PGS Nguyễn thị Đòan Hương

MỤC TIÊU
 Trình bày các dấu hiệu nghi ngờ nhồi máu cơ tim
 Trình bày nguyên nhân sinh bệnh và các yếu tố nguy
cơ bệnh động mạch vành
ĐẠI CƯƠNG
 Nhồi máu cơ tim là bệnh lý nguy hiểm đe doạ tính
mạng do tắc nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim
(mạch vành).
 Khi cơ tim hoàn toàn không được cung cấp máu thì
vùng cơ tim âý sẽ hoại tử gây triệu chứng đau ngực dữ
dội .
 Khi thiếu máu đến nuôi gây loạn nhịp trong những
giờ đầu thường là rung thất và ngưng tim, sau đó
người bệnh sẽ tử vong
NGUYÊN NHÂN
 Xơ vữa động mạch
 Tình trạng rối lọan chức năng nội mạc gây ra do các
yếu tố : tăng cholesterol, triglyceride máu, tăng huyết
áp , hút thuốc lá, đái tháo đường , tăng homocystein
máu, tuổi cao , thức uống có cồn
 Các vệt mỡ : khi lớp nội mạc bị tổn thương ,
lipoprotein (LDL) đi qua dễ dàng để vào lớp dưới nội
mạch và sẽ bị đại thực bào thực bào, khi đó đại thực
bào phình to và trở thành tế bào bọt. Nhiều tế bào bọt
tích giữ dưới lớp nội mạc tạo vệt màu vàng gọi là vệt
mỡ.
 NHỒI MÁU CƠ TIM
Một trong những tiêu chí sau đây hướng đến chẩn
đóan nhồi máu cơ tim cấp hoặc mới :
1. Tăng nhanh và giảm từ từ (troponin) hoặc
tăng và giảm (CK-MB) là chất chỉ điểm sinh học
của họai tử cơ tim kèm ít nhất 1 trong các tiêu chí
sau:
2. Triệu chứng thiếu máu cơ tim
3. Thay đổi ECG :
Sóng Q bệnh lý
ST chênh
 SINH LÝ BỆNH
 Hầu hết BN có XVĐM vành .
 Sự thành lập cục máu đông thường xảy ra nơi có
XVĐM làm nghẽn mạch .
 Nguyên nhân phát triển cục máu đông trong hầu hết
trường hợp là do vỡ mảng xơ vữa .
 Lưu lượng máu đến cơ tim giảm hoặc ngưng gây họai
tử cơ tim .
 SINH LÝ BỆNH

 Tổn thương không phục hồi cơ tim bắt đầu sớm 20

đến 40 phút sau khi ngưng cung cấp máu .
 Quá trình nhồi máu hòan tất trong vài giờ
 Tế bào chết xảy ra đầu tiên ở lớp dưới nội mạc và lan
rộng suốt độ dày của thành tim.
 Trong thực nghiệm , thời gian giữa nghẽn mạch và tái
tưới máu càng ngắn thì tế bào cơ tim càng mau được
cứu sống .
 SINH LÝ BỆNH
 Một số lượng tế bào cơ tim thực sự được cứu nếu lưu
lượng máu được phục hồi trong vòng 6 giờ sau khi
bắt đầu có nghẽn mạch .
 Các thay đổi tế bào như sau :
Họai tử tế bào lan rộng
Nhồi máu lan rộng ,hoặc
Tái tổ chức
HẬU QUẢ
 Thay đổi tùy theo mức thiếu máu cơ tim nặng hay nhẹ và sự tái
phát mà sẽ có những biểu hiện
 Giảm chức năng co bóp của cơ tim
 Rối lọan nhịp nguy hiểm
 Cơ tim được chuẩn bị trước (preconditioning)
 Cơ tim chóang váng (stunning): là sự rối lọan co bóp của cơ tim
trong một thời gian dài nhưng có thể hồi phục được sau một
cơn TMCT thóang qua.
 Cơ tim ngủ đông (hibernating): là tình trạng giảm chức năng co
bóp của cơ tim lúc nghỉ, trong điều kiện giảm tiêu thụ oxy cơ
tim, giảm lưu lượng động mạch vànhvà không có TMCT cục bộ,
và tình trạng này sẽ hồi phục hòan tòan hoặc một phần khi lưu
lượng tưới được phục hồi.
 Nhồi máu cơ tim
HẬU QUẢ
Chuyển hóa :
 Trong suốt thời gian nhồi máu cơ tim , ATP thóai giáng thành
adenosine và khuyếch tán ra khỏi tế bào cơ tim , gây dãn tiểu
động mạch và gây đau ngực
Trên chức năng tim:
 Nghẽn một nhánh động mạch vành lớn thì vài giây sau sẽ có
những hậu quả điển hình sau:
Giảm tốc độ thư dãn và co thắt tâm thất
ECG : ST chênh
Tăng áp suất cuối tâm trương kèm với mất đồng bộ co bóp cơ
tim.
Giảm động vùng thành tim , vô động thành tim, lọan động
thành tim
 VỊ TRÍ NHỒI MÁU

