Tài liệu tham khảo

Bệnh tăng huyết áp

• Bệnh học Nội khoa

BS.  Đinh  Huỳnh  Linh   • Thực hành bệnh tim mạch
Viện  Tim  Mạch  Quốc  Gia  Việt  Nam  
Bộ  Môn  Tim  Mạch  -­‐  Trường  Đại  Học  Y  Hà  Nội • Khuyến cáo THA của Hội Tim mạch Việt Nam

Nokolai Korotkoff, 1905

 Tăng huyết áp
Tại sao lại là con số 140/90

HATTr ≥ 95
HATT/HATTr >160/95
140/90
130/85
>120/80

“Con số mà tại đó lợi ích của việc điều trị lớn

hơn không điều trị”
HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc
HA tâm trương ≥ 90 mmHg

Chẩn đoán tăng huyết áp Quy trình đo huyết áp chuẩn

1. Nghỉ ngơi trong phòng yên

tĩnh ít nhất 5-10 phút trước
khi đo huyết áp.
2. Không dùng chất kích thích
(cà phê, hút thuốc, rượu bia)
trước đó 2 giờ.
3. Tư thế đo chuẩn: người
được đo huyết áp ngồi ghế có
tựa, cánh tay duỗi thẳng trên
bàn, nếp khuỷu ngang mức
với tim. Ngoài ra, có thể đo ở
các tư thế nằm, đứng.
 Một số thể tăng huyết áp Holter huyết áp 24h

1. Tăng huyết áp áo choàng trắng: HA

tăng cao khi đo tại cơ sở y tế, có mặt
nhân viên y tế

2. Tăng huyết áp ẩn giấu: Số đo HA

bình thường khi đo tại phòng khám,
nhưng đo ở nơi khác lại có THA

  Phân  độ  THA  dựa  trên  số  đo  HA  (mmHg)    

Chẩn đoán tăng huyết áp (ESC  2013  và  Hội  TM  Việt  Nam  2008)
Phân  độ   HA  tâm  thu       HA  tâm  trương  
Tối  ưu   <120      và   <80  

Bình  thường   120  -­‐  129     và/hoặc   80  -­‐  84  

BT  -­‐  Cao   130  -­‐  139     và/hoặc   85  -­‐  89  

THA  Độ  1   140  -­‐  159   và/hoặc   90  -­‐  99  

THA  Độ  3   160  -­‐  179   và/hoặc   100  -­‐  109  

THA  độ  3   ≥180   và/hoặc   ≥110  

THA  tâm  thu  đơn  độc ≥140    và <90

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để
xếp loại.
THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu
 Tỉ lệ THA trong dân số Mỹ ≥ 20 tuổi Tình trạng “Tiền tăng huyết áp” …
(NHANES 1999-2000)
• KHÔNG phải là một bệnh,

• KHÔNG phải là “tăng huyết áp”,

Nhóm HA Tỉ lệ
• KHÔNG phải là chỉ định dùng thuốc hạ áp,

Bình thường 39% • CÓ giá trị tiên lượng nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch,

• CÓ giá trị tiên lượng nguy cơ tiến triển thành THA,

Tiền THA 31% • CẦN được coi như một dấu hiệu để bắt đầu thay đổi lối sống
và dự phòng THA cùng các bệnh lý tim mạch
THA 30%
Greenland, Croft, Mensah (CDC). Arch Intern Med. 2004;164:2113f

• 95% vô căn
• 5% có nguyên nhân
• Các YTNC của bệnh THA
TẠI SAO BỊ TĂNG HUYẾT ÁP?
 Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp
1. Yếu tố nguy cơ không thay đổi được
• Tuổi cao
• Giới tính nam
• Chủng tộc
• Di truyền
2. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
• Thừa cân, béo phì
• Ít vận động thể chất
• Rối loạn mỡ máu
• Đái tháo đường
• Hút thuốc lá
• Ăn mặn
• Uống nhiều bia, rượu

Quá trình tiến hoá của nhân loại

2098 Franklin #
 CÁC NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYÊT ÁP NHỮNG TRƯỜNG HỢP NGHĨ ĐẾN
TĂNG HUYẾT ÁP CÓ NGUYÊN NHÂN
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm
thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (Pheocromocytome).
- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn). 1. Tăng huyết áp người trẻ (< 30 tuổi)
- Hội chứng Cushing’s.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
2. Tăng huyết áp ác tính
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc 3. Tăng huyết áp kháng trị không kiểm
tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong
thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…).
soát được bằng thuốc
- Hẹp eo động mạch chủ. 4. Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng gợi
- Bệnh Takayasu. ý tăng huyết áp có nguyên nhân
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần…

VÌ SAO TĂNG HUYẾT ÁP

LÀ MỘT VẤN ĐỀ SỨC KHOẺ
CỘNG ĐỒNG
QUAN TRỌNG?
 Tỉ lệ THA tại Hoa Kỳ

Ít nhất 65 TRIỆU người Mỹ có THA

1. THA là bệnh lý thường gặp

trong cộng đồng

Cứ 3 người Mỹ thì có gần 1 người bị THA (31%)

2098 Franklin #
Fields LE et al. Hypertension. 2004;44:398–404.

TỈ LỆ BỆNH TIM MẠCH Ở MỸ .

Ước tính số BN mắc các bệnh lý tim mạch

Số người bi THA trên
972 triệu toàn thế giới vào năm 2000
Số người (triệu người)
10 20 30 40 50 60
Số người bị THA vào
60% năm 2025 so với
THA 50,000,000 (24%)
năm 2000

Bệnh mạch vành 12,200,000

4,600,000 Tỉ lệ chi phí chăm sóc

Suy tim
10% sức khoẻ dành riêng cho
bệnh THA
TBMN 4,400,000
Ước tính năm 2025
Khác 2,800,000 sẽ có 1,6 tỉ người THA
Chi phí hàng năm
370 tỉ USD trên thế giới
dành cho bệnh THA

1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005 Jan 15-21;365(9455):217-23. Gaziano TA, Asaf B, S Anand, et.al. The global cost of nonoptimal
• American Heart Association® . 2000 Heart and Stroke Statistical Update. 1999. blood pressure. J Hypertens 2009; 27(7): 1472-1477.
TỈ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI VIỆT NAM (2002) TỈ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP Ở VIỆT NAM (2008)
70.0

16,9% 61.5
63.3
Nam 27,2% 58.9

Nữ 52.5
48.8
43.3
39.9
35.0 31.934.6
30.2

22.0
17.5 15.9
13.5 11.9
8.2
4.8
0.0
25-34 35-44 45-54 55-64 ≥ 65
Nam Nữ Chung

2. THA là gánh nặng đối với sức

khỏe cộng đồng

Tỉ  lệ  tăng  huyết  áp  tại  nông  thôn  và  thành  thị  Việt  Nam
2098 Franklin # 2098 Franklin #
 BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

