ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA Y – BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT

BÀI GiẢNG

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

BS. TRẦN THANH TUẤN

TP. Hồ Chí Minh – 09.2015

Tình huống lâm sàng
• Bệnh nhân nam 67 tuổi
• Đến khám bệnh vì ở nhà kiểm tra huyết áp là
180/110 mmhg. Bệnh nhân không than phiền
triệu chứng gì, lo lắng đến khám bệnh.
• Khám HA ghi nhận 180/100 mmHg
• Các cơ quan chưa ghi nhận bất thường

Bệnh nhân này có bị tăng huyết áp hay không ?

2
3
Tình huống lâm sàng
• Bệnh nhân quan tâm:
– Tôi không có triệu chứng gì hết vậy tôi có cần phải
điều trị tăng huyết áp?
– Nếu phải dùng thuốc hạ áp, tôi chỉ dùng khi huyết áp
ổn thì ngưng hay phải điều trị lâu dài?
– Nếu phải dùng thuốc lâu dài, thuốc đó có gây ra bất
lợi gì cho tôi?
– Tôi phải sinh hoạt và có chế độ ăn uống như thế
nào?

4
5
Tình huống lâm sàng
• Bác sĩ quan tâm:
– Huyết áp bệnh nhân cần đưa về trị số bao nhiêu là
hợp lý ?
– Đưa ra lời khuyên cho bệnh nhân về chế độ dinh
dưỡng và sinh hoạt như thế nào?
– Cần dùng bao nhiêu loại thuốc hạ áp?
– Lựa chọn thuốc gì đầu tay cho bệnh nhân ?
– Nếu cần phải kết hợp thuốc, kết hợp nào là tối ưu
nhất ?
– Thuốc đó có gây tác dụng phụ cho bệnh nhân và phải
xử lý nó như thế nào ?
6
Mục tiêu
• Chiến lược điều trị tăng huyết áp
• Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
• Các thuốc điều trị tăng huyết áp

7
Mục tiêu điều trị
• Giảm biến cố tim mạch

8
Mục tiêu điều trị
• Trị số huyết áp:
– HA < 140 /90 mmHg
– HA < 150 / 90 mmHg ở bệnh nhân > 65 tuổi
– HA < 130/80 mmHg có tổn thương cơ quan đích

• Đạt mục tiêu cần đánh giá bệnh nhân đầy đủ để xác
định chiến lược điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc
thích hợp.

9
Đánh giá bệnh nhân THA
• Các yếu tố đánh giá
– Tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát
– Phân độ theo JNC VII/ VIII
– Tổn thương cơ quan đích
– Yếu tố nguy cơ đi kèm

• Phân tầng nguy cơ A,B,C  nhìn tổng quát

10
Phân tầng nguy cơ
• Nguy cơ A : bệnh nhân THA không có yếu tố nguy cơ tim
mạch, không có tổn thương cơ quan đích và không có
biểu hiện lâm sàng bệnh tim mạch

• Nguy cơ B : bệnh nhân THA có ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim

mạch ( không ĐTĐ), không có tổn thương cơ quan đích
và không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim mạch

• Nguy cơ C: bệnh nhân THA có ĐTĐ hoặc có tổn thương

cơ quan đích hoặc biểu hiện lâm sàng bệnh tim mạch.

11
12
Các biện pháp không dùng thuốc

13
Các thuốc điều trị THA
• Cơ chế hình thành huyết áp

14
Các thuốc điều trị THA
• Cơ chế điều hòa huyết áp : phản xạ áp lực

15
Các thuốc điều trị THA
• Cơ chế điều hòa huyết áp : điều hòa thể dịch

16
Các thuốc điều trị THA
• Cơ chế điều hòa huyết áp : sự tăng huyết áp

17
Các thuốc điều trị THA
• Nhóm ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể AT2
• Nhóm ức chế canxi
• Nhóm thuốc lợi tiểu
• Nhóm ức chế giao cảm beta*

• Các thuốc khác

– Alpha Methyldopa
– Hyperium

Các thuốc hạ áp có hiệu quả hạ áp như nhau

18
Nhóm thuốc lợi tiểu
• Ức chế sự tái hấp thu muối, nước ở ống thận

• Các loại:
– Lợi tiểu ống lượn xa ( Thiazide )
– Lợi tiểu quai henle
– Lợi tiểu giữ Kali ( Kháng Aldosterone)

19
Lợi tiểu thiazide

• Ức chế sự tái hấp thu Natri ở ống lượn xa. (10% Natri)
• Không hiệu quả khi độ lọc cầu thận < 30 ml /phút

20
 Lợi tiểu thiazide
Thiazide
Chlorothiazide Uống 250 – 500 mg 2 giờ 6 – 12 giờ
Tĩnh 500 mg 15’ 1 giờ
mạch
Hydrochlorothiazide Uống 25 – 100mg 2 giờ 12 giờ

Thiazide like
Indapamide Uống 1,5 – 5mg 2 giờ 24 giờ

Tác dụng phụ: hạ natri, hạ kali, tăng acid uric, tăng

đường huyết đề kháng insulin…
21
Lợi tiểu quai Henle
• Ức chế hoạt động của Na – K, giảm hấp thu Natri và Kali
(30% Natri)

22
Lợi tiểu quai Henle

Lợi tiểu quai

Furosemide Uống 40 – 80 mg 30 – 60’ 6 – 8 giờ
Tĩnh mạch 20 – 80 mg 5’ 2 – 3 giờ

• Lợi tiểu mạnh , dùng cho bệnh nhân suy thận, kháng
trị, cơn THA nặng

• Tác dụng phụ thường gặp là hạ Kali máu, điếc khi

dùng liều cao

23
Lợi tiểu tiết kiệm kali

• Ức chế cạnh tranh với aldosteron  tăng thải Natri và

hấp thu Kali

24
 Lợi tiểu tiết kiệm kali

Lợi tiểu tiết kiệm kali

Spironolactone Uống 50 – 200 mg 1 – 2d 2–3d
Triamteren Uống 100 - 200 mg 2 – 4d 7d
Amaloride Uống 5 – 10mg 2 giờ 24 giờ

