PGS Nguyễn thị Đòan Hương

MỤC TIÊU
 Trình bày định nghĩa của tai biến mạch máu não
 Nêu nguyên nhân của nhồi máu não, xuất huyết
não
 Trình bày triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não
, xuất huyết não
ĐỊNH NGHĨA
 Tai biến mạch máu não (TBMMN) là các thiếu sót
thần kinh với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả
xảy ra đột ngột do mạch máu não (động mạch, mao
mạch và hiếm hơn là tĩnh mạch) bị vỡ hoặc tắc mà
không do chấn thương sọ não.
TỶ LỆ MỚI MẮC & TỶ LỆ HIỆN MẮC
 Tỷ lệ mới mắc (incidence) theo Tổ chức Y tế thế giới
(TCYTTG) là 150-250/100.000, ở Việt Nam từ 20 đến
35/100.000
- Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) theo TCYTTG là 500-
700/100.000 dân, ở VN khoảng 45-85/100.000
- Tỷ lệ tử vong (mortality) trên 100.000 dân nói lên
tính chất trầm trọng của bệnh. Tỷ lệ này rất khác nhau
giữa các nước từ 35-240/100.000 dân, ở VN là 20-
25/100.000 dân.
 Tử vong do TBMN chiếm 1/4 tỷ lệ tử vong chung tại
Viện Tim mạch.
PHÂN LỌAI
 Tai biến mạch máu não
 Đột quỵ do thiếu máu
Nhồi máu
 Tắc mạch
 Nhồi máu các nơi khuyết
 Thiếu máu não thóang qua
 Xuất huyết
 Trong sọ
 Dưới màng nhện
ĐỘT QUỴ : CẤP CỨU
 http://youtu.be/-d8__FkW-nU
NHŨN NÃO –TẮC MẠCH
 Nghẽn động mạch
lớn trong não
 Người già
 Khi ngủ/nghỉ ngơi
 Biến cố nhanh , tiến
triển chậm
NHŨN NÃO
 Cục máu đông gây
nghẽn mạch
 Thường ở vị trí phân
chia mạch máu
 Khởi đầu đột ngột
 Tan cục máu đông
 Chuyển sang xuất
huyết
ĐỘT QUỴ DO TẮC MẠCH Ở CHỖ KHUYẾT -
 Gây khiếm khuyết ít
 Liệt hoặc mất cảm giác
 Chỗ khuyết (Lacune)
 ĐM vào nhỏ và sâu
 Nguy cơ cao: THA, cao tuổi, đông máu nội mạch lan
tỏa
CƠN THIẾU MÁU THÓANG QUA
( TIA :Transient Ischemic Attack)
 Có dấu hiệu cảnh báo đột
quỵ  Các triệu chứng kéo dài
< 24 giờ (thường < 1
 Thiếu máu khu trú thóang hoặc 2 giờ)
qua  Có thể xảy ra do :
 Các biểu hiện thường gặp :  Viêm động mạch
 Tê phía đối bên /yếu cơ  Thiếu máu HC liềm
bàn tay, cánh tay, góc  Mảng xơ vữa
miệng
 Không nói được
 Mắt mờ
LÂM SÀNG –TẮC MẠCH
Nhồi máu khu vực ĐM cảnh  Nhánh nông sau :
 Nhánh nông trước : - Manh ¼ dưới
- liệt ½ người ưu thế tay - Thất ngôn kiểu Wernicke
mặt - Mất đọc, mất viết, mất
- Rối lọan cảm giác ngón tay, không phân biệt
- Không nói được kiểu được phải-trái, mất vận
Broca động, mất khả năng tính
tóan
 Bán cầu não không ưu thế
: không nhận biết được
tên đồ vật, mất nhận biết
không gian
LÂM SÀNG –TẮC MẠCH
 Nhánh sâu:  Nhồi máu ĐM não trước
-Liệt ½ người nặng - Liệt bên đối diện
-Rối lọan cảm giác - Tiêu tiểu không tự chủ
-Bán manh cùng bên - Rối lọan cảm giác
-Thất ngôn - Ngôn ngữ thu hẹp, thờ ơ,
đảng trí
LÂM SÀNG –TẮC MẠCH
 ĐM sống –nền  Tổn thương cuống não
- Tùy theo vị trí có hội - Liệt III+ liệt tay chân bên
chứng liệt chéo đối diện
- Rối lọan ý thức và giấc - -Liệt III+ hội chứng tiểu
ngủ( tổn thượng hệ não bên đối diện
thống lưới)
- Tử vong (nhồi máu thân
não)
LÂM SÀNG –TẮC MẠCH
 Tổn thương cầu não :  Nhũn não vùng hành não:
- Liệt VII hoặc VI cùng bên - khởi đầu đột ngột, chóng
+ liệt tay chân bên đối diện mặt, rối loạn thăng bằng,
 Tổn thương tiểu não : đau đầu phía sau, nôn, nấc
-chóng mặt, nôn, hội chứng cụt, rối loạn nuốt.
tiểu não, giật nhãn cầu, lưu ý
nhũn tiểu não gây phù nề
nặng dẫn tới chèn ép thân
não hoặc tụt kẹt hạnh nhân
tiểu não nên phải phẫu
thuật.
DIỄN TIẾN – BIẾN CHỨNG
Diễn tiến  Có thể phục hồi sớm nếu
 Nhanh chóng tiến tới tối nhũn não không lan
đa dấu hiệu thần kinh rộng và không phù não
 Phù não  Phục hồi chức năng vận
 Nhũn não lan rộng
động : sau 1-2 năm
 Xuất huyết thứ phát
Biến chứng
 Động kinh
 Nhiễm khuẩn (sau 2
tuần)  Nhồi máu cơ tim
 Lóet-rối lọan điện giải  Cứng khớp
 Rối lọan tâm thần
CẬN LÂM SÀNG
 Chụp não cắt lớp vi tính:
Phù nề, giảm đậm
 MRI
 Chụp mạch não
 ECG
 Xét nghiệm máu
CTM, Chức năng thận-gan, glucose/máu, lipid/máu …
XUẤT HUYẾT NÃO

