CĐ VÀ ĐT TĂNG HUYẾT ÁP

Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TS. Vũ Mạnh Tân
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Áp dụng các kiến thức khoa học cơ bản, y học cơ sở để giải thích các biểu
hiện lâm sàng (cơ năng, thực thể) bệnh nhân tăng huyết áp
2. Giải thích cơ sở chỉ định, mục đích chỉ định, phân tích và áp dụng kết quả
các thăm dò cận lâm sàng cơ bản (điện tim đồ, siêu âm tim, Xquang ngực,
siêu âm bụng, chụp mạch máu, hóa sinh máu, hóa sinh nước tiểu, huyết
học) cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân tăng huyết áp
3. Áp dụng được các kiến thức về khoa học lâm sàng và y học chứng cứ để
đưa ra chẩn đoán xác định, mức độ, nguyên nhân, biến chứng tăng huyết
áp.
4. Xây dựng được kế hoạch điều trị bệnh nhân tăng huyết áp dựa trên y học
chứng cứ.
5. Phân tích được các yếu tố để theo dõi điều trị, tiên lượng và phòng bệnh
bệnh nhân tăng huyết áp
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch thường gặp trong cộng đồng và
tần xuất không ngừng gia tăng. Ước tính đến năm 2025, trên thế giới có khoảng
1,5 triệu người THA. Tăng huyết áp gây ra nhiều biến chứng ở các cơ quan quan
trọng (cơ quan đích) và làm gia tăng nguy cơ các bệnh lý nguy hiểm khác suy
tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng
nhận thức.
Việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân THA có ý nghĩa quan trọng trong
chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
II. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP
Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân THA cần trả lời được các câu hỏi:
1) Bệnh nhân có thực sự THA hay không?
2) Nguyên nhân gây ra THA là gì?
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp Tài liệu học tập
3) Bệnh nhân ở mức độ THA nào?

4) Đã có tổn thương cơ quan đích gì hay chưa?
1. Xác định bệnh nhân tăng huyết áp
Xác định bệnh nhân THA chủ yếu dựa vào việc đo huyết áp (HA) đúng
kỹ thuật, nhiều lần, nhiều thời điểm khác nhau. Với những bệnh nhân đã được
chẩn đoán THA và đã được điều trị, việc khai thác tiền sử có ý nghĩa quan trọng
1.1. Đo huyết áp
(Xem thêm: Tiếp cận bệnh nhân Tăng huyết áp – Tài liệu học tập dành cho sinh
viên năm 3 chương trình đào tạo Bác sĩ Y khoa đổi mới, trường ĐH Y Dược Hải
Phòng)
1.1.1. Đo huyết áp tại phòng khám/bệnh viện
- Sử dụng máy đo HA được chuẩn hóa, băng cuốn phải phù hợp với chu
vi cánh tay của người đo.
- Bệnh nhân được nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5phút trước khi
được đo HA, không dùng các chất kích thích (cà phê, rượu, bia, thuốc lá) trước
đó 2 giờ.
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ở tư thế ngồi tựa lưng vào ghế, tay duỗi
thẳng lên bàn, nếp gấp khuỷu ngang với mức tim. Nếu bệnh nhân ở tư thế nằm
đặt tay bệnh nhân để đồng hồ đo ngang mức tim.
- Sử dụng băng cuốn chuẩn (chiều rộng 12 - 13cm, chiều dài 35cm) cho
phần lớn bệnh nhân. Bề dài bao đo (nằm trong băng cuốn) tối thiểu bằng 80%
chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Đối với những
người có cánh tay to cần có bao đo lớn hơn và đối với người gầy thì cần bao đo
nhỏ hơn. Quấn băng cuốn trên nếp gấp khuỷu 1-2mm. Đặt đồng hồ đo để mốc 0
ngang với mức tim.
- Thực hiện đúng kỹ thuật đo HA.
- Bệnh nhân không được nói chuyện trong lúc đo HA, không ngồi vắt
chéo chân.
- Cần đo HA ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 - 2 phút. Nếu số
đo HA chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại sau ít nhất 5 phút nghỉ ngơi. Giá trị
HA ghi nhận là trung bình giữa hai lần đo cuối. Bệnh nhân có rối loạn nhịp
(rung nhĩ) cần đo nhiều lần.
- Ở lần đo HA đầu tiên, cần đo HA ở cả 1 cánh tay, tay nào co HA cao

