CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THẦN KINH

TRUNG ƯƠNG

LÊ TRỌNG KHOAN
TRƯỜNG ĐHYD HUẾ
 NỘI DUNG

1. Giải phẫu cắt lớp

2. Các Kỹ thuật hình ảnh thăm khám thần kinh
3. Hình ảnh bình thường và hình ảnh bất thường

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Biết các kỹ thuật hình ảnh chính được sử dụng thăm

khám hệ thần kinh trung ương.
2. Biết cách nhận biết giải phẫu hình ảnh não và tủy sống.
3. Biết các thuật ngữ trong cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng
hưởng từ (CHT)
 1. Giải phẫu hình ảnh
3 mặt cắt cơ bản trên CLVT, CHT
✓ Mặt phẳng trục (Axial)
✓ Mặt phẳng đứng ngang (Coronal)
✓ Mặt phẳng đứng dọc (Sagittal)
Các xung cơ bản trên, CHT
✓ Xung T1: dịch (dịch não tủy) màu đen
✓ Xung T2: dịch (dịch não tủy) màu
trắng
✓ Xung Xóa dịch (FLAIR), xung xóa
mỡ (FATSAT/STIR), xung khuyếch
tán (DWI), xung mạch máu TOF,
xung T1 tiêm gadolinium (thuốc cản
từ),…
Mặt cắt đứng dọc (sagittal) xung T1 của não.
1. thùy trán; 2. thùy đỉnh; 3. thùy chẩm; 4. thể chai. 5. cuống não; 6. cầu não; 7.
hành tủy; 8. tủy sống; 9. thùy nhộng tiểu não; 10. Não thất III; 11. Não thất IV; 12.
tuyến yên.
Đường chấm: rãnh trung tâm trên bề mặt trong của não ngăn cách thùy trán với
thùy đỉnh. Hình axial T2 bên trái xác định vị trí của mặt cắt dọc giữa xung T1
Mặt cắt axial xung T2W qua hố sau.

1. Cầu não; 2. cuống tiểu não; 3.

thùy nhộng tiểu não; 4. bán cầu tiểu
não; 5. thùy chẩm; 6. Não thất IV; 7.
Khoang dưới nhện của nền sọ (hoặc
các bể nền); 8. ống tai trong; 9.
động mạch nền.

Hình bên trái là mặt phẳng đứng

dọc T1 xác định vị trí của mặt cắt
trục xung T2 qua hố sau
Mặt cắt axial T1W qua hai bán
cầu não được tiêm gadolinium

1. Thùy trán; 2. thùy đỉnh; 3. thùy

chẩm. 4. đầu nhân đuôi; 5. nhân
bèo; 6. đồi thị; 7. bao trong; 8.
não thất bên; 9 rảnh liên bán
cầu; 10. rảnh trán đỉnh (của
Sylvius/bên); 11. thể chai.

Hình bên trái là mặt phẳng đứng

dọc xung T1 xác định vị trí của
mặt cắt ngang xung T1 gado qua
các nhân xám trung ương
 Mặt cắt coronal xung T2 qua vùng trán
1. Thùy trán; 2. thùy thái dương; 3. đầu nhân đuôi; 4. nhân bèo (a: putamen, b: pallidum); 5. đồi
thị; 6. thể chai; 7. não thất bên; 8. não thất III; 9. khoang dưới nhện của nền sọ (bể não); 10. khoang
dưới nhện quanh não; 11. rảnh liên bán cầu.
Hình bên trái là mặt cắt đứng dọc xung T1 xác định vị trí mặt cắt đứng ngang xung T2 qua vùng trán
Chụp mạch CHT (MRA) xung (TOF)
time of flight tiêm gado của động
mạch não, MIP (Maximum
Intensity Projection)

Mặt phẳng axial (A) và coronal (B).

1. Động mạch cảnh trong; 2. động

mạch đốt sống; 3. động mạch
nền; 4. Động mạch não giữa
(sylvian); 5. Động mạch não
trước; 6. Động mạch não sau. Các
đường chấm bao quanh vòng
động mạch não (đa giác Willis)
Chụp mạch CHT (MRA) xung (TOF) time
of flight tiêm gado của tĩnh mạch não,
MIP (Maximum Intensity Projection)

Mặt phẳng sagittal (A) và axial (B).

