CÔNG TY TNHH BENEPHAR

Chào mừng anh chị

đã đến buổi giới thiệu thuốc ngày hôm
nay

Người trình bày: DS. Phạm Minh Tùng

TĂNG HUYẾT ÁP
(Systemic hypertension)
 Nội dung trình bày

1. Định nghĩa THA và phân loại huyết áp.

2. Phân loại các thuốc dùng điều trị THA

3. Đặc điểm DĐH, TD, CCTD,TDKMN, CD, CCĐ thuốc THA

Định nghĩa THA và phân loại huyết áp.
 Định nghĩa

• Theo WHO và ISH (1999): THA được xác định khi

HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg,
hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA.
Mức độ tăng huyết áp theo JNC 8 (2014)
(Joint National Committee)
 Hội tim mạch Việt Nam 2015
HA tâm thu HA tâm trương
Tối ưu < 120 và <80
Bình thường** 120-129 và/hoặc 80-84
Bình thường cao** 130-139 và/hoặc 85-89
THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99
THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109
THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90

Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm
trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89
mmHg
Phân loại các thuốc dùng điều trị THA
 Hoạt động bù trừ của cơ thể khi HA giảm?
Huyết áp ?

Áp lực xoang cảnh Dòng máu đến thận

Hoạt động giao cảm Dòng máu đến thận

Hoạt động tim Co mạch Tiết aldosterone

Giữ muối, nước

Huyết áp tăng

 Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp

Giảm sức co bóp Giảm cung

Giảm
Tầnnhịp tim β-adrenergic,
sốChẹn
tim chẹnSức co Calci
kênh bóp của tim
của tim lượng tim

LàmCác
HA= cung thế nàotim
lượng
nhóm để xgiảm huyết
sứchạ
thuốc cản áp?vi
HAngoại

Giãn
Tiền mạchtrựcGiảm
Giãnmạch
gánh tiếp, tiền & nitrit,
Hậu nitrat
gánh ức chếkính
Đường
Giảm hậu gánh
enzym
lòng
gánh
chuyển và kháng thụ thể AT1, chẹnmạch
kênh calci, chẹn
α-adrenergic, lợi tiểu
 Phân loại các thuốc điều trị THA
Chẹn β :
Lợi tiểu:
Propranolol,
thiazide
atenolol
Chẹn α:
Ức chế giao
Prasosin,
cảm
terazosin

Thuốc điều trị Giãn mạch: Cường α TW:

THA Hydralazin α methyldopa

Chẹn Ca++: Ức chế ACE:

Nifedipin Captopril,
enalapril
Ức chế Renin Tác dụng trên Kháng AT1:
aliskiren hệ RAA Valsartan,
losartan
3. Đặc điểm DĐH, TD,
CCTD,TDKMN, CD, CCĐ thuốc THA.
 Thuốc lợi niệu
Vì sao thuốc lợi niệu điều trị được THA?

- Giảm ứ muối, nước -> giảm thể tích huyết tương -> giảm HA.

- Giảm sức cản ngoại vi -> giảm HA.

Ưu điểm của thuốc lợi niệu trong điều trị THA?

• Hiệu quả, rẻ tiền, dễ sử dụng -> phổ biến.
• Tăng tác dụng của thuốc hạ HA khác-> ± Phối hợp.
• Tác dụng mạnh trên người có hoạt dính renin thấp ( người già, béo
phì, da đen), tăng thể tích huyết tương ( phù ).
• Thiazid: hiểu quả với THA nhẹ và trung bình.
• Furosemid hiệu quả với THA kèm theo suy tim, suy thận.
• Spironolacton phối hợp với các thuốc lợi niệu trên.
 Thuốc lợi niệu

Nhược điểm các thuốc lợi niệu trong điều trị THA?
 RL điện giải.
 RL thăng bằng kiềm
toan.
 RL chuyển hóa: Protein,
lipoprotein, glucose.
 Các RL khác: thính giác,
máu, tiêu hóa,dị ứng.
 Thuốc hủy α-adrenergic
1. Đại diện: Prazosin, Terazosin.
2. Cơ chế: Hủy α->giãn mạch, giảm HA.
3. Ưu điểm:
 THA nhẹ & vừa, THA tâm trương khi BN không dung
nạp hoặc không đáp ứng với thuốc khác.
 Giảm LDL, giảm TG không ảnh hưởng tới acid uric,
glucose máu-> điều trị THA ở BN rối loạn lipid huyết,
tiểu đường, gout, hen.
 Dùng kết hợp với thiazid hoặc chẹn β.
 Thuốc hủy α-adrenergic
Đại diện: Prazosin