hơn sẽ được sử dụng để theo dõi HA sau đó.
Hình 1: Tư thế đo huyết áp chuẩn theo khuyến cáo của Hội Tăng huyết áp
Thế giới 2020
- Nhận định các chỉ số huyết áp
+ Huyết áp tâm thu: Tiếng thứ nhất Korotkoﬀ
+ Huyết áp tâm trương: Tiếng thứ năm Korotkoﬀ;
+ Huyết áp hiệu số (Huyết áp mạch, Hiệu áp, Pulse Pressure): HA tâm thu
– HA tâm trương
+ Huyết áp trung bình: HA tâm trương + 1/3 HA hiệu số, được tính khi
nhịp tim đều
+ Huyết áp trung gian: (HA tâm thu + HA tâm trương)/2.
1.1.2. Đo huyết áp ở ngoài phòng khám/bệnh viện
Lợi ích của theo dõi HA bên ngoài phòng khám/bệnh viện là có thể đo
HA nhiều lần ở bên ngoài cơ sở y tế, cung cấp trị số HA áp xác thực hơn HA ở
phòng khám, bao gồm ghi HA lưu động 24 giờ (holter huyết áp) và theo dõi
huyết áp tại nhà. Đây là phương pháp bổ sung cho phương pháp đo huyết áp tại
phòng khám.
Các chỉ định đo HA ngoài phòng khám/bệnh viện:

- Các tình huống hay gặp THA áo choàng trắng:
+ THA độ I khi đo tại phòng khám
+ HA tại phòng khám tăng cao đáng kể nhưng không có tổn thương cơ
quan đích.
- Các tình huống THA ẩn giấu hay gặp:
+ HA bình thường cao tại phòng khám
+ HA tại phòng khám bình thường ở người có tổn thương cơ quan đích
hoặc nguy cơ tim mạch cao
- Hạ HA tư thế hoặc sau ăn ở bệnh nhân được điều trị hoặc không
- Đánh giá THA kháng trị: Đánh giá kiểm soát HA, đặc biệt ở bệnh nhân
nguy cơ cao đã được điều trị
- Đáp ứng HA quá mức với gắng sức:
+ Khi có thay đổi HA phòng khám đáng kể
+ Đánh giá triệu chứng khi có tụt HA trong điều trị
- Chỉ định đặc hiệu cho đo Holter HA hơn đo HA tại nhà: Đánh giá trị số
HA ban đêm và tình trạng trũng (nghi ngờ THA về đêm, như hội chứng
ngưng thở khi ngủ, suy thận mạn, đái tháo đường, THA nội tiết hoặc rối loạn hệ
thần kinh tự động)
1.2. Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp
Bảng 1: Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo phương pháp đo
HATT HATTr
Phương pháp đo
(mmHg) (mmHg)
Đo huyết áp tại phòng khám/bệnh viện ≥ 140 và/hoặc ≥ 90
Đo HA lưu động 24 giờ
- Huyết áp trung bình ban ngày (lúc thức) ≥ 135 và/hoặc ≥ 85
- Huyết áp trung bình ban đêm (lúc ngủ) ≥ 120 và/hoặc ≥ 70
- Huyết áp trung bình trong 24 giờ ≥ 130 và/hoặc ≥80
- Trung bình các lần đo HA tại nhà ≥ 135 và/hoặc ≥ 85
1.3. Các tình huống chẩn đoán tăng huyết áp

Trong thực tiễn lâm sàng, có thể gặp các tình huống cần xác định chẩn
đoán xem bệnh nhân có thực sự bị THA hay không:
- Trường hợp bệnh nhân lần đầu được đo HA cao tại phòng khám/bệnh
viện mà chưa có bằng chứng tổn thương cơ quan đích: Bệnh nhân cần được đo
đi đo lại nhiều lần trước khi khẳng định chẩn đoán
- Trường hợp lần đầu được phát hiện HA cao dựa trên đo HA lưu động
24h hoặc đo HA tại nhà: chẩn đoán xác định THA theo bảng 1
- Trường hợp bệnh nhân đo HA lần 1 cao có kèm theo biểu hiện tổn
thương cơ quan đích do THA: có thể chẩn đoán ngay mà không cần đo lại nhiều
lần.
- Trường hợp bệnh nhân có tiền sử THA và đang dùng thuốc: cần khai
thác kỹ tiền sử chẩn đoán, đặc biệt là trị số HA được đo trước khi dùng thuốc.
Trong trường hợp nghi ngờ, đặc biệt khi bệnh nhân không có biểu hiện tổn
thương cơ quan đích do THA, có thể ngưng dùng thuốc để xác định lại chẩn
đoán.
Hình 2. Lược đồ chẩn đoán THA theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
Chú thích: HAPK: huyết áp đo tại phòng khám; HABT: huyết áp bình thường;
HALT: huyết áp lưu động; HATN: huyết áp tại nhà.
2. Chẩn đoán mức độ, giai đoạn và thể tăng huyết áp