 Các yếu tố giúp xác định vị trí :

Độ lan rộng , độ nặng , và thời gian của giai đọan thiếu
máu , cở lớn mạch máu , số tuần hòan bàng hệ , tình
trạng của hệ thống tan fibrin nội tại , trương lực mạch,
nhu cầu chuyển hóa cơ tim lúc xảy ra biến cố
 NMCT thường do tổn thương thất trái , làm rối lọan
chức năng thất trái .
 NMCT cũng có thể xảy ra ở thất P hay ở cả hai thất .
 CỞ LỚN CỦA VÙNG NHỒI MÁU
 NM xuyên thành : họai tử mô trong tất cả các lớp của
cơ tim .
 Vùng thành tim bị nhồi máu lớn sẽ vô động , nếu
vùng thành tim họai tử nhỏ sẽ rối lọan vận động
 Vùng họai tử càng lớn tim sẽ không vận động
VỊ TRÍ CỦA NMCT
 Có thể ở thành trước
,vách, thành sau , thành
bên hoặc thành dưới của
thất trái .
HỆ MẠCH VÀNH
 LÂM SÀNG
BỆNH SỬ
 Cảm giác nặng , giống như ai đó ngồi trên ngực .
 Đau thắt ngực kéo dài hơn 15-30 phút .Đau có khi kèm vả mồ
hôi và khó thở, mệt nhiều, không dám vận động nặng vì gia
tăng cơn đau.Đau thắt ngực điển hình sau xương ức , nghiền
nát, xiết chặt , bỏng rát lan đến hầu họng , cổ, mặt trụ cánh tay
trái và/ hoặc tay phải, vùng liên bả vai, thượng vị và hàm trên,
vai. Đau có thể lan ra cánh tay cẳng tay trái đến ngón út và áp
út bàn tay trái, hoặc có thể lan sau lưng hoặc hàm dưới trái.
 Đau không giảm khi nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerin ngậm
dưới lưỡi .
 Nôn , ói nhất là khi có NMCT thành trước do kích thích X .
THĂM KHÁM
 BN bối rối ,lo lắng .
 Da ấm và ẩm
 Thở nhanh và nặng nhọc .
 HA tăng do lo lắng hoặc giảm do suy tim .
 Nhịp tim nhanh hoặc chậm – có rối lọan nhịp.
 Khi BN nằm nghiêng sang trái , có mạch đập bất thường
vùng trước tim
 Nghe tim : tiếng tim T1 giảm do giảm co bóp , T3 hoặc T4,
âm thổi tâm thu do hở van hai lá, có thể có ran ẩm ở hai
đáy phổi .
 Sau 48 đến 72 giờ, nhiều BN có tiếng cọ màng tim
 BN có NMCT thất phải , tĩnh mạch cảnh phồng , phù
ngọai biên và CVP tăng .
 CẬN LÂM SÀNG
 ECG
Thiếu máu cơ tim .
 Sóng T đảo ngược hoặc ST
chênh xuống trong các chuyển
đạo đối diện với vùng bị thiếu
máu .
 Sóng T đối xứng , hẹp , nhọn
 CẬN LÂM SÀNG