4. Nhược điểm:
 Mức độ: Hạ HA nhẹ ( chỉ
dùng đơn độc khi THA nhẹ ),
Hạ HA liều đầu .
 Phản xạ nhịp tim nhanh.
 Giữ muối, nước.
 Khác: Liên quan đến tác dụng
giãn mạch.
 Thuốc hủy β-adrenergic
Vai trò trong điều trị THA?
 Ban đầu: Giảm HA do giảm sức co bóp của tim, giảm
nhịp tim , giảm cung lượng tim.
 Sau đó: giảm sức cản ngoại vi do giảm tiết renin.

Ưu điểm?

 An toàn, hiệu quả-> Dùng phổ biến.

 An toàn trong những trường hợp:
• THA nhẹ và vừa.
• THA do cường giao cảm, do tăng renin ( người trẻ,
gầy, da trắng).
• THA kèm loạn nhịp tim, đau thắt ngực, suy tim.
 Thuốc hủy β-adrenergic
Nhược điểm?

• (-) chọn lọc β1: giảm hoạt

động của tim-> nhịp chậm,
rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất,
suy tim.
• (-) không chọn lọc: Hen
suyễn, ngạt mũi, Rayneud.
• Trên chuyển hóa: nguy cơ
giảm glucose huyết, tăng
LDL-C, giảm HDL-C.
• TKTW: rối loạn thần kinh
trung ương.
 Thuốc hủy β-adrenergic
Một số trường hợp:
 Ức chế chọn lọc β1 trên tim ( metoprolol, atenolol ):Có
lợi cho BN tăng HA kèm suy tim, tiểu đường, hen, bệnh
mạch máu ngoại vi.
 Esmolol: chọn lọc β1, tác dụng nhanh và ngắn dùng giám
sát THA trong và sau phẫu thuật, cấp cứu, THA kèm nhịp
nhanh.
 Chủ vận từng phần ( pindolol, acebutolol & penbutolol ):
có hoạt tính giao cảm nội tại có lợi cho bệnh nhân nhịp
chậm hoặc bệnh mạch máu ngoại vi.
 Chẹn β và α ( labetalol, carvedilol & nebivolol ): lợi cho
bệnh nhân tăng HA và cấp cứu.
 Thuốc tác dụng trên giao cảm
1. Thuốc tác dụng trên giao cảm TW: Clonidin,
methyldopa
2. Cơ chế chung:
Kích thích α2 trung ương->Giảm giao cảm
ngoại vi->giảm sức cản ngoại vi, cung lượng tim->hạ
HA
3. Đặc điểm chung:
 Giai đoạn tăng HA ngắn->Hạ HA kéo dài
 Có thể gây hạ HA thế đứng
 Giảm hoạt tính renin huyết tương
 Thuốc tác dụng trên giao cảm
 Thuốc tác dụng trên giao cảm TW: methyldopa

 Ưu điểm:
 Làm giảm hoạt tính renin huyết tương->không ảnh
hưởng tới lưu lượng máu qua thận và mức lọc cầu thận-
>có lợi cho bệnh nhân THA kèm suy thận,mang thai
 Nhược điểm:
 Hạ HA thế đứng
 Dùng lâu gây giữ muối, nước->phù->dùng kết hợp với
thuốc lợi tiểu
 RL TKTW: trầm cảm, ngủ gà, giả Parkinson
 RL nội tiết: vú to, liệt dương ( do tăng prolactin huyết )
 RL miễn dịch: viêm gan, thiếu máu tan máu, lupus ban
đỏ
 Thuốc giãn mạch trực tiếp
 Cơ chế tác dụng chung?