2.1. Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp
Chẩn đoán mức độ THA dựa vào trị số huyết áp của bệnh nhân. Có nhiều
cách phân độ khác nhau. Bảng phân độ THA dưới đây có sự đồng thuận của Tổ
chức Y tế Thế giới/Hội Tăng huyết áp Thế giới 1999 (WHO/ISH 1999), Ủy ban
Hỗn hợp Quốc gia Hoa Kỳ về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA lần
thứ 6 (JNC 6), Hội Tim mạch/Hội Tăng huyết áp Châu Âu 2018 (ESC/ESH
2018) và Hội Tim mạch Việt Nam/Hội Tăng huyết áp Việt Nam 2018
(VNHA/VSH 2018).
Bảng 3: Phân độ tăng huyết áp
HATT HATTr
Phân độ huyết áp
(mmHg) (mmHg)
Huyết áp bình thường
Huyết áp tối ưu < 120 và < 80
Huyết áp bình thường < 130 và < 85
Huyết áp bình thường cao 130 - 139 và 85 - 89
Tăng huyết áp
Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99
Tăng huyết áp độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109
Tăng huyết áp độ 3 180 và/hoặc 110
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc 140 và < 90
- Khi HA tâm thu và tâm trương của một bệnh nhân không cùng một
nhóm phân loại thì chọn mức phân loại cao nhất.
- Trên thực tiễn lâm sàng, việc phân độ THA thường được đặt ra ở các
trường hợp THA phát hiện lần đầu để phân tầng nguy cơ, xác định điều trị. Khi
bệnh nhân đã được điều trị THA, việc phân độ ít còn ý nghĩa.
2.2. Chẩn đoán giai đoạn tăng huyết áp
Việc phân chia giai đoạn THA thường dựa vào có hay không biểu hiện
tổn thương cơ quan đích trên lâm sàng và cận lâm sàng. Việc phân chia giai
đoạn này cũng có ý nghĩa để phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân lần đầu
được chẩn đoán. Trong thực hành lâm sàng, thường chẩn đoán luôn các biến
chứng cơ quan đích đã có hơn là chẩn đoán giai đoạn (Tiêu chuẩn chẩn đoán
giai đoạn xin xem thêm bài Tăng huyết áp – Sách bệnh học Nội khoa tập 1, Bộ
môn Nội, trường ĐH Y Dược Hải Phòng, NXB Y học, tái bản lần 3 – năm 2018).
2.3. Phân loại tăng huyết áp
- Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive emergency) được xác định khi huyết
áp tâm thu ≥ 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120mmHg kèm theo tình
trạng tổn thương cơ quan đích hoặc tình trạng tổn thương cơ quan đích tiến triển.
Những trường hợp này cần nhập viện điều trị nội trú, đặc biệt khi có biến chứng
nặng (tách thành động mạch chủ, suy tim cấp, hội chứng động mạch vành cấp...)
- Tăng huyết áp khẩn cấp (hypertensive urgency) xác định khi huyết áp tâm
thu ≥ 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120mmHg không kèm theo tình
trạng tổn thương cơ quan đích hoặc tình trạng tổn thương cơ quan đích tiến
triển. Những trường hợp này chỉ cần dùng thuốc đường uống và không nhất thiết
phải nhập viện điều trị nội trú, nhưng cần tái khám ngay khi có những biểu hiện
tổn thương cơ quan đích. Vì vậy, việc tư vấn cho bệnh nhân để phát hiện sớm
các biểu hiện tổn thương cơ quan đích ở những bệnh nhân này rất quan trọng.
- Tăng huyết áp kháng trị (resistant hypertention) được xác định khi bệnh
nhân tăng huyết áp đã được chỉ định dùng từ 3 nhóm thuốc hạ áp khác nhau trở
lên, trong đó có lợi tiểu (thiazid) mà không kiểm soát được về huyết áp mục tiêu.
- Tăng huyết áp thai kỳ: tăng huyết áp xuất hiện từ sau tuần thứ 20 của thai kỳ.
- Tăng huyết áp tâm thu và tăng huyết áp tâm trương đơn độc: chỉ xuất hiện
huyết áp tăng ở một trong hai trị số (tâm thu hoặc tâm trương, tương ứng).
- Tăng huyết áp áo choàng trắng (white coat hypertention): Huyết áp tăng
khi đo tại phòng khám (áo choàng trắng), nhưng lại bình thường khi đo ở nhà.
Đây có thể là dấu hiệu khởi đầu của THA thực sự và có thể làm tăng nguy cơ
mắc bệnh tim mạch.
- Tăng huyết áp ẩn dấu (masked hypertension): chiếm tỷ lệ 15% các trường
hợp đo HA tại phòng khám với trị số HA bình thường. Tuy nhiên, ngược lại với
THA áo choàng trắng, bệnh nhân THA ấn dấu có trị số HA tăng cao khi đo tại
nhà hoặc đo HA lưu động 24h, trong khi đo tại phòng khám lại cho trị số HA
bình thường.
Hình 3. Lược đồ chẩn đoán THA áo choàng trắng và THA ẩn dấu ở

bệnh nhân chưa dùng thuốc theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
Hình 4. Lược đồ chẩn đoán THA áo choàng trắng và THA ẩn dấu ở

bệnh nhân đã dùng thuốc theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
3. Chẩn đoán nguyên nhân tăng huyết áp

