KHÁM CẢM GIÁC & PHẢN XẠ

TỪ LÝ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

BS. NGUYỄN TUẤN ANH – BỘ MÔN THẦN KINH

MỤC TIÊU BÀI HỌC

1. Nhớ lại giải phẫu và sinh lý tủy gai, hệ thống vận động, cảm giác, phản xạ
2. Thực hiện đúng nguyên tắc và các động tác khám cảm giác
3. Thực hiện đúng nguyên tắc và các động tác khám phản xạ
4. Phân tích được các trường hợp bất thường khi khám cảm giác, phản xạ
5. Giải thích được hiện tượng choáng tủy
SƠ LƯỢC CẤU TẠO CỘT SỐNG – TỦY GAI
Lưu ý:
- Có 31 đốt sống,
31 khoanh tủy
- Có 8 khoanh tủy
cổ, 1 khoanh tủy cụt
- Tận cùng chóp tủy
các rễ thần kinh tạo
thành chùm đuôi
ngựa
- Về vị trí: Không
tương ứng
- Hầu hết các
khoanh tủy tương
ứng nằm cao hơn
các đốt sống
XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ TƯƠNG ỨNG CỦA KHOANH TỦY
Chipault Rules:

Khoanh tủy Mỏm gai đốt sống

C1 – C4 (cổ cao) C1 – C4
C5 – C8 (cổ thấp) Cổ tương ứng - 1
T1 – T6 (ngực cao) Ngực tương ứng – 2

T7 – T12 (ngực thấp) Ngực tương ứng – 3

L1 – L5 (thắt lưng) T10 – T12

S1 – S3 (cùng) T12 – L1
S3 – Co (cùng - cụt) L1 – L2
SƠ LƯỢC CẤU TẠO TỦY GAI
CÁC BÓ CHẤT TRẮNG
 CHỨC NĂNG DẪN TRUYỀN CỦA TỦY GAI
1. DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC
- Cảm giác nông: Sờ thô sơ, đau nhiệt truyền về đồi thị đối bên
- Cảm giác sâu có ý thức: Sờ tinh tế, rung âm thoa, vị trí khớp, phân
biệt 2 điểm chạm, nhận biết chữ, hình vẽ,… truyền về đồi thị đối bên
- Cảm giác sâu không có ý thức: điều hòa động tác, giữ thăng bằng,
trương lực cơ,… truyền về tiểu não cùng bên

2. DẪN TRUYỀN VẬN ĐỘNG

- Vận động chủ ý: Hệ tháp (Bó vỏ tủy, bó vỏ-hành), Hệ ngoại tháp
- Vận động tự động (hệ giao cảm, đối giao cảm)

3. PHẢN XẠ qua các cung phản xạ

 HỆ THỐNG CẢM GIÁC CỦA CƠ THỂ

Gồm 3 Nơ ron:
- N1: Thân tế bào nằm ở hạch gai,
cho sợi trục đi vào sừng sau tủy
sống.
- N2: Thân tế bào nằm ở sừng sau
tủy sống hoặc trên thân não, cho sợi
trục bắt chéo và đi lên đồi thị
- N3: Thân tế bào nằm ở đồi thị, cho
sợi trục phóng chiếu lên vỏ não cảm
giác
DẪN TRUYỀN THÔNG TIN CẢM GIÁC
 CẢM GIÁC SÂU CÓ Ý THỨC
Hệ thống dẫn truyền: Hệ liềm trong (Medial Lemniscus Pathway)
 CẢM GIÁC SÂU CÓ Ý THỨC
Bó cột sau (Bó thon – chêm) dẫn truyền cảm giác: Sờ tinh tế, rung âm
thoa, vị trí khớp, phân biệt 2 điểm chạm, nhận biết chữ, hình vẽ,…
Qua các receptor nhận cảm.
CẢM GIÁC NÔNG
 CẢM GIÁC NÔNG
Hệ trước bên (Anterolateral pathway) or bó gai đồi thị bên - dẫn truyền
cảm giác:
- Sờ thô (crude touch) (Bó gai đồi thị trước)
- Đau, nhiệt (pain & temperature) (Bó gai đồi thị bên)
TÓM LƯỢC HỆ THỐNG CẢM GIÁC
 KHÁM HỆ THỐNG CẢM GIÁC
KHOANH DA or
KHOANH CẢM GIÁC
(DERMATOME)
C4: vùng vai
C7: ngón tay giữa
T4: ngang núm vú
T8: ngang mỏm ức
T10: ngang rốn
L1: ngay hang
L3: chân trên gối
S1: lòng bàn chân
S2: mông
 KHÁM HỆ THỐNG CẢM GIÁC
* Nguyên tắc:
1. Bộc lộ hoàn toàn
2. Khám đối xứng và so sánh 2 bên
3. Tránh ảnh hưởng bởi yếu tố thị giác và các yếu tố bên ngoài khác