Tăng
huyết áp

Não Tim

Võng mạc Thận

Mạch máu ngoại biên

Bệnh nhân THA có biến chứng là một gánh nặng

của hệ thống y tế và toàn xã hội

Các nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ (2002) Các nguyên nhân gây tử vong ở Nga năm 2002
Nguyên nhân TV Tỷ lệ TV YLL Nguyên nhân TV Tỷ lệ TV YLL
Bệnh mạch vành 21% 15%
Bệnh mạch vành 30% 21%
Tai biến mạch não 7% 4%
Tai biến mạch não 22% 13%
Ung thư khí, phế quản, phổi* 7% 7%
Ngộ độc 3% 5%
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 5% 4%
Tự sát 3% 5%
Alzheimer và các bệnh lý suy giảm trí 4% 1%
Ung thư khí, phế quản, phổi* 2% 2%
tuệ*
Bạo lực 2% 4%
Đái tháo đường 3% 3%
Tai nạn giao thông 2% 4%
Ung thư đại tràng – hậu môn* 3% 3%
Ung thư dạ dày 2% 2%
Nhiễm trùng hô hấp dưới 3% 2%
Ung thư hậu môn - đại tràng* 2% 1%
Ung thư vú* 2% 2%
Xơ gan 2% 2%
Tai nạn giao thông 2% 6%
Các nguyên nhân gây tử vong ở Việt Nam (2002)

Nguyên nhân TV Tỷ lệ TV YLL

Bệnh mạch vành 13% 8%
Tai biến mạch não 11% 5%
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 8% 3%
Nhiễm trùng hô hấp dưới 5% 6%
Lao* 4% 5%
Các bệnh lý sơ sinh* 4% 9%
Đái tháo đường 2% 2%
Tai nạn giao thông 2% 4%
Ung thư dạ dày* 2% 2%
Bệnh tiêu chảy* 2% 5%
2098 Franklin #

Các thiết bị hiện đại để điều trị suy tim

và bệnh mạch vành

3. Nhận thức của cộng đồng về

bệnh THA còn hạn chế.
TỈ lệ được điều trị và được kiểm
soát HA còn thấp
1 tỉ VND 200 triệu 50 triệu VND
VND
 Tỉ lệ nhận thức được bệnh, được điều trị, 
 Trên thực tế huyết áp không được kiểm soát tốt
và điều trị có hiệu quả tại Mỹ (1976-2000)*
80 73% 70%
68%
Nhận thức
55% 59%
54%
60 51% NHANES III
% Adults

40 31% 34%
29% 27%
Được điều trị
20
10% Chỉ 34,3% đạt
Được kiểm soát HA
HA tâm thu
0 mục tiêu
NHANES II 
 NHANES III 
 NHANES III 
 NHANES 

1976-1980 (Phase 1) 
 (Phase 2) 
 1999-2000
1988-1991 1991-1994
73% đạt HA ttr mục tiêu

Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560-2572. Burt VL et al. Hypertension. 1995;26:60-69. Whyte JL et al. J Clin Hypertens. 2001;3:211-216.

Tình hình bệnh THA ở châu Âu

81 triệu BN THA

Được chẩn đoán THA

Được điều trị

BN có THA (81 triệu)
THA được chẩn đoán 78%
THA được điều trị 68%
Điều trị chưa thoả đáng
THA điều trị chưa thoả đáng
38%
THA kháng trị 9%

Lloyd-Jones D: Circulation 2010;121:e46 – e215

Persell SD: Hypertension 2011;57:1076-1080

HTN=Hypertension
 VIỆT NAM?

Việt  Nam:  Tỉ  lệ  lưu  hành  tăng  huyết  áp  


chưa  kiểm  soát  tới  90%
Dữ liệu từ 6 NC dịch tễ học khác nhau cho thấy tỉ lệ THA chưa kiểm soát ở các BN được điều
trị và không điều trị cao hơn ở các quốc gia châu Á – TBD so với Hoa Kỳ và Châu Âu. 1–6

South Korea (≥140/90 mmHg)1 Tất  cả  BN

Singapore (>135/85 mmHg)2

Malaysia (≥140/90 mmHg)3

BN  được  điều  trị
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Vietnam (>140/90 mmHg)4

China (≥140/90 mmHg)5 của tăng huyết áp

Japan (≥140/90 mmHg)6

Europe (≥140/90 mmHg)6

United States (≥140/90 mmHg)6

BS ĐINH HUỲNH LINH
0 23 45 68 90
Tỉ lệ bệnh nhân THA chưa kiểm soát, % BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Data for South Korea, Singapore, Malaysia, Japan, Europe, and US are from National Surveys; data for Vietnam is from 6 provinces and
2 cities; data for China is from a single city (Lishui). VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM
47
1. Kim K et al. J Hypertens. 2010;28 (e-suppl A):e480. 2. Gan G. Singapore Fam Physician. 2003;29:10. 3. Rahman A et al. Clinical
practice guidelines: management of hypertension. 3rd ed. Ministry of Health, Malaysia; 2008; 1-69. 4. Son PT et al. J Hum Hypertens.
2012;26:268–280. 5. Wang L et al. Clin Exp Hypertens. 2006;28:41–46. 6. Decision Resources. Hypertension. 2011.
 BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP
Triệu  chứng  lâm  sàng
Tăng
• Phần lớn các trường hợp THA là huyết áp
không triệu chứng
Não Tim
• Chỉ biểu hiện triệu chứng khi có biến
chứng tổn thương cơ quan đích Võng mạc Thận
Mạch máu ngoại biên

BiÕn chøng tim

¶nh h­ëng cña T.H.A vµ c¸c m¹ch m¸u do T.H.A
lªn mét sè c¬ quan ®Ých
! Ph× ®¹i t©m thÊt tr¸i: ®iÖn t©m ®å vµ nhÊt lµ S¢ tim (tÝnh chØ sè
KLCTT).
THA -> g©y biÕn chøng nhiÒu phñ t¹ng, trong
! Rèi lo¹n chøc n¨ng t©m tr­¬ng, rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu TT
®ã chñ yÕu lµ: (S¢ - Doppler tim).
!  Tim vµ c¸c m¹ch m¸u. ! C¬n ®au th¾t ngùc hoÆc NMCT (do sù phèi hîp gi÷a VX§MV
vµ ↑ tiªu thô O2 c¬ tim (v× cã ph× ®¹i TT).
!  ThËn.
! Suy tim tr¸i--> Suy tim toµn bé.
!  M¾t. ! Rèi lo¹n nhÞp tim.
!  N·o. ! X¬ v÷a råi x¬ cøng nhiÒu §M (chó ý §M c¶nh hai bªn).
! Gi·n ph×nh vµ ph×nh t¸ch thµnh cña mét sè §M (S¢, chôp CT-
Scanner, chôp céng h­ëng tõ).
 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp dẫn đến tăng gánh áp lực thất trái - phì đại
thất trái - suy tim trái - suy tim toàn bộ

HÌNH ẢNH PHÌNH TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

 BiÕn chøng m¾t do T.H.A

Keith -Wagener-Barker ®· ®Ò xuÊt ®¸nh gi¸ c¸c tæn th­ HÌNH ẢNH
¬ng ®¸y m¾t do THA theo 4 giai ®o¹n sau: TỔN THƯƠNG
! Giai ®o¹n 1: c¸c §M co nhá, ãng ¸nh nh­ sîi d©y ®ång. ĐÁY MẮT
! Giai ®o¹n 2: cã dÊu hiÖu §M b¾t chÐo c¸c TM (dÊu DO THA
hiÖu Salus Gunn).
! Giai ®o¹n 3: cã xuÊt huyÕt vµ xuÊt tiÕt ë vâng m¹c.
! Giai ®o¹n 4: xuÊt huyÕt, xuÊt tiÕt + phï gai thÞ.

