CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ THẦN KINH

Mục tiêu
1. Phân tích được vai trò các kỹ thuật hình ảnh đối với hệ thần kinh, sọ não và cột sống.
2. Trình bày hình ảnh giải phẫu Xquang sọ não.
3. Phân tích được các dấu hiệu bất thường của hình ảnh Xquang sọ não.
4. Phát hiện được một số dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên hình ảnh chụp mạch não và cắt lớp vi tính.
5. Mô tả được hình ảnh bất thường của các bệnh lý cột sống thường gặp.
6. Mô tả được hình ảnh bất thường của các bệnh lý tủy sống thường gặp.
Nội dung
1. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh
2. Giải phẫu X quang sọ não
3. Hình ảnh bệnh lý sọ não
4. Chẩn đoán hình ảnh cột sống
5. Kết luận
I. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THẦN KINH
1. Kỹ thuật chụp XQ thường quy (XR).
2. Siêu âm (US).
3. Chụp cắt lớp vi tính (CT).
4. Chụp cộng hưởng từ (MRI).
5. Chụp tủy sống (Myelography).
6. Chụp cắt lớp tủy sống có cản quang (Myeloscanner).
7. Chụp mạch máu (Angiography).
8. Y học hạt nhân (SPECT, PET).
9. PET/CT
1. Kỹ thuật chụp XQ thường quy (XR)
- Chỉ định:
+ Sọ: Vỡ nứt sọ, di căn, bệnh Paget, loạn sản sợi ở
xương, đóng vôi bất thường, thay đổi tăng áp lực
sọ não, bệnh lý xoang…
+ Cột sống: Bẩm sinh, thoái hóa, hẹp, chấn
thướng, di căn…
- Tư thế cơ bản chụp XQ hộp sọ:
+ Tư thế thẳng
+ Tư thế nghiêng
+ Tư thế Hirtz

- Chụp XQ cột sống

+ Tư thế thẳng
+ Tư thế nghiêng
+ Tư thế chếch
+ Các tư thế khác: Gấp tối đa, ưỡn ngực tối đa,…
2. Siêu âm (US)
- Chỉ định không phổ biến, chủ yếu thai nhi và trẻ sơ sinh
- Siêu âm sử dụng định vị đầu dò, định hướng khi phẫu thuật các tổn thương ở sâu trong mô não, tiểu não

3. Chụp cắt lớp vi tính (CT)

- Chỉ định:
+ Sọ não: Đột quị, u não, chấn thương, viêm nhiễm bệnh lý khác: Bẩm sinh, thoái hóa…
+ Cột sống: Thoái hóa, bệnh lý địa đệm, chấn thương, u…
4. Chụp cộng hưởng từ
- Chỉ định:
+ Sọ não: Đột quỵ, chấn thương, u não, viêm nhiễm, bệnh lý chất trắng, thoái hóa…
+ Cột sống: Bệnh lý tủy sống, đĩa đệm…
- Các kỹ thuật cộng hưởng từ:
+ MRI mạch máu
+ MRI chức năng
+ MRI tưới máu
+ MRI khuếch tán
+ Phổ MRI
5. Chụp tủy sống
- Chỉ định: Chèn ép rễ - tủy (u, đĩa đệm…)
6. Chụp CLVT tủy sống có cản quang

7. Chụp mạch máu (DSA)

- Chụp mạch máu số hóa xóa nền là phương pháp ghi hình hệ mạch máu cản quang
- Ưu điểm:
+ Độ phân giải về đậm độ cao
+ Ghi được hình ảnh những động mạch tĩnh mạch nhỏ
- Chỉ định:
+ Chụp DM não để chẩn đoán các bệnh phình mạch não, AVM, FCC, u màng não
+ Chụp động mạch tủy khảo sát: Dị dạng mạch máu tủy, u tủy…

8. Y học hạt nhân

- SPECT: Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon
- PET: Chụp cắt lớp phát xạ positron
- Nguyên lý:
+ Gắn kết chất phóng xạ vào phân tử trong cơ thể
+ Phát xạ photon (SPECT) positron (PET)
 + Ghi hình sự phát xạ
- Chỉ định SPECT
+ Đánh giá tưới máu não
+ Chuyển hóa (co giât)

- Chỉ định PET

+ Động kinh, Alzheimer, chức năng não
+ U não (Phân biệt u và viêm, tái phát…)
9. PET/CT
- CT: Hình ảnh giải phẫu hình thái
- PET: Hình ảnh chức năng (Sinh lý – sinh hóa)

