CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

NGUYỄN ĐÌNH ĐỨC

Khoa Nội Tiết - ĐTĐ Bệnh Viện Bạch Mai
(0904336631)
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
 1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: (Tiêu chuẩn ADA)
- Glucose máu bất kỳ  11.1 mmol/l + Có triệu chứng ĐTĐ

- *Glucose máu tĩnh mạch lúc đói  7 mmol/l

- *HbA1c  6.5%

- *Làm nghiệm pháp dung nạp glucose: glucose sau 2h  11.1 mmol/l

* Làm ít nhất 2 lần hoặc phối hợp với 1 tiêu chuẩn khác

 2. Các dạng “tiền đái tháo đường”:

 Giảm dung nạp Glucose: 7.8 – 11 mmol/l (2h sau NPTĐH)
 Rối loạn glucose máu lúc đói 5,6 – 7.0 mmol/l

 3. Đường niệu không có giá trị chẩn đoán ĐTĐ

 Chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chí ĐH đói (mmol/l) NFTĐH (sau2h) HbA1C

Bình thường <5,6 <7,8 <5.7%

Tiền ĐTĐ 5,6-7,0 7,8-11 5.7-6.4%

Đái tháo đường >7** >11,1

>6.5%

Hoặc BN có triệu chứng lâm sàng kinh điển với ĐH thời điểm bất kì
>11,1
** 2 lần XN khác nhau

Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011

 40–70%
không đạt được mục tiêu HbA1
<7.0%2,3 c

Các yếu tố nguy cơ kèm theo

85% 65%
Có tăng LDL
thừa cân4
cholesterol5

71%
Có tăng huyết áp5
 Phân Loại ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Dựa theo cơ chế sinh bệnh
1. ĐTĐ typ 1
2. ĐTĐ typ 2
3. ĐTĐ thai kỳ
4. Các loại ĐTĐ đặc biệt khác

Khuyến cáo ADA 2008, Diabetes Care, Vol 31, Supp 1. 1/2008
Diễn biến lâm sàng ĐTĐ typ1
 Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose huyết
Giảm tác dụng Incretin

Tăng ly giải
Giảm tiết mô mỡ
Insulin

Tăng
Tăng tiết tái hấp thu
Glucagon Glucose

Gan tăng
sản xuất G Giảm thu nạp
Glucose

Rối loạn chức năng

dẫn truyền thần kinh
Các yếu tố nguy cơ ĐTĐ typ 2

 Tăng huyết áp
 Rối loạn mỡ máu
 Béo bụng
 Quá cân
 HC buồng trứng đa nang
 Chứng gai đen (Acanthosis nigricans)
 Tâm thần phân liệt
Acanthosis Nigricans
ĐTĐ typ 2 là bệnh lý mạn tính, tiến triển
 Đột quị
Bệnh VMạc Tỉ lệ bị đột quị và tử
vong do bệnh tim mạch
Nguyên nhân gây mù tăng 2 – 4 lần5
hàng đầu1,2

Bệnh Tim mạch

8/10 BN ĐTĐ sẽ chết do

bệnh tim mạch6

Bệnh Thận
Bệnh Thần kinh
Nguyên nhân hàng đầu gây
suy thận GĐ cuối3,4 Nguyên nhân hàng đầu
gây cắt cụt chân không do
chấn thương.
Ảnh hưởng đến 70% BN

50% các BN ĐTĐ týp 2 đã có ít nhất 1 biến chứng khi được chẩn đoán
Biến chứng mạch máu lớn:
xơ vữa mạch và huyết khối

Nhồi máu
cơ tim

Đột quỵ
thiếu máu

Thiếu máu
cục bộ chân
nghiêm trọng
Đau thắt ngực, đau cách hồi
Thiếu máu não thoáng qua Tử vong do
tim mạch
 Bệnh động mạch vành: chẩn đoán

• Là nguyên nhân tim mạch chính gây tử vong ở

BN ĐTĐ
• Chẩn đoán:
– LS:
 cơn đau thắt ngực điển hình hoặc không điển hình
 có thể không đau ngực
– CLS:
 Điện tâm đồ
 Men tim (CK, CK MB, Troponin T)
 Chụp động mạch vành (qua da hoặc MSCT)
Bệnh động mạch vành
 Bệnh động mạch vành: điều trị
• Điều trị
– Kiểm soát tốt đường máu
– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu…
– BN tới sớm: sử dụng thuốc tiêu huyết khối
– Can thiệp đặt Stent hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành
– Tổn thương nhiều nhánh, phức tạp, lan tỏa, hẹp
nặng, tuần hoàn bàng hệ kém  can thiệp khó khăn
Bệnh động mạch vành: điều trị kháng
đông
• Chống kết tập tiểu cầu:
– Aspirin là điều trị nền tảng của hội chứng vành cấp .
– Phối hợp thêm clopidogrel ít được ghi nhận hơn ở
bệnh nhân đái tháo đường, nhưng là một lựa chọn
quan trọng.
– Các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới (ví dụ
prasugrel) cho thấy có thể có lợi cho bệnh nhân đái
tháo đường.
• Điều trị chống đông: heparin không phân đoạn và
enoxaparin được khuyến cáo khi bệnh nhân có hội
chứng vành cấp.
 2010: ADA/AHA/ACCF Position
Statement – Phòng ngừa tim mạch
• Aspirin liều thấp (75-162 mg/ngày) dùng trong phòng
ngừa nguyên phát thích hợp với những bệnh nhân
trưởng thành bị đái tháo đường và không có tiền sử
bệnh tim mạch, có tăng nguy cơ bệnh tim mạch và
không có tăng nguy cơ bị xuất huyết.