BiÕn chøng thËn do T.H.A

T.H.A: yÕu tè nguy c¬ chÝnh g©y tbmn
! THA --> g©y x¬ ho¸ c¸c tiÓu §M ®Õn, tiÓu §M ®i vµ c¸c
mao m¹ch cña cÇu thËn => G©y rèi lo¹n c¶ chøc n¨ng
! THA lµ yÕu tè nguy c¬ chñ yÕu trong c¶ hai bÖnh lý:
cña cÇu thËn vµ chøc n¨ng cña èng thËn (*).
nhåi m¸u n·o vµ xuÊt huyÕt n·o (*)
! HËu qu¶ lµ:
- G©y ra Protein niÖu. ! Tû lÖ ®ét quþ sÏ t¨ng cao trong c¶ hai tr­êng hîp:
- Cã thÓ cã thªm ®¸i m¸u vi thÓ. - THA t©m thu hay THA t©m tr­¬ng (**)
- HËu qu¶ cuèi cïng lµ g©y suy thËn (kho¶ng 10% c¸c BN THA).

!  Khi ®· cã suy thËn--> l¹i lµm HA cµng ↑.

(*) Hypertension Primer: the Essentials of High Blood Pressure- 1999.

(**) Lancet. 1990; 335: 765-774

(*) Harrison s Principles of Internal Medicine, 14 edition, vol.1, p.1384
 T.H.A: yÕu tè nguy c¬ chÝnh g©y tbmn (tiÕp) biÕn chøng n·o do T.H.A

* Cã 2 bÖnh c¶nh l©m sµng chÝnh:

! THA t©m thu ®¬n thuÇn lµ mét yÕu tè nguy c¬ quan
träng g©y ®ét quþ ë nh÷ng ng­êi lín tuæi (***).
! KiÓm so¸t ®­îc sè HA sÏ:
+ Gi¶m ®­îc:
- Tû lÖ ®ét quþ.
- Tæn th­¬ng c¬ quan ®Ých (suy tim, suy thËn) (****) .
(***) Arch Intern Med. 1997; 157: 2413-2446
(****) JAMA. 1970; 213: 1143-1152
!  Rèi lo¹n chøc n¨ng hÖ thèng TK trung ­¬ng:
BÖnh c¶nh l©m sµng rÊt ®a d¹ng:
"  §au ®Çu, chãng mÆt, buån n«n --> tª hoÆc liÖt
nhÑ hay liÖt h¼n 1/2 ng­êi, liÖt c¸c d©y TK sä
n·o.
"  U ¸m, b¸n mª, h«n mª.
"  Rèi lo¹n c¬ trßn; Rèi lo¹n th©n nhiÖt, rèi lo¹n
dinh d­ìng c¸c c¬...
#  BÖnh n·o do THA.

HÌNH ẢNH NHŨN NÃO VÀ XUẤT HUYẾT NÃO

biÕn chøng n·o do T.H.A (tiÕp)

* Nguyªn nh©n chñ yÕu:

! Nhòn n·o: do THA --> ↑ x¬ v÷a ®éng m¹ch --> g©y
nhåi m¸u n·o.
! XuÊt huyÕt n·o:
THA lµm:
- ↑ ¸p lùc c¸c §M ë n·o.
- Ph¸t triÓn c¸c ph×nh vi m¹ch n·o
( Cerebral vascular microaneurysm)
 Thăm dò cận lâm sàng Xét nghiệm thường quy

• Sinh hoá máu: đường máu khi đói;

thành phần lipid máu (Cholesterol toàn
phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện
giải máu (đặc biệt là kali); axít uric
máu; creatinine máu.
• Huyết học: Hemoglobin and hematocrit.
• Phân tích nước tiểu (albumine niệu và
• Xét nghiệm thường quy
soi vi thể)
• Xác định tổn thương cơ quan đích
Xác định nguyên nhân tăng huyết áp
• Điện tâm đồ
•

Điện tâm đồ: trục trái Dày thất trái

Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon:

RV5 (hoặc RV6) + SV1 ≥ 35 mm
 Dày thất trái: Chụp XQ tim phổi
R cao ở V5, V6
S sâu ở V1, V2

Xét nghiệm bổ sung thông tin

• Siêu âm Doppler tim. Chức năng tâm thu thất trái
• Siêu âm Doppler mạch cảnh, đánh giá bề dày (Ejection Fraction, EF)
lớp nội trung mạc
• Định lượng protein niệu (nếu que thử protein
dương tính).
• Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: EF 55-70%: bình thường
EF 45-55%: giảm nhẹ
Ankle Brachial Index). EF 35-45%: giảm vừa
• Soi đáy mắt. EF < 35%: giảm nhiều
• Nghiệm pháp dung nạp glucose, định lượng
HbA1C
• Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ
• Định lượng BNP, ProBNP
 Xét nghiệm tìm nguyên nhân THA Hẹp động mạch thận

o Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids,

catecholamines máu/niệu.
o Chụp động mạch.

o Siêu âm thận và thượng thận.

o Chụp CT ổ bụng, MRI ổ bụng

BỘ MÔN TIM MẠCH

U thượng thận
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Điều  trị  tăng  huyết  áp

BS ĐINH HUỲNH LINH

BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

THA là bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn? “Là số đo huyết áp mà việc can thiệp sẽ đem lại hiệu quả cho
người bệnh nhiều hơn là không can thiệp”

SAI – Nhưng trong hầu hết các trường hợp, số đo

huyết áp có thể được kiểm soát
2098 Franklin # 2098 Franklin #

Sự phát triển các khuyến cáo về

THA
 Các khuyến cáo về điều trị THA
theo thời gian và các khu vực Vấn đề cơ bản của các khuyến cáo
Quốc gia /
Vùng 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Hoa Kỳ 1. Điều trị THA để làm gì?

JNC7 KDIGO ADA JNC8

EU
ESH/ESC
2. Khi nào cho thuốc?
Vương quốc
Anh NICE 3. Đích điều trị với số HA?
Trung Quốc

Nhật Bản Cập nhật trong 2 năm tới

4. Thuốc gì?? Như thế nào???
Hàn Quốc Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8 5. Phối hợp thuốc?
Đài Loan Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8
6. Điều trị THA kháng trị?
Canada
ISHIB CHEP
Trên toàn
thế giới
81

Mục đích điều trị THA

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
ĐỂ LÀM GÌ?

• Không phải chỉ để hạ con số huyết áp

• Làm giảm các biến cố liên quan đến THA
 Điều  trị  THA  hiện  tại  nhằm  giảm  biến  cố  tim  mạch
Lợi ích của điều trị
hạ huyết áp trong cộng đồng 


 Biến cố TM Tử vong
Đột quỵ chính do TM

Giảm trung bình biến cố tim mạch , %

Sau  điều  trị Trước  điều  trị 0
Tỉ  lệ  biến  cố    %

–20
20%–30%
Giảm  số  đo  HA
–40 30%–40% 30%–40%

Giảm  số  đo  HATT   Giảm tỉ lệ tử vong (%) –60

(mmHg) Đột quỵ Bệnh mạch vành Tổng  các  biến  cố Có thể giảm
2 -6 -4 -3 –80
hơn nữa?
3 -8 -5 -4
5 -14 -9 -7 –100

Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888

Neal B et al. Lancet. 2000;356:1955–1964.