 Xuất huyết trong não

 Xuất huyết trong sọ
 Xuất huyết trong nhu mô
 Bọc máu trong nhu mô (hematoma)
 Giập mô não
 Xuất huyết dưới màng nhện
ĐỘT QUỴ DO XUẤT HUYẾT
 Mạch máu bị vỡ
 Đột ngột
 Chủ động
 Gây tử vong
 THA
 Chấn thương
 Khác
ĐỘT QUỴ DO XUẤT HUYẾT
X.huyết trong não
X.huyết dưới màng
nhện
SINH BỆNH LÝ

 Thay đổi mạch máu

 Vỡ hay rách
 Xuất huyết
 Giảm tưới máu
 Đông máu
 Phù
 Tăng P trong sọ
 Kích thích vỏ não
 Legs
Mom: Bowel/bladder Voluntary Sensations
Reasoning/judgment Motor Pain & Touch
Long term memory Arms
Taste
Head

Vision &
Hearing/association visual
& Smell & taste memory
Short term Memory

Balance,
Coordination of each
muscle group
CN 5,6,7,8
P,R, B/P CN 9,10,11,12
Tracks cross over
Coordinate
movement,
HR,B/P
MẠCH MÁU NÃO
MẠCH MÁU NÃO

Right Side
VÒNG WILLIS
LƯU LƯỢNG MÁU NÃO
 Oxygen
 Glucose
 20% cung lượng tim / oxygen
 Cung cấp bởi Các động mạch:
 ĐM cảnh trong (trước )
 ĐM cột sống (sau)
 Tĩnh mạch
 2 nhóm tĩnh mạch – mạng tĩnh mạch
 Xoang màng cứng đến TM cảnh trong
 Xoang dọc giữa đến TM cột sống