 Đọan ST chênh xuống 1 - 2 mm hay hơn trong thời

khỏang 0.08 giây cho biết có thiếu máu cơ tim .
Tổn thương .
 Tổn thương tiến triển từ lớp nội mạc đến lớp ngọai
mạc gây nhồi máu xuyên thành
 Trên ECG, tiêu chuẩn vàng của tổn thương cơ tim cấp
là đọan ST chênh lên trong các chuyển đạo đối diện
với vùng nhồi máu .
 ST tăng với T không đảo ngược và với T đảo ngược
Nhồi máu. Khi tổn thương cơ tim vẫn tiếp tục sẽ đưa
đến nhồi máu .
 Giai đọan sớm T cao và hẹp .
 Vài giờ sau T đảo ngược, võng xuống .
 Sau đó ST chênh lên và kéo dài từ vài giờ đến nhiều
ngày .
 Trong các chuyển đạo đối diện xa vùng bị tổn thương
ST chênh xuống , đó là thay đổi hổ tương của đọan ST
(hình ảnh qua gương ) .
ECG
 Giai đọan cuối là có sóng Q .
 Sóng Q cho biết có dòng điện về phía vách . Sóng Q
nhỏ và hẹp có thể thấy ở DI, DII, DIII, aVR, aVL, V5, và
V6 trên một ECG bình thường .
 Sóng Q trong NMCT > 0.04 giây và cao ¼ đến 1/3
sóng R đi kèm .
 Sóng Q nhồi máu chỉ xuất nhiều giờ sau khi bắt đầu ,
một vài BN xuất hiện sau 24 đến 48 giờ sau nhồi máu
ECG
 Sau vài ngày ST trở về đường đẳng điện , nếu ST vẫn
còn chênh lên cho biết có phình vách thất
 T vẫn còn đảo ngược trong nhiều tuần cho biết vẫn
còn vùng bị thiếu máu gần vùng bị họai tử .
 Sau đó T trở lại như cũ
 Sóng Q waves vẫn tồn tại cho biết đã từng có bị
NMCT trước đó .
Sóng Q bệnh lý cho biết có họai tử > 3 mm Và >1/3
sóng R đi kèm .
 Để có bằng chứng của thất phải có thể để 6 điện cực
trước tim bên phải tại các điểm tương đương bên trái
 Để khám phá bất thường thành sau , có thể dùng
chuyển đạo V7, V8, và V9.
 V7 ở đường nách sau ; V8 đường vai sau ; và V9 ở bờ
trái của gai (spine)
 CẬN LÂM SÀNG
Creatine Kinase
 CK-MB xuất hiện trong huyết thanh từ 6 đến 12 giờ,
đạt đỉnh từ 12 --28 giờ, và trở về bình thường sau 72
đến 96 giờ .
 Lấy các mẫu liên tiếp mỗi 4 đến 6 giờ trong 24 đến 48
giờ đầu sau khi các triệu chứng bắt đầu
 Dạng đồng phân của Creatine Kinase (Isoforms): CK-
MB1 trong huyết tương và CK-MB2 trong mô . Ở BN
có nhồi máu CK-MB2 tăng , tỷ lệ chuyển CK-MB2
thành CK-MB1 > 1
 CẬN LÂM SÀNG
 Myoglobin: là protein mang oxy có trong cơ xương và
cơ tim . Myoglobin được phóng thích từ cơ tim bị
thiếu máu sớm hơn CK.
 Myoglobin tăng trong 1- 2 giờ sau NMCT cấp và cao
nhất trong 3 đến 15 giờ.
 Troponin. (troponin T và troponin I):
Troponin I tăng trong 3 giờ, đạt đỉnh lúc 14 đến 18 giờ,