• Dùng trong : THA do cường Aldosteron

• Không dùng: tăng Kali máu, suy thận
• Tác dụng phụ: vú to ở đàn ông, rối loạn tiêu hoá

25
Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta
giao cảm
• Cạnh tranh với Catecholamin
thụ thể β giao cảm
• Giảm tiết renin ở bộ máy
cạnh cầu thận

26
Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta
giao cảm
• Thích hợp với:
• THA + tim tăng động
• THA + suy tim ổn
• THA + bệnh mạch vành
• Chống chỉ định
• Suy tim sung huyết
• Nhịp chậm < 60 lần/p
• Block nhĩ thất
• Huyết áp < 90 mmHg
• Co thắt phế quản
• Hội chứng Raynaund

• Ngưng thuốc đột ngột  Nhồi máu cơ tim

• Nhịp chậm
• Mất triệu chứng hạ đường huyết
27
Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta
giao cảm

28
 Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta
giao cảm

Tên thuốc Tan trong Thải Liều/ ngày

Atenolol Nước Thận 50 – 100mg
Metoprolol Mỡ Gan 50 – 100mg
Bisoprolol Nước Thận – gan 5 – 40mg

29
Nhóm thuốc ức chế canxi
• Ức chế dòng canxi đi vào cơ trơn mạch máu.

30
Nhóm thuốc ức chế canxi

31
Nhóm thuốc ức chế canxi
• Các loại:
– Nhóm DHP : tác động mạnh lên mạch máu ngoại vi
– Nhóm non DHP: tác động lên nút xoang và nhĩ thất

• Chống chỉ định • Tác dụng phụ:

• Suy tim • Phừng mặt
• Nhịp chậm • Hồi hộp đánh trống ngực
• Block dẫn truyền nhĩ thất • Phù chân

32
Nhóm thuốc ức chế canxi
• Liều lượng:

Nhóm Thuốc Liều dùng

DHP Nifedipine 20 – 80 mg chia 2 -3 lần/ ngày
Nifedipien SR (LA) 30 – 60mg/ ngày
Felodipine 5 – 10 mg/ ngày
Amlodipine 5 – 10mg/ ngày
Non DHP Dilitiazem 60 – 360mg chia 3 – 4 lần/ ngày
(Bezodiazepien)
Verapamil 40 – 480 mg chia 2 – 3 lần/ ngày
(Phenylakylamine)
33
Nhóm ức chế men chuyển

34
Nhóm ức chế men chuyển
• Dùng trong : THA kèm đái
tháo đường, bệnh thận, suy
tim, bệnh mạch vành
• Không dùng:
• Hẹp động mạch thận
• Tăng Kali máu
• Phụ nữ có thai
• Cho con bú
• Tác dụng phụ : ho khan

35
 Nhóm ức chế men chuyển

Tên thuốc Thời gian Thải Liều/ ngày

bán huỷ
Captoril 4 – 6 giờ Thận 25 - 50mg
2-3 lần/ ngày
Enalapril 11 giờ Thận 5 - 20mg
21-2 lần/ ngày
Perindopril 3-10 giờ Thận 4-8mg
Lisinopril > 7 giờ Thận 10 – 40mg

36
Nhóm ức chế thụ thể

37
 Nhóm ức chế thụ thể
Tên thuốc Thời gian Thải Liều/ ngày
bán huỷ
Telmisartan 24 giờ Mật 40 – 80mg
Ibersartan 11 – 15 giờ Mật, thận 150 – 300mg
Valsartan 9 giờ Mật, thận 80 – 320mg
Losatan 6 – 9 giờ Thận, mật 50 – 100mg

38
Chọn lựa điều trị
• Tăng huyết áp giai đoạn 1 : dùng 1 thuốc điều trị THA

• Phối hợp thuốc khi huyết áp tâm thu ≥ 20 mmHg, huyết

áp tâm trương ≥ 10 mmHg hoặc bệnh nhân thuộc nhóm
nguy cơ cao.

• Lựa chọn nhóm thích hợp với nhóm có chỉ định đặc biệt

39
40
Cục quản lý Dược Phẩm Hoa Kỳ đồng ý sử dụng
dạng thuốc phối hợp

41
42
Thuốc chỉ định trong trường hợp đặc biệt
Chọn lựa điều trị

43
Tình huống lâm sàng
• Huyết áp mục tiêu?
• Thuốc huyết áp;
– Đơn trị liệu hay phối hợp trị liệu ?
– Thuốc cụ thể là gì ?
– Liều lượng của thuốc ?
– Bạn dặn dò gì về tác dụng phụ của thuốc này ?
• Chế độ theo dõi và sinh hoạt
– Bạn sẽ hướng dẫn bệnh nhân theo dõi huyết áp như
thế nào ?
– Lời khuyên về chế độ dinh dưỡng và tập luyện

44
KẾT LUẬN

• Cần đánh giá đầy đủ bệnh nhân tăng huyết áp

• Điều trị kết hợp giữa không dùng thuốc và dùng thuốc
• Có 5 nhóm thuốc điều trị Tăng huyết áp
• Đơn trị liệu lựa chọn dựa vào tuổi.
• Phối hợp trị liệu khi huyết áp ≥ 20/10 mmHg so với
huyết áp mục tiêu, nhóm nguy cơ cao nhóm có chỉ định
đặc biệt.

45
46