 Không có van , dòng máu tùy thuộc trọng lực và độ sai

biệt P
NGUY CƠ

Không thay đổi Thay đổi được

 Tuổi  THA
 ĐTĐ
 2/3 trên 65
 Bệnh tim
 Phái tính  Hẹp ĐM cảnh không triệu
 Nam = Nữ chứng
 Tăng lipid máu
 Nữ > rũi ro
 Béo phì
 Dân tộc  Thuốc ngừa thai uống
 Di truyền  Nghiện rượu
 Bệnh sử gia đình  Không vận động
 Bệnh thiếu máu do HC liềm
 Bệnh có trước TIA/CVA
 Hút thuốc lá
NGUYÊN NHÂN
ĐỘT QUỴ DO THIẾU MÁU
Thuyên tắc (Embolism) Trạng thái đông máu
 Run nhĩ  Bất thường protein điều hòa
 Nhồi máu cơ tim mới xảy ra đông máu
 Viêm nội mạc cơ tim  Kháng thể kháng
 Bướu trong tim
phospholipid
 Bệnh van tim
 Còn lỗ bầu dục
 Hẹp ĐM cảnh , nền
 Xơ vữa mạch
 Viêm mạch
NGUYÊN NHÂN
ĐỘT QUỴ DO XUẤT HUYẾT
 THA**
 Bệnh mạch máu não (amyloid)*
 Thuốc kháng đông *
 Vỡ chỗ phình
 Bướu
 Cường giao cảm
 Nhiễm khuẩn
 Chấn thương
 Biến đổi từ đột quỵ do thiếu máu
 Có thai
 Sau phẫu thuật
TÚI PHÌNH
 Dãn khu trú lòng mạch
 Bệnh thóai hóa mạch
 Ở các nơi phân chia
vòng Willis
 85% trước
 15% sau
TRIỆU CHỨNG XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG
NHỆN

 Tử vong 70%
 Gáy cứng
 Sốt
 Nhìn đôi
 Hôn mê
 Nôn ói
TÚI PHÌNH

 Biến chứng
 Co mạch
 THA
 Máu lõang
 Tăng thể tích máu
 Điều trị phẫu thuật
 Biểu hiện lâm sàng Nhồi máu não Xuất huyết não
- 3 Triệu chứng khởi + Không hoặc rất hiếm, + Đầy đủ, phổ biến ngay từ
đầu: nếu có thì từ ngày thứ hai đầu, nặng lên những giờ đầu
+ Đau đầu trở đi
+ Rối loạn ý thức - Nhanh, từng nấc, đỡ - Nhanh (giây, phút) nặng
+ Nôn nhanh lên liên tục trong 12 giờ đầu
- Thời gian tiến tới toàn
phát. - Không có - Hay gặp
- Dấu hiệu màng não - Trong - Máu không đông hoặc màu
- Dịch não tủy vàng hay trong
- Tăng tỷ trọng thuần nhất,
- Chụp não cắt lớp vi - Vùng giảm tỷ trọng phù xung quanh, chèn ép,
tính máu trong não thất
- Sốt trong giai đoạn toàn
- Dấu toàn thân - Không sốt phát, bạch cầu ngoại vi tăng
- Tăng huyết áp, dị dạng
- Bệnh nguyên - Xơ vữa động mạch, bệnh mạch não …
CHĂM SÓC (ĐIỀU DƯỠNG)
 Lượng giá
 Theo dõi
 HA
 Dấu hiệu sinh tồn
 CTM
 Ngăn ngừa biến chứng
 Hổ trợ :oxy
 Tâm lý
 Ngăn ngừa động kinh
 Siezure prophylaxis
 Kế họach hút đàm nhớt
BẤT THƯỜNG Đ-T MẠCH

 Đám mạch máu lộn xộn

 Động kinh hoặc xuất huyết trong hộp sọ
XUẤT HUYẾT NỘI SỌ
Nguyên nhân:
- Tăng huyết áp, thường gây xuất huyết ở động mạch não
giữa, nhánh sâu.
- Xuất huyết nguyên nhân không xác định và do bệnh mạch .
- Vỡ túi phồng động mạch gây chảy máu khoang dưới nhện.
Tỷ lệ cao ở trên vòng Willis, động mạch cảnh trong 41%,
động mạch não trước 34%, nơi xuất phát động mạch thông
sau 25%, động mạch não giữa 20%, động mạch sống nền
20%, khúc trên của động mạch cảnh 14% và ở xoang hang
2%.
- Vỡ túi phồng động tĩnh mạch: chủ yếu ở nữa bán cầu não
sau, nam nhiều hơn nữ, thường gây tụ máu và ít gây xuất
huyết dưới nhện.
-
XUẤT HUYẾT NỘI SỌ
 Các bệnh gây chảy máu: bệnh bạch cầu, tiêu sợi huyết,
bệnh ưa chảy máu...
- Xuất huyết vào tổ chức não tiên phát và thứ phát do u.

 Xuất huyết thứ phát sau nhồi máu não.

