TS BS Nguyễn Tuấn Vũ

ĐHYK PNT
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
 Bệnh ĐMV DO XƠ VỮA ( atherosclerosis ) ĐMV, dẫn
đến giảm tưới máu cơ tim ( restriction of blood flow )
 Tùy theo mức độ hẹp ( narrowing ) và đặc điểm mảng
xơ vữa ( plaque ), bệnh nhân có thể bị đau thắt ngực (
angina pectoris ) hoặc không triệu chứng cho đến khi
mảng xơ vữa nứt ra ( ruptures ) và thành lập huyết
khối ( thrombosis ) gây HC vành cấp ( Acute Coronary
Syndrome ).
Mảng xơ vữa bền vững và mảng
xơ vữa không bền vững
Biểu hiện lâm sàng
BIỂU HIỆN CỦA BỆNH ĐỘNG
MẠCH VÀNH
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH
ĐỘNG MẠCH VÀNH
 Yếu tố thay đỏi được
 THA
 Thuốc lá
 Đái tháo đường
 Rối loạn mỡ máu
 Béo phì, Thừa cân, ít vận động
 Yếu tố không thay đổi được
 Giới tính
 Tuổi cao
 Tiền căn gia đình
 Một số yếu tố nguy cơ khác
 Tăng CRP ( C-reactive Protein )
 Hội chứng ngưng thở trong lúc ngũ
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
 Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ( STEMI )
 Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh ( NSTEMI )
 Đau thắt ngực không ổn định ( UNSTABLE ANGINA )
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
MẠN
 Đau thắt ngực ổn định ( Stable Angina )
 Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ gây suy tim
 Loạn nhịp tim
 Đột tử
 Hở 2 lá do rối loạn cơ nhú
 Thiếu máu cơ tim yên lặng
 Tái cực sớm trên ECG
CƠN ĐAU THẮT NGỰC

 Hoàn cảnh khởi phát: gắng sức, xúc động…

 Vị trí đau ngực trái, giữa ngực, đau hàm, đau thượng vị
 Tính chất: bóp nghẹt, nặng đè, đau nhói…
 Hướng lan: bờ trong cánh tay T đến ngón 4,5
 Thời gian đau 5,10,15 phút ( < 30 phút )
 Triệu chứng kèm: khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn
 Tăng lên khi vận động
 Giảm khi nghĩ ngơi, ngậm Nitroglycerin
 Nếu đau kéo dài trên 30 phút, gợi ý Nhồi máu cơ tim cấp.
PHƯƠNG TiỆN CHẨN ĐOÁN BỆNH
ĐỘNG MẠCH VÀNH
1-ECG lúc nghĩ

ECG ST chệnh xuống hoặc T âm đối xứng

ECG lúc nghĩ

ST chênh lổi ở DII, DIII, a VF nghĩ đến NHỒI MÁU

CƠ TIM CẤP THÀNH SAU DƯỚI
ECG gắng sức ( Stress ECG )
Xe đạp ( Bicycle )
Thảm lăn ( Treadmil )
 Bn đạp xe hoặc chạy trên thảm lăn
 Giúp phát hiện TMCT ở Bn có cơn đau ngực nghi ngờ
Bệnh mạch vành mà ECG lúc nghĩ âm tính
 Đánh giá khả năng gắng sức sau NMCT, sau can thiệp
mạch vành để có chương trình phục hồi chức năng
thích hợp
 Trước khi quyết định chụp mạch vành cản quang, can
thiệp mạch vành ở bệnh nhân có bệnh ĐMV mãn .
SIÊU ÂM TIM ( Echocardiography )
 PHÁT HiỆN TÌNH TRẠNG TMCT QUA CÁC DẤU HiỆU
ROÁI LOAÏN VAÄN ÑOÄNG VUØNG
 Gæam ñoäng ( Hypokinesia ): vuøng cô tim lieân quan giaûm
bieân ñoä co boùp ( < 5mm ), hoaëc giaûm söï daày leân (
thickening ) thì taâm thu.
 Voâ ñoäng ( Akinesia ): vuøng cô tim lieân quan hoaøn toaøn
khoâng co boùp ( < 2mm ). khoâng daày leân thì taâm thu.
 Loaïn ñoäng ( Dyskinesia ): vuøng cô tim lieân quan vaän
ñoäng ngöôïc laïi höôùng ra ôû thì taâm thu hoaëc phình leân thì
taâm thu.
Lieân quan roái loaïn vaän ñoäng vuøng vaø ÑMV toån
thöông

 1ñ: bình thöôøng

 2ñ: giaûm ñoäng
 3ñ: voâ ñoäng
 4ñ: loaïn ñoäng
 5ñ: phình vaùch thaát
 6ñ: voâ ñoäng keøm seïo
NMCT
 7ñ: loaïn ñoäng keøm seïo
NMCT
 Ñieåm soá ñaùnh giaù: trung
bình coäng caùc vuøng ñaõ cho
ñieåm.
Khaûo saùt vaän ñoäng vuøng
( American Society of Echocardiography)

Coronary artery disease, Catherine M. Otto, Text book of Clincal

Echocardiography, elservier 2013, pp192
SIÊU ÂM TIM TM :Voâ ñoäng thaønh sau, giaûm
ñoäng vaùch lieân thaát
Nhoài maùu cô tim cũ vuøng moûm
Chaån ñoaùn nhoài maùu cô tim
Sieâu aâm tim TM