* Khám lần lượt:

1. Khám cảm giác nông (Sờ thô sơ, đau, nóng lạnh)
2. Khám cảm giác sâu (Sờ tinh tế, rung âm thoa, vị trí khớp)
3. Khám các cảm giác phức tạp (Romberg test, nhận biết chữ, hình vẽ,
2 điểm chạm)
4. Đánh giá rối loạn cảm giác
THỰC HÀNH KHÁM CẢM GIÁC
1. Khám cảm giác nông:
THỰC HÀNH KHÁM CẢM GIÁC
1. Khám cảm giác sâu có ý thức:
THỰC HÀNH KHÁM CẢM GIÁC
1. Khám cảm giác sâu có ý thức:
THỰC HÀNH KHÁM CẢM GIÁC
1. Khám cảm giác sâu có ý thức:

- Thị giác
- Cảm giác sâu (Bó
thon + chêm)
- Hệ thống tiền đình
ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC

1. Tổn thương vỏ não

cảm giác: Giảm nhận
biết cảm giác nửa thân
đối bên, ưu thế ngọn
chi
ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC
2. Tổn thương đồi thị:
Giảm/mất cảm giác nửa thân
đối bên. Có thể có hội chứng
đau đồi thị (thalamic pain –
H/c: Dejerine – Roussy)

Case lâm sàng:

BN nữ 48 tuổi tiền sử ĐTĐ-1,
tăng Lipid máu, vào viện vì
giảm cảm giác toàn bộ nửa
người trái tiến triển tăng dần
trong vài giờ.
ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC

- Phim chụp MRI lúc vào có hình ảnh tăng tín

hiệu trên xung Diffusion (DWI) ở đồi thị phải.
Chẩn đoán: Nhồi máu não ổ khuyết đồi thị phải.
- Sau đó vài ngày, xuất hiện triệu chứng tương tự
nhưng ở phía nửa người đối diện. Lần này mất
cảm giác nhẹ hơn, không hoàn toàn.
- Chụp MRI lại thấy hình ảnh giảm tỷ trọng trên
xung T2. Chẩn đoán: Nhồi máu não ổ khuyết đồi
thị 2 bên.
- Khi ra viện về: BN xuất hiện đau kịch phát, dữ
dội, dai dẳng ở 2 bên cơ thể -> Hội chứng đau do
tổn thương đồi thị sau đột quỵ (Thalamic post-
stroke pain)
ADVANCED QUESTION: NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ DẪN ĐẾN NHỒI MÁU NÃO 2 BÊN ĐỒI THỊ?

Động mạch Pecheron (PA) (bác sĩ thần kinh người

Pháp Gerard Pecheron phát hiện ra động mạch này
năm 1973). Nếu tắc động mạch Pecheron sẽ gây
nhồi máu cả hai đồi thị (0.6% của nhồi máu não)
PA có nhiều biến thể.
 ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC

3. Tổn thương thân não: Biểu hiện lâm sàng đa dạng, thường kèm yếu liệt chi. Giảm
cảm giác nửa người đối bên, tùy vị trí tổn thương sẽ có các biểu hiện khác nhau.
ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC

4. Tổn thương tủy sống:

- Tổn thương phần trước: giảm
cảm giác đau nhiệt dưới tổn
thương, nếu lan rộng bó tháp gây
yếu liệt.
ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC

Tổn thương cột sau: Giảm cảm

giác sâu dưới tổn thương, gặp
trong giang mai thần kinh (có dấu
Lhermitte (+), Romberg (+))
ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC

Tổn thương nửa tủy: Hội chứng

Brown-Sequard: Liệt nửa người
cùng bên, mất cảm giác sâu
cùng bên, mất cảm giác nông đối
bên tổn thương.
ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC

Tổn thương tủy trung tâm: có thể

mất cảm giác đau nhiệt nhưng
còn cảm giác sâu, thường 2 bên,
không cân xứng và ảnh hưởng
đến vài khoanh tủy (Cảm giác
treo)
ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC

Tổn thương toàn bộ tủy: Mất cảm

giác nông và sâu 2 bên dưới tổn
thương
ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC

Tổn thương phần trong tủy:

Có thể còn cảm giác nông
phần xương cùng
ĐỊNH VỊ VỊ TRÍ DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG CẢM GIÁC
5. Tổn thương rễ thần kinh: Giảm cảm giác theo khoanh nhưng thường
không mất cảm giác ngoại trừ tổn thương 2-3 rễ cận kề do chồng lấp cảm
giác của các rễ. Thường gây đau nhiều
6. Tổn thương đám rối thần kinh: Thường triệu chứng vận động nổi bật, có
thể đau.
7. Tổn thương dây thần kinh:
- Tổn thương đơn dây thần kinh: Rối loạn cảm giác thường theo vùng chi
phối của dây thần kinh.
- Tổn thương nhiều dây thần kinh: Ảnh hưởng cảm giác theo chi phối của
nhiều dây thần kinh
- Đa dây thần kinh ngoại biên: Mất cảm giác thường 2 bên, cân xứng, ở phần
xa kiểu mang găng, mang vớ
8. Rối loạn cảm giác bản thể và tâm lý: Thường không phù hợp theo vị trí
giải phẫu, có ranh giới rõ rang như ranh giới ở nách hay hang.
 SƠ LƯỢC VỀ HỆ THỐNG VẬN ĐỘNG
Bó tháp (Bó vỏ - tủy)
Đường tháp
Bó gối (Bó vỏ - hành)

Bó đỏ gai
Dẫn truyền mệnh lệnh vận động

Bó lưới gai

Đường ngoại tháp Bó mái gai

Bó tiền đình gai

Bó trám gai
VỎ NÃO VẬN ĐỘNG
ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN BÓ THÁP
HỆ THỐNG NGOẠI THÁP

Bó đỏ gai

Bó lưới gai

Bó mái gai

Bó tiền đình gai

Bó trám gai
DẪN TRUYỀN MỆNH LỆNH VẬN ĐỘNG
SƠ LƯỢC VỀ PHẢN XẠ TỦY

Phản xạ tủy

Là các đáp ứng của tủy sống Bị ức chế bởi trung tâm não bộ
với các tác nhân kích thích
CUNG PHẢN XẠ TỦY SỐNG: 5 THÀNH PHẦN

1. Thụ thể cảm giác

2. Đường hướng tâm

3. Trung ương thần kinh

4. Đường ly tâm

5. Cơ quan đáp ứng

Tổn thương 1 trong 5 thành

phần trên -> mất phản xạ
PHẢN XẠ ĐƠN SYNAP – ĐA SYNAP
 CÁC PHẢN XẠ TỦY

-Phản xạ căng cơ
- Phản xạ gân cơ Golgi
- Phản xạ da
- Phản xạ gấp/rút lui
- Phản xạ duỗi chéo
- Phản xạ trương lực
- Phản xạ liên quan đến hệ TKTV: phản xạ tiết
mồ hôi, phản xạ bàng quang
- Các phản xạ nông, phản xạ bệnh lý
PHẢN XẠ CĂNG CƠ (STRETCH REFLEX)
PHẢN XẠ CĂNG CƠ (STRETCH REFLEX)
PHẢN XẠ GÂN GOLGI (GOLGI TENDON REFLEX)
PHẢN XẠ GÂN GOLGI (GOLGI TENDON REFLEX)