và vẫn tăng trong 5 đến 7 ngày.
 Troponin T tăng trong 3 đến 5 giờ và giữ tăng từ 10
đến 14 ngày
CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM TRONG NMCT CẤP
CẬN LÂM SÀNG
 Siêu âm tim : đánh giá chức năng thất trái
 Siêu âm tim gắng sức : phát hiện rối lọan vận động
vùng
 Xạ hình tim : đo mức độ tưới máu cơ tim
 Xạ hình tim: đo mức độ tưới máu cơ tim
 Chụp CT đa lớp cắt: (64 lớp cắt) với thuốc cản quang .
 Chụp cộng hưởng từ(MRI) : cho thấy hình ảnh họat
động thành tim trong lúc nghỉ cũng như trong lúc
gắng sức
 Chụp động mạch vành chọn lọc với chất cản quang .
ĐIỀU TRỊ
1. Aspirin, 160 - 325 mg nhai.
2. Theo dõi ECG liên tục
3. Cho oxy qua ống thông mũi .
4. Nitroglycerin ngâm dưới lưỡi (trừ phi HA TT < 90 mm Hg
hoặc nhịp tim < 50 hay >100 /phút).
5. Thuốc giảm đau (morphine sulfate)
 TAN MÁU ĐÔNG
 Thuốc làm tan máu đông bằng cách chuyển plasminogen
thành plasmin.
 Thuốc tan máu đông hữu ích khi cho trong 3 giờ đầu sau
khi có triệu chứng .
 Vẫn có hiệu quả khi điều trị trong 12 giờ đầu .
Chống chỉ định
■ Đã có đột quỵ do xuất huyết trước đó , các đột quỵ khác
hoặc tai biến mạch máu não trong vòng 1 năm
■ ung thư trong sọ đã biết
■ Có xuất huyết đâu đó trong cơ thể
■ Nghi ngờ bóc tách ĐM chủ
TAN MÁU ĐÔNG
 Chọc mạch máu không ép được
 Dị ứng với streptokinase/anistreplase
 Có thai
 Lóet dạ dày đang họat động
 Bệnh mãn tính
 Percutaneous Transluminal
Coronary Angioplasty (PTCA)
 (PTCA) Tái lập có hiệu quả lưu lượng máu đến vùng
cơ tim bị thiếu máu
 PTCA là một thủ thuật xâm nhập để nong mạch vành
trong giai đọan cấp của NMCT mà không dùng thuốc
làm tan máu đông .
 Chăm sóc rất quan trọng để theo dõi BN sau khi làm
PTCA vì dễ có biến chứng ( xuất huyết sau phúc mạc ,
tái nghẽn sớm và tái hẹp muộn ).
CHẨN ĐÓAN ĐIỀU DƯỠNG

• Đau cấp tính : cần cung cấp oxy

• Lo lắng , sợ chết , môi trường đầy đe dọa (bệnh viện)
• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
• Theo dõi khi cho BN sử dụng thuốc dãn mạch vành
• Giảm CLT liên quan đến giảm co bóp
• Nguy cơ tổn thương (xuất huyết) liên quan đến tan
máu đông
TÀI LIỆU THAM kHẢO
 Châu ngọc Hoa : Bênh học nội khoa –Nhà xuất bản y
học chi nhánh TP Hồ Chí Minh 2012
 Châu ngọc Hoa ,Đặng vạn Phước.Điều trị suy vành
mạn.Bệnh mạch vành trong thực hành lâm sàng .Nhà
xuất bản y học .2007
 Chronic Stable Angina.ESC Guidelines 2008
 www.medic.com.vn/vietnam/tttimmach/timmach1/nh
oimaucotim.htm