• Aspirin không còn được khuyến cáo cho những bệnh

nhân có nguy cơ tim mạch thấp, do nguy cơ (xuất huyết
tiêu hoá) có thể cao hơn lợi ích.
 Bệnh động mạch vành

• Phòng bệnh

– Kiểm soát chặt các yếu tố nguy cơ tim mạch và đánh

giá hàng năm
– Sàng lọc: luôn tìm các biểu hiện mạch vành trên lâm
sàng và làm điện tâm đồ cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ
– Nghiệm pháp gắng sức nên chỉ định ở các BN có yếu
tố nguy cơ
 Tai biến mạch máu não
 Nguy cơ đột quị ở BN ĐTĐ tăng 150
– 400%.
 Bao gồm xuất huyết và nhồi máu
não, thiếu máu não thoáng qua
(TIA).
 Nguy cơ sa sút trí tuệ liên quan đột
quỵ, tái phát và tử vong do đột quỵ
cao hơn ở BN ĐTĐ type 2 so với BN
không ĐTĐ
 Sàng lọc: toàn trạng, dấu hiệu TKKT,
nghe mạch cảnh 2 bên. Siêu âm
doppler mạch cảnh
 Tai biến mạch máu não: nhồi máu não

• Gặp nhiều hơn xuất huyết não

• Chẩn đoán:
– LS: TC thần kinh khu trú xuất hiện từ từ, yếu hoặc liệt nửa
người, liệt dây thần kinh sọ…
– CLS:
 Chụp CLVT sọ
 MRI sọ
 SÂ Doppler mạch cảnh tìm xơ vữa, huyết khối gây hẹp
hoặc tắc ĐM cảnh
 Tai biến mạch máu não: nhồi máu não

Điều trị:
• Kiểm soát đường máu, huyết áp, lipid máu
• Aspirin 50 – 325 mg/ngày hoặc
• Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác: clopidogrel (Plavix )
75 mg/ngày, ticlopidine 250mg/ngày khi CCĐ với aspirin/
• Thuốc tiêu sợi huyết Rt-PA: nhồi máu não < 3 giờ với một số
tiêu chuẩn lựa chọn chặt chẽ theo chỉ định của bác sỹ chuyên
khoa tại các cơ sở y tế chuyên khoa.
• Phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh khi xơ vữa
động mạch mức độ nặng để ngăn ngừa nguy cơ mắc và tử
vong do nhồi máu não.
 Tai biến mạch máu não: chảy máu não

• LS: thường nhanh chóng và rầm rộ

• CLS: chụp CLVT sọ, MRI sọ
• Điều trị:
+ Kiểm soát đường máu
• Hạ áp từ từ, duy trì HA cao hơn bình thường
• PT lấy khối máu tụ hoặc dẫn lưu não thất khi có
chỉ định
 Bệnh mạch máu ngoại biên

• Là nguyên nhân chính cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ
• Tăng theo tuổi, thời gian mắc ĐTĐ và sự xuất hiện biến chứng
thần kinh ngoại vi.
• Phần lớn BN ĐTĐ mắc bệnh mạch máu ngoại vi không triệu
chứng  phát hiện muộn
• Sàng lọc: bắt mạch chi dưới 2 bên. Đo ABI và tốc độ lan truyền
sóng mạch, siêu âm doppler mạch chi dưới
Bệnh động mạch ngoại biên
 Bệnh động mạch ngoại biên
• LS:
– Giai đoạn sớm: Đau cách hồi, đau khi nghỉ. Có thể không
có TC đau do có biến chứng thần kinh
– Giai đoạn muộn: thiểu dưỡng, tắc mạch dẫn tới hoại tử
mô
– Thiểu dưỡng móng, da khô lạnh
– Bắt mạch ngoại vi yếu hoặc không thấy
• CLS:
– Đo ABI
– SÂ Doppler mạch
– Chụp mạch khi nghi ngờ hẹp, tắc cần can thiệp
 ABI: chỉ số cổ chân – cánh tay
(Ankle – Brachial Index)