- Gõ lên gân cơ nhị đầu

- Cơ nhị đầu co lại, cẳng
tay gấp vào
- Trung khu C5-C6
PHẢN XẠ GÂN GOLGI (GOLGI TENDON REFLEX)

- Gõ lên gân cơ tam đầu

- Cơ tam đầu co lại,
cẳng tay duỗi ra
- Trung khu C6-C7
PHẢN XẠ GÂN GOLGI (GOLGI TENDON REFLEX)

- Gõ lên gân cơ cánh tay

quay
- Cơ cánh tay quay co
lại, cẳng tay gấp lại
- Trung khu C5-C6
PHẢN XẠ GÂN GOLGI (GOLGI TENDON REFLEX)

- Gõ lên gân xương

bánh chè
- Cơ tứ đầu đùi co lại,
cẳng chân duỗi ra
- Trung khu L3- L4
PHẢN XẠ GÂN GOLGI (GOLGI TENDON REFLEX)

- Gõ lên gân gót

- Cơ bụng chân co lại,
bàn chân duỗi ra
- Trung khu S1-S2
PHẢN XẠ NÔNG
Các phản xạ da:

Phản xạ da bụng:

- Bụng trên: D7 – D8

- Bụng giữa: D9 – D10

- Bụng dưới: D11 – D12

Phản xạ da bìu: L1 – L2
PHẢN XẠ NÔNG

Phản xạ hành – hang (S2- S4):

Xiết gốc dương vật, cơ thắt hậu
môn co lại
 PHẢN XẠ NÔNG

Phản xạ cơ thắt hậu

môn (S4-S5)
Vạch da quanh hậu
môn, các cơ thắt hậu
môn co lại
PHẢN XẠ NÔNG
Phản xạ giác mạc
(V1- VII)

 Tránh nhầm với PX

thị - mi
 PHẢN XẠ BỆNH LÝ

Phản xạ bệnh lý bó tháp:

Là những phản xạ xuất hiện ở trẻ sơ sinh
bình thường
Thường bị ức chế sau 1-2 tuổi
Sang thương hệ thần kinh trung ương (bó
tháp) có thể giải phóng các phản xạ này

Phản xạ Hoffmann
 PHẢN XẠ BỆNH LÝ

Phản xạ giải phóng thùy trán:

Bình thường thấy ở trẻ sơ sinh
Có thể xuất hiện khi tổn thương thùy trán ( đặc biệt thùy trán giữa)
Bao gồm: Phản xạ tìm bú, bú nút và cầm nắm
NGUYÊN TẮC KHÁM PHẢN XẠ

1. Bộc lộ đủ vùng khám

2. Đúng tư thế (Tư thế thư giãn cơ)
3. Xác định đúng các điểm mốc gõ
4. Dùng lực vừa đủ (lực cổ tay, giữ chắc búa)
5. So sánh 2 bên
6. Đánh lạc hướng bệnh nhân khỏi phản xạ
7. Dùng búa phản xạ thích hợp
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA PHẢN XẠ CĂNG CƠ/ GÂN CƠ

Mức độ phản xạ:

0: Không có phản xạ
1+: giảm PX
2+: bình thường
3+: Tăng phản xạ, không có clonus
4+: Tăng phản xạ, có clonus
• Clonus (Dấu đa động) Gõ phản xạ gây co các cơ lân cận, 1 lần gõ gây
ra nhiều đáp ứng:
ĐÁNH GIÁ PHẢN XẠ
Phản xạ bình thường:

Có thể từ 1+ đến 3+, nhưng PHẢI ĐỐI XỨNG 2 BÊN và KHÔNG CÓ

YẾU CƠ KÈM THEO, thậm chí clonus nhẹ cũng có thể gặp ở người bình
thường.

Phản xạ bất thường (tăng hoặc giảm):

- Không đối xứng 2 bên

- Bên nào bất thường: Dựa vào các dấu hiệu kèm theo
HIỆN TƯỢNG CHOÁNG TỦY
THANK FOR YOUR LISTENING