 Hoạt hóa kênh K+ ->giãn mạch, hạ HA

 Ức chế kênh Ca++ ->giãn mạch, hạ HA ( Hydralazin,
minoxidil, diazoxid )
 Giải phóng NO -> tăng tổng hợp GMPv ( Nitroprussiat )
 Thuốc giãn mạch trực tiếp
 Tác dụng
 Giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp
 Gây phản xạ giao cảm làm nhịp tim nhanh
 Tác dụng KMN
 Đỏ bừng mặt, nhức đầu, sung huyết mũi
 Hạ huyết áp quá mức
 Nhịp tim nhanh, đau thắt ngực
 Chỉ định
 Điều trị THA khi không đáp ứng với liệu pháp
khởi đầu: TLT, chen beta, ƯCMC, ƯCTT, chẹn
Ca++
 Thuốc giãn mạch trực tiếp
 Ưu điểm?
 Hiệu quả trong những trường hợp:
 Hạ HA nhanh, mạnh-> cấp cứu.
 Tăng huyết áp từ trung bình đến nặng và kháng thuốc.
 Một số trường hợp đặc biệt:
 Hydralazin: cấp cứu THA ở PNCT có tiền sản giật. và
thiếu máu thai, biến chứng thận, suy tim.
 Nitroprussiat: THA cấp, phù phổi cấp, suy tim.
 Minoxidil: THA nặng, kháng thuốc, suy thận.
 Diazoxid: cấp cứu THA, hạ glucose máu.
 Không gây hạ HA thế đứng.
 Thuốc giãn mạch trực tiếp
 Nhược điểm?
 Phản xạ nhịp tim nhanh:
mạnh nhất là minoxidil ->
KP. Kết hợp chẹn β
 Giữ muối, nước: mạnh nhất
minoxidil->KP. Kết hợp lợi
tiểu
 Suy thận: Diazoxid làm giảm
lọc cầu thận
 Khác: rậm long, lupus ban
đỏ, tăng đường huyết, met-
hemoglobin
 Thuốc chẹn kênh Calci
 Ưu điểm?
 An toàn, hiệu quả ( dùng hầu hết các trường
hợp trừ suy tim ) -> dùng phổ biến.
 Không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và
lipid.
 Không làm tăng hoạt tính renin, không gây ứ Na+
và H2O
 Không độc với thận
 Nhóm DHP tác dụng tốt nhất trên HA
 Thuốc chẹn kênh Calci
 Nhược điểm

 Trên tim : giảm nhịp tim,

block nhĩ thất, giảm co bóp
cơ tim, suy tim.
 Trên mạch: Giãn mạch quá
độ, hạ HA quá mức -> phản
xạ nhịp tim nhanh.
 Tác dụng khác:
 Thuốc ức chế enzyme chuyển ( ACEI)
Phân loại:
Nhóm 1: Captopril là chất có
hoạt tính, chất chuyển hóa
cũng có hoạt tính.

Nhóm 2: Là tiền thuốc, được

chuyển hóa ở gan tạo chất
chuyển hóa diacid có hoạt
tính.

Nhóm 3: Lisinopril chất

chuyển hóa có hoạt tính, thân
nước,bài tiết qua thận dạng
không đổi.
Dựa vào sự chuyển hóa trong cơ thể
 Thuốc ức chế enzyme chuyển ( ACEI)
Dược động học
-Hấp thu nhanh, nhưng không
hoàn toàn qua đường tiêu hóa.

-Các tiền thuốc được chuyển

hóa thành các diacid có hoạt
tính.
-Thuốc qua hàng rào nhau
thai, sữa mẹ.
-Thải trừ chủ yếu qua thận
( ngoại trừ:: fosinopril,
spirapril, tandolapril thải nhiều
qua phân )
Thuốc ức chế enzyme chuyển ( ACEI)
 Thuốc ức chế enzyme chuyển ( ACEI)
Angiotensinogen Kininogen
Viêm, ho
Renin Kalikrein
Giãn mạch,
Angiotensin I Bradykinin thải Na+
(-)Enzym
Emzym chuyển
chuyển ( ACE)
(ACE)
Angiotensin II
Heptapeptid Hạ HA
(mất hoạt tính)
Receptor AT1

Thận Mạch Yếu tố phát triển

Tiết aldosteron Co mạch

THT Na+ Phì đại cơ tim, phì đại

Tăng HA
Thải K+ mạch máu
 So sánh thuốc ức chế ACE với kháng AT1
Thuốc ức chế ACE Thuốc kháng AT1
Cơ chế Ức chế ACE Kháng AT1-Angiotensin II