Hầu hết bệnh nhân THA là nguyên phát, chiếm tới 95%. Chỉ có 5% là thứ
phát sau các bệnh lý khác (THA thứ phát)
3.1. Tăng huyết áp nguyên phát
Tăng huyết áp nguyên phát còn có các tên gọi khác: THA vô căn, bệnh
THA. Trên thực tế lâm sàng, thường nói ngắn gọn là THA, mặc định đó là THA
nguyên phát. THA nguyên phát nguyên phát thường ít khi xảy ra đơn độc, mà
thường kèm theo các yếu tố nguy cơ khác: đái tháo đường, rối loạn lipid máu…,
làm gia tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng và tử vong do tim mạch.
- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được (khi kiểm soát tốt có thể giảm
nguy cơ mắc các bệnh tim mạch):
+ Đái tháo đường
+ Rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng cholesterol
+ Tăng acid uric
+ Bệnh thận mạn tính
+ Hội chứng ngừng thở khi ngủ
+ Hút thuốc lá
+ Thừa cân/béo phì
+ Lười vận động
+ Chế độ ăn nhiều muối, ít rau xanh
+ Stress kéo dài
+ Tăng nhịp tim > 80 nhịp/phút.
- Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi:
+ Tiền sử gia đình (các quan hệ trực hệ như bố mẹ, anh chị em ruột) bị
THA hoặc mắc bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ <65 tuổi).
+ Tuổi cao
+ Nam giới
3.2. Tăng huyết áp thứ phát
Loại này chỉ chiếm 4% - 5%. Trong trường hợp này, THA là triệu chứng
của một bệnh, hoặc có tác nhân rõ ràng gây ra, vì vậy còn gọi là THA có nguyên
nhân. Khi tiếp cận bệnh nhân, các dấu hiệu sau có thể gợi ý đến THA thứ phát:
- Tuổi khởi phát: <40 với THA độ II hoặc THA ở trẻ em
- HA ≥ 180/110 mmHg (độ III) hoặc THA cấp cứu
- Tổn thương nhiều cơ quan đích:
+ Soi đáy mắt: mức độ trung bình hay ác tính
+ Creatinin huyết thanh tăng
+ Phì đại thất trái trên điện tim đồ và Xquang ngực
- Bệnh cảnh lâm sàng hoặc xét nghiệm gợi ý nguyên nhân do nội tiết hoặc
bệnh thận mạn:
+ Có các đặc điểm của hội chứng Cushing.
+ Da có dấu hiệu của bệnh u xơ thần kinh (u tế bào ưa sắc tố).
+ Sờ thấy thận to (bệnh thận đa nang).
+ Nghe thấy tiếng thổi ở bụng (tăng huyết áp do bệnh động mạch thận).
+ Nghe thấy tiếng thổi ở vùng trước tim hoặc thành ngực (hẹp eo động
mạch chủ, bệnh van động mạch chủ, bệnh động mạch chi trên).
+ Mạch đùi nảy chậm hơn mạch quay hay không sờ thấy và huyết áp ở đùi
thấp hơn huyết áp đo ở cánh tay (hẹp eo động mạch chủ, bệnh van động mạch
chủ, bệnh động mạch chi dưới).
+ Huyết áp đo ở tay phải và tay trái khác nhau (hẹp eo động mạch chủ, hẹp
động mạch dưới đòn).
+ Hạ kali máu, protein niệu, tăng hormon giáp…
Các nguyên nhân chủ yếu thường gặp:
3.2.1. Các bệnh thận
Chiếm phần lớn (50%) trong THA thứ phát, 2% - 3% trong THA chung.
- Hẹp động mạch thận: thường tăng cả 2 trị số HATT và HATr. Nghe có
tiếng thổi ở động mạch thận. Xác định bằng siêu âm Doppler động mạch thận
hoặc chụp động mạch thận.
- Bệnh nhu mô thận:
+ Có thể chỉ một bên: với thận to hoặc thận nhỏ. Có thể do thận ứ nước, lao
thận, u thận tăng renin.
+ Có thể cả hai bên: cấp hoặc bán cấp trong các tình trạng sốc, viêm cầu
thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn. Trong viêm cầu thận mạn, viêm thận kẽ mạn
tính, bệnh thận do tiểu đường, suy thận trong thận đa nang.
3.2.2. Bệnh ở động mạch lớn
- Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh: gây THA chi trên. Bệnh nhân thường co
triệu chứng chảy máu mũi khi có cơn tăng huyết áp. Khám lâm sàng thấy HA
chi trên cao hơn chi dưới (bình thường HA chi dưới cao hơn chi trên khoảng 10
mmHg), động mạch chi trên (động mạch quay) nảy mạnh hơn chi dưới (động
mạch đùi). Nghe tim có thể có tiếng thổi ở vị trí van động mạch phổi và hõm
trên ức. Chụp Xquang phổi cho hình ảnh “dấu ấn sườn” (rib notching). Chẩn
đoán xác định bằng siêu âm hoặc chụp động mạch chủ.
- Hở van động mạch chủ: gây tăng HATT và giảm HATTr tạo nên hình
thái tăng huyết áp hiệu số. Khám lâm sàng thấy có các triệu chứng của hở van
động mạch chủ (thổi tâm trương ở ổ van động mạch chủ…). Chẩn đoán xác định
bằng siêu âm Doppler tim thấy có dòng máu phụt ngược từ động mạch chỉ về
thất trái trong thì tâm trương.
- Viêm tắc động mạch (Takayashu).
3.2.3. Các bệnh nội tiết
- U tuỷ thượng thận, còn gọi Pheochromocytoma, gây tăng tiết
catecholamin máu. Bệnh nhân có các cơn THA nặng kèm theo các triệu chứng
của cường giao cảm (mạch nhanh, vã mồ hôi…). Chẩn đoán xác định bằng định
lượng catecholamin trong máu và nước tiểu tăng; các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính) thấy khối u.
- Hội chứng Conn: tăng Aldosteron tiên phát do u tuyến hoặc tăng sinh vỏ
thượng thận cả hai bên. Bệnh nhân có THA khó kiểm soát với giảm kali máu.
Chẩn đoán xác định bằng định lượng aldosteron máu tăng và các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính) thấy khối u.
- Hội chứng Cushing: với tăng 17-OH-steroid trong nước tiểu, tăng cortisol
niệu. Đó là u tuyến yên hoặc tăng sinh vỏ thượng thận.
- Chứng to đầu chi (acromegaly).
- Cường tuyến cận giáp với tăng canxi máu.