- Viêm nhiễm động tĩnh mạch.
- Các nguyên nhân hiếm như sau chụp mạch não, dùng
thuốc giãn mạch, gắng sức, thủ thuật thăm dò tiết niệu,
biến chứng dò động tĩnh mạch xoang hang, thiếu dưỡng
khí, đau nữa đầu, dị dạng, viêm não thể vùi...
LÂM SÀNG
Triệu chứng:
- Ðại đa số xảy ra đột ngột với đau đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý
thức, rối loạn thực vật nặng nề (rối loạn hô hấp, tăng HA hay trụy
mạch, sốt cao), liệt nửa người nặng, liệt mềm. Vị trí tổn thương
hay gặp ở bao trong (50%).
 Để chẩn đóan vị trí các ổ xuất huyết, các dấu về nhãn cầu rất
quan trọng.
- Xuất huyết bao trong hai mắt lệch ngang về phía bên đối diện
với bên liệt, phản xạ đồng tử đối với ánh sáng bình thường
- Xuất huyết đồi thị hai mắt đưa xuống dưới vào phía mũi, đồng
tử nhỏ, không phản ứng với ánh sáng
- Xuất huyết thân não hai mắt có thể lệch ngang về phía đối diện
với tổn thương, kích thước đồng tử bình thường, còn phản ứng
với ánh sáng.
LÂM SÀNG
 Lâm sàng có cơn mất não hoặc động kinh, rối loạn
thần kinh thực vật, nặng thường dẫn đến tử vong là
do tụt kẹt. Còn có thể có biến chứng tắc động mạch
phổi, tăng glucose máu, tăng ADH, tăng HA, thay đổi
tái phân cực, ngừng tim. Có khi có dấu màng não.
 Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí và đường kính ổ tổn
thương, trên lều lớn hơn 5cm, dưới lều trên 3cm tiên
lượng rất nặng, thường tử vong.
CẬN LÂM SÀNG
 Chụp não cắt lớp vi tính cho thấy vùng tăng tỷ trọng,
sau hai tuần thì giảm tỷ trọng dần và tiến tới đồng tỷ
trọng nhưng còn thấy dấu hiệu đè ép, sau đó để lại
hình dấu phẩy giảm tỷ trọng.
 Cộng hưởng từ não phát hiện tốt nhất đặc biệt là ở hố
sau (hình ảnh tăng tỷ trọng-màu trắng) và có thể cho
biết dị dạng mạch.
CẬN LÂM SÀNG
 Chụp động mạch não: vị trí khối máu tụ, di lệch mạch
máu và dị dạng mạch.
 Chọc dò dịch não tủy: nếu có máu là chắc, lúc đầu
không có máu nhưng nếu áp lực tăng sau vài ngày
chọc có máu hoặc màu vàng là chắc có khối máu tụ
trong nhu mô não.
 Xét nghiệm máu: bạch cầu cao chủ yếu trung tính,
bilirubin máu tăng trong chảy máu nhiều hay rối loạn
đông máu...
ĐIỀU TRỊ
Ðiều trị nội khoa:
 4 mục tiêu: duy trì đời sống, giới hạn tổn thương não,
hạn chế di chứng và biến chứng.
 2 loại biện pháp :
+ Các biện pháp tái lập tuần hoàn não:
Thuốc làm tiêu huyết khối : giải phóng tắc mạch 80%
trong những giờ đầu (3 giờ mới có hiệu quả). Sử dụng
từ 3-6 giờ sau tai biến.
ĐIỀU TRỊ
 Thuốc chống đông (heparine) hạn chế sự phát triển
cục máu tắc được chỉ định trong tắc mạch nguồn gốc
từ tim dùng trong 2-5 ngày.
 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu .
 Thuốc giãn mạch não
ĐIỀU TRỊ
+ Các biện pháp bảo vệ tế bào não:
- Các thuốc chẹn Ca++ (kênh Ca++ phụ thuộc) nếu dùng
sớm trước 48 giờ cũng có hiệu quả.
- Các thuốc kháng glutamate làm nghẽn sự giải phóng
glutamate hoặc phong tỏa các thụ thể NMDA, tuy nhiên
các thuốc này gây ảo giác nên ít được sử dụng.
- Các thuốc ức chế gốc tự do
ĐIỀU TRỊ
Ðiều trị triệu chứng
 Đảm bảo đường dẫn khí lưu thông nhất là khi rối loạn ý thức thì cho
bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng sang một bên để tránh hít phải chất
nôn, tránh tụt lưỡi gây ngạt thở và nên hút đờm giải thường xuyên.
- Cung cấp đầy đủ O2 cho não chống phù não thứ phát, cho thở máy,
tăng thông khí để giảm bớt phù não.
 Ðảm bảo huyết áp (HA) ổn định, tránh tụt huyết áp nhanh, nếu HA
thấp phải cho dopamin, còn tăng huyết áp (THA) dùng chẹn canxi như
nifedipine, nicardipine hay labetolol, lợi tiểu như furosemide, ức chế
men chuyển...
24 giờ đầu huyết áp đựơc theo dõi như sau: mỗi 15 phút trong hai giờ
đầu, 30 phút cho 6 giờ tiếp theo và sau đó mỗi giờ.
Thuốc chẹn canxi còn có tác dụng bảo vệ tế bào não khỏi hoại tử nếu
dùng sớm trước 48 giờ.
 Cân bằng nước điện giải.
ĐIỀU TRỊ
 Chống co giật (phenytoin, valium)
 Chăm sóc: chống loét bằng đệm hơi hoặc đệm nước hay
trăn trở mỗi 2 giờ kèm xoa bóp, vệ sinh răng miệng, tránh
viêm phổi (ứ đọng đờm dễ viêm phổi) bằng vỗ, rung ngực.
- Chống nhiễm trùng hô hấp hoặc đường tiểu do xông
tiểu.
- Chống phù não khi nghi có tụt kẹt hoặc tự nhiên ý thức
xấu (mannitol).
- Vật lý trị liệu sớm.
Tránh dùng dung dịch glucose nhất là ưu trương vì glucose
máu cao làm tăng trưởng cục máu tắc và làm tăng axit
laclic tại chỗ nhồi máu não.
ĐIỀU TRỊ
Ðiều trị ngoại khoa:
cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh khi xơ vữa gây hẹp
trên 70% trở lên hay khi nhồi máu tiểu não.
PHÒNG BỆNH
Phòng bệnh cấp 0
Truyền thông
Huyết áp : theo dõi huyết áp đều đặn và áp dụng các biện pháp
phòng tăng huyết áp
Phòng thấp tim một cách hiệu quả để tránh tổn thương van tim
như tránh ở nơi ẩm thấp, giữ ấm cổ khi trời lạnh để tránh viêm
họng... khi bị thấp tim phải được theo dõi và điều trị đúng.
Phòng bệnh cấp 1:
Khi có yếu tố nguy cơ phải điều trị để tránh xảy ra tai biến. Cần
theo dõi và điều trị tăng huyết áp, chống ngưng tập tiểu cầu
(aspirine) khi có xơ vữa động mạch, điều trị hẹp hai lá bằng chống
đông khi có rung nhĩ hay nông van hoặc thay van...
PHÒNG BỆNH
 Phòng bệnh cấp 2:
Khi đã xảy ra tai biến nhất là tai biến thoáng qua phải tìm
các yếu tố nguy cơ để can thiệp tránh xảy ra tai biến hình
thành. Nếu đã xảy ra tai biến hình thành thì tránh tái phát
bằng cách điều trị các bệnh nguyên cụ thể cho từng cá thể.
Phòng bệnh cấp 3:
Thay đổi tư thế kèm xoa bóp mỗi 1-2 giờ hay nằm đệm
nước để tránh loét. Vận động tay chân sớm để tránh cứng
khớp. Kết hợp với khoa phục hồi chức năng để luyện tập
cho bệnh nhân đồng thời hướng dẫn cho thân nhân tập
luyện tại nhà. Ðòi hỏi sự kiên trì tập luyện vì hồi phục kéo
dài đến hai năm sau tai biến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
 Châu Ngọc Hoa : Bệnh học nội khoa –Nhà xuất bản y học –
chi nhánh TP Hồ Chí Minh 2012
 www.ykhoa.net/yhocphothong/laokhoa/90-04.html
 www.benhhoc.com/bai/1598-Tai-bien-mach-mau-nao.html
 www.benhhoc.com/bai/2358-Tai-bien-mach-mau-nao.html
 AANN Core Curriculum for Neuroscience Louis, MO.
Nursing, 4th Ed. 2004. Saunders. St.
 Broderick, J., et. al. (1999) Guidelines for the
management of spontaneous intracerebral
hemorrhage. AHA.