1. Tĩnh mạch vỏ não; 2. xoang dọc trên

(dọc); 3. xoang thẳng; 4. xoang ngang
(hoặc bên); 5. xoang sigma; 6. tĩnh mạch
cảnh trong; 7. hội lưu (torcular).
Mặt cắt axial xung T2 qua
đĩa đệm C7-T1.
1. Đĩa đệm C7-T1; 2. mảnh
sống; 3. mỏm gai; 4. Dịch
não tủy; 5. màng cứng; 6.
tủy sống; 7. lỗ liên đốt
sống; 8. Dây thần kinh cột
sống C8; 9. Động mạch đốt
sống.

Hình bên trái là mặt cắt

sagittal cột sống xung T2
xác định mặt cắt ngang qua
CS cổ C7-T1
Mặt cắt axial xung T2 của cột
sống thắt lưng L3.

1. Thân đốt sống L3; 2. mảnh

sống; 3. mỏm gai; 4. Dịch não
tủy; 5. ,chum rễ đuôi ngựa; 6.
Dây thần kinh cột sống L3; 7.
Lỗ liên đốt sống L3-L4; 8. Cơ
lưng.

Hình bên trái là mặt cắt

sagittal cột sống xung T2 xác
định mặt cắt ngang qua cột
sống thắt lưng
2. Kỹ thuật hình ảnh thần kinh

2.1. CĐHA chẩn đoán

Dựa trên hình ảnh cắt lớp bằng CLVT hoặc CHT.

CLVT là một phương pháp khám dễ tiếp cận vì trang bị phổ biến. Chụp CLVT nhanh
chóng, được thực hiện trong vòng chưa đầy 30 giây để thăm dò não hoặc cột
sống. CLVT sử dụng tia X và độ phân giải tương phản (đối quang) tương đối thấp, độ
phân giải không gian cao. Ưu điểm chính nghiên cứu các cấu trúc xương của vòm và
nền sọ, cấu trúc nhu mô não, màng não và các khoang quanh não. CLVT còn có ưu
điểm là khảo sát các tổn thương vùng ngực và bụng chậu cùng lúc trong các trường
hợp đa chấn thương.
Do đó, chỉ định chính của nó là các trường hợp cấp cứu do chấn thương, đồng thời
khảo sát cấu trúc xương (hộp sọ, cột sống).
Cộng hưởng từ. MRI: Magnetic Resonance Imaging
CHT khó thực hiện hơn, trang bị còn hạn chế. Thời gian kiểm tra lâu
hơn so với CLVT (khoảng 20 phút đối với CHT não). Đây là phương
pháp thăm khám không gây nhiễm xạ và độ phân giải tương phản cao.
Chỉ định chính là các bệnh lý thần kinh, nghi ngờ chèn ép tủy sống và
đánh giá khối u não trước khi điều trị.
Các ưu điểm lớn của CHT: các mặt phẳng axial, coronal, sagittal;
Độ đối quang cấu trúc cao; thấy mạch máu không cần thuốc đối
quang từ, Không nhiểm xạ, không phản ứng với gadolinium
2.2. CĐHA (Điện quang) can thiệp thần kinh
Điện quang thần kinh can thiệp (hoặc điều trị) bao gồm điều trị nội mạch các dị
dạng mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch, phình động mạch) bằng cách sử dụng
phương pháp chụp động mạch thông thường (DSA/Digital Subtraction
Angiography) và điều trị một số tình trạng cột sống như xẹp đốt sống dưới hướng
dẫn của CLVT hoặc X quang thông thường.

Chụp động mạch qua ống thông (catheter) là một thủ thuật xâm nhập chọc kim
vào động mạch ngoại biên (đùi hoặc động mạch cánh tay) và dùng tia X. Chiếu,
chụp X quang có tiêm thuốc cản quang iod, theo dõi đường đi ống thông trong
quá trình can thiệp. Chụp mạch qua ống thông (DSA) thực tế không còn được sử
dụng để chẩn đoán và đã được thay thế bằng các kỹ thuật hình ảnh cắt lớp để chẩn
đoán bất thường mạch máu (chụp mạch CLVT, chụp mạch CHT). Do đó DSA hầu
như chỉ được sử dụng trong điện quang can thiệp thần kinh .