3.2.4. Bệnh ở nội sọ: khối u nội sọ, khối choáng chỗ, tăng áp lực nội sọ cấp tính
3.2.5. Tăng huyết áp thai kỳ
- THA xuất hiện sau tuần thứ 20 của thời kỳ thai nghén. Nguy cơ bị tiền
sản giật, sản giật.
3.2.6. Tăng huyết áp do thuốc và độc chất
- Thuốc ngừa thai có chứa estrogen - progesteron
- Các corticosteroid, ACTH.
- Các thuốc giảm đau chống viêm không chứa steroid: Indomethacin.
- Rễ cam thảo có chứa chất Glycirrhyzine.
- Thuốc gây chán ăn, Ephedrin, một số thuốc ma tuý, cocain.
4. Chẩn đoán biến chứng (đánh giá tổn thương cơ quan đích)
4.1. Tổn thương tim
Các tổn thương tim thường gặp là tăng gánh thất trái, suy tim trái, bệnh
mạch vành, rối loạn nhịp tim.
4.1.1. Phì đại thất trái
Phát hiện dựa vào ghi điện tim đồ, với các biểu hiện: trục trái, tăng gánh
thất trái và nhĩ trái (xem thêm bài Điện tâm đồ) và siêu âm tim: tăng bề dày vách
liên thất và thành sau thất trái, tăng kích thước nhĩ trái và thất trái
4.1.2. Suy tim trái
Chẩn đoán suy tim trái dựa vào:
- Biểu hiện hội chứng suy tim trái trên lâm sàng (Xem thêm: Hội chứng
suy tim, sách Triệu chứng học Nội khoa, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược
Hải Phòng).
- Các bằng chứng về cận lâm sàng (điện tim, X-quang ngực thẳng, siêu
âm tim), trong đó Siêu âm tim là thăm dò cận lâm sàng cho độ nhạy và độ đặc
hiệu cao hơn cả. Các biểu hiện suy tim trái trên siêu âm tim bao gồm các dấu
hiệu của dày thất trái, đồng thời suy giảm chức năng tâm trương (giai đoạn đầu)
và chức năng tâm thu thất trái.
4.1.3. Bệnh mạch vành

