 5h Gan 1A2 2D6 Phần lớn/thận
Timolol 80% 2.5 – 5h 80% qua gan Phần lớn/thận

5.3. Tính an toàn:

- Ít giảm nguy cơ đột quỵ hơn khác thuốc khác (bệnh nhân > 60 tuổi, hút thuốc lá).
- Ưu tiên dùng ở bệnh nhân có tiền sử Nhồi máu cơ tim hay suy tim (vì giúp kiểm
soát nhịp tim) nhưng không được ngừng thuốc đột ngột vì làm nhịp tim tăng cao,
gây nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột tử.
- Tác dụng phụ nghiêm trọng là che dấu triệu chứng hạ đường huyết (bệnh nhân
run, tim nhanh, ra mồ hôi) đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường đang sử dụng
insulin.
- Làm nặng hơn tình trạng suy tim, nhồi máu cơ tim cấp hay phì đại tim.
- Làm chậm nhịp tim => nguy cơ chậm nhịp tim nghiêm trọng, block tim.
- Lạnh đầu chi => bệnh nhân người già khi dùng thuốc nên giữ ấm vùng chân
- Các tác dụng phụ khác mà bệnh nhân có thể gặp như mất ngủ, tăng cân, co thắt
phế quản hay giảm khả năng tình dục,….cần cân nhắc trong điều trị

36