Nhồi máu cơ tim cũ vách liên thất

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC
Xe đạp/ Dobutamin
 Xác định chẩn đoán TMCT khi ECG nghĩ và SAT lúc
nghĩ không rõ
 Trước khi chụp mạch vành cản quang ở bệnh nhân
bệnh ĐMV mạn hoặc HC vành cấp nguy cơ thấp,
trung bình.
 Đánh giá sống còn cơ tim sau nhồi máu để quyết định
can thiệp mạch vành hay không.
CHỤP MẠCH VÀNH CẢN QUANG (
Coronary Angiography )
 Trên thực tế nhiều nơi, vẫn còn là tiêu chuẩn vàng chẩn
đoán bệnh động mạch vành
 Giuúp can thiệp mạch vành ( nong chỗ hẹp bằng bóng và
đặt Stent )
 Nhược điểm là phương pháp chẩn đoán xâm lấn
 Có hiện tương chồng hình
 Một số trường hợp cần bô sung băng Siêu âm nội mạch (
IVUS ) hoặc đo lưu lượng dự trữ mạch vành ( FFR ) để
quyết định can thiệp hay không.
CHỤP MẠCH VÀNH CẢN QUANG ( DSA )
Hình chụp nghiêng trước phải 30 độ , chếch chân 10
độ( RAO 30˚ CAU 10˚)
Nghiêng trái, chếch chân (LAO>30˚,CAU>30˚)
CHỤP MẠCH VÀNH CẢN QUANG ( DSA )

Hẹp nặng RCA

Nong mạch vành bằng bóng qua da , PTCA
( percutaneous transluminal coronary angioplasty )
FFR trong đánh giá hẹp có ý nghĩa huyết
động
Chỉ định PCI ( Percutaneous coronary
Intervention )
 Theo hướng dẫn có bổ sung 2015 của Hội tim mạch Hoa Kỳ
( AHA ),Trường môn tim mạch học Hoa Kỳ ( ACC ) và
Hiệp hội chụp và can thiệp mạch máu Hoa Kỳ ( SCAI )
 Đau thắt ngực ổn định không đáp ứng với điều trị nội
khoa tối ưu với bằng chứng có thiếu máu cơ tim ( Nghiệm
pháp gắng sức +, ECG thay đổi trong cơn đau), sang
thương của mạch máu cung cấp cho 1 vùng cơ tim rộng
 Đau thắt ngực không ổn định
 Nhồi máu cơ tim cấp (MI)
 Đau thắt ngực sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành ( CABG)
 Tái hẹp có triệu chứng sau PCI
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ( MSCT,
MDCT )
 Phương pháp không xâm lấn
 Thời gian chụp nhanh
 Khảo sát ĐMV 2 chiều và 3 chiều
 Chẩn đoán xác định hẹp và mức độ nặng nhẹ, lan rộng của
bệnh động mạch vành
 Chẩn đoán các trường hợp bất thường xuất phát và đường
đi của ĐMV
 Khuyết điểm: khó đánh giá hẹp khi vôi hóa nặng
 Rối loạn nhịp ( khắc phục được với máy thế hệ mới )
 Hiện nay được chỉ định ở bệnh nhân nhiều khả năng bệnh
ĐMV ở mức chứng cứ IIA ( should be consider ed )
Nguyên lý cơ bản Chụp cắt lớp vi tính

From Pim J de Feyter ( 2005 )

Nguyên lý cơ bản Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
MSCT

From U. Joseph Schoepf ( 2005 ),

Tái tạo hình theo đường cong 2 chiều
Hình tái tạo 3 chiều ĐMV
Tắc đoạn gần LAD
Đánh giá mức độ hẹp mạch vành trên MSCT ( Tứ phân vị:
Quartile Description )

 Bình thường 0-24%

 Hẹp nhẹ 25-49%
 Hẹp trung bình 50-70%
 Hẹp nặng > 70 – 99%
 Tắc hoàn toàn
( Key data elements and definitions for cardiac imaging: a
report of the ACC/AHA.J Am Coll Cardiol 2009; 53(1): 91-
124 .)
CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ ( MRI )
 Không xâm lấn
 Không nhiễm xạ tia X
 Hình ảnh thật theo 3 chiều, không phải hình tái tạo
 Chụp động mạch vành đẹp, chính xác
 Khảo sát hình thái và vận động cơ tim
 Khảo sát tưới máu cơ tim
 Nhược điểm là thời gian chụp lâu và giá thành cao
 Chống chỉ định là co các thiết bị điện tử hoặc kim loại
trong người.
CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
CỘNG HƯỞNG TỪ TIM
CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TIM
CA Lâm sàng :Nhồi máu cơ tim cấp
ST chênh lên
 Bn nam 67 tuổi, hút thuốc lá nhiều
 Vào viện vì đau ngực trên 1 giờ
 ECG : Sóng QS và ST chênh lồi lên từ V1-V6
 Hs Troponin I tăng cao
 Chụp mạch vành cản quang tắc nghẽn Động mạch liên
thất trước ( LAD ) gần
 BN đến sớm giờ thử 3 nên đã đươc can thiệp nong
bóng và đặt Stent LAD.
ECG gợi ý NMCT cấp ST chênh lên,
trước rộng:
Chụp DSA: tắc LAD gần
Can thiệp tái thông LAD ( PCI )
Tài liệu tham khảo
 1-Braunwald (2015 ), ”Heart Disease” ELSERVIER, 10th edition,
 2-Hurst ( 2017 ) “ The HEART”, Mc Graw Hill, 14th edition
 3-Harvey Feigenbaum ( 2010 ), Echocardiography, Lippincott
Williams & Wilkins.
 4-Morton J Kern et all (2018); The Interventional Cardiac
Catheterization Handbook, Elsevier
 5-Stuart J Hutchison, Naeem Merchant ( 2015 )."Principles of
cardiac and vascular computed tomography". Elsevier