Đây là biến chứng tim khá thường gặp do THA, biểu hiện ở nhiều mức
độ: hội chứng mạch vành mạn, hội chứng mạch vành cấp.
Chẩn đoán bệnh mạch vành dựa vào triệu chứng lâm sàng (cơn đau thắt
ngực kiểu vành), bất thường trên điện tim (sóng T, đoạn ST, sóng Q, bloc
nhánh), siêu âm tim (rối loạn vận động vùng, tổn thương cơ học do nhồi máu cơ
tim: phình vách tim, thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, hở van hai lá cấp…),
các dấu ấn tổn thương cơ tim (CK, CKMB, cTn) (Xem thêm bài Nhồi máu cơ
tim cấp, Cơn đau thắt ngực, sách Bài giảng bệnh học Nội khoa, Bộ môn Nội,
trường Đại học Y Dược Hải Phòng).
Ở những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc biểu hiện lâm sàng không
rõ ràng, ghi điện tim đồ quy hoặc điện tim đồ gắng sức, siêu âm gắng sức là
những thăm dò cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh lý mạch vành do THA.
4.1.4. Rối loạn nhịp tim
Tăng huyết áp có thể gây ra các rối loạn nhịp khác nhau (rung nhĩ, ngoại
tâm thu thất), có thể biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng cơ năng (hồi
hộp trống ngực, tim đập không đều, bỏ nhịp…) thực thể (nhịp không đều khi
nghe tim). Chẩn đoán xác định bằng ghi điện tim đồ thường quy và điện tim đồ
24h (Holter điện tim), hoặc thăm dò điện sinh lý tim trong các trường hợp khó
chẩn đoán.
4.2. Tổn thương não
Tăng huyết áp thúc đẩy sự hình thành mảng vữa xơ động mạch, làm hẹp
lòng động mạch cảnh và các động mạch trong não, gây ra các biểu hiện ở các
mức độ khác nhau: có thể từ mức độ nhẹ như thay đổi trạng thái tâm thần (sa sút
trí tuệ), đến nặng hơn là các triệu chứng của cơn thiếu máu cục bộ não thoáng
qua, hoặc nhồi máu não, xuất huyết não (Xem thêm bài Đột quỵ não, sách Bài
giảng bệnh học Nội khoa, Trường Đại học Y Dược Hải Phòng)
- Với những bệnh nhân THA có các biểu hiện tổn thương não, chẩn đoán
xác định chủ yếu dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: chụp cắt lớp sọ
não và mạch não; chụp cộng hưởng từ sọ não.
4.3. Tổn thương thận
Tổn thương sớm chỉ phát hiện thấy Albumin niệu vi thể, muộn hơn là
Protein niệu. Lâu dần THA dẫn đến suy thận mạn với các biểu hiện trên lâm
sàng (tiểu ít, phù, thiếu máu, ...), tăng creatinin huyết thanh, giảm mức lọc cầu
thận tùy theo mức độ suy thận mạn.
4.3. Tổn thương mắt
- Soi đáy mắt nên được thực hiện ở những trường hợp THA nặng. Các
biến đổi nhẹ ở đáy mắt nhìn chung không đặc hiệu, ngoại trừ khi thấy ở bệnh
nhân trẻ tuổi.
- Các biểu hiện tổn thương đáy mắt theo từng giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: tiểu động mạch thu nhỏ, óng ánh, có ánh đồng.
+ Giai đoạn 2: như giai đoạn 1 và còn thêm dấu hiệu động mạch bắt chéo
tĩnh mạch (Gunn - Salus).
+ Giai đoạn 3: như giai đoạn 2 và còn thêm xuất huyết, xuất tiết ở đáy
mắt.
+ Giai đoạn 4: như giai đoạn 3 và còn thêm phù gai thị.
4.4. Tổn thương mạch máu
Tổn thương mạch máu cũng khá thường gặp ở bệnh nhân THA. Trên lâm
sàng, cần khảo sát các biểu hiện của hẹp, tắc động mạch (cơn đau cách hồi, lạnh
chi, mất mạch ngoại vi, tiếng thổi ở các động mạch lớn). Đo HA và đánh giá chỉ
số HA cổ chân/cánh tay (chỉ số ABI) và siêu âm mạch máu giúp chẩn đoán sớm
các tổn thương mạch máu ở bệnh nhân THA.
II. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1. Các bước tiếp cận điều trị bệnh nhân tăng huyết áp
- Phân tầng nguy cơ: dựa vào mức THA và khảo sát các yếu tố nguy cơ
tim mạch đi kèm, các biến chứng đã có
- Khảo sát bệnh đồng mắc
- Xác định mục tiêu điều trị
- Lựa chọn phương pháp điều trị
- Theo dõi diễn tiến trong quá trình điều trị
2. Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp

Bảng 4: Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng huyết áp theo ESC/ESH 2018
Chú thích: THA - Tăng huyết áp; HATT - Huyết áp tâm thu; HATTr - Huyết áp tâm trương; YTNC -
Yếu tố nguy cơ.
Các thang điểm nguy cơ:
Đánh giá nguy cơ tim mạch với bảng kiểm SCORE được khuyến cáo cho
bệnh nhân THA không có nguy cơ cao hoặc rất cao do bệnh tim mạch hoặc
bệnh thận hoặc đái tháo đường hoặc nguy cơ cao rõ (tăng cholesterol) hoặc dày
thất trái do THA (loại I, mức chứng cứ B). Cũng có thể dùng thang điểm tính
nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm > 10% xem như thuộc
nhóm nguy cơ cao và rất cao
3. Ngưỡng ban đầu cần điều trị hạ áp
Hình 5. Ngưỡng ban đầu cần điều trị theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
4. Mục tiêu điều trị
Xem bài Tăng huyết áp, trong Bài giảng Bệnh nội khoa tập 1, Bộ môn
Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng
5. Nguyên tắc điều trị
- Điều chỉnh lối sống là điều trị THA không dùng thuốc.
- Không hạ huyết áp cao xuống quá nhanh tránh dễ gây thiếu máu cục bộ não,
cơ tim đột ngột. Chỉ giảm huyết áp nhanh khi có THA cấp cứu, đặc biệt khi có tách
thành động mạch chủ cần đưa huyết áp tâm thu < 120mmHg trong vòng 20 phút đầu.
- Điều trị phải lâu dài, tìm liều tối thiểu để duy trì được huyết áp mục tiêu.
- Lựa chọn và áp dụng điều trị thuốc phải tuỳ từng bệnh nhân cụ thể (cá thể hóa
trong điều trị).
- Điều trị nguyên nhân ở các trường hợp THA thứ phát
6. Các trường hợp tăng huyết áp cần điều trị chuyên khoa
Tăng huyết áp là vấn đề sức khỏe cộng đồng, nên hầu hết bệnh
nhân THA
được quản lý ở tuyến cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, trừ một số trường hợp
dưới đây cần khám và điều trị chuyên khoa:
- Chẩn đoán THA lần đầu hoặc cần đánh giá về các tổn thương cơ quan
đích, bệnh tim mạch - thận mạn đi kèm để phân tầng nguy cơ cho quyết định
điều trị
- THA nghi ngờ THA thứ phát
- THA độ II ở người trẻ <40 tuổi cần loại trừ THA thứ phát
- THA kháng trị
- THA khởi phát đột ngột khi HA trước đó bình thường
- THA cấp cứu
- Những tình huống lâm sàng khác cần đánh giá chuyên khoa được yêu
cầu
7. Phương pháp điều trị không dùng thuốc
Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng.
8. Lựa chọn thuốc hạ áp
8.1. Các thuốc hạ áp thường dùng
Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng
8.2. Lựa chọn thuốc hạ áp theo từng tình trạng
8.2.1. Trường hợp tổn thương cơ quan đích không triệu chứng
- Phì đại thất trái: ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi, ức chế thụ thể
angiotensin.
- Vữa xơ động mạch không triệu chứng: chẹn kênh canxi, ức chế men
chuyển.
- Microalbumin niệu: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể.
- Rối loạn chức năng thận: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể.
8.2.1. Trường hợp đã có tổn thương tim mạch trên lâm sàng
- Tiền sử đột quỵ: bất cứ thuốc gì có hiệu quả hạ huyết áp, ưu tiên phối
hợp ức chế men chuyển với lợi tiểu thiazid hoặc ức chế men chuyển với chẹn
kênh calci
- Tiền sử nhồi máu cơ tim: chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển, ức
chế thụ thể.
- Cơn đau thắt ngực: chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi.
- Suy tim: lợi tiểu, chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển, ức chế thụ
thể, kháng aldosterone.
- Phình động mạch chủ: chẹn beta giao cảm.
- Rung nhĩ cơn hoặc phòng ngừa rung nhĩ: ức chế men chuyển, ức chế thụ
thể, chẹn beta giao cảm hoặc kháng aldosterone.
- Rung nhĩ mạn cần kiểm soát tần số thất: chẹn beta, chẹn kênh canxi
nhóm không dihydropyridine.
- Bệnh thận giai đoạn cuối/protein niệu: ức chế men chuyển, ức chế thụ
thể khi kiểm soát được kali máu.
- Bệnh động mạch ngoại biên: ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi.
8.2.1. Trường hợp khác
- Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (người lớn tuổi): lợi tiểu, chẹn kênh
canxi.
- Hội chứng chuyển hóa: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh
canxi.
- Đái tháo đường: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể.
- Phụ nữ có thai: methyldopa, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi.
8.3. Lựa chọn phác đồ điều trị bằng thuốc hạ áp
- Bắt đầu điều trị tăng huyết áp với đơn trị liệu được khuyến cáo cho các
bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ hoặc có nguy cơ tim mạch từ thấp đến vừa.
- Kết hợp hai thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân có tăng huyết áp rõ
rệt hoặc có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao.
- Cần điều chỉnh liều và/hoặc kết hợp thuốc để đạt huyết áp mục tiêu
trong vòng 1 tháng sau khi phát hiện bệnh. Nếu không đạt huyết áp mục tiêu sau
1 tháng điều trị thì nên tăng liều tối đa một thuốc hoặc phối hợp thuốc thứ hai.
Nếu hai thuốc vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu thì nên tăng liều tối đa hai thuốc
hoặc thêm thuốc thứ ba. Nếu sử dụng ba thuốc phối hợp mà chưa đạt huyết áp
mục tiêu thì nên tham khảo ý kiến của các chuyên gia tim mạch.
Hình 6: Sơ đồ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo
Hội tim mạch Việt Nam 2018
Chú thích: TĐLS - thay đổi lối sống, TB - trung bình, ĐTĐ - đái tháo đường, NMCT -
nhồi máu cơ tim, ƯCMC - thuốc ức chế men chuyển, CTTA - thuốc chẹn thụ thể AT1
của Angiotensin, CTT ß - thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm, CKCa - thuốc chẹn kênh
Calci.
Hiện nay, xu thế phối hợp thuốc liều thấp và rất thấp cho bệnh nhân THA
ngay cả ở mức độ tăng nhẹ và nguy cơ thấp, với mục đích tăng hiệp đồng tác
dụng hạ áp giữa các nhóm, giảm tác dụng ngoại ý và hạn chế các biến cố trong
tương lai.
Hình 6: Sơ đồ lựa chọn thuốc hạ áp phối hợp