Nghiên cứu HYVET: So sánh nhóm dùng peridopril và

indepamide với nhóm chứng


Biến cố 95% CI P value

Đột quỵ - 34% 0.46 - 0.95 0.025
Tử vong do mọi nguyên - 28% 0.59 - 0.88 0.001
nhân
Đột quỵ gây tử vong - 45% 0.33 - 0.93 0.021
Tử vong do bệnh tim - 27% 0.55-0.97 0.029
mạch
Suy tim - 72% 0.17-0.48 <0.001
KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ???
Biến cố tim mạch - 37% 0.51-0.71 <0.001
Per Protocol
Beckett N. N Engl J Med. 2008;358: epub. March 31, 2008.
 Khi nào bắt đầu điều trị? Phân tầng nguy cơ bệnh tăng huyết áp

2098 Franklin #

Phân  tầng  nguy  cơ  và  các  quyết  định  điều  trị   Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị

(ESC  2013) (dựa trên số huyết áp và nguy cơ của bệnh nhân)
    Huyết  áp  (mmHg)
YTNC  khác,  
Tổn  thương  cơ  quan  đích  chưa  có   BT  cao   THA  gđ  1    Grade  2  HT   Grade  3  HT   Các nhóm “JNC -8” 2014 ESC/ESH 2013 CHEP 2014
HATĐ  130–139   HATĐ  140–159   SBP  160–179   SBP  ≥180  
triệu  chứng  hoặc  đã  bị  bệnh  TM
hoặc  HATTr  85–89 hoặc  HATTr  90–99 or  DBP  100–109 or  DBP  ≥110
Nhóm chung > 18 tuổi
        •  Thay  đổi  lối  sống  trong   •  Thay  đổi  lối  sống  trong  vài   •  Thay  đổi  lối  sống   - Chưa có biến chứng 140/90 160/100 160/100
Không  có  YTNC  khác •  Thay  đổi  lối  sống   vài  tháng       tuần   •    Cho  ngay  thuốc  HA,  
•  Không  can  thiệp  HA •  Sau  đó,  thuốc  HA,   •  Sau  đó,  thuốc  HA,   đích  <140/90 - Nguy cơ cao, B/C 140/90 140/90 140/90
đích  <140/90 đích  <140/90

        •    Thay  đổi  lối  sống  trong  vài   •  Thay  đổi  lối  sống  trong  vài   •  Thay  đổi  lối  sống  
1–2  YTNC •  Thay  đổi  lối   tuần   tuần   •  Cho  ngay  thuốc  HA,  
Nhóm tuổi cao
sốngLifestyle  changes   •  Sau  đó,  thuốc  HA,   •  Sau  đó,  thuốc  HA,   đích  <140/90 - > 80 150/90
•  Không  can  thiệp  HA đích  <140/90 đích  <140/90 160/90 160/NA
        •  Thay  đổi  lối  sống   •  Thay  đổi  lối  sống   •  Thay  đổi  lối  sống  
≥3  YTNC •  Thay  đổi  lối  sống   •  Sau  đó,  thuốc  HA,   •  Thuốc  HA,  đích  <140/90 •  Cho  ngay  thuốc  HA,  
•  Không  can  thiệp  HA đích  <140/90 đích  <140/90

Đái tháo đường 140/90 140/85 130/80

    •  Thay  đổi  lối  sống   •  Thay  đổi  lối  sống   •  Thay  đổi  lối  sống   •  Thay  đổi  lối  
Tổn  thương  CQ  đích,  Bệnh   •  Không  can  thiệp  HA •  Thuốc  HA,   •  Thuốc  HA,  đích  <140/90 sốngLifestyle  changes  
thận  mạn  GĐ3  hoặc  ĐTĐ đích  <140/90BP   •  Cho  ngay  thuốc  HA,  
đích  <140/90
Bệnh thận mạn tính 140/90 140/90 140/90
Bệnh  TM  có  triệu  chứng,   •  Thay  đổi  lối  sống   •  Thay  đổi  lối  sống   •  Thay  đổi  lối  sống   •  Thay  đổi  lối  sống  
Bệnh  thận  mạn  gđ  ≥4  hoặc   •  Không  can  thiệp  HA •  Thuốc  HA,  đích  <140/90 •  Thuốc  HA,  đích  <140/90 •  Thuốc  HA,  đích  <140/90
ĐTĐ  đã  tổn  thương  CQ  đích/  kèm  
nhiều  YTNC
 Các  biện  pháp  điều  trị  tăng  huyết  áp

Điều trị tăng huyết áp

Moser M et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007, 9:316-323.

Điều chỉnh yếu tố nguy cơ

Thay đổi lối sống

Điều trị bằng thuốc

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
NHƯ THẾ NÀO?

50-60%

> 90%
Điều trị không dùng thuốc
Vai$trò$của$các$yếu$tố$nguy$cơ$bm$mạch$
Các$yếu$tố$bm$mạch$chính! Nguy$cơ$quy$thuộc$quần$thể$(PAR)!
Nhồi$máu$cơ$bm$ Đột$quỵ$
(INTERHEART)! (INTERSTROKE)!
Tăng!huyết!áp! 17.9!(15.733320.4)! 34.6!(30.433339.1)*!
Hút!thuốc!lá! 35.7!(32.533339.1)! 18.9!(15.333323.1)*!
Tỷ!lệ!Apo333lipoprotein!B/A1! 49.2!(43.833354.5)! 24.9!(15.733337.1)!
Đái!tháo!đường! 9.9!(8.533311.5)! 5.0!(2.63339.5)!
Béo!bụng!(dựa!vào!chỉ!số!WHR)! 20.1!(15.333326.0)! 26.5!(18.833336.0)*!
Chế!độ!ăn!ít!rau/hoa!quả! 13.7!(9.933318.6)! 18.8!(11.233329.7)*!
Không!thường!xuyên!vận!động! 12.2!(5.533325.1)! 28.5!(14.533348.5)!
Uống!quá!nhiều!rượu! 6.7!(2.033320.2)! 3.8!(0.933314.4)*!
Căng!thẳng!tâm!lý/Inh!thần! 32.5!(25.133340.8)! 9.8!(4.833319.4)!
Căn!nguyên!do!bệnh!Im! 333! 6.7!(4.83339.1)!
Phối$hợp$tất$cả$yếu$tố! 90.4$(88.1VVV92.4)! 88.1$(82.3VVV92.2)!
Dựa$theo$Yusuf$S$et$al.$Lancet$2004;364(9438):937??52$và$O'Donnell$MJ$et$al.$Lancet$2010;376(9735):112??23.!
 Điều trị không dùng thuốc
ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG
• Chế độ ăn hợp lý:
Điều trị không dùng thuốc có tác dụng: • Giảm ăn mặn (< 3,8 gam muối hay 1,5 gam [65
mmol] natri mỗi ngày).
• Hạ huyết áp
• Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi giàu chất xơ và
• Giảm tỉ lệ phải dùng thuốc hạ áp protein thực vật.
• Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ kèm theo • Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo
no.
• Là điều trị ban đầu cho mọi BN THA
• Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý
tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index)
từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.
• Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới
80 cm ở nữ
2098 Franklin #