Điện quang can thiệp thần kinh chia sẻ với phẫu thuật thần kinh các chỉ định điều
trị dị dạng mạch máu, đặc biệt là chứng phình động mạch
Chụp động mạch (DSA) qua ống thông: động mạch cảnh cản quang thấy phình động mạch
não trước bên trái.
A. Đánh dấu chỗ phình động mạch trước khi thuyên tắc (mũi tên trắng).
B. Trong quá trình đặt cuộn dây xoắn (coil) vào trong chỗ phình động mạch (mũi tên đen).
C. Sau khi thuyên tắc (nút mạch), chỉ nhìn thấy coil, chỗ phình động mạch không còn, bị
loại khỏi tuần hoàn động mạch (mũi tên trắng).
 3. Hình ảnh bình thường và bất thường

3.1. CLVT não

Chất trắng đậm độ (tỷ trọng) thấp hơn(hoặc đen
hơn) so với chất xám (vỏ não và hạch nền). Dịch
não tủy (CSF) có tỷ trọng thấp, trong khi các cấu
trúc xương (sọ, cột sống) lại có tỷ trọng cao

CLVT não không tiêm (A, C) và sau tiêm TCQ (B, D): chất
trắng (chữ thập trắng) kém đậm độ hơn chất xám đồi
thọi (chữ thập đen).
Dịch não tủy (mũi tên trắng) giảm tỷ trọng. Sau khi tiêm,
mạch máu và đám rối màng mạch tăng đậm độ hơn (đầu
mũi tên đen). Mỡ trong ổ mắt có mật độ thấp. Không khí
trong tế bào sàng có tỷ trọng thấp
CLVT não không tiêm: A, B. Khối u mỡ ngoài trục (extra axiale) thái dương phải (u màng não mỡ).
C, D. Khí trong sọdo gãy xương sọ (không khí). HỞ. Não úng thủy áp lực bình thường chịu trách nhiệm
cho sự giãn nở não thất
Nước, không khí và mỡ có tỷ trọng thấp; vôi hóa và máu tươi tăng đậm độ.

CLVT sọ não không tiêm thuốc cản cản quang

A. Vôi hóa các nhân xám nền sọ. B. Máu tụ ngoài màng cứng cấp . C. Tụ máu dưới
màng cứng cấp. D. Xuất huyết dưới nhện. E. Tụ máu trong nhu mô.
3.2. CHT não

Xung T1 khảo sát giải phẫu. Chất trắng có tín

hiệu cao hơn chất xám, trong khi chất xám (vỏ
não và nhân xám trung ương/hạch nền) có tín
hiệu thấp hơn. Dịch não tủy giảm tín hiệu

CHT T1W (A), T1 tiêm gadolinium (B), T2 (C) và FLAIR (D).

Chất trắng ở dạng tăng tín hiệu T1, giảm tín hiệu T2 và FLAIR (chữ
thập màu trắng). Chất xám đồi thị thuộc vùng giảm tín hiệu T1,
vùng tăng tín hiệu T2 và FLAIR (chữ thập đen). Dịch não thất trong
não thất là giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 và giảm tín hiệu FLAIR
(mũi tên trắng). Mỡ trong ổ mắt có tín hiệu tăng T1, T2 và FLAIR
(mũi tên đen). Khí trong xoang giảm tín hiệu T1, T2 và FLAIR (đầu
mũi tên trắng). Sau khi tiêm gadolinium, các cấu trúc mạch máu
tăng tín hiệu hơn (ngấm gado) (đầu mũi tên đen).
❑ Xung T1 sau khi tiêm gadolinium IV: tăng tín hiệu do ngấm gado ở khối u lành tính hoặc
ác tính hoặc tổn thương viêm.
❑ Nhận biết có tiêm thuốc cản từ (đối quang từ - gadolinium) là sự tăng tín hiệu trong động
mạch và tĩnh mạch. Nhu mô não bình thường không ngấm thuốc cản từ vì thuốc không
vượt qua hàng rào máu não.
❑ Khảo sát mạch máu, rất ít khi cần tiêm thuốc cản từ, (không giống như CLVT). Xung TOF
thường đủ để phân tích các động mạch của đa giác Willis và các xoang tĩnh mạch não.
❑ T2 gần như trái ngược với T1: chất trắng giảm tín hiệu so với chất xám (vỏ não và hạch
nền hoặc hạch nền) và dịch não tủy tăng tín hiệu.
❑ Mỡ tăng tín hiệu T1 và tín hiệu tăng nhẹ T2, khí và xương giảm tín hiệu T1 và T2.
❑ Xung FLAIR là T2 xóa dịch. Dịch não tủy giảm tín hiệu.
❑ Thuật ngữ mô tả bất thường: cấu trúc giảm tín hiệu, tăng tín hiệu, đồng tín hiệu.
❑ Khối máu tụ, tín hiệu máu thay đổi tùy theo mức độ thoái hóa của huyết sắc tố theo thời
gian
+ CHT tuyến yên