Chú thích: đường màu xanh liền (1): Nên phối hợp; đường màu xanh ngắt quãng (2):
phối hợp hạn chế; đường màu đỏ (3): không phối hợp; đường màu đen ngắt quãng:
chưa có bằng chứng về lợi ích và nguy cơ
9. Theo dõi điều trị
Bệnh nhân có huyết áp bình thường cao hoặc tăng huyết áp áo choàng
trắng, không cần điều trị bằng thuốc, chỉ cần theo dõi định kỳ, ít nhất là mỗi năm
kiểm tra huyết áp một lần tại phòng khám và ngoài phòng khám, kiểm tra các
yếu tố nguy cơ tim mạch và tăng cường thay đổi lối sống.
Khi bắt đầu sử dụng thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp, nên tái khám sau
2 đến 4 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị hạ huyết áp và phát hiện các tác dụng
phụ nếu có. Khi đã đạt được huyết áp mục tiêu, có thể tái khám định kỳ sau vài
tháng.
Nên đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích không triệu
chứng ít nhất 2 năm một lần.
Phải tìm nguyên nhân không kiểm soát được huyết áp như kém gắn kết
với điều trị, hiệu ứng áo choàng trắng, hay sử dụng các chất gây tăng huyết áp
IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Mạnh Tân (2018), Tăng huyết áp, trong Bài giảng Bệnh nội khoa tập 1
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), tái bản lần 3 có sửa
chữa, bổ sung. NXB Y học, Hà Nội, tr. 140 - 155.
2. Khuyến cáo 2018 của Hội tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị
Tăng huyết áp, http://vnha.org.vn/data/Khuyen-Cao-THA-2018.pdf

CĐ VÀ ĐT TĂNG HUYẾT ÁP

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CĐ VÀ ĐT TĂNG HUYẾT ÁP

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực

Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

3) Bệnh nhân ở mức độ THA nào?

- Ở lần đo HA đầu tiên, cần đo HA ở cả 1 cánh tay, tay nào co HA cao

Các chỉ định đo HA ngoài phòng khám/bệnh viện:

1.3. Các tình huống chẩn đoán tăng huyết áp

2. Chẩn đoán mức độ, giai đoạn và thể tăng huyết áp

Hình 3. Lược đồ chẩn đoán THA áo choàng trắng và THA ẩn dấu ở

Hình 4. Lược đồ chẩn đoán THA áo choàng trắng và THA ẩn dấu ở

3. Chẩn đoán nguyên nhân tăng huyết áp

- Cường tuyến cận giáp với tăng canxi máu.

4.1.3. Bệnh mạch vành

2. Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp

3. Ngưỡng ban đầu cần điều trị hạ áp

Hình 6: Sơ đồ lựa chọn thuốc hạ áp phối hợp

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO

You might also like