Tiếp cận điều trị TĂNG HUYẾT ÁP tối ưu

theo khuyến cáo ISH 2020

Có gì khác biệt gì với VSH và ESC 2018 ?

GS. TS. BS. Nguyễn Đức Công

Chủ tịch Hội đồng Bảo vệ sức khỏe cán bộ miền Nam
Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Phó Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa, ĐHYD TpHCM
Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội, Khoa Y, ĐHQG TpHCM
Điểm nổi bật trong guideline ISH

Đưa ra 2 KHÁI NIỆM MỚI trong điều trị Tăng huyết áp

ESSENTIAL (tối thiểu) & OPTIMAL (tối ưu)

Essential: Bao gồm những mục tiêu và chiến lược điều trị phải làm
được khi điều trị Tăng huyết áp (dành cho những nước / vùng đang
phát triển).

Optimal: Ở những nước / vùng có điều kiện phát triển hơn, cần
hướng tới mục tiêu tối ưu và chiến lược tối ưu để giúp bệnh nhân
Tăng huyết áp đạt được hiệu quả điều trị tối ưu.
 Chẩn đoán Tăng Huyết Áp qua các khuyến cáo

VSH/VNHA
ACC/AHA 2017 ESH/ESC 2018 BYT QĐ 5904 ISH 2020
2018

HA phòng khám ≥ 130/80 ≥ 140/90 ≥ 140/90 ≥ 140/90 ≥ 140/90

HA ban ngày 130/80 135/85 135/85 135/85 135/85

HA 24 giờ 125/75 130/80 130/80 130/80

135/85
HA tại nhà 130/80 135/85 135/85 135/85

• Ngưỡng chẩn đoán THA với huyết áp phòng khám không thay đổi: 140/90 mmHg
• Với huyết áp 24h / huyết áp tại nhà: Ngưỡng chẩn đoán thấp hơn từ 5-10 mmhg
 Phân tầng nguy cơ Tăng Huyết Áp

ISH đơn giản hóa bảng phân tầng yếu tố nguy cơ:
- THA có bệnh mắc kèm / có trên 3 yếu tố nguy cơ: mặc định là nguy cơ tim mạch cao
- THA độ 3: mặc định là nguy cơ tim mạch cao
- THA độ 1 không có yếu tố nguy cơ: nguy cơ tim mạch thấp, cứ có thêm 1 yếu tố nguy cơ bất kỳ
là xếp vào nguy cơ tim mạch trung bình trở lên
 Ngưỡng Huyết áp ban đầu cần điều trị

THA có bệnh mắc kèm THA độ 2 khởi trị

khởi trị ngay bằng thuốc
ngay bằng thuốc

 Nên điều trị SỚM bằng thuốc cho bệnh nhân, đặc biệt ở những
bệnh nhân có bệnh mắc kèm hoặc có nguy cơ tim mạch.
Kiểm soát Huyết áp SỚM HƠN giảm
tử vong và biến cố tim mạch
 Đích Huyết Áp mục tiêu qua các khuyến cáo

ACC/AHA 2017 ESH/ESC 2018 VSH/VNHA 2018 BYT QĐ 5904 ISH 2020

Essential (tối thiểu): giảm

< 65 tuổi: < 130/80 mmHg
< 130/80 mmHg Chung: < 140/90 Chung: < 140/90 được 20/10 mmHg so với
> 65 tuổi: < 140/90 mmhg
ban đầu

Optimal (tối ưu):

Nếu dung nạp được: < 130/80 Nếu dung nạp được: < 130/80 < 65 tuổi: < 130/80 mmHg
> 65 tuổi: < 140/90 mmhg

 Đích huyết áp mục tiêu càng ngày càng chặt chẽ hơn với các khuyến cáo gần đây
 Hướng tới đích huyết áp tối ưu 130/80 mmHg
 Tại sao đích 130/80 là TỐI ƯU ?

PHÂN TÍCH GỘP BPLTTC

Hotline ESC 2020

• Phân tích gộp 348,854 bệnh nhân trong

48 nghiên cứu
• Thời gian theo dõi trung bình 4 năm

- 10% biến cố tim mạch lớn

Mỗi - 13% đột quỵ
5 mmHg - 7% bệnh mạch vành
giảm - 14% suy tim
được - 5% tử vong tim mạch
 Tại sao đích 130/80 là TỐI ƯU ?

Cần đưa về khoảng ĐÍCH HUYẾT ÁP TỐI ƯU Biến

cố
 để giảm thiểu tối ưu các biến cố tim mạch Tim
Mạch
cho bệnh nhân
 Chiến lược điều trị của ISH 2020

Tối ưu: Sử dụng phối hợp

đôi liều thấp ngay từ đầu
Tối thiểu: có thể sử
(step 1).
dụng bất kỳ nhóm thuốc
Sau đó nâng lên liều đầy đủ
nào miễn có thể hạ
hoặc phối hợp 3 khi không
được huyết áp
kiểm soát được huyết áp.