0.91  1.3 Bình thường

0.7  0.9 Tắc nghẽn nhẹ

0.4  0.69 Tắc nghẽn mức độ trung bình

< 0.4 Tắc nghẽn nặng

> 1.3 Mạch máu bị xơ cứng/ vôi hóa

Diabetes Care, Volume 26, number 12, 2003

Chụp dựng hình mạch chi dưới
 Bệnh động mạch ngoại biên: điều trị

• Kiểm soát tốt đường máu

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ (THA, RL lipid
máu, bỏ thuốc lá)
• Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:
clopidoprel ( Plavix) 75 mg/ngày, hoặc aspirin
100mg/ngàyĐối với đau cách hồi có thể điều
trị bằng các biện pháp luyện tập phục hồi chức
năng.
• Can thiệp nong, đặt stent, mổ bắc cầu nối
 BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ
BC MẮT: BỆNH VÕNG MẠC
• CĐ: soi chụp đáy mắt có tiêm thuốc cản quang
fluorescein
– GĐ tiền tăng sinh: vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết,
phù gai thị
– GĐ tăng sinh: tân mạch, tổ chức xơ lan vào hoàng điểm,
XH dịch kính
• ĐT: Kiểm soát ĐM, liệu pháp laser quang đông ở gđ
tăng sinh
• Phòng bệnh:
– Kiểm soát tốt ĐM
– Tầm soát biến chứng ngay tại thời điểm CĐ bệnh ĐTĐ
typ2 và sau 3-5 năm với ĐTĐ typ1
– Kiểm tra định kỳ hàng năm
Bệnh võng mạc tiền tăng sinh
Biến chứng mắt do ĐTĐ
BC MẮT: ĐỤC THỦY TINH THỂ
• Do glycosyl hóa protein dịch kính và lắng đọng
sorbitol trong TTT
• CĐ:
– Đục TTT dưới bao (hình bông tuyết): thường gặp ĐTĐ
typ1
– Đục TTT dạng lão hóa
• ĐT: phẫu thuật thay TTT khi đục hoàn toàn
BC MẮT: GLAUCOMA
• CĐ: đau, nhức, đỏ mắt, nhãn áp tăng 25-40
mmHg
• ĐT: Acetazolamid, phẫu thuật
ĐỤC THỦY TINH THỂ
BC mạch máu nhỏ: BC thận do ĐTĐ
• Là biến chứng vi mạch của ĐTĐ gây ra tình trạng suy giảm mức lọc
cầu thận (GFR) ngày càng tăng và có thể dẫn đến suy thận giai
đoạn cuối
3 tổn thương chính:
• Xơ hóa cầu thận: đây là đặc điểm riêng biệt nhất ở bệnh thận do
đái tháo đường, với sự dày lên của màng đáy cầu thận.
• Tổn thương mạch máu: xơ vữa ở các mạch máu lớn, dày hyaline ở
các tiểu động mạch đến và đi gây ra tăng huyết áp, thiếu máu nhu
mô thận.
• Bệnh lý ống kẽ thận: teo ống thận, dày màng đáy ống thận, xơ hóa
khoảng kẽ.
Các yếu tố nguy cơ với bệnh thận ĐTĐ
Không thay đổi được Thay đổi được
• Indian > Caucasian • Thể ĐTĐ và thời gian mắc
• Hút thuốc lá ĐTĐ
• 20% ĐTĐ typ1 sau 20 năm
Tiền sử gia đình
40% ĐTĐ typ 2 ở bất kỳ thời
• Tuổi điểm nào
• Kiểm soát ĐM kém
• Tăng huyết áp
• Rối loạn lipid máu
 Phân loại bệnh thận do ĐTĐ

• Phân loại bệnh thận cầu thận do ĐTĐ:

– Có albumin niệu bình thường : (< 30 mg albumin/g

creatinin )
– Đạm niệu vi thể : 30 – 300 mg albumin/g creatinin

– Đạm niệu đại thể > 300 mg albumin/g creatinin

Bệnh cầu thận ĐTĐ lâm sàng biểu hiện đạm niệu> 300 mg /d
+ giảm GFR không ngừng và THA
Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo
MLCT
GFR (mL/min/1.73m2)
GĐ Mô tả
1 Tổn thương thận nhẹ với tăng nhẹ GFR >90
hoặc bình thường

2 Tổn thương thận với giảm nhẹ GFR 60-89

3 Tổn thương thận với giảm GFR trung bình 30-59

4 Tổn thương thận với giảm GFR nặng 15-29

5 Suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu hoặc <15
ghép thận
 Điều trị biến chứng thận
1. Kiểm soát đường máu
2. Giảm tốc độ tiến triển thành suy thận mạn giai
đoạn cuối
3. Giảm nguy cơ tim mạch: THA, RL lipid máu
4. Điều trị biến chứng
• Thiếu máu : hemoglobin > 110 g/l
• Bệnh xương do thận, cường cận giáp
• Rối loạn điện giải: Tăng Kali máu, giảm natri máu
 Mục tiêu điều trị
1. Kiểm soát đường máu: Hb A1c < 7%
2. Huyết áp < 140/90 mmHg
3. LDL – C < 2,6 mmol/l
4. Hemoglobin > 110 g /l
5. Vit D cho Suy thận giai đoạn 3 trở đi.
6. Bỏ thuốc lá
7. Aspirine 75 -100 mg/24h
 Điều trị biên chứng thận: Chế độ
ăn
• Giảm Protein tùy theo mức độ suy
thận:
 GĐ 1: 0,8 - 1g/kg/ngày
 GĐ 2: 0,7 – 0,8g/kg/ngày
 GĐ 3: 0,6 – 0,7g/kg/ngày
 GĐ 4: 0,5 – 0,6g/kg/ngày
 GĐ 5: 0,4 – 0,5g/kg/ngày
• Glucid: 60 – 65% tổng năng lượng
• Tăng cường chất xơ
• Ăn nhạt khi có phù: 2 – 3 g/ngày
• Khi có phù:
SL nước uống = SL nước tiểu 24h + SL
dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa
chảy…) + 300-500ml (tùy theo mùa)
• Thiểu niệu, vô niệu: hạn chế thức ăn
giàu Kali
• Chia nhiều bữa trong ngày
Tóm tắt sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở
bệnh nhân bệnh thận mạn
 Liệu pháp Insulin ở BN suy thận

• Điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận (GFR)

 GFR >50 ml/phút: không chỉnh liều
 GFR 30-49ml/phút: giảm liều 30%
 GFR 15-29ml/phút: giảm liều 50%
 GFR <15ml/phút: giảm liều 60%
• Xu hướng điều trị insulin
 Giảm số mũi tiêm: 3,4  1,2
 Loại insulin:
+ Insulin nền: NPH 2 mũi > Glargine
+ Insulin bolus: Rapid analogue > Regular

Algorithm by Duke University Medical Center Glycemic Safety Committee

 Theo dõi đường máu

• HbA1C có thể không chính xác do thiếu máu, tăng

ure máu, nhiễm toan…
• Hạ ĐM thường gặp và kéo dài do tăng thời gian
bán thải Insulin
• BN thường dung nạp với tình trạng ĐM cao do
không bị mất nước (vô niệu khi suy thận)
• Cần theo dõi ĐM: 1-2 lần/ ngày
BIẾN CHỨNG THẦN KINH

BC TK tự động
 BIẾN CHỨNG THẦN KINH
BC THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIM MẠCH
• LS:
– Nhịp tim khi nghỉ > 100CK/ph
– Nhồi máu cơ tim không triệu chứng
– Hạ HA tư thế
– Rối loạn thân nhiệt
• ĐT: kiểm soát tốt ĐM và ĐT triệu chứng
– Chẹn beta giao cảm
– Tránh các yếu tố thuận lợi gây hạ ĐH, băng chun cẳng
chân
– Thuốc fluorohydrocortisone, dihydroergotamine
 BIẾN CHỨNG THẦN KINH
BC THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIÊU HÓA
• LS:
– Nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu
– Ợ chua, nôn, đau thượng vị
– Táo bón, tiêu chảy
• ĐT: kiểm soát tốt ĐM và ĐT triệu chứng
– Metoclopromide
– Domperidon
– Erythromycin, Metronidazol
– Loperamide
 BIẾN CHỨNG THẦN KINH
BC THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIẾT NIỆU – SINH DỤC
• LS:
– Tiểu không hết bãi, phải rặn, bí tiểu
– Nam: RL cương dương, liệ dương, xuất tinh sớm
– Nữ: RLKN, khô âm đạo, mất cảm giác kích thích tình
dục
• CLS:
– SÂ bàng quang đo nước tiểu tồn dư
– Nội soi BQ
– Xét nghiệm các hormon sinh dục
 BIẾN CHỨNG THẦN KINH
BC THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIẾT NIỆU – SINH DỤC
• ĐT: KS tốt ĐM và ĐT triệu chứng
– BQ giảm hoạt động: Thuốc kích thích phó giao
cảm TT hoặc GT (Urecholin, Ambenonium chlorua)
– BQ tăng hoạt động: Ức chế phó giao cảm kháng
Cholinergic (Ditropan)
– Nam: Sidenafil
– Nữ: sử dụng hormon thay thế hoặc kem có
estrogen bôi tại chỗ
 BIẾN CHỨNG THẦN KINH
BC THẦN KINH TỰ ĐỘNG VẬN MẠCH
• LS:
– Tăng tiết mồ hôi: ở mặt, thân
– Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô,
nứt nẻ, chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ
loét chân
• ĐT: Thuốc giãn mạch (Buflomedil, Ginkgo
Biloba)
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHÔNG NHẬN BIẾT
 BIẾN CHỨNG THẦN KINH
BC THẦN KINH NGOẠI VI
• LS:
– Dị cảm: Tê như kim châm, kiến bò, bỏng rát…
– Giảm hoặc mất cảm giác tiếp xuc, nhiệt
– Đau âm ỉ hoặc kịch phát, nhiều về đêm
– Khám đánh giá cảm giác nông (sử dụng
monofilament), sâu (cảm giác rung, bản thể)
 BIẾN CHỨNG THẦN KINH
BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI
 BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI
VI
•Đánh giá cảm giác nông (cảm
giác sờ): IDF sử dụng
• Monofilament 10 gram
 Mất 2/10 vtrí  RLCG
nông
 Mất 4/10 vtrí  nguy cơ
bệnh lý bàn chân ĐTĐ
• Ưu điểm:
Lặp lại được
Chính xác
Tin cậy được
 BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI
VI
Điều trị: Kiểm soát tốt ĐM và dùng thuốc giảm
đau:
• Giảm đau kháng viêm non steroid: Ibuprofen
• Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptylin,
Nortriptylin
• Thuốc chống ĐK: Gabapentin, Carbamazepin,
Pregabalin
• Các thuốc khác: Mexiletine, Capsaicin
 BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG
• Nguyên nhân: vi khuẩn, virus, nấm
• Gặp ở mọi cơ quan
– Vùng đầu cổ: Viêm tai giữa, nấm vùng mũi – não,
viêm lợi…
– Đường hô hấp: Viêm phổi cộng đồng, lao phổi…
– Đường tiết niệu: Viêm BQ cấp, mạn, Viêm thận bể
thận cấp, áp xe thận…
– Ổ bụng: Viêm túi mật
• ĐT: Kiểm soát tốt ĐM và ĐT kháng sinh (theo KSĐ
nếu có)
 BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN
• Nguyên nhân: Là sự kết hợp của nhiều yếu tố:
thần kinh – mạch máu – nhiễm trùng
• Phân loại mức độ nặng của tổn thương theo Wagner
1987 (6 giai đoạn)
– GĐ 0: Không có tt hở, có biến dạng xương và dày sừng bàn
chân
– GĐ 1: Loét nông
– GĐ 2: Loét sâu, lan đến gân, xương, hoặc khớp
– GĐ 3: Viêm gân, viêm xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào
sâu
– GĐ 4: Hoại tử 1 ngón hoặc phần trước bàn chân, phối hợp
nhiễm trùng bàn chân
– GĐ 5: Hoại tử rộng bàn chân phối hợp với hoại tử và
nhiễm khuẩn mô mềm
 BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN

Biểu hiện các mức độ khác nhau

 BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN
Điều trị;
• Kiểm soát tốt ĐM
• Đánh giá tổn thương
• Cắt lọc tổn thương
• Điều trị nhiễm trùng
• Giảm tải trọng lên vết thương
• Các biện pháp hỗ trợ giúp chóng lành vết thương
• Điều trị các biến chứng thần kinh và mạch máu
phối hợp
 DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN
1. Mỗi ngày cần rửa chân: nước ấm và xà phòng, không ngâm
2. Để chân khô ráo ( đb giữa các kẽ ngón chân)
3. Giữ cho da mềm: thuốc thoa để giữ ẩm, không thoa các kẽ
ngón.
4. Kiểm tra chân: phồng, đứt, lở loét, đỏ sưng. Báo cho BS khi
không bình thường.
5. Dùng dũa móng: nhẹ nhàng dũa móng chân, ko dùng kéo
hoặc đồ cắt móng.
6. Mang tất sạch và mềm vừa với chân
7. Giữ cho chân ấm và khô: mang tất có miếng lót đặc biệt,
mang giày vừa chân.
8. Không được đi chân trần ở trong hay ngoài nhà
9. Kiểm tra kỹ giày mỗi ngày: nứt, cát, hoặc vật làm đau chân.
Các cơ chế tác dụng của các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2
Thuốc hạ đường huyết

Can thiệp Δ HbA1c(%)

Điều chỉnh lối sống 1~2
Metformin 1.5

Sulfonylurea 1.0 ~ 1.5

Insulin ≥ 1.5
Ức chế α-Glucosidase 0.5 ~ 0.8
0.5 ~ 1.4
 Hiệu quả hạ ĐH của các thuốc điều trị ĐTĐ

Ức chế
SU Metformin Glinides DPP-IV TZDs Acarbose Insulin

0.0

0.5 0.5-1.0
1.5 1.5 1.0-1.5 0.5-1.0 0.8-1.0 1.5
>> 2,5
1.0 2,5
≥2.5
1.5

2.0

2.5

3.0

Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356:437-40 and Nathan et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203
• Sulfonylureas

• Meglitinides

• Biguanides

• Thiazolidinediones (TZD)

• Ức chế men Alpha-glycosidase

• Gliptin (ức chế DPP-4)

• Ức chế SGLT-2
 SUs kích thích tiết insulin tại tế bào beta bằng cách gắn lên
thụ thể SUR-1 trên màng tế bào beta tụy  đóng kênh K-ATP
 thay đổi điện thế màng  mở kênh Ca2+  dòng Ca2+ đi vào
trong tế bào gây phóng thích insulin từ các hạt chứa sẵn
insulin trong bào tương
(Bắt chước tín hiệu glucose trên sự tiết insulin)