Thay đổi chế độ ăn Điều chỉnh lối sống là bắt buộc

trong mọi thể THA

HATT   HATTr  
Biện  pháp
(mmHg) (mmHg)
Thay  đổi  chế  độ  ăn  và  giảm  cân -­‐6.0 -­‐4.8

Ăn  nhạt  /  Giảm  muối -­‐  5.4 -­‐  2.8

Giảm  lượng  cồn -­‐3.4 -­‐3.4

Tăng  cường  vận  động  thể  lực -­‐3.1 -­‐1.8

Thư  giãn -­‐3.7 -­‐3.5

Phối  hợp  nhiều  biện  pháp  khác -­‐5.5 -­‐4.5

Clinical  Guideline  : Methods,  evidence  and  recommendations  National  Institute  for  

Health  and  Clinical  Excellence  (NICE)  May  2011  
2014
Tóm tắt khuyến cáo về thay đổi lối sống

150/90
Loại hình thay đổi Đích cần đạt

Giảm muối (sodium)

Giảm cân
→ 2000 mg /ngày
BMI <25 kg/m2
140/90
Hạn chế rượu bia < 2 ĐV uống/ngày

Tập thể lực

Chế độ ăn
30-60 phút 4-7 ngày/tuần

Chế độ ăn DASH
130/80
Ngừng hút thuốc lá Môi trường không khói thuốc

Vòng eo Nam < 95 cm Nữ < 85 cm

HUYẾT ÁP MỤC TIÊU

Đích điều trị THA Đích điều trị THA theo các khuyến cáo
 Đích điều trị ở bệnh nhân THA chung,
ở người cao tuổi, suy thận
Bệnh  nhân  THA  chung
140/90  mmHg Tất  cả  các  hiệp  hội
Bệnh  nhân  THA  suy  thận • ACC  14;  AHA/ISH;  ESH  13  
(no  Pro);  KDIGO  (no  Pro)    
140/90  mmHg • ESC  13:  130/90mmHg  
(protein  niệu)  
• KDIGO  12  :  <  130/80    (Pro)
Bệnh  nhân  THA  người  cao  tuổi LỰA CHỌN THUỐC GÌ?
• ACC/AHA/ISH  2014  >  60  tuổi    
150/90  mmHg • ESH  2013;  NICE  2011;  CHEP  2014  
>  80  tuổi

Sự  phát  triển  của  các  thuốc  điều  trị  THA:  tăng  hiệu  
quả  và  giảm  tác  dụng  không  mong  muốn      
Các nhóm thuốc hạ huyết áp
§Thuốc chẹn beta giao cảm
Eplerenone  
 quả CCB   1995 §Thuốc chẹn alpha giao cảm
Hiệu Amlodipine  
1992
§Thuốc lợi tiểu
α-­‐Blockers
β-­‐Blockers
DRI  Aliskiren   §Thuốc ức chế men chuyển
2007
ARBs  
Reserpine 1994/95 §Thuốc chẹn thụ thể angiotensin
ACE  inhibitors  
CCB  
1981 §Thuốc giãn mạch trực tiếp
Verapamil  
Thiazides  
Rauwolfia   1958
1963
phụ
§Thuốc hạ áp đường tĩnh mạch
ụng  
Alkaloids Tác  d

Düsing,  Expert  Rev.  Clin.  Pharmacol.  3:  739,  2010

Các nhóm thuốc hạ huyết áp Thuốc chẹn beta giao cảm

Thuốc chẹn beta giao cảm Thuốc chẹn beta giao cảm
 Phân loại thuốc chẹn beta giao cảm Tác dụng chọn lọc β1
§Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có thể chia ra nhóm
có chọn lọc với thụ thể β1 và không chọn lọc (chẹn cả
β1 và β2).
§Tuy nhiên với liều cao thì các thuốc chọn lọc 1 sẽ không
còn chọn lọc nữa.
§Các thuốc chẹn bêta giao cảm này còn được phân biệt
bởi có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) hoặc không có.
Thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội tại ít gây hạ nhịp
tim hơn

Chống chỉ định và tác dụng phụ Chống chỉ định và tác dụng phụ

• Nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao.

• Suy tim nặng.
• Các bệnh phổi co thắt (hen phế quản).
• Bệnh động mạch ngoại vi.
• Thận trọng ở bệnh nhân có tiểu đường, rối loạn
mỡ máu.
• Thuốc dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaud, liệt
dương, mất ngủ, trầm cảm...
• Có hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc
đột ngột.
 Các thuốc chẹn beta giao cảm
Thuốc chẹn alpha giao cảm
•Chẹn thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn
động mạch và tĩnh mạch
•Các thuốc chẹn alpha giao cảm thường có hội chứng
“liều đầu tiên” tức là tác dụng rất mạnh khi dùng liều
đầu tiên, có thể dẫn đến tụt huyết áp, do đó khi dùng
liều đầu tiên cần bắt đầu rất thấp và theo dõi chặt chẽ.
•Các thuốc này có thể gây tụt huyết áp tư thế, đau đầu,
chóng mặt...
•Thuốc còn có tác dụng tốt chữa triệu chứng ở những
bệnh nhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính.
•Ví dụ: prazosin, terazosin
Chỉ định dùng thuốc chẹn beta giao cảm
Drugs for the heart. 2012
Thuốc tác động lên hệ giao cảm TƯ
a. Kích thích thụ thể alpha 2 giao cảm tiền hạch
trong hệ thần kinh trung ương, làm giảm trương lực
giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ
thống, từ đó hạ huyết áp.
b. Không phải là thuốc lựa chọn ưu tiên cho điều
trị THA do có nhiều tác dụng phụ như: nhịp chậm,
chóng mặt, khô miệng, hạ huyết áp tư thế, trầm
cảm, rối loạn hoạt động tình dục. Một số thuốc có
thể gây tăng men gan, giảm chức năng thất trái và
hội chứng “ngừng thuốc đột ngột”
VD: clonidine, methyldopa
Thuốc tác động lên hệ giao cảm TƯ Thuốc lợi tiểu
a. Lợi tiểu được coi là thuốc nên lựa chọn hàng đầu
trong điều trị THA.
b. Cơ chế tác dụng:
• Lợi tiểu làm giảm khối lưọng tuần hoàn trong lòng
mạch, do đó làm hạ HA.
• Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lượng tim
và tăng trở kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này
không trội và hết nếu dùng lâu dài.
• Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ
(Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn
thành mạch.

Cấu trúc tiểu cầu thận Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc lợi tiểu
 Các nhóm thuốc lợi tiểu Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu

• Nhóm Thiazide gây hạ kali máu, hạ magne máu và gây

rối loạn mỡ máu nếu dùng kéo dài. Có thể gây yếu cơ,
chuột rút, liệt dương... Thiazide có thể làm xấu chức
năng thận ở bệnh nhân suy thận.
• Lợi tiểu quai là lợi tiểu mạnh, làm mất kali và điện giải
khác nhiều và có thể gây ngộ độc với tai.
• Lợi tiểu giữ kali là lợi tiểu yếu và ít khi dùng đơn độc.
Khi phối hợp với một loại lợi tiểu thải kali làm tăng tác
dụng lợi tiểu và ngăn ngừa được tác dụng phụ gây rối
loạn điện giải máu. Chú ý khi dùng ở bệnh nhân suy
thận

Thuốc chẹn kênh canxi Thuốc chẹn kênh canxi

Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA rất rõ
và tương đối ít tác dụng phụ.