II. GIẢI PHẪU XQ SỌ NÃO

1. Các xương sọ và khớp sọ

2. Giải phẫu XQ sọ thẳng, nghiêng

3. Giải phẫu XQ sọ trên tư thế chụp hố sau (Towns), Blondeau và Hirtz
4. Sơ đồ các động mạch, tĩnh mạch não trên hình chụp mạch máu
III. HÌNH ẢNH BỆNH LÝ THẦN KINH SỌ NÀO
1. Phân tích được các dấu hiệu bất thường của hình ảnh X quang sọ não
2. Phát hiện được một số dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên hình ảnh chụp mạch não và CLVT.
1. Các dấu hiệu bất thường của hình ảnh XQ sọ não
1.1.Các vôi hóa bình thường trong hộp sọ:
- Tuyến tùng
- Đám rối mạch mạc
- Màng cứng
- Mạch máu
- Nhân xám trung ương 2 bên

1.2.Các vôi hóa bất thường trong hộp sọ

- U sọ hầu
- U màng não
- U thần kinh đệm
- Dị dạng mạch máu
- Phình mạch
- U xương

1.3.Hình ảnh giảm độ cản quang bình thường hộp sọ

- Phần vảy xương thái dương
- Các hạt Pacchioni
1.4.Hình ảnh giảm độ cản quang bất thường hộp sọ
- Phẫu thuật
- Khí: Phần mềm, trong sọ do chấn thương sọ não hỏ
- Bản sọ: bào mòn bản sọ ngoài, trong u, viêm
- Bệnh lý lan tỏa: Di căn, multiple myeloma, Paget, cường tuyến cận giáp
1.5.Hình ảnh tăng độ cản quang bất thường
- Toàn thể: Loạn sản xơ, To đầu chi (Acromegaly), Do thuốc, Thiếu máu,
- Khu trú: Dị vật, Osteoma, Meningioma, búi tóc
- Nhiều vùng: Di căn đặc xương, Paget
1.6.Hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Giãn khớp sọ
- Dấu ấn ngón tay
- Mất vôi bản dốc

2. Hình ảnh chấn thương sọ não

2.1.Các loại đường gãy xương
- Đường nứt sọ
- Lún não
- Vỡ nhiều mảnh
2.2.Các đặc điểm của đường nứt sọ
- Đường sáng
- Xuyên qua 2 bản xương
- Thường thẳng, có thể đổi hướng đột ngột
- Bờ rõ nét
- Có thể chạy ngang qua các dấu ấn mạch máu hay các khớp sọ

Phân biệt với khớp sọ:

o Các đường không đều, ziczac
o Bờ đặc xương
o Nằm ở các vị trí giải phẫu
o Đối xứng
Phân biệt với các mạch máu
o Nhỏ dần khi chạy ra phía ngoại biên: Động mạch
o Chia nhánh và đối xứng
o Các tĩnh mạch trong tủy xương sọ giãn
3. Dấu hiệu bất thường trong phim chụp mạch máu
- Tắc mạch nội sọ: Do huyết khối or cục tắc nghẽn, gẫy ra nhũn não, hình ảnh mm cs dấu hiệu gián đoạn,c
ắt cụt mạch
- Hẹp động mạch cảnh
- Phình đm não
- Dị dạng động tĩnh mạch
- Dấu hiệu chèn ép mạch máu và u não

4. Các hình ảnh bất thường của HA CLVT

4.1.Chấn thương sọ não
- Hình ảnh nứt xương sọ (XQ)
- Tụ máu ngoài màng cứng (Hình thấu kính 2 mặt lồi)
- Tụ máu dưới màng cứng (Hình liềm tụ máu hình thấu kính mặt lồi mặt lõm)

4.2.Hình ảnh não úng thủy và teo não

- Não úng thuỷ gây giãn rất lớn các não thất, tương phản với các rãnh cuộn não xẹp,
- Teo não: Giãn não thất + Giãn các rãnh hồi não