Tăng tiết insulin bất kể có hay không có glucose

 Nguy cơ lâu dài: Cạn kiệt TB beta (thất bại thứ phát)
• Chống chỉ định:
• Nhạy cảm với các thành phần nào của thuốc, các SU khác
hay các sulfonamides
• ĐTĐ typ 1
• Có thai, cho con bú
• Hôn mê do ĐTĐ
• Nhiễm toan - ceton do ĐTĐ
• Suy thận nặng, suy gan nặng
• Tác dụng phụ:
• Hạ đường huyết
• Tăng cân
• Nổi mẩn da và rối loạn tiêu hóa.
• Thế hệ 2
 Glyburide (Glibenclamide 1.25 – 2.5 – 5 mg)
Liều 1.25 – 20 mg uống 1 – 2 lần
 Glipizide (Glucotrol 5 – 10 mg)
Liều 5 – 40 mg uống 1 – 2 lần
 Gliclazide (Diamicron 80mg, Diamicron MR 30mg)
Liều 80 – 320 mg uống 2 – 3 lần
Diamicron MR (30 – 120 mg) 1 lần vào bữa ăn sáng.
 Glimepirid (Amaryl 1 – 2 – 4 mg)
Liều 1 – 4 mg liều duy nhất trước ăn sáng.
• Giảm sản xuất glucose tại gan, tăng nhạy cảm
insulin tại các mô ngoại vi
• Hiệu quả, rẻ
• Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn độc
• Không gây tăng cân hoặc có thể giảm được cân
• Tác dụng trên cả chỉ số lipid
• Sử dụng lâu dài có thể có hiệu quả tốt trên bệnh lý
tim mạch
• Có thể dùng đơn lẻ hoặc phối hợp với mọi loại
thuốc ĐTĐ khác
 Chống chỉ định:
 Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc
 Bệnh thận hay rối loạn chức năng thận, tình trạng bệnh lý có nguy
cơ ảnh hưởng đến chức năng thận như mất nước hay trụy tim
mạch
 Tiêm chất cản quang để chụp X-quang
 Nhiễm toan-ceton do ĐTĐ hay tiền hôn mê do ĐTĐ
 Suy gan, suy tim hay suy hô hấp
 Ngộ độc rượu cấp tính hay nghiện rượu
 Nhồi máu cơ tim gần đây
 Cho con bú
 Tác dụng phụ:
 Tác dụng phụ phổ biến nhất là rối loạn tiêu hóa như buồn nôn,
nôn, tiêu chảy, đau bụng, mất cảm giác ngon miệng
• Tác dụng giảm ĐM sau ăn do làm chậm thủy
phân carbohydrate, chậm hấp thu glucose trong
ruột vào máu
• TD phụ: đầy bụng, RLTH
• Thận trọng: Suy gan, thận nặng
• Hiệu quả vừa phải
• Liều dùng:
Acarbose (Glucobay, Precose) 50 – 100 mg, tối
đa 200 mg/ng, uống trong bữa ăn
 Nhạy cảm với các thành phần của thuốc
 Viêm ruột, loét đại tràng , tắc ruột bán phần hay có
nguy cơ tắc ruột
 Bệnh ruột mạn tính kết hợp với rối loạn tiêu hóa
hay hấp thu
 Các bệnh lý có nguy cơ diễn tiến xấu hơn do tăng
sinh hơi trong ruột, suy gan
 Suy thận nặng, có thai và cho con bú
ProGIP GIP (1-42)

ProGlucagon GLP1 (7-37) GLP 1 (7-36)NH2

 DPP-4
enzyme
 Ưu nhược điểm của các thuốc incretin

Nhóm Cơ chế Ưu điểm Nhược điểm

Ức chế DDP-4 Ức chế DPP-4 Không hạ đường ↓ HbA1c vừa phải

Tăng GLP-1, GIP huyết ? Viêm tụy
Dung nạp tốt Giá thành cao

Đồng vận receptor Hoạt hóa receptor Giảm cân Tác dụng phụ
GLP-1 GLP-1 Không hạ đường đường tiêu hóa
↑ insulin; ↓ huyết ? Viêm tụy
glucagon ? ↑ khối lượng TB Ung thư giáp thể
↓ trống dạ dày beta tủy
↑ cảm giác no ? Bảo vệ tim mạch Phải tiêm
Giá thành cao
• Tổng kho đường trong cơ thể ~ 450 g
• Sử dụng đường ~ 250 g/ngày
• Não ~ 125
g/ngày
• Các CQ khác ~ 125
g/ngày
• Đường từ thức ăn ~ 180
g/ngày
• Sản xuất đường do thận
(tân tạo đường + ~70 g/ngày phân giải glycogen)
• Lọc và tái hấp thu đường tại thận ~180 g/ngày
• Đường trong nước tiểu 0g
Tái hấp thu glucose qua thận ở người bình thường

Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–142.

Tái hấp thu glucose qua thận ở BN có tăng đường máu

Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–142.

• Tân tạo đường ở thận tăng trong ĐTĐ typ 2
• Thận góp phần làm tăng đường máu
• Tăng 3 lần so với người không bị ĐTĐ

• Tái hấp thu đường

• BN ĐTĐ có tăng hoạt động của tế bào biểu mô
thận và tăng bộc lộ với SGLT2 so với người có
đường huyết bình thường
• SGLT2 là chất vận chuyển glucose, chịu trách nhiệm tái hấp thu
90% lượng glucose

• Chất ức chế chọn lọc SGLT2 có thể làm giảm lượng đường
trong máu do tăng bài xuất đường

• Đột biến chất vận chuyển SGLT2 liên quan với chứng đường
niệu do thận, bệnh di truyền tương đối lành tính

• Ức chế SGLT2 chọn lọc làm mất năng lượng do mất glucose ở
thận (200-300 kcal/ngày), cũng có thể dẫn tới giảm cân, cải
thiện chức năng tb beta và nhạy cảm insulin
Các cơ chế kiểm soát đường huyết cũ và mới trong
ĐTĐ T21−4

3
• Dapagliflozin ( Forxiga 5mg, 10mg)

• Canagliflozin

• Empagliflozin

• Ipragliflozin

• Tofogliflozin
FDA-Approved SGLT2 Inhibitors (2013)

• Canagliflozin*(invokana)
• Dapagliflozin*(forxiga)
• Empagliflozin (Jardiance)
Lợi ích lâm sàng của chất ức chế SGLT2
trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Tác dụng không mong muốn
+ Nguy cơ hạ đường huyết nhẹ
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu
+ Ung thư bàng quang
+ Ung thư vú
Chống chỉ định:
+ Suy thận
+ Suy gan nặng
Frequency of primary episodes
Tính an toàn tim mạch
• Dapagliflozin không liên quan tới tăng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân
ĐTĐ typ 2*
2.5
Hazard ratio 0,82
(95% CI 0.58, 1.15)
2.0

1.5
(%)
†

1.0

0.5

0.0
 70% bệnh nhân Việt Nam chưa đạt mục tiêu
kiểm soát đường huyết HbA1c < 7%

Data in parentheses are the number of patients with young-onset diabetes/number of patients with late-onset diabetes with valid data included in the analysis. *p<0·05.
†p<0·01. ‡p<0·001. Error bars indicate 95% CIs.

