Ca lâm sàng:

Tăng huyết áp ở người cao tuổi,

nhiều bệnh đồng mắc
 LÂM SÀNG
 Bệnh NGUYỄN VĂN D., nam 79 tuổi, khám bệnh ngày 27/2/2023
 Lý do vào viện: đau đầu
 Tiền sử + yếu tố nguy cơ:
• Tăng huyết áp 10 năm, cao nhất 160/100 mmHg, điều trị bằng
amlodipin 10 mg/ngày, không khám thường xuyên; thỉnh thoảng
vẫn có những cơn nóng bừng mặt trong ngày
• Đái tháo đường type 2 phát hiện 4 năm, điều trị bằng metformin
1000mg/ngày
• Hen phế quản 20 năm, dùng thường xuyên Salmeterol/fluticasone
propionate 25/250 xịt họng, 1 năm nay không có cơn bùng phát
phải nhập viện.
 LÂM SÀNG
• Bệnh nhân xuất hiện đau đầu, nóng mặt từ 3-4 ngày, không sốt,
không đau ngực, không khó thở, không đau chi, cử động bình
thường, mắt còn nhìn tốt, tiểu 1300mL/24h (không thay đổi so với
trước đó).
• Cân nặng: 53kg, cao 164cm, BMI: 19,7; Huyết áp: 175/90 mmHg (2
tay)
• TST 69 ck/phút, không có tiếng tim bệnh lý
• Không có HC suy tim, không có HC nhiễm trùng
• Không thiếu máu. Phù nhẹ, mềm, trắng 2 chân.
• Không ghi nhận các dấu hiệu cơ năng + thực thể bất thường khác
 CẬN LÂM SÀNG

• Tổng phân tích máu: HC: 3,9 T/L; Hb: 130g/L; Hct: 0,36; BC: 5,8G/L;
BCTT: 66%.
• Hóa sinh: Creatinin: 110µmol/L; K+: 4,0 µmol/L,Glucose: 7,2 µmol/L;
HbA1c: 6,8%; TC: 5,6mmol/L; TG: 2.0 mmol/L; LDL: 3,5mmol/L; AST:
29UI/L; ALT: 28U/L
• Protein niệu: 40mg/24h
• MLCT (MDRD): 56,0mL/p
 CẬN LÂM SÀNG
• Điện tâm đồ: nhịp xoang, TST: 69ck/p, tăng gánh thất trái, không bất
thường sóng T và ST.
• Siêu âm Doppler tim: Bình thường.
• Siêu âm thận: hai thận kích thước bình thường, ranh giới tủy – vỏ rõ;
đài bể thận, niệu quản không giãn, không sỏi; thành bàng quang
mỏng, không sỏi
• Siêu âm Doppler mạch máu: hệ động mạch và tĩnh mạch 2 chi dưới
không thấy bất thường.
 CHẨN ĐOÁN

Tăng HA – Đái tháo đường type 2 – Rối loạn lipid máu biến
chứng thận – Hen phế quản ổn định
 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

• Kiểm soát HA về mục tiêu

• Ngăn ngừa biến chứng
• Điều trị bệnh đồng mắc
 Đích hạ áp cho bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi?

ISH 2020 >65 BP>140/90 BP<140/80 N/A N/A

Alsarah A. et al. Heart Views Jan-Mar 2019;20(1):11-16; Unger T. Hypertension. 2020;75:1334-135