4.3.Hình ảnh các u não và các hiệu ứng nội sọ

- Dấu hiệu trực tiếp: Khối choán chỗ, có bờ rõ hay không rõ, kích thước từ vài mm đến > 10 cm. Có tỉ
trọng tăng, giảm hoặc đồng tỉ trọng so với mô não bình thường. Sau tiêm thuốc cản quang khối u thường
ngấm thuốc làm rõ hơn
- Dấu hiệu giãn tiếp là chèn ép các mốc giải phẫu, gây giãn các não thất, lấp đầy các bể or não thất
- Hiệu ứng phù nề mô não quanh y, thường giảm tỉ trọng so với mô não

4.4.Áp xe não
- Ổ áp xe là ổ hoại tử mô não đặc điểm:
+ Giảm tỷ trọng
+ Ngấm thuốc cản quang ngoại vi ổ áp xe
+ Phù nề giảm tỉ trọng quanh ổ áp xe
4.5.Xuất huyết não
- Nguyên nhân:
+ Chấn thướng
+ Phình mạch
+ U
+ Nhiễm trùng
+ Bệnh mạch máu
+ Dị dạng mạch máu
- Hình ảnh
+ Tăng tỉ trọng
Phù nề quanh ổ xuất huyết

4.6.Nhồi máu não (Nhũn não)

- Biểu hiện:
+ Vùng giảm tỷ trọng
+ Phân bố theo vị trí cấp máu của mạch não
IV. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỘT SỐNG
1. Nêu được vai trò của các kỹ thuật hình ảnh khảo sát cột sống và tuỷ sống.
2. Mô tả được hình ảnh bất thường của các bệnh lý cột sống thường gặp
3. Mô tả được hình ảnh bất thường của các bệnh lý tuỷ sống thường gặp
1. Sơ lược giải phẫu cột sống
- Trục cột sống
+ Cấu tạo CS: 7 ĐS cổ, 12 ĐS ngực, 5 ĐS lưng, 5 ĐS cùng, 4 ĐS cụt Độ cong CS: ưỡn ở đoạn cổ -
lưng, gù ở đoạn ngự
- Cấu tạo đốt sống
+ Cấu tạo ĐS: thân-cuống-mảnh sống; mỏm gai- ngang-khớp Cuống sống + mảnh sống = cung
sống
- Ống sồng
+ Ống sống: thân+cung sống tạo thành Chứa tủy sống, màng tủy, mạch máu và rễ thần kinh
2. Các kỹ thuật hình ảnh khảo sát cột sống
1. Xq cột sống
2. Chụp tủy sống
 3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp vi tính kết hợp bơm thuốc cản quang trong màng cứng
4. CHụp cộng hwuongr từ (Mri)
5. Chụp mạch máu tủy sống
- Phân tích phim XQ cột sống
1. Sự thẳng hàng của cột sống
2. Xương
3. Đĩa đệm, mấu khớp
4. Phần mềm xung quanh

3. Chẩn đoán hình ảnh những bệnh lý chủ yếu của cột sống
1. Thay đổi trục sống
2. Thoái hóa cột sống
3. Chấn thương cột sống
4. Viêm cột sôngs
5. U cột sống
6. Bất thường bẩm sinh
3.1.Thay đổi trục cột sống
- Gù, ưỡn: biến dạng CS theo chiều trước-sau do bẩm sinh hay mắc phải
- Vẹo CS: sang bên (P) hay (T), mức độ bù trừ
- Trượt đốt sống: so với trục CS (đoạn dưới làm chuẩn) do hủy eo, thoái hóa, chấn thương
+ Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding
▪ Độ I: < 25%
▪ Độ II: 25 – 50%
▪ Độ III: 50 – 75%
▪ Độ IV: 75 – 100%
3.2.Thoái hóa cột sống
- Dấu hiệu cơ bản
+ Gan xương
+ Xơ xương dưới sụn
+ Hẹp đĩa đệm
- Dấu hiệu phụ
+ Trượt đốt sống
+ Nang xương dưới sụn
+ Tụ khí đĩa đệm
+ Đóng vôi dây chằng dọc sau
3.3.Chấn thương cột sống
- Không vững liên quan >= 2 cột
 + Cột trước: D/c dọc trước, 2/3 trước đốt sống
+ Cột giữa: D/c dọc sau, 1/3 sau đốt sống
+ Cột sau: Các thành phần còn lại
- Dấu hiệu
+ Gãy mỏm: Ngang, gai, khớp
+ Xẹp phía trước thân sống dạng hình chêm
+ Tăng đậm độ xương, mảnh xương chết
+ Đĩa đệm ít ảnh hưởng