Tác dụng của các thuốc thuộc nhóm này trên

hệ thống tim mạch rất khác nhau tuỳ từng loại

Các tác động trên nhịp tim và sức co bóp cơ

tim tuỳ thuộc vào từng phân nhóm thuốc.tuần
hoàn trong lòng mạch, do đó làm hạ HA.
 Thuốc chẹn kênh canxi Thuốc chẹn kênh canxi

Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi Phân loại thuốc chẹn kênh canxi
Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi
• Các thuốc nhóm DHP thế hệ sau (Amlordipine,
Felodipine, Isradipine...) tác dụng tương đối chọn lọc
trên mạch và có tác dụng hạ HA tốt, ít ảnh hưởng đến
chức năng co bóp cơ tim và nhịp tim, có tác dụng kéo
dài nên có thể dùng liều duy nhất trong ngày.
Nifedipin làm nhịp tim nhanh phản ứng. Nó có ảnh hưởng
đến sức co bóp cơ tim nhưng không nhiều bằng
Verapamil và Diltiazem.
Tác dụng không mong muốn
• Verapamil có thể gây táo bón, nôn, đau đầu, hạ huyết
áp tư thế.
• Diltiazem có thể gây nôn, đau đầu, mẩn ngứa...
• Các DHP có thể gây phù các đầu chi, bừng mặt, đau
đầu, mẩn ngứa.
• Các thuốc chẹn kênh canxi thường không gây ảnh
hưởng đến đường máu, lipid máu khi dùng kéo dài.

• Verapamil và Diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường

• Nhìn chung các thuốc chẹn kênh canxi không có chỉ
định ở bệnh nhân NMCT cấp mà có rối loạn chức năng
dẫn truyền gây nhịp chậm và có ảnh hưởng nhiều đến
thất trái.
sức co cơ tim.

Thuốc ức chế men chuyển Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể

a. Là những thuốc điều trị THA tốt, ít gây những tác

dụng phụ trầm trọng, không ảnh hưởng nhịp tim và sức
co bóp cơ tim, không gây những rối loạn về lipid máu hay
đường máu khi dùng kéo dài.

Đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có kèm theo suy tim.

b. Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng ức chế men

chuyển, là loại men giúp chuyển từ angiotensin I thành
angiotensin II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết aldosterone
gây hạ HA. Nó còn ức chế con đường thoái giáng của
bradykinin, làm chất này ứ đọng lại và cũng gây ra giãn
mạch, hạ huyết áp.
 Huyết áp = Các nhóm thuốc ức chế men chuyển
Cung lượng tim X Trở kháng mạch

Tiền gánh Co bóp cơ tim Sức co mạch

Nhịp tim Tĩnh mạch Tiểu ĐM Tĩnh mạch
Thể tích tuần
hoàn

Hệ thống
Cơ trơn
Renin
Lọc muối ở Hệ thần kinh thành mạch
Angiotensin
cầu thận trung ương Aldosterone

Tái cấu trúc mạch máu

Tác dụng phụ Tác dụng phụ

• Tác dụng phụ khó chịu hay gặp của ƯCMC là gây ho
khan, nhiều khi phải cho ngưng thuốc vì tác dụng phụ
này.
• ƯCMC giãn ưu tiên tiểu động mạch đi ở cầu thận nên
có thể gây suy thận đột ngột do giảm dòng máu tới
thận ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận 2
bên.
• Chống chỉ định tuyệt đối của ƯCMC là bệnh nhân có
hẹp động mạch thận 2 bên.
• ƯCMC cũng không dùng ở phụ nữ có thai.
• Vì làm tăng kali máu nên thận trọng ở bệnh nhân suy
thận, đang dùng thuốc lợi tiểu giữ kali, hoặc chế độ
bồi phụ kali
 Thuốc ức chế thụ thể angiotensin Thuốc giãn mạch trực tiếp
Ức chế thụ thể AT1, nơi tiếp nhận tác dụng của Các thuốc này làm giãn trực tiếp cơ trơn động
angiotensin II (là một chất gây co mạch mạnh), từ đó mạch gây hạ huyết áp.
làm giãn mạch, hạ huyết áp.
Là thuốc hạ huyết áp mạnh, nhưng không phải
Vì cơ chế này nên thường không gây ra ho như khi là lựa chọn hàng đầu.
dùng ƯCMC. Rất có ích khi bệnh nhân có biểu hiện kháng
lại các thuốc hạ huyết áp khác, hoặc có thể
Có thể có tác dụng phụ như viêm phù mạch ngoại vi, chỉ định cho phụ nữ có thai.
dị ứng, ngứa...
Tác dụng phụ có thể gặp là: đau đầu, nôn,
Tác động lên thận và kali máu ít hơn khi dùng ƯCMC nhịp nhanh, hạ HA tư thế.
VD: hydralazine

Thuốc hạ áp dùng đường tĩnh mạch Thuốc hạ áp dùng đường tĩnh mạch
Chỉ định trong một số tình huống THA lâm sàng nhất định:

• Tăng huyết áp ác tính.

• Chảy máu nội sọ do THA.

• Tách thành động mạch chủ.

• Suy thận tiến triển nhanh.

• Sản giật.

• THA kèm NMCT cấp hoặc suy tim trái cấp.

Chỉ nên sử dụng các thuốc này tại một số đơn vị hồi sức
tích cực (có đủ trang thiết bị kỹ thuật và điều kiện để theo
dõi tốt bệnh nhân).
 Cá thể hóa khi lựa chọn thuốc
Các$thuốc$ là một chiến lược quan trọng
hạ$huyết$áp$
giống$nhau?!
Đặc
điểm Đặc tính
của cụ thể
bệnh thuốc
nhân
Law$MR$et$al.$BMJ$2009;338:b1665!

Lựa chọn thuốc điều trị 
 Các thuốc có thể lựa chọn khi
(CHEP 2014) không có chỉ định bắt buộc
Các yếu tố nguy cơ đi kèm ? Hiệp hội Thuốc lựa chọn
hoặc
Tổn thương cơ quan đích/Biến chứng?
hoặc ACC/AHA/ISH  2014   Lợi  tiểu  thiazide;  
Các bệnh lý đi kèm/tình trạng BN?
NICE  2011   ACEi;  ARB;  CCB
NO YES