Tuyến yên chỉ được khảo sát bằng CHT, các lát cắt T1 mỏng trước và sau khi tiêm
gadolinium và T2
Tuyến yên trước đồng tín hiệu, trên T1 và T2, tuyến yên sau có tín hiệu tăng T1 tự
nhiên do dự trữ hormone chống bài niệu.
Sau khi tiêm thuốc cản từ, tuyến yên trước bình thường tang tín hiệu đồng nhất do
không có hàng rào máu não.

+ CHT cột sống

Tủy sống có đường kính nhỏ chỉ được khảo sát tốt bằng CHT, cho độ tương phản
tốt hơn CT. Tủy sống có tín hiệu tương tự như não. Chất xám ở trung tâm và có
hình chữ H, còn chất trắng là ngoại vi.
Xạ hình tưới máu hoặc 18F-FDG PET,
hình ảnh bình thường được đặc
trưng bởi sự hấp thu dược chất
phóng xạ đồng nhất và đối xứng trên
toàn bộ vỏ não và nhân xám trung
ương (màu đỏ)
Hình ảnh bất thường cho thấy giảm
tưới máu hoặc giảm chuyển hóa ở
những vùng có rối loạn chức năng
thần kinh hoặc mất tế bào thần kinh
Có thể là bệnh Alzheimer. Hình ảnh
chuyển hóa này bổ sung cho lâm
sàng, tâm lý thần kinh và CHT.
4. Minh họa hình ảnh một số bệnh lý

U não
❖ Một khối u não do gia tăng lượng nước tự do như trong di căn não, giảm tỷ
trọng trên CLVT và giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 và FLAIR trên
CHT.
❖ Mạch tân sinh và phá vỡ hàng rào máu não là hình ảnh ngấm thuốc đối
quang từ.
❖ Các khối u giàu tế bào (ví dụ lymphoma) hạn chế khuếch tán của nước tự
do; tăng tín hiệu xung khuếch tán và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC.
❖ Các tổn thương u não thường được bao quanh bởi phù vận mạch xuất hiện
giảm đậm độ trên CLVT, giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 và FLAIR trên
CHT. Loại phù vận mạch này rộng, giới hạn không rõ và ưu tiên ảnh hưởng
đến chất trắng, không giống như phù trong thiếu máu cục bộ, là phù độc tế
bào.
U màng não góc cầu tiểu nảo phải trên CHT xung T2 và T1 tiêm gado
CLVT não không (A) có tiêm (B); CHT não T1 không tiêm (C), ở T2 (D), ở FLAIR (E) và T1 tiêm gadolinium (F).
Khối u giảm đậm độ CT (A), giảm tín hiệu T1 (C), tăng tín hiệu T2 (D) và FLAIR (E), và ngấm thuốc đối quang
ngoại vi trên CLVT (B) và trên CHT (F). Phù mạch giảm tỷ trọng; giảm tín hiệu T1 và tăng tín hiệu T2 và FLAIR
 18F-FDG PET - MRI