Liều thấp:

Liều thấp: bằng ½ liều thông thường

 Chiến lược điều trị của ISH 2020 –
Giống và khác ESC/ VSH 2018, QĐ 5904 - BYT 2019 ?

- Giống: đều khẳng định xu hướng không thể khác - sử dụng phối hợp ngay từ đầu cho bệnh nhân THA
- Điều chỉnh:
ESC, VNHA, BYT ISH
Khởi đầu với phối hợp cho hầu hết bệnh nhân, Khởi đầu với phối hợp cho tất cả bệnh nhân
chỉ trừ đối tượng THA độ 1 nguy cơ thấp tuy nhiên khuyến cáo sử dụng phối hợp liều
(không có YTNC) hoặc rất già (> 80 tuổi) thấp (liều tối ưu)
 Lựa chọn thuốc – ISH 2020

1. Có chứng cứ dự phòng bệnh suất/ tử suất

2. Liều dùng 1 lần kiểm soát 24h
3. Tính hiệu quả - giá phù hợp
4. Dung nạp tốt
5. Có chứng cứ lợi ích trong cộng đồng
 Lợi ích của chiến lược phối hợp thuốc ngay từ đầu

33 nghiên cứu, 13,905 bệnh nhân

HA trung bình: 155/100 mmHg
So sánh chiến lược điều trị sử dụng phối hợp đôi các liều vs chiến lược đơn trị

Mức hạ huyết áp

Salam, et al. J Hypertension2019

 Lợi ích của chiến lược phối hợp thuốc ngay từ đầu
33 nghiên cứu, 13,905 bệnh nhân
HA trung bình: 155/100 mmHg
So sánh chiến lược điều trị sử dụng phối hợp đôi các liều vs chiến lược đơn trị

Độ dung nạp

Kết luận: So với đơn trị, chiến lược phối hợp ngay từ đầu cho thấy hiệu quả
mà không gia tăng các tác dụng không mong muốn

Salam, et al. J Hypertension2019

 Nghiên cứu MANCIA

Mancia G. Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine.
J Hypertens. 2015;33(5):1115-1116. c
 Nghiên cứu MANCIA

MẠNH HƠN NHANH HƠN

Mancia G. Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine.
J Hypertens. 2015;33(5):1115-1116. c
 Nghiên cứu MANCIA

DUY TRÌ SUỐT 24H

Mancia G. Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine.
J Hypertens. 2015;33(5):1115-1116. c
 Nghiên cứu POULTER

Đánh giá:
• hiệu quả
• độ an toàn
của chiến lược phối hợp thuốc ngay từ đầu
(Perindopril/ Amlodipin liều tối ưu) so với chiến lược
điều trị từng bước (Irbesartan ± hydrochlorothiazid)

• 2 nhánh song song • Tuổi TB: 62.5 tuổi, nam: 63%

• Đa trung tâm • HA trung bình: 163/91mmHg.
• Ngẫu nhiên • Độ 1: 38%; Độ 2: 51%; Độ 3: 12%
• Mù đôi • BMI: 29.5, ĐTĐ: 14%

American Journal of Cardiovascular Drugs https://doi.org/10.1007/s40256-018-00314-4

 Nghiên cứu POULTER

Sau 9 tháng, với cùng 1 mức kiểm soát huyết áp,

nhánh phối hợp ngay từ đầu với PERIN/AMLO giúp GIẢM GẦN 20% BIẾN CỐ TIM MẠCH.

American Journal of Cardiovascular Drugs https://doi.org/10.1007/s40256-018-00314-4

 Nghiên cứu ASCOT
Nghiên cứu POULTER đã tái khẳng định kết quả của nghiên cứu bản lề ASCOT.
Với cùng 1 mức kiểm soát huyết áp,
PHỐI HỢP PERIN/AMLO GIÚP BẢO VỆ TIM MẠCH ĐỘC LẬP.

Perindopril +

DOI: 10.2165/00129784-200606050-00005
Nghiên cứu LAURENT
 Nghiên cứu ADVANE CCB
Perindopril + Indapamide + Amlodipin

Sử dụng phối hợp 3 sớm – Ngăn ngừa sớm tổng thể các biến cố tim mạch
 KẾT LUẬN

 Xu hướng điều trị Tăng huyết áp không thể khác hiện nay:
 Phối hợp cho hầu hết bệnh nhân ngay từ đầu.

 Hướng tới đích huyết áp tối ưu 130/80.

 ISH nhấn mạnh khuyến cáo bắt đầu với phối hợp đôi liều thấp để giảm thiểu nguy
cơ tụt áp và vẫn được hưởng các lợi ích của viên phối hợp liều cố định.

 Có nhiều bằng chứng ủng hộ xu hướng điều trị này, đặc biệt là các phối hợp dựa
trên nền phân tử Perindopril Arginine.
THANK YOU