Chiến lược điều trị chung

khi không có chỉ định bắt Điều trị dựa trên cá thể ESC  2013;  CHEP  2014 Lợi  tiểu  thiazide;  
buộc (chỉ định bắt buộc)
ACEi;  ARB;  CCB;  
Betablockers  
Lựa chọn thuốc điều trị THA (ESC 2013) Các chỉ định cá thể hóa ưu tiên lựa
chọn thuốc theo ESC 2013
Khuyến cáo của ESC/ESH 2013 tái khẳng định 5 Tổn  thương  cơ   Dày  thất  trái   ƯCMC,  chẹn  kênh  calci,  ƯCTT  
quan  đích  chưa  có   Xơ  vữa  ĐM  không  triệu  chứng   Chẹn  kênh  calci,  ƯCMC  
nhóm thuốc sau là lựa chọn đầu tiên và duy trì trong tr/chứng Vi  đạm  niệu ƯCMC,  ƯCTT
Rối  loạn  chức  năng  thận ƯCMC,  ƯCTT
điều trị THA với đơn trị liệu hoặc phối hợp giữa chúng TBMMN  cũ Bất  kỳ  thuốc  nào  hạ  HA  hiệu  quả
Biến  cố NMCT  cũ   Chẹn  beta,  ƯCMC,  ƯCTT  
(IA) tim  mạch  trên  lâm   Đau  thắt  ngực Chẹn  beta,  chẹn  kênh  calci
sàng Suy  tim Lợi   tiểu,   chẹn   beta,   ƯCMC/ƯCTT,  
• Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide) Phình/tách  ĐMC
kháng  aldosterone
Chẹn  beta
Rung  nhĩ,  phòng  biến  cố ƯCTT,   ƯCMC,   chẹn   beta,   kháng  
• Chẹn bêta giao cảm (Beta-blockers) aldosterone
Rung  nhĩ,  kiểm  soát  tần  số thất   Chẹn  beta,  chẹn  kênh  calci  kô  DHP      
• Chẹn kênh Canxi (CCB) Suy  thận  giai  doạn  cuối/Đạm  niệu
Bệnh  ĐM  ngoại  vi
ƯCMC,  ƯCTT  
ƯCMC,  chẹn  kênh  calci
THA  tâm  thu  đơn  độc  (cao  tuổi) Lợi  tiểu,  chẹn  kênh  calci
• Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors) Các  bệnh  lý  đặc  thù   Hội  chứng  chuyển  hoá   ƯCMC,  ƯCTT,  chẹn  kênh  calci
khác Đái  tháo  đường   ƯCMC,  ƯCTT
THA  ở phụ nữ có  thai   Methyldopa,  chẹn  beta,  chẹn  calci
• Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers ARB) Người  da  đen   Lợi  tiểu,  chẹn  kênh  calci

Cập nhật khuyến cáo JNC-8

• Với mọi bệnh nhân (gồm cả BN ĐTĐ), khởi đầu
bằng một trong các thuốc sau: thiazide, ƯCMC, chẹn
thụ thể, chẹn kênh canxi
•JNC-7: khởi đầu bằng thiazide
• Với BN THA có bệnh thận mạn, khởi đầu bằng thuốc
ƯCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin
• Tương tự khuyến cáo ESC 2013, JNC-8 cũng nhấn
mạnh vai trò của nhóm thuốc ƯCMC/chẹn thụ thể
angiotensin VẤN ĐỀ PHỐI HỢP THUỐC
•Không còn vai trò thuốc chẹn beta giao cảm
 Có bao nhiêu BN THA đạt HA mục tiêu? Điều trị tăng huyết áp là điều trị tại cộng đồng

THA có biến chứng THA điều trị tại

cấp cứu cộng đồng

2098 Franklin #

Theo  thời  gian,  cần  phải  kết  hợp  thuốc  hạ  áp   Khi  nào  cần  phối  hợp  thuốc?

mới  đạt  được  kiểm  soát  huyêt  áp
 Phối  hợp  thuốc  khởi  đầu  theo  khuyến  cáo
(ALLHAT  =  Antihypertensive  Lipid-­‐Lowering  Treatment  to  Prevent  Heart  Attack  Trial)

1 thuốc 2 thuốc 3 thuốc ≥4 thuốc Số thuốc trung bình

Khuyến cáo Mức HA cần phối hợp thuốc ngay từ đầu

100% l
1
l
2 3 6 JNC-7,8 THA giai đoạn 2 (≥160/100mmHg); HATT >
f4 l m 2
6 20mmHg hay HATTr > 10mmHg so với mục
14 1.8
80% 22 18
1.6 tiêu
# of Drugs/Patient

27
1.4
Patients (%)

32 1.2
NKF HATT > 20mmHg hay HATTr > 10mmHg so
60%
36
1 với mục tiêu tùy theo giai đoạn bệnh thận
40%
0.8 và nguy cơ tim mạch
72
63 0.6
0.4
ADA HA > 130 mmHg và ĐTĐ type 2
20% 48
37 0.2 ESH BN nguy cơ cao
0
0% NKF: National Kidney Foundation; ADA: American Diabetes Association; ESH:
6 mon 1 yr 3 yr 5 yr European Society of Hypertension
BP = blood pressure

*Percentage controlled to <140/90 mm Hg.

Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404. Aslam S. clinical Medicine: therapeutics 2009;1:1521-1529
 Phối hợp thuốc hạ áp 
 Phối hợp thuốc hạ áp 

theo ESH/ESC - 2013 theo JNC8/JSH - 2014
Lợi tiểu Lợi tiểu Lợi tiểu Lợi tiểu

Ức chế thụ Ức chế thụ

Chẹn ß giao
thể thể
cảm angiotensin
angiotensin

Ức chế men Ức chế thụ Ức chế men Ức chế thụ

chuyển thể chuyển thể
angiotensin angiotensin

Ức chế men Ức chế kênh Ức chế men Ức chế kênh Ức chế kênh Ức chế kênh
chuyển canxi chuyển canxi canxi canxi

Mancia et al. J Hypertens. 2009;27:2121–2158; Mancia et al. J Hypertens. 2013;31:1281–1357. James PA et al. JAMA. 2014;311(5):507-520; Guidelines (JSH 2014),
Hypertension Research 2014; 37:291–300

Gợi ý lựa chọn thuốc THA đầu tiên

Một số tình huống lâm sàng

trong điều trị tăng huyết áp

BS ĐINH HUỲNH LINH

BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

 Tăng huyết áp người trẻ Tăng huyết áp người cao tuổi
1. Thường kèm theo tăng trở kháng hệ mạch
Nên chú ý tìm nguyên nhân. máu, giảm nồng độ renin máu, tăng khối lượng
cơ thất trái.
Đặc điểm THA ở người trẻ tuổi là có sự tăng trương lực
hệ giao cảm và tăng nồng độ renin huyết tương. 2. Hay có kèm các bệnh khác, nên khi cho
thuốc hạ HA phải cân nhắc các chống chỉ định và
Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho người trẻ
tác dụng phụ.

3. Lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nên được lựa

chọn nếu không có các chống chỉ định.

Nên tránh dùng các thuốc có thể gây hạ HA tư thế

hoặc các thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương
vì tăng nguy cơ gây trầm cảm
 Tăng huyết áp người béo phì
Tăng huyết áp người đái tháo đường

Thường có kèm theo bệnh lý thận do tiểu

1. Thường hay có tăng trở kháng mạch,
đường.
tăng cung lượng tim, và tăng khối lượng
tuần hoàn. Mục tiêu là hạ HA về dưới mức 140/90
2. Giảm cân nặng là mục tiêu quan mmHg
trọng nhất. Thuốc ƯCMC nên được lựa chọn hàng
Thuốc đầu tiên nên lựa chọn là lợi tiểu đầu vì tác dụng tốt và làm giảm protein
niệu

Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

Tăng huyết áp BN suy thận mạn tính
vẫn còn nhiều bàn cãi

Phụ thuộc nhiều vào khối lượng tuần

hoàn.

Lợi tiểu là thuốc ưu tiên, trong đó lợi

tiểu quai đặc biệt có tác dụng, nó
giúp cải thiện được chức năng thận
 Điều trị THA ở bệnh nhân
bệnh thận mạn
Tăng huyết áp kèm theo bệnh mạch vành
Chẹn bêta giao cảm nên được lựa chọn hàng đầu
nếu không có các chống chỉ định.
Chẹn bêta giao cảm làm giảm tỷ lệ tử vong do NMCT,
làm giảm nguy cơ dẫn đến NMCT ở bệnh nhân đau
ngực không ổn định. Nó còn làm giảm nguy cơ tái
NMCT ở bệnh nhân sau NMCT và làm tăng tỷ lệ
sống sót sau NMCT.
ƯCMC có ích nhất là khi bệnh nhân có giảm chức
năng thất trái kèm theo.
Tăng huyết áp BN suy tim
Suy tim, phì đại thất trái làm tăng nguy
cơ đột tử, NMCT.
Chế độ ăn giảm muối; giảm cân nặng và
các thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch
trực tiếp) có thể làm giảm phì đại thất
trái.
Thuốc ƯCMC là loại làm giảm phì đại
thất trái mạnh nhất
Có thể phối hợp thêm thuốc lợi tiểu
Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai
• THA mạn tính là THA xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kì
hoặc THA kéo dài hơn 12 tuần sau sinh.
• THA thai kì (còn gọi là THA kịch phát) là tình trạng THA được
phát hiện lần đầu tiên ở sau tuần thứ 20 của thai kì và không có
protein niệu.
• Tiền sản giật - sản giật (THA do mang thai): nghĩa là một đợt
THA mới ở sau tuần thứ 20 của thai kì trên một bệnh nhân
trước đó huyết áp bình thường; kèm theo protein niêu > 300
mg/24h.
• THA thoáng qua khi mang thai: số đo huyết áp trở về bình
thường sau khi sinh. là một yếu tố dự báo THA trong tương lai.
Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai

• Thuốc ưu tiên lựa chọn là methydopa, do hiệu quả

và ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua rau thai,
cũng như tình trạng huyết động của thai nhi.

• Có thể sử dụng hydralazine và các thuốc chẹn beta

như labetalol, hoặc thuốc chẹn kênh calci.

• Hạn chế dùng thuốc lợi tiểu.

• Chống chỉ định dùng thuốc ƯCMC và thuốc chẹn

thụ thể angiotensin do nguy cơ gây quái thai

Tăng huyết áp kháng trị

Là gì? Có quan trọng hay không?
Tăng huyêt́ áp kháng trị

Huyêt́ áp khi điêù trị vâñ cao hơn mục tiêu (>140/90) dù đã sử dụng (ít nhât)
́ 3 nhóm
thuốc hạ áp khác nhau

Tât́ cả thuốc đã sử dụng ở liêù lý tưởng (nhưng không câǹ thiêt́ là liêù tối đa). Thuốc lợi
tiểu cũng được khuyêń cáo (nhưng không bắt buộc).

Tỷ suât́ hiện mắc?

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Khoảng 10-15% dân số tăng huyêt́ áp nói chung
(0.5% không kiểm soát HA được với ≥ 5 thuốc),
KHÁNG TRỊ nhưng 25-65% tât́ cả trường hợp THA kháng trị thì không liên quan

Calhoun et at Hypertension 2014;63;451

 Tăng huyết áp kháng trị
Nguyên nhân & chiến lược
Nguyên nhân
Bỏ thuốc / THA áo choàng trắng
Tăng huyết áp kháng trị
• Không đạt được mục tiêu điều trị khi đã dụng đủ liều của phác
đồ gồm 3 thuốc hạ áp, trong đó có thuốc lợi tiểu
Chiến lược
Tập thể dục / Giảm cân • Nguyên nhân

Thay đổi chế độ ăn • Đo huyết áp không đúng

Hội chứng ngưng thở khi ngủ
• Không tuân thủ điều trị
THA thứ phát
Bệnh lý nội tiết • Kết hợp thuốc không đúng
Bệnh lý thận Phác đồ 3 thuốc
Bệnh lý mạch thận
Do thuốc ƯCMC / Chẹn thụ thể • Liều không thich hợp
Hội chứng ngưng thở khi ngủ
Chẹn kênh canxi
• Bệnh nhân THA thứ phát do nguyên nhân
Thiazide (± spironolactone)
• Bệnh nhân đề kháng với điều trị hạ áp
Calhoun et at Hypertension 2014;63;451

Các bước tiếp cận Điều trị tăng huyết áp bằng

bệnh nhân THA kháng trị triệt phá thần kinh giao cảm

• Đánh giá có tương tác thuốc gây giảm tác dụng thuốc hay
không

• Có nguyên nhân nào gây tăng huyết áp thứ phát không?

• Thay đổi phác đồ điều trị

• Biện pháp mới: đốt thần kinh giao cảm mạch thận để điều
trị tăng huyết áp kháng trị
 Những rào cản trong điều trị THA Thầy thuốc
1. Không nhận thấy tầm quan trọng của kiểm
soát HA chặt chẽ
Bệnh nhân
Thầy thuốc
2. Việc kiểm soát HA, nhất là HA tâm thu là rất
khó khăn, ngay cả trong những điều kiện tốt
nhất
3. Chiến lược tiếp thị của các hãng Dược
Hệ thống y tế

Người bệnh Thay cho các thiết bị hiện đại để điều trị
suy tim và bệnh mạch vành
1. Niềm tin về lợi ích và tác hại của thuốc
2. THA là không triệu chứng, vì thế BN khó
nhận thấy lợi ích của điều trị
3. Tác dụng phụ của thuốc
4. Giá thành thuốc
5. Khó khăn trong tuân thủ điều trị 1 tỉ VND 200 triệu 50 triệu VND
VND
… chúng ta có những biện pháp ít tốn
“Take-­‐home”  message
kém hơn
• Chẩn  đoán  tăng  huyết  áp:  HA  ≥  140/90  
• Các  yếu  tố  nguy  cơ  của  THA    
• THA  có  nguyên  nhân:  khi  nào  cần  nghĩ  đến?  
• Dịch  tễ  học  bệnh  tăng  huyết  áp

200 000 50 000 100 000

“Take-­‐home”  message “Take-­‐home”  message

• Để  điều  trị  THA:  cần  phân  tầng  nguy  cơ  cho   • Lựa  chọn  thuốc:  khởi  đầu  bằng  lợi  tiểu  
người  bệnh   thiazide,  ƯCMC,  chẹn  thụ  thể  angiotensin,  
• Cá  thể  hoá  và  linh  hoạt  trong  từng  tình  huống   hoặc  chện  kênh  canxi    
• Điều  trị  không  dùng  thuốc  là  điều  trị  nền  tảng   • JNC-­‐8  không  còn  khuyến  cáo  thuốc  chẹn  beta  
• Đích  điều  trị:   giao  cảm  là  lựa  chọn  đầu  tay  
• BN  THA  chung:  140/90     • Phối  hợp  thuốc:  Ưu  tiên  phối  hợp  ƯCMC/ARB  
• BN  cao  tuổi  (≥60  hoặc  ≥80,  tuỳ  khuyến  cáo):  
+  chẹn  kênh  canxi  
150/90    
• BN  bệnh  thận  mạn:  140/90  
• BN  ĐTĐ:  140/90
Xin cám ơn!