Các mặt cắt ngang, dọc và ngang của 18F-FDG PET kết hợp với CHT trong bối cảnh nghi ngờ u nguyên bào
thần kinh đệm vùng chẩm tái phát, được phẫu thuật 10 tháng trước.
Sự tập trung tăng chuyển hóa bất thường ở phần sau-dưới của sự tăng tương phản trên CHT tương thích
với mức độ tái phát cao.
Di căn não trên CHT T1 gado, axial
Glioblastoma Multiforme/U
nguyên bào thần kinh đệm

Meningioma/ U màng não

Radiation Necrosis/ Hoại tử

do tia xạ

Lymphoma/ U lympho
Hiệu ứng choán chỗ (hiệu ứng khối).

1. Lều tiểu não; 2. thoát vị thùy thái

dương; 3. gãy xương thái dương bên
phải và tụ máu ngoài màng cứng bên
phải; 4. di lệch liềm não về bên trái và
thoát vị dưới liềm não với sự lệch não
thất III; 5. chèn ép cuống não phải dẫn
đến liệt nửa người trái; 6. Thoát vị
hạnh nhân tiểu não phải; 7. Dây TK 3
bị chèn ép dẫn đến sụp mi, lác ngoài và
giãn đồng tử cùng bên.

Nguồn: Felten DL. Thẻ flash khoa học thần kinh

của Netter. Ấn bản thứ tư. Khác; 2015.

Hiệu ứng choán chỗ gây thoát vị não, chèn ép các cấu trúc não và tủy; ví dụ
thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm, có thể gây tử vong nhanh chóng
CHT não T1 sagittal không tiêm (A) và T1 coronal vùng trán sau tiêm gadolinium.
Nang lớn tiểu não phải với nốt ở thành ngoài ngấm gado mạnh (u sào bào lông/
Astrocytoma pilocytique) (chữ thập màu trắng). Hiệu ứng khối đáng kể, thoát vị
amidan tiểu não vào lỗ chẩm (mũi tên trắng).
CHT não coronal T1 (A) và axial FLAIR (B, C).
Khối máu tụ trong nhu mô não gây thoát vị dưới liềm não và thái dương (mũi tên).
Xuất huyết

Xuất huyết nhu mô não bán cầu trái

Ổ xuất hyết não, trên CHT có tín hiệu
máu thay đổi ngày 1 đến 15
Xuất huyết dưới nhện hai bán cầu
Nhồi máu não

Nhồi máu não bán cầu trái xóa

hình đầu nhân đuôi và nhân bèo
Nhồi máu não bán cầu
trái chụp CLVT muộn
CLVT không xuất huyết và
bình thường
nên CLVT tưới máu thấy
hình khuyết,
CTA thấy bóc tách nội mạc
ĐM cảnh trong trái
NhồI máu não bán cầu trái trên CHT xung T2 và FLAIR
(xung xóa dịch)
CHT với Xung khuếch tán (DWI) nhạy nhất phát hiện nhồi máu não

CHT với Xung khuếch tán (DWI): Hình ảnh nhồi máu động mạch não sau,
đm não trước và đm não giữa
Nhồi máu não hình ảnh T2, DWI< ADC theo thời gian
Hình ảnh của Dr M Law
CHT CS khảo sát tốt hầu hết các thành phần....., chỉ phần xương
khớp là không rõ như X quang, CLVT
Hẹp ống sống cổ do thoát vị
đĩa đệm chèn tủy sống (sốc
tủy, tăng tín hiệu T2)
Hẹp ống sống thắt
lưng do thoát vị đĩa
đệm chèn rễ thần
kinh, sagittal, axial T2)

41
Meningioma nón tuỷ tăng tín hiệu T2, ngấm gado tăng
tín hiệu trên T1 tiêm gado
Di căn đến cột sống trên CHT xung T2, T1 và T1 gado 43
Astrocytoma tuỷ -hành tuỷ có nang,
ngấm gado trên CHT T2 và T1 gado 44
Ependymoma
trên CHT xung
T2, T1 và T1
gado
CLVT chỉ định khảo sát
tổn thương xương cột sống
phức tạp do chấn thương
CLVT chỉ định khảo sát tổn thương xương cột sống
phức tạp do chấn thương