 ISH 2020: HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ THA CÓ BỆNH ĐỒNG MẮC
THA VÀ BỆNH TIM MẠCH THA VÀ BỆNH THẬN MẠN TÍNH
• HA nên hạ thấp nếu ≥ 140/90 mmHg và • THA là yếu tố nguy cơ chính của việc phát triển,
cần được điều trị về mức mục tiêu < tiến triển của albumin niệu và bất kỳ dạng nào
130/80 mmHg (< 140/80 mmHg ở BN lớn của CKD.
tuổi) • Ảnh hưởng của việc giảm HA lên chức năng
• Các thuốc ức chế hệ RAAS, chẹn beta bất thận (và albumin niệu) là độc lập với lợi ích tim
kể mức HA ± chẹn canxi là điều trị đầu tay mạch.
ở BN THA • HA nên hạ thấp nếu ≥ 140/90 mmHg và cần
THA VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG được điều trị về mức mục tiêu < 130/80 mmHg
(< 140/80 mmHg ở BN lớn tuổi)
• HA nên hạ thấp nếu ≥ 140/90 mmHg và • Các thuốc ức chế hệ RAAS là lựa chọn đầu tay
cần được điều trị về mức mục tiêu < bởi vì vừa làm giảm albumin niệu vừa kiểm soát
130/80 mmHg (< 140/80 mmHg ở BN lớn HA. Chẹn Canxi và lợi tiểu quai nếu eGFR <
tuổi) 30ml/phút/1.73m2 có thể được thêm vào.
• Chiến lược điều trị nên bao gồm 1 thuốc • eGFR, vi đạm niệu, và điện giải của máu nên
ức chế hệ RAAS [và 1 thuốc chẹn canxi được theo dõi.
và/hoặc thuốc lợi tiểu thiazide]

Hypertension. 2020;75:1334–1357
Kidney International (2021) 99, S1–S87
 KDIGO 2021:
LỰA CHỌN THUỐC HẠ HA CHO BN BỆNH THẬN ĐTĐ

Kidney International (2021) 99, S1–S87

 THƯỜNG CẦN NHIỀU HƠN 1 THUỐC HẠ ÁP ĐỂ ĐẠT HA MỤC TIÊU

Trial Target BP No. of Antihypertensive Agents

1 2 3 4
(mm Hg)

ALLHAT 138
Tăng huyết áp HOT 138
ACCOMPLISH 132

ACCORD (intensive)* 119

ACCORD (standard)* 133
Đái tháo đường
INVEST 133
IDNT 138
RENAAL 141
ABCD 132
UKPDS 144
Bệnh thận MDRD 132

*<120 mmHg (intensive) vàAASK

<140 (standard) 128
5. JAMA. 2003;290(21):2805-2816 10. N Engl J Med 1994; 330:877-884
1. JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97. 6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 11. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.
2. Hypertension. 1998;31:1014-1020 7. N Engl J Med 2001;345:861-9
3. N Engl J Med 2008; 359:2417-2428 8. Diabetologia. 1996 Dec;39(12):1646-54.
4. The ACCORD study Group. NEJM 2010 Mar 14 9. BMJ 1998;317:703–13
 ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

• Amlodipin 5 mg/ ngày

• Perindopril 5mg/ngày
• Metformin 1000mg/ngày
• Rosuvastatin 10mg/ngày
• Salmeterol/fluticasone propionate 25/250, xịt
họng 2 lần/ngày
• Hẹn tái khám sau 1 tháng
 ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

 Tái khám ngày 28/3/2023

• Bệnh nhân không đau đầu, hết phù chi, không ghi
nhận các dấu hiệu lâm sàng khác, thỉnh thoảng quên
1 trong 2 thuốc hạ áp
• HA: 140/85mmHg
 TỶ LỆ TUÂN TRỊ CÀNG THẤP KHI SỐ LƯỢNG THUỐC CÀNG NHIỀU

Tuân trị thuốc hạ áp Thành phần thuốc hạ áp

• Tuy có nhiều nhóm thuốc hạ áp, nhiều BN
vẫn không đạt được HA mục tiêu: • Hầu hết BN THA cần hơn 1 thuốc hạ áp
để đạ HA mục tiêu:3
− 43%–66% BN không tuân trị • Do đó, một số BN có thể cần đến 5 thuốc
thuốc hạ áp 1
điều trị khác nhau

Tỉ lệ không tuân trị TĂNG khi số lượng viên thuốc TĂNG: 4

10% 20% 40%

1. Abegaz TM et al. Medicine. 2017;96:1–9;

2. 2020 ISH Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2020;38:982–1004;
3. Gupta P et al. Hypertension. 2017;70:1042–8;
 LỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP

1. Hạ huyết áp mạnh hơn

- Bổ sung các cơ chế kiểm soát HA1
Phân tích gộp trên hơn
- Trung hòa các cơ chế điều hòa ngược 1,2
11.000 BN từ 42 nghiên cứu:
2. Cải thiện độ dung nạp Hiệu quả giảm HA khi phối
hợp 2 nhóm thuốc tăng HA
- Giảm liều các thuốc thành phần1,2
khác nhau gấp 5 lần so với
- Giảm tác dụng ngoại ý tăng liều gấp đôi một thuốc4
3. Cải thiện tuân thủ
- Thuận tiện3
- Giảm số viên thuốc trong 1 lần dùng3

1.Sica. Drugs 2002;62:44362 2. Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:10313

3. Mancia et al. J Hypertens 2009;27:212158 4.Wald et al. Am J Med 2009;122:290–300
 ESC 2018: KHUYẾN CÁO PHỐI HỢP SỚM THUỐC HẠ ÁP
Khuyến cáo Nhóm Mức độ
Phối hợp thuốc được khuyến cáo trong điều trị khởi đầu ở hầu hết BN I A
có THA. Ưu tiên phối hợp thuốc ức chế RAS (ACEi hoặc ARB) với lợi
tiểu hoặc CCB. Các phối hợp thuốc khác trong 5 nhóm thuốc có thể
được sử dụng.
Nên khởi đầu điều trị phối hợp hai thuốc, ưu tiên dạng viên phối I B
hợp. Trừ trường hợp BN lớn tuổi suy yếu, BN có THA giai đoạn 1
và nguy cơ tim mạch thấp (đặc biệt khi HATTh < 150 mmHg)
Nếu không kiểm soát được HA với phối hợp 2 thuốc, nên tăng I A
lên 3 thuốc, thường là 1 thuốc ức chế hệ RAAS, 1 CCB và 1 lợi
tiểu thiazide hoặc lợi tiểu giống thiazide, ưu tiên dạng viên phối
hợp.
Nếu không kiểm soát được HA với phối hợp 3 thuốc, nên thêm I B
spironolactone, thay thế bằng thuốc lợi tiểu khác, như amiloride,
thuốc lợi tiểu khác liều cao, chẹn beta hoặc chẹn alpha nếu BN
không dung nạp spironolactone.
Không phối hợp 2 thuốc cùng nhóm III A
chẹn RAAS
Williams B, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
Hypertension. 2020;75:1334-1357
 ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
=> Thay đổi điều trị:
• Perindopril/Amlodipin 7/5 (Viacoram) x 1 viên/ngày
• Metformin 1000mg/ngày
• Rosuvastatin 10mg/ngày
• Salmeterol/fluticasone propionate 25/250, xịt họng 2 lần/ngày
• Hẹn tái khám sau 1 tháng
 Tái khám ngày 28/4/2023
• Bệnh nhân thỉnh thoảng xuất hiện các cơn choáng váng, mệt
thỉu, nhờ nhân viên y tế gần nhà đo HA: 100-105/60-65mmHg.
• HA: 110/65mmHg
 ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
=> Thay đổi điều trị:
• Perindopril/Amlodipin 3.5/2.5 (Viacoram) x 1 viên/ngày
• Metformin 1000mg/ngày
• Rosuvastatin 10mg/ngày
• Salmeterol/fluticasone propionate 25/250, xịt họng 2 lần/ngày
• Hẹn tái khám sau 1 tháng
 ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

=> Bệnh nhân tái khám ngày 27/5/2023:

• Bệnh nhân không ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng bất thường
• HA: 120/80mmHg
• Xét nghiệm: Creatinin: 108µmol/L; K+: 4,1 mmol/L; AST:
24U/L; ALAT: 21U/L; TC: 3,1 mmol/L; TG: 1,8mmol/L; LDL:
1,71mmol/L; Pr niệu: (+)
• MLCT: 57,2mL/phút
 THÔNG ĐIỆP
• Kiểm soát sớm huyết áp mục tiêu giúp ngăn ngừa hoặc
làm chậm tiến triển các biến chứng ở bệnh nhân tăng
huyết áp cao tuổi
• Ức chế hệ RAA là lựa chọn hang đầu cho bệnh nhân tăng
HA có đái tháo đường và biến chứng thận.
• Phối hợp thuốc bằng cách sử dụng viên cố định liều giúp
sớm đạt huyết áp mục tiêu, tăng khả năng tuân thủ điều
trị
 Thanks For
Your Attention!