0 20 40 60 80 100%
Điều trị kiểm soát Glucose máu ở ĐTĐ ?
. Mục tiêu điêu trị cho BN ?
- Khi nào bắt đầu khởi trị ?
- Lưa chọn thuốc gì?
- Đơn trị liệu hay phối hợp ?
- Phối hợp thuốc ? phù hợp
với đặc điểm của từng BN
giúp kS glucose máu hiệu
quả, an toàn, mang lợi ích
trên TM và bảo tồn TB beta
- Liều lượng ? chỉnh liều để đạt
mục tiêu?
 Tiếp cận điều trị đặt bệnh nhân làm trung tâm
ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỒNG THUẬN TRÊN KẾ HOẠCH ĐIỀU
TRỊ
•Đánh giá lại kế hoạch điều trị
•Có sự đồng thuận giữa 2 bên
•Đảm bảo việc bổ sung các liệu pháp điều tri được thực hiện
đúng với lộ trình để tránh sự trì hoãn trong điều trị
•Thực hiện lạu quy trình này ít nhất một hoặc 2 lần/năm
THEO DÕI & HỖ TRỢ
•Tâm lý của bệnh nhân
•Dung nạp thuốc
•Theo dõi đường huyết
•Theo dõi các chỉ số: cân nặng, HbA1c,
huyết áp, bilan lipid, lối sống
THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐIỀU
TRỊ
•Nếu bệnh nhân không đạt mục tiều
điều trị nên được khám lại trễ nhất
sau 3 tháng
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
•Lối sống
•Các bệnh đồng mắc
•Xét nghiệm lâm sàng
•Hoàn cảnh văn hóa xã hội
CÂN NHẮC CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI
LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
•Cá thể hóa mục tiêu HbA1c
•Tác động lên cân nặng & hạ đường huyết
•Tác dụng ngoại ý của thuốc
•Ngừa biến chứng •Sự phức tạp của liệu pháp điều trị. VD: Số lần dùng,
đường dùng
•Tăng chất lượng cuộc sống •Chọn liệu pháp giúp tăng cường tuân thủ điều trị
•Thuốc có sẵn hay không? Giá cả
CHIA SẺ QUYỀN QUYẾT ĐỊNH VỚI BỆNH NHÂN
ĐỂ XÂY DỰNG KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
•Phối hợp với chương trình giáo dục & chia sẻ với bệnh
nhân về thông tin điều trị (với gia đình/người chăm sóc
bệnh nhân)
ĐỒNG THUẬN KẾ HOẠCH •TÌm hiểu về mong muốn của bệnh nhân
ĐIỀU TRỊ •Tư vấn điều trị kèm động viên, khích lệ và chia sẻ quyển
•Xây dựng mục tiêu SMART quyết đinh cho bệnh nhanh
• Cụ thể •Trao quyền cho bệnh nhân là người quyết định
• Có thể đo lường được •Hỗ trợ bệnh nhân truy cập được vào nguồn tự giáo dục &
• Có thể đạt được hỗ trợ để quản lý bệnh ĐTĐ
• Thực tế
• Giới hạn về thời gian
1
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM CHÍNH BỆNH NHÂN
•Lối sống hiện tại
•Bệnh mắc kèm (BTMDXV, suy thận, suy tim,…)
•Đặc điểm lâm sàng (Tuổi, cân nặng, HbA1c,…)
•Các vấn đề như động lực, trầm cảm,…)
•Văn hóa và các yếu tố kinh tế xã hội
 Trì hoãn điều trị tích cực trong 6 tháng
làm tăng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Trì hoãn điều trị tích 38

cực sau 6 tháng %

Điều trị tích cực ở đây là Theo

Bn chẩn đoán HbA1c >7%
-Phối hợp thêm 1 thuốc uống. dõi
ĐTĐ típ 2 sau 1 năm
-Hoặc, phối hợp thêm Insulin trong 5
N =110543 điều trị
năm

35 31 15
Điều trị tích cực ngay
% % %
trong năm đầu
 Có bệnh lý Tim mạch do xơ vữa
hoặc bệnh thận mạn
Không có bệnh lý tim mạch do xơ vữa & bệnh thận mạn

Tiếp cận điều trị theo

biến chứng nền

Tiếp cận điều trị theo nhu cầu & điều kiện của bệnh nhân
Nếu chưa đạt HbA1c mục tiêu
Không có bệnh lý tim mạch do xơ vữa &
bệnh thận mạn Chọn thuốc nếu nhu cầu là
Tiếp cận điều trị theo nhu cầu & điều kiện
hạn chế hạ đường huyết
của bệnh nhân

Cân nhắc các liệu pháp

DPP4i, GLP1a, SGLT2i, TZD
Không có bệnh lý tim mạch do xơ vữa &
bệnh thận mạn
Chọn thuốc nếu nhu cầu là
Kinh tế là rào cản chính
Tiếp cận điều trị theo nhu cầu & điều kiện
của bệnh nhân