3.4.U cột sống

- 90% u cột sống là ác tính
- Dấu hiệu cơ bản
+ Khuyết xương nhiều nơi, bờ không rõ
+ Mất vỏ xương
+ Không thấy cuống sống, mấu khớp, mỏm gai do hủy xương
+ Xẹp thân sống (+/-) hủy xương, tạo xương
+ Tăng đậm độ thân sosongs trong u Tiền liệt tuyến di căn
3.5.Viêm cột sống
- Do vi trùng
+ Xẹp, bề mặt thân sống không đều
+ Tổn thương và giảm chiều cao đĩa đệm
+ Tổn thương phần mềm cạnh sống (+/-)
+ Ít liên quan đến cung sau cột sống.
- Viêm cột sống dính khớp
+ Trẻ, nam
+ Tổn thương cột sống, khớp cùng chậu
+ Hình ảnh:
▪ Thân sống hình vuông
▪ Cầu gai
▪ Dính các mấu khớp, thân sống
▪ Cột sống dạng “Cây tre”
3.6.Một số hình ảnh bất thường bẩm sinh
- HỘI CHỨNG KLIPPEL FEIL: Dính đốt sống cổ +/- đốt sống bán phần, vẹo CS, dính xương sườn,..
- Thân sống không dính ở đường dọc tạo hình “cánh bướm”

- Gai đôi cột sống

V. CĐHA BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM

1. Thoái hóa đĩa đệm
2. Thoái hóa đĩa đệm – cột sống
3. Thoát vị đĩa đệm
4. Viêm đĩa đệm
1. Thoái hóa đĩa đệm
- Do vỡ vòng xơ bao quanh nhân đĩa đệm, nhân phân tán trong khe khớp giới hạn bởi hệ thông dây chằng
liên đốt sống
- Không có dấu hiệu thoái hóa cột sống
- Không có dấu hiệu XQ bất thường nếu không có trật khớp liên mấu khớp
2. Thoái hóa đĩa đệm – đốt sống
- Là hậu quả của thoái hóa cột sống với các dấu hiệu diện khớp đặc xương và không đều, gai xương trước
bên và sau
3. Thoái hóa Modic
- Là hiện tượng thoái hóa mô tập trung vào các xương ở cột sống đặc biệt là ở các endplate (bề mặt thân
sống) và tủy xương sát đĩa đệm
4. Thoát vị đĩa đệm
- Đĩa đệm bị thoái hóa trong thoái hóa đĩa đệm – cột sống
- Dây chằng sau bị giãn hay rách, thành phần đĩa đệm thoát ra sau ống rối xương hóa dần thành khối cứng
- Thoát vị đĩa đệm -> 4 độ
+ Phồng đĩa đệm
+ Lồi đĩa đệm
+ Thoát vị đĩa đệm
+ Thoát vị mảnh rời

- Chèn rễ thần kinh: Theo phân độ của Pfirrman

- Phân loại thoát vị đĩa đệm (theo Rothman và Marvel):

+ Thoát vị trung tâm (1).
+ Thoát vi cạnh trung tâm (2).
 + Thoát vị trong lỗ liên hợp (3).
+ Thoát vị ngoài lỗ liên hợp (4).

- Hẹp ống sống cổ: theo Yusuhn Kang

+ Chít hẹp ống sống cổ là hiện tượng ống sống cổ bị hẹp lại gây chèn ép các rễ thần kinh trước khi
thoát ra khỏi lỗ. Nó gây đau cổ theo tư thế, các triệu chứng chèn ép rễ thần kinh ở lỗ và đau chi
trên.

VI. CĐHA CÁC BỆNH LÝ TỦY SỐNG

1. Dấu hiệu CHT tủy sống cơ bản
2. Các tổn thương tại tủy sống
3. Các tổn thương ngoài tủy sống trong màng cứng
4. Các tổn thương ngoài màng cứng
1. Các dấu hiệu cộng hưởng từ tủy sống cơ bản
- Các dấu hiệu cộng hưởng từ bất thường gồm 3 loại: thay đỗi kích thước, thay đỗi tín hiệu và ngấm thuốc
đối quang từ gadolinium (bất thường).
+ Bất thường kích thước: u, ống sáo tuỷ, mảng xơ cứng/ teo tuỷ
+ Bất thường tín hiệu: u, mảng xơ cứng, viêm, phù
+ Ngấm thuốc đối quang từ gado: do u, do mảng xơ cứng, do mạch dị dạng