Tác -Trên mạch: Giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi -> Hạ HA
dụng Phân phối lại lưu lượng TH, giảm phì đại thành mạch
-Trên tim: Ít ảnh hưởng đến cung lượng tim, nhịp tim
Giảm phì đại và sơ hóa tâm thất trái
-Trên thận: Tăng tuần hoàn thận->tăng sức lọc cầu thận->lợi
niệu, giảm aldosteron->tăng thải Na+ ->Lợi niệu
-Chuyển hóa: Tăng VC glucose vào TB & tăng nhạy cảm với
insullin
Tích lũy bradykinin, PEG2, Không tích lũy bradykinin…
PGI2,NO
Chỉ -THA (do tổn thương thận, tiểu đường )
định -Suy tim sung huyết mạn-Suy vành ( sau nhồi máu cơ tim
 So sánh thuốc ức chế ACE với kháng AT1
Thuốc ức chế ACE Thuốc kháng AT1
Tác dụng KMM Chóng mặt,buồn nôn, rối loạn tiêu hóa
Hạ HA liều đầu
Tăng K+ máu
Tăng suy thận cấp ( khi hẹp DM thận

Ho khan
Phù mạch (phù
Quincke )

Chống chỉ định Hẹp DM thận 2 bên

HA thấp
Suy thận nặng
Người mang thai, cho con bú

Tiền sử phù mạch

 Hiệu lực giảm phì đại thất của các thuốc
Thuốc Giảm phì đại thất

Giãn mạch trực tiếp 0

Thuốc lợi tiểu +

Imdapamid ++(+)

Ức chế thụ thể α ++

Chẹn Calci ++(+)

Ức chế thụ thể β +++

Ức chế enzyme chuyển ++++

Liều dùng của một số thuốc ức chế ACE
Một số thuốc ức chế ACE
 Lựa chọn thuốc điều trị THA
 Chọn thuốc dùng đầu tiên?

-Lợi tiểu thiazid

-Chẹn Ca++
Dùng đơn thuần
-Ức chế ACE
Phối hợp với thuốc
-Kháng AT1
khác
-Chẹn β

 Nguyên tắc phối hợp:

1. Khác cơ chế
2. Có bằng chứng về hiệu quả> dùng đơn độc
3. Giảm thiểu tác dụng không mong muốn
 Lựa chọn thuốc khởi đầu

Không có chỉ định bắt buộc

Có chỉ định bắt buộc ưu tiên
hoặc ưu tiên

- Tăng huyết áp độ 1 - Tăng huyết áp độ

- Dùng thuốc theo chỉ
- Lợi tiểu thiazid liều 2-3
định bắt buộc hoặc ưu
thấp - Kết hợp >= 2 loại
tiên
- Có thể thay thế thuốc ( ưu tiên kết
- Phối hợp thêm các
bằng thuốc khác hợp lợi tiểu liều
thuốc khi cần thiết:
thuộc nhóm: Chẹn thấp )
Chẹn Ca++, UCMC, UCTT,
Ca++,UCMC, UCTT, - Có thể dùng:
chen α, chẹn β khi cần
chẹn β chẹn Ca++,UCMC,
thiết
UCTT, chẹn β
 Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ áp
Bệnh kèm Lợi tiểu Chẹn Ca++ ƯCMC Ức chế thụ Chẹn beta Kháng
theo thể AT1 aldosteron

Suy tim x x x x x

Sau nhồi x x x X
máu cơ
tim
Bệnh ĐMV x x x X
( nguy cơ
cao)

Đái tháo x X
đường
Suy thận X ( LT x x
mạn quai)
Dự phòng x
tái phát
đột quỵ
Lựa chọn thuốc trong điều trị THA theo JNC8?
 Điều trị lần đầu: thiazide, thuốc chẹn kênh calci (CCB), thuốc ức chế
men chuyển, và ARB.
 Lựa chọn thay thế thứ hai và thứ ba bao gồm liều cao hơn hoặc kết
hợp các chất ức chế ACE, ARBs, thiazid và thuốc chẹn calci.
 Thuốc thay thế: chẹn β,chẹn α, cường α2, thuốc giãn mạch trực tiếp,
lợi tiểu quai, kháng aldosteron.
 Một số trường hợp
 Bệnh nhân châu Phi (da đen) không suy thận: chẹn calci và
thiazid.
 Suy thận: ức chế ACE và ARB được khuyến cáo trong tất cả các bệnh
nhân
 Bệnh nhân trên 75 tuổi có chức năng thận bị suy giảm CCB và
thiazid thay vì các chất ức chế ACE và ARB do nguy cơ tăng kali máu,
tăng creatin
Cảm ơn anh/chị đã lắng nghe!