Cân nhắc các liệu pháp

SU, TZD
Khuyến cáo điều trị AACE 2017

• Thứ tự liệt kê các thuốc thể hiện mức độ ưu tiên

• Độ dài của đường kẻ dưới mỗi thuốc thể hiện mức độ mạnh mẽ của khuyến cáo
ADA 2018
Thách thức trong điều trị: Rất ít BN đạt mục
tiêu đường huyết bền vững
 Mục tiêu HbA1c thay đổi giữa các khuyến cáo nhưng đều
nhấn mạnh sự cá thể hóa
ADA / AACE / CDA 20083 DDG 20094 NICE 20095 SIGN 116
EASD ACE 20092 20096
20091
<7% (53 ≤6.5% (48 ≤7% (53 ≤6.5% (48 ≤6.5% (48 ≤7.0% (53
mmol/mol) mmol/mol) mmol/mol) mmol/mol) mmol/mol) mmol/mol),
hoặc cá thể (≤6.5% (48 (hoặc phù (≤6.5%
hóa để giảm mmol/mol) ở hợp theo cá (48mmol/mol)
thiểu nguy cơ các bệnh nhân) có thể thích
hạ đường nhân chọn hợp lúc chẩn
huyết lọc ) đoán )
Cá thể hóa mục tiêu HbA1c
6.0 – 6.5%
Thời gian bệnh ngắn
Kỳ vọng sống lâu
Không có bệnh tim mạch
nặng

<7.0%
Mục tiêu chuẩn

7.5 – 8.0%
Tiền sử hạ ĐH nặng
Kỳ vọng sống ngắn
Nhiều biến chứng
Ít hổ trợ
 Đa số các BN ĐTĐ typ 2 ở châu Á không đạt
mục tiêu HbA1c < 7.0%

Australia Thailand Singapore India Indonesia

(St Vincent’s1) (Diab Registry2) (Diabcare3) (DEDICOM4) (Diabcare5)

30.0% 30.2% 33.0% 37.8% 32.1%

70.0% 69.8% 67.0% 62.2% 67.9%

Hong Kong China S. Korea Malaysia

(Diab Registry6) (Diabcare7) (KNHANES8) (DiabCare9)
Đạt mục tiêu
39.7% 41.1% 43.5% 22.0%
Không đạt mục tiêu
60.3% 58.9% 56.5% 78.0%
CÁC VẤN ĐỀ CẦN CÓ CÂU TRẢ LỜI THÍCH ĐÁNG
 Ảnh hưởng của điều trị tích cực ĐTĐ: Tóm
tắt các nghiên cứu chính
Study BC vi mạch BC mạch lớn Tỷ lệ tử vong
UKPDS      

DCCT / EDIC*      

ACCORD   

ADVANCE   

VADT   

Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 Initial Trial
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.
Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Long Term Follow-
Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.
up
 Sự khác biệt là từ thời điểm điều trị tích cực
UKPDS1 ADVANCE2 ACCORD3 VADT4
(n=3867) (n=11,140) (n=10,251) (n=1791)
Bệnh tiến triển

Thời gian bị 0* 8 10 11.5

ĐTĐ (năm)
HbA1c TB ban 7.1 7.5 8.3 9.4
đầu (%)

ĐH đói TB ban 8.0 8.5 9.7 11.4

đầu (mmol/L)
Tuổi TB (năm) 53 66 62 60
Microvascular   ± =

Macrovascular  =  =
*ĐTĐ mới chẩn đoán, không có tiền sử bệnh tim mạch

1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med

2008;358:2560
 11

Mối liên hệ giữa thời gian can thiệp và lợi ích của
kiểm soát ĐH trên biến cố mạch máu lớn
2
Mô hình khái niệm
Lợi ích của việc can thiệp ĐH sớm đối với muộn

0
3 6 1215
18 týp 2 (năm)
Thời gian kể từ lúc mắc ĐTĐ
9
Adapted from VADT data presented at ADA June 2008.
Kiểm soát tốt ĐH sớm: Trí nhớ chuyển hóa

Glucose

AGEs

Stress
RAGE oxi hóa

OH
O2
ROS

Nhân
ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC- NHỮNG NGUY CƠ
PHẢI ĐỐI MẶT
1 - Tăng nguy cơ hạ đường huyết từ 2-3 lần

ADVANCE ACCORD2 VADT3

1

Per 100-patients per year Per 100-patients per year Per 100-patients per year

15 15 15
P<0.001 P<0.001 P<0.01
12.0
12 12 12

9 9 9

6 6 6

1.0
0.4 0.7
0 0 0
Thường Tích cực Thường Tích cực Thường Tích cực
quy quy quy
Khuyến cáo điều trị AACE 2017

• Thứ tự liệt kê các thuốc thể hiện mức độ ưu tiên

• Độ dài của đường kẻ dưới mỗi thuốc thể hiện mức độ mạnh mẽ của khuyến cáo
Khuyến cáo của ACP cho thầy thuốc lâm sàng

Ann Intern Med. 2017; 166: 279 –

 Điều trị tích cực sớm làm tăng khả năng
đạt và duy trì mục tiêu điều trị

Phối hợp
Lối sống OAD

10

6
HbA1c Thời gian bị ĐTĐ
trung bình
Điều trị bậc thang
thường quy Điều trị sớm và tích cực

OAD=oral antidiabetic agent.

Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355. Copyright © 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd.