T h e NEW ENGL AND JOUR NAL o f MEDICINE

THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editor

Transient Ischemic Attack (TIA)

Pierre Amarenco, M.D.

Bài viết này bắt đầu bằng một trường hợp minh họa làm nổi bật một vấn đề lâm sàng phổ
biến. Sau đó trình bày các bằng chứng hỗ trợ các chiến lược khác nhau, tiếp theo là xem xét
các guidelines chính thức nếu có. Bài viết kết thúc với các khuyến cáo lâm sàng của tác giả.

Một người đàn ông 54 tuổi vào viện sau 2 giờ bị yếu đột ngột ở cánh tay trái
khiến anh ta không thể xoay vô lăng khi lái xe. Các triệu chứng của ông kéo
dài trong 30 phút. Anh ta bị tăng huyết áp và tăng lipid máu, đang dùng thuốc
ức chế thụ thể angiotensin và statin, hút thuốc với tiền sử 30 gói-năm. Khi
thăm khám, huyết áp là 156/96 mm Hg. Bệnh nhân này nên được đánh giá và
điều trị như thế nào?

VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

XẤP XỈ 20-25% CÁC TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU NÃO ĐƯỢC BÁO TRƯỚC
bởi các triệu chứng thiếu máu não cục bộ thoáng qua1 (Bảng 1). Các triệu chứng From the Department of Neurology and
Stroke Center, Assistance Publique–
này thường kéo dài trong vài giây hoặc vài phút và thường kéo dài dưới 1 giờ. Một Hôpitaux de Paris, SOS-TIA Clinic, Bichat
định nghĩa cũ hơn dựa trên thời gian của TIA (dựa trên các triệu chứng kéo dài < Hospital, Laboratory for Vascular Trans-
24 giờ) đã được sửa đổi do việc xác định nhồi máu trên hình ảnh não ở nhiều bệnh lational Science, INSERM Unité 1148,
nhân có triệu chứng kéo dài hơn 10 phút và cho rằng nhiều bệnh nhân đến bệnh Département Hospitalo Universitaire–
Fibrose Inflammation Remodelage, Uni-
viện trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng đã được xem xét để tái thông versity of Paris, Paris. Address reprint
mạch khẩn cấp. Định nghĩa mới của TIA bây giờ là “dựa trên mô” (tissue-based). -requests to Dr. Amarenco at the Depart-
Một tổn thương thiếu máu cục bộ không thể nhìn thấy trên hình ảnh não ở bệnh ment of Neurology and Stroke Center,
Bichat Hospital, 46 rue Henri Huchard,
nhân bị TIA, 3-5 và một bệnh nhân có triệu chứng thoáng qua, thậm chí có một tổn Paris 75018, France, or at -pierre
thương não do thiếu máu cục bộ nhỏ trên hình ảnh được coi là bị đột quỵ do thiếu .amarenco@- aphp.fr.
máu não cục bộ nhỏ (MIS: minor ischemic stroke).3-5 Vì TIA và MIS thường có N Engl J Med 2020;382:1933-41.
cùng các biểu hiện lâm sàng (ngoại trừ dấu hiệu hình ảnh thần kinh) và điều trị, DOI: 10.1056/NEJMcp1908837
chúng được xem xét lâm sàng cùng với nhau.4-6 Copyright © 2020 Massachusetts Medical Society.

Các triệu chứng của TIA, nếu được công nhận như vậy, cung cấp một cơ hội
quan trọng để nhanh chóng tìm ra và điều trị nguyên nhân để ngăn ngừa đột quỵ
nặng.2,7 Nếu không điều trị, nguy cơ đột quỵ cao tới 20% sau 3 tháng, và hầu hết
các rủi ro này xảy ra trong vòng 10 ngày đầu tiên, đặc biệt là trong 2 ngày đầu
tiên.8-10 Dữ liệu quan sát cho thấy chẩn đoán lâm sàng kịp thời và các biện pháp
phòng ngừa ngay lập tức có liên quan đến việc giảm tới 80% nguy cơ đột quỵ trong An audio version
3 tháng .11,12 Dự án TIAregology.org đa quốc gia10,13 đã thu thập dữ liệu từ các bệnh of this article
is available at
viện thực thành TIA ở Châu Âu, Châu Á và Châu Mỹ Latinh, nơi những bệnh nhân NEJM.org
nghi ngờ mắc TIA hoặc MIS đã nhanh chóng được xử lý, đánh giá và điều trị. Dự
án này đã báo cáo nguy cơ đột quỵ trong 3 tháng khoảng 5%, nhưng nguy cơ tập
trung chủ yếu vào những ngày đầu sau khi bị TIA. Đánh giá khẩn cấp những bệnh
nhân này14,15 được thực hiện tốt nhất tại phòng khám chuyên khoa TIA10 với sự tiếp
cận suốt ngày đêm hoặc tại khoa cấp cứu, tùy thuộc vào thực hành tại địa phương.

N ENGL J MED 382;20 NEJM.ORG MAY 14, 2020 1933

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at UPPSALA UNIVERSITY on May 13, 2020. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2020 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
 T h e NEW ENGL A ND JOUR NA L o f MEDICINE

NHỮNG ĐIỂM LÂM SÀNG QUAN TRỌNG

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK

• Các triệu chứng não hoặc võng mạc phù hợp với TIA thường kéo dài trong vài giây hoặc vài
phút và thường kéo dài dưới 1 giờ.
• Nếu nghi ngờ TIA thì nên đánh giá khẩn cấp tại phòng khám chuyên khoa TIA hoặc tại khoa
cấp cứu - nơi có bác sĩ chuyên môn và xét nghiệm hình ảnh.
• Chụp cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion-weighted imaging ) hiện là xét nghiệm hàng đầu
cho những bệnh nhân nghi ngờ bị TIA và nên được thực hiện ngay lập tức.
• Nếu có thể, ngay sau khi xuất hiện triệu chứng, bệnh nhân nên được dùng aspirin với liều 300
mg, sau đó là 75 đến 100 mg mỗi ngày; Nên bổ sung clopidogrel cùng với aspirin trong 21
ngày đầu sau khi bị TIA (với liều tải là 300 mg, sau đó là 75 mg mỗi ngày).
• Việc phòng ngừa đột quỵ lâu dài sau TIA thường bao gồm điều trị kháng tiểu cầu hoặc chống
đông máu (tùy theo nguyên nhân), hạ huyết áp, hạ lipid máu, kiểm soát đường huyết, cai
thuốc lá, tư vấn về chế độ ăn uống và lối sống. Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc (endarterectomy)
động mạch cảnh nên được thực hiện nếu thích hợp.

CHIẾN LƯỢC VÀ BẰNG CHỨNG

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
PHÂN BIỆT
Các triệu chứng thoáng qua có thể là vận động (ở
thùy trán hoặc bó tháp), cảm giác (ở vùng đỉnh),
hoặc thị giác (mù một mắt [mù mắt một mắt
thoáng qua] với thiếu máu cục bộ võng mạc hoặc
hai mắt [ví dụ, hemianopia do tổn thương bó thị
giác trong não hoặc vùng đỉnh, thái dương hay
chẩm]), hoặc chúng có thể liên quan đến rối loạn
ngôn ngữ (mất ngôn ngữ hoặc loạn vận ngôn).
Các loại triệu chứng thoáng qua khác (ví dụ như
chóng mặt, nhìn đôi, dizziness, dáng đi không
vững hoặc mất trí nhớ) cũng có thể xảy ra với tổn
thương não do thiếu máu cục bộ thoáng qua, mặc
dù không phổ biến, nhưng sự xuất hiện của các
triệu chứng hoặc dấu hiệu này đơn độc được giải
thích bằng thiếu máu cục bộ não (Bảng 1).16,17
Một số tình trạng khác (được gọi là “bắt
chước TIA”) có thể giải thích thay thế các triệu
chứng thần kinh thoáng qua. Phổ biến nhất trong
số này là migraine aura, chóng mặt ngoại biên,
động kinh (ví dụ, động kinh thùy đỉnh), hạ đường
huyết, mất trí nhớ toàn thể thoáng qua và hạ
huyết áp tư thế. Các triệu chứng thần kinh thoáng
qua cũng có thể xảy ra ở những BN bị nhược cơ,
thoái hóa cột sống cổ, tổn thương thần kinh ngoại
biên, xơ cứng rải rác, hoặc hạ kali máu, và, hiếm
hơn là ở những người mắc bệnh mạch máu não
tích tụ amyloid, tụ máu dưới màng cứng, xuất
huyết dưới nhện và xuất huyết não.
HÌNH ẢNH THẦN KINH
Chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) ngay lập
tức là xét nghiệm ưu tiên hiện nay đối với bệnh
nhân nghi ngờ bị TIA,4,14 do độ nhạy của nó
trong việc phát hiện thiếu máu não cục bộ cao
hơn nhiều so với CT. Lên đến 50% BN nghi ngờ
.
bị TIA, một điểm sáng trên DWI18 cho thấy thiếu
máu cục bộ (Hình 1); Dấu hiệu này đặc biệt hữu
ích khi các triệu chứng thoáng qua có nghi ngờ
đáng kể hoặc khi các triệu chứng không điển
hình (Bảng 1).17,19,20 Mặc dù CT đầu thường
không thể được sử dụng để chẩn đoán thiếu máu
não cục bộ, thì khi không có DWI, CT nên được
thực hiện để loại trừ nguyên nhân khác của các
triệu chứng.
Nếu hình ảnh DWI âm tính và có sự nghi ngờ
lâm sàng mạnh mẽ về TIA, chụp cộng hưởng tử
tưới máu não (PWI: perfusion-weighted
imaging) có thể được thực hiện trong cùng một
lần chụp MRI; trong 30% các trường hợp, thiếu
hụt tưới máu khu trú được xác định ở vùng não
tương ứng với các triệu chứng.21,22 Kỹ thuật
Arterial spin labeling MRI (chỉ cần thêm một
chuỗi khác vào MRI) có thể làm tăng hiệu suất
của PWI để phát hiện các tổn thương thiếu máu
cục bộ cấp tính.23
CÁC ĐÁNH GIÁ KHÁC
Các nguyên nhân của TIA hoặc MIS tương tự
như các nguyên nhân của tất cả các đột quỵ thiếu
máu cục bộ. Nếu sự hiểu biết về bệnh hẹp-tắc
mạch máu nội sọ làm thay đổi cách điều trị, thì
phải đánh giá thường xuyên các động mạch
ngoại sọ và nội sọ bằng cách sử dụng hình ảnh
không xâm lấn (siêu âm động mạch cảnh, CTA
hoặc MRA) của mạch máu vùng cổ để chẩn đoán
hẹp hay tắc mạch máu nội sọ đoạn gốc, hoặc cả
hai.4,14 Đánh giá bổ sung nên bao gồm điện tâm
đồ (ECG), theo dõi nhịp tim và xét nghiệm khi
có chỉ định lâm sàng (ví dụ nồng độ CRP và tốc
 CLINICAL PRACTICE

Table 1. Các triệu chứng phổ biến gợi ý TIA.*

Chắc chắn là TIA

Các triệu chứng não hoặc võng mạc khu trú kéo dài trong vài giây hoặc vài phút và thường kéo dài < 1 giờ
Vận động yếu ở hai chi hoặc ở một chi và mặt
Thiếu hụt cảm giác ở hai chi hoặc ở một chi và mặt
Khiếm khuyết thị trường (bán manh cùng bên) hoặc mù một mắt
Mất ngôn ngữ hoặc loạn vận ngôn
Có thể là TIA†
Dáng đi không vững
Nhìn đôi
Chóng mặt
Nuốt khó
Thường không phải là TIA ‡
Mất trí nhớ
Lú lẫn
Mất sự phối hợp của các chi
Khiếm khuyết cảm giác một phần (bất thường hoặc khiếm khuyết cảm giác ở một chi hoặc chỉ ở mặt)
Các triệu chứng thị giác vỏ não bất thường (mù hai bên đơn thuần và hiện tượng thị giác dương tính
(positive visual phenomena) hai bên) §
Mất ý thức thoáng qua
Đau đầu
Phosphenes (đom đóm mắt), photopsias (lóa mắt), complex visual hallucinations (ảo giác thị giác phức tạp),
và palinopsia (ảo tưởng đã thấy rồi)

* TIA có nghĩa là cơn thiếu máu não thoáng qua.

† Khi kết hợp, ít nhất hai trong số các triệu chứng này gợi ý chắc chắn TIA; Khi đơn độc, chúng gợi ý có thể là TIA.
‡ Các triệu chứng không điển hình “kỳ quái” hoặc riêng biệt không khu trú hoặc các biến cố thần kinh khu trú thoáng
qua không rõ ràng với kiểu khởi phát, đặc điểm định khu và quá trình của các triệu chứng không đáp ứng đầy đủ các
tiêu chí cho việc chắc chắn/có thể là TIA hoặc chắc chắn/có thể là một hội chứng thần kinh khác như động kinh hoặc
migraine).
§ Hiện tượng thị giác dương tính ảnh hưởng đến một hoặc cả hai mắt hoặc một nửa thị trường (hemifield) thường
được mô tả là các hình ảnh chớp lóe của ánh sáng, vì sao, đốm màu hoặc ánh sáng xoáy. Hiện tượng thị giác dương
tính thoáng qua liên quan đến cả hai mắt bao gồm một loạt các triệu chứng khác nhau như sự vặn vẹo, lệch nghiêng
của hình ảnh, vệt hình ảnh và ảo giác thị giác hình thành hoặc không hình thành (unformed visual hallucinations).

A B C

Figure 1. Đánh giá hình ảnh thần kinh.

Hình ảnh DWI của não cho thấy nhiều điểm sáng (bright spots) trong khu vực vỏ não của động mạch não
giữa bên phải. Hình A cho thấy hai ổ nhồi máu não nhỏ (mũi tên), Hình B cho thấy một ổ nhồi máu nhỏ (mũi
tên) và Hình C cho thấy một nhồi máu nhỏ (mũi tên
 T h e NEW ENGL A ND JOUR NA L o f MEDICINE
độ lắng hồng cầu ở bệnh nhân có các dấu hiệu
như đau đầu hoặc mù một mắt thoáng qua - gợi ý
đến viêm động mạch tế bào khổng lồ) (Hình . 2;
và Bảng S1 trong Phụ lục bổ sung, có sẵn cùng
với toàn văn của bài viết này tại NEJM.org).
Ở những bệnh nhân không rõ nguồn gốc của
TIA sau khi chụp hình ảnh não và ECG ban đầu,
việc đánh giá thêm có thể bao gồm theo dõi tim
kéo dài (theo dõi Holter hoặc cấy ghép thiết bị
theo dõi tim).4 Siêu âm tim qua thành ngực hoặc
qua thực quản có thể được thực hiện để phát hiện
những bất thường cấu trúc của tim, chẳng hạn
như tồn tại lỗ bầu dục, huyết khối tâm nhĩ và
bệnh van tim hoặc xơ vữa động mạch chủ như là
một nguồn gốc của thuyên tắc mạch não24-26 nếu
những phát hiện này sẽ thay đổi điều trị.4 Các xét
nghiệm khác có thể được thực hiện trong các
trường hợp chọn lọc (ví dụ, để phát hiện một đột
biến JAK2 ở một bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh
đa hồng cầu).
Điều trị để dự phòng tái phát, khả năng có
biến cố thiếu máu cục bộ nặng hơn là mục tiêu
chính ban đầu và được hướng dẫn bởi một sự
đánh giá về nguy cơ của biến cố đó trên cơ sở
đánh giá ban đầu. Thang điểm ABCD2 (dựa vào
tuổi, huyết áp, lâm sàng có yếu hoặc rối loạn
ngôn ngữ, thời gian của các triệu chứng và sự
hiện diện hoặc vắng mặt của bệnh đái tháo
đường) được sử dụng để dự đoán nguy cơ đột
quỵ. Điểm số ABCD2 nằm trong khoảng từ 0
đến 7, với điểm số cao hơn cho thấy nguy cơ đột
quỵ cao hơn (Bảng S2).27 Điểm số ABCD2-I là
một thang điểm tinh tế hơn bao gồm các dấu
hiệu trên DWI. Thang điểm này đã được chứng
minh là cải thiện dự đoán nguy cơ so với
ABCD2.28 Trong một nghiên cứu trên 3206 bệnh
nhân bị TIA hoặc MIS được đánh giá bằng việc
sử dụng điểm ABCD2 và hình ảnh não, nguy cơ
đột quỵ trong 7 ngày là 7,1%, so với 0,4% trong
số những người có kết quả dương tính trên
DWI.29 Việc bổ sung hẹp động mạch cảnh ít nhất
50% hoặc “dual” TIA (TIA thúc đẩy sự chăm
sóc y tế, cộng với ít nhất một TIA trong 7 ngày
trước đó) cũng đã cải thiện hiệu suất của thang
điểm ABCD3-I.30
1936
.
Figure 2 Chẩn đoán, dánh giá và điều trị TIA và MIS.
Thang điểm ABCD2 được tính dựa trên tuổi, huyết áp, sự
hiện diện của yếu cơ hoặc rối loạn ngôn ngữ, thời gian biểu
hiện của các triệu chứng và sự hiện diện hoặc vắng mặt của
bệnh đái tháo đường. “Bizarre spells” là là những biến cố thần
kinh thoáng qua không khu trú hoặc khu trú không rõ ràng,
mà chúng có kiểu khởi phát, đặc điểm định khu và quá trình
của các triệu chứng không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí cho
việc chắc chắn/có thể là TIA hoặc chắc chắn/có thể là một hội
chứng thần kinh khác như động kinh hoặc migraine. Thang
điểm Fazekas dao động từ 0 (không có leukoariosis) đến III
(confluent leukoariosis). Sau khi đánh giá hàng đầu, thì đánh
giá hàng thứ hai có thể được thực hiện trên cơ sở ngoại trú và
có thể bao gồm hình ảnh mạch máu chính xác hơn (ví dụ,
MRI độ phân giải cao của động mạch não, chụp động mạch
não qua catheter, các xét nghiệm để phát hiện viêm động
mạch, hoặc chọc dò tủy sống), các xét nghiệm tim mạch khác
(ví dụ Holter ECG 3 tuần, cấy ghép thiết bị theo dõi tim mạch
hoặc siêu âm tim qua thực quản) và các xét nghiệm để xác
định những nguyên nhân hiếm gặp của các triệu chứng ( ví dụ,
thiếu alpha-galactosidase A, đột biến JAK2 và kháng thể
kháng phospholipid). Để chuyển đổi giá trị cho LDL-
cholesterol thành milimol/lít, thì nhân với 0,02586.
CRP: C-reactive protein, CT: computed tomography,
CTA: CT angiography, DWI: diffusion-weighted imaging
ECAS: extracranial carotid-artery stenosis,
ESR: erythrocyte sedimentation rate,
FLAIR: fluid-attenuated inversion recovery,
GRE: gradient echo, ICAO: internal carotid-- artery origin,
ICAS: intracranial carotid-artery stenosis,
LVEF: left ventricular ejection fraction,
MRA: magnetic resonance angiography,
SVD: small-vessel disease,
SWI: susceptibility-weighted imaging,
TEE: transesophageal echocardiography,
TTE: transthoracic echocardiography.
Thang điểm ABCD2 trước đây được khuyến cáo
sử dụng để phân loại. Ví dụ, các guidelines trước
đây của NICE yêu cầu nhập viện ngay lập tức
những bệnh nhân có điểm ABCD2 từ 4 trở lên
nhưng cho phép lên đến 8 ngày để đánh giá ở
những bệnh nhân có điểm thấp hơn 4, với điều kiện
là aspirin được bắt đầu ngay lập tức.6 Tuy nhiên, dữ
liệu tiếp theo đã đặt chiến lược này vào diện nghi
vấn. Trong một số nghiên cứu lớn liên quan đến các
bệnh nhân mắc TIA, những dấu hiệu nghiêm trọng
khi đánh giá (ví dụ, hẹp động mạch ngoài sọ/nội sọ
có ý nghĩa lâm sàng, hoặc rung nhĩ) được phát hiện
ở 20% những người có điểm ABCD2 thấp hơn 4,
và nguy cơ đột quỵ trong 3 tháng ở những bệnh
nhân này tương tự như ở những bệnh nhân có điểm
từ 4 trở lên.10,31,32
 Clinical Pr actice

Diagnosis of TIA
BN có triệu chứng thần kinh
thoáng qua và không kéo dài

Bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc

y tế và tự dùng aspirin (300 mg)
Đánh giá lâm sàng đầu tiên
Chuyển khẩn cấp đến phòng khám
chuyên TIA (nếu có) hoặc đánh giá ở Lấy bệnh sử và thăm khám lâm sàng
Xác định điểm ABCD2 (tùy chọn)
khoa cấp cứu có chuyên gia
Đo ECG 12 chuyển hoặc Holter ECG
Cho aspirin liều tải (300 Xét nghiệm CRP và ESR
mg) nếu chưa sử dụng

MRI và DWI não nếu có sẵn

(hoặc CT não)

+ DWI dương tính: nhồi máu não biểu Bắt chước TIA : cơn migraine, bizarre
thị bằng một đốm/nhiều đốm trắng sáng. DWI bình thường: TIA spells, co giật - động kinh, chóng mặt tư
+ Chẩn đoán có thể của MIS (đột quỵ thế kịch phát lành tính, mất trí nhớ toàn
thiếu máu não cục bộ nhỏ) thể thoáng qua, cơn lo âu/hoảng loạn

TIA hoặc MIS

Cho clopidogrel liều tải (300 mg)

Đánh giá hàng đầu

Hình ảnh mạch máu Đánh giá tim

+ Siêu âm Doppler xuyên sọ hay Các xét nghiệm để phát hiện SVD
+ Holter ECG
mạch máu vùng cổ + Hình ảnh FLAIR trên MRI não
+ Siêu âm tim (Contrast TTE)
+ CTA hoặc MRA đầu và cổ + GRE imaging hoặc SWI Time-of-
flight MRA

Các dấu hiệu

+ Hẹp ICAO > 50% → xem xét cắt bỏ
nội mạc, đặt stent hoặc cả hai
+ ICAS hoặc ECAS < 50%
+ Không bị xơ vữa động mạch
+ Bóc tách cổ hoặc động mạch não
+ Rung nhĩ → chống đông đường uống
(xem xét nguồn thuyên tắc lớn tử tim
khác, chẳng hạn như hẹp hai lá, huyết
khối thất trái, viêm nội tâm mạc, hoặc
LVEF < 35%)
+ Nguồn thuyên tắc từ tim vừa hoặc nhỏ
(vd: LVEF ≥ 35%, tồn tại lỗ bầu dục đơn
độc, phình vách nhĩ, sa/kẹt van hai lá )
+ Không có bệnh tim
Xác định SVD
+ Một/vài ổ nhồi máu não nhỏ sâu
+ Confluent leukoaraiosis (Fazekas III)
+ ≥ 3 ổ vi xuất huyết
+ Các khoảng quanh mạch máu mở rộng
Có thể là SVD
+ Một ổ nhồi máu não sâu đơn độc
+ Nhu mô não hoàn toàn bình thường
+ Leukoaraiosis nhẹ (Fazekas I or II)
+ < 3 ổ vi xuất huyết

Điều trị
Tất cả được xuất viện
với điều trị y tế tốt nhất

Clopidogrel (75 mg) cộng với aspirin (75 mg) mỗi ngày trong 21
ngày đầu tiên, sau đó là aspirin (75 mg) hoặc clopidogrel (75 mg)
mỗi ngày đến 90 ngày hoặc dung thuốc chống đông trong trường
hợp nguồn thuyên tắc chủ yếu từ tim.
+ Huyết áp <140/90 mm Hg hoặc <130/80 ở BN đái tháo đường
và SVD;
+ LDL cholesterol <70 mg/dl nếu xơ vữa động mạch;HbA1c < 7%
+ Ngưng hút thuốc; tập thể dục; tư vấn về chế độ ăn uống

n engl j med 382;20  nejm.org  May 14, 2020 1937

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at UPPSALA UNIVERSITY on May 13, 2020. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2020 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
 T h e NEW ENGL A ND JOUR NA L o f MEDICINE
Một trong những nghiên cứu này (dự án
TIAregistry.org), các yếu tố dự đoán mạnh nhất
về biến cố mạch máu mới là hẹp động mạch
cảnh, rung nhĩ, nhiều điểm thiếu máu cục bộ trên
DWI và điểm ABCD2 là 6 hoặc 7. 10 Do đó, khi
một bệnh nhân được đánh giá khẩn cấp, hệ thống
thang điểm là không phù hợp, vì các quyết định
điều trị được dựa trên nguyên nhân tìm thấy. Các
guidelines của NICE được cập nhật năm 2019
không còn khuyến cáo lâm sàng sử dụng các hệ
thống tính điểm như ABCD2 để phân loại,33 mặc
dù thang điểm vẫn hữu ích trong nghiên cứu (ví
dụ, để lựa chọn bệnh nhân có nguy cơ cao trong
thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng) và trong
các khu vực mà việc đánh giá khẩn cấp là không
có sẵn các bác sĩ chuyên khoa, vì không có xét
nghiệm sinh hóa máu hữu ích nào được xác nhận
trong TIA..
ĐIỀU TRỊ
LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU
Ở những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục
bộ không do tim, aspirin là phương pháp điều trị
hiệu quả nhất để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát
trong 90 ngày đầu tiên và đây là phương pháp
điều trị chống tiểu cầu duy nhất được chứng minh
là làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ thiếu máu
cục bộ nặng nề (ví dụ đột quỵ thiếu máu cục bộ ở
những bệnh nhân có điểm Rankin hiệu chỉnh từ 2
trở lên (điểm nằm trong khoảng từ 0 [không có
triệu chứng] đến 6 [tử vong]) trong suốt khoảng
thời gian đó.34 Tuy nhiên, sau 3 tháng, hiệu quả
của aspirin vẫn chưa rõ ràng.34 Trên cơ sở các thử
nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả, nên sử dụng
aspirin liều tải (300 mg uống) càng sớm càng tốt
sau khi có triệu chứng TIA,5 trước khi nhập viện
hoặc khi đến cấp cứu. Bệnh nhân nên được
khuyến khích dùng aspirin ngay tại nhà nếu có
thể.34 Aspirin nên được tiếp tục với liều 75 đến
100 mg mỗi ngày trong 90 ngày.5
Hai thử nghiệm đã chỉ ra rằng điều trị kháng
tiểu cầu kép (liều tải 300 mg clopidogrel cộng với
300 mg aspirin, sau đó là liều duy trì 75 mg
clopidogrel và 75 mg aspirin trong 21 hoặc 90
ngày đầu sau khi bị TIA hoặc MIS) giảm 25%
nguy cơ đột quỵ, khi so với dùng aspirin đơn độc.
Giảm 3,5-điểm phần trăm và 1,5-điểm phần trăm
tuyệt đối trong nguy cơ đột quỵ và vượt quá tuyệt
đối 0-điểm phần trăm và 0,5-điểm phần trăm
tuyệt đối của xuất huyết nặng trong hai thử
nghiệm, tương ứng35-37
.
Các phân tích post-hoc của các thử nghiệm này
cho thấy lợi ích của điều trị kết hợp trong 21 ngày
đầu tiên, mà không có sự gia tăng đáng kể các
biến chứng xuất huyết nghiêm trọng.37,38
Các thử nghiệm trước đây đã chỉ ra rằng điều
trị chống đông không vượt trội hơn so với aspirin
ở bệnh nhân mắc TIA hay MIS không do tim
mạch. Nếu rung nhĩ được phát hiện sau TIA, điều
trị chống đông bằng đường uống nên được bắt đầu
mà không trì hoãn.
ĐIỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN
QUAN
Ở những bệnh nhân bị TIA, điều trị lâu dài bao
gồm việc hạ huyết áp và hạ lipid4,39 và kiểm soát
đái tháo đường. Ngừng hút thuốc và thay đổi lối
sống cũng được khuyến khích. Mục tiêu huyết áp
dưới 140/90 mmHg là hợp lý; một mục tiêu dưới
130/80 mm Hg là phù hợp cho những bệnh nhân
bị đột quỵ lỗ khuyết hoặc đái tháo đường5 và nói
chung là phù hợp hơn nếu bệnh nhân có thể đạt
được các mức này mà không có tác dụng phụ. Các
thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm những bệnh nhân
bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ não hoặc TIA gần
đây đã cho thấy giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ và
các biến cố tim mạch tổng thể với statin liều cao39
hoặc những bệnh nhân nhắm mục tiêu cụ thể là
mức LDL-cholesterol dưới 70 mg/dl (1,8
mmol/lít).40 Do đó, nên sử dụng liệu pháp statin
tích cực khi xơ vữa động mạch là nguồn gốc của
TIA, bất kể mức cholesterol LDL nền.5
Tất cả bệnh nhân nên được sàng lọc và điều trị
bệnh đái tháo đường và nên được tư vấn về lối
sống (ví dụ: chế độ ăn uống, giảm cân, cai thuốc lá
và tầm quan trọng của ba đến bốn buổi tập thể dục
mỗi tuần).5
Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc hoặc đặt stent động
mạch cảnh nên được xem xét ở những bệnh nhân
mà nguyên nhân cơ bản của TIA là hẹp động
mạch cảnh trong cùng bên từ 50% trở lên.5 Đặt
stent hẹp động mạch nội sọ thường không được
khuyến cáo.5
ĐÁNH GIÁ TIA
TIA có thể là một chẩn đoán đầy thách thức ngay
cả đối với các nhà thần kinh học mạch máu có kinh
nghiệm, và cần đánh giá cẩn thận và nhanh chóng
ngay cả đối với các triệu chứng không điển hình, do
tiềm ẩn các nguy cơ thảm khốc của việc chẩn đoán
bị bỏ sót.7,11,41,42 Dữ liệu quan sát cho thấy liên quan
đến giảm nguy cơ đột quỵ trong 3 tháng và thời gian
nằm viện lẫn chi phí, cũng như cải thiện sự hài lòng
của bệnh nhân,11,12,43 các phòng khám chuyên về TIA
 CLINICAL PRACTICE
với đánh giá suốt ngày đêm đã được quảng bá và
phát triển như một sự bổ sung cho nhiều trung tâm
đột quỵ toàn diện, đặc biệt là ở Châu Âu, Úc và
Canada.6,15,33,42 Ngoài ra, có thể thực hiện đánh giá
khẩn cấp tại các khoa cấp cứu mà chuyên môn đột
quỵ và hình ảnh có sẵn.
NHỮNG ĐIỀU CHƯA RÕ RÀNGS
Nếu không có những dấu hiệu trên hình ảnh thần
kinh, chẩn đoán TIA thường không chắc chắn,
đặc biệt ở những bệnh nhân có các triệu chứng
riêng biệt, “kỳ quái” (bizarre), hoặc không khu
trú (Bảng 1). (Các triệu chứng không điển hình
“kỳ quái” hoặc riêng biệt không khu trú hoặc các
biến cố thần kinh khu trú thoáng qua không rõ
ràng với kiểu khởi phát, đặc điểm định khu và
quá trình của các triệu chứng không đáp ứng đầy
đủ các tiêu chí cho việc chắc chắn/có thể là TIA
hoặc chắc chắn/có thể là một hội chứng thần
kinh khác như động kinh hoặc migraine.) Xét
nghiệm là cần thiết để xác định biomarkers trong
máu hoặc các kỹ thuật thần kinh mới có thể cải
thiện chẩn đoán.
TIA và MIS đều được đặc trưng bởi sự vắng
mặt của tình trạng mất năng lực (điểm Rankin
hiệu chỉnh là 0 hoặc 1). Nhiều biến cố thiếu máu
cục bộ não trước đây được coi là TIA (theo định
nghĩa dựa trên thời gian) hiện được coi là “minor
stroke” dựa trên cơ sở sự hiện diện của một điểm
sáng hoặc các điểm trên DWI (Hình 1). Định
nghĩa này có thể làm phức tạp việc phân tích kết
quả của các thử nghiệm lâm sàng mà trong đó
kết cục đột quỵ bao gồm những biến cố này cùng
với những cơn đột quỵ nặng gây tàn tật.
Một phân tích tổng hợp dữ liệu của từng bệnh
nhân34 từ các thử nghiệm điều trị kháng tiểu cầu
trong dự phòng thứ phát TIA và MIS cho thấy
lợi ích đáng kể sớm (trong 2 tuần đầu) của
aspirin (giảm 93% nguy cơ đột quỵ tái phát
sớm). Phát hiện này hỗ trợ lợi ích của liều tải
aspirin (300 mg) uống càng sớm càng tốt sau khi
các triệu chứng TIA đầu tiên xảy ra. Nếu có thể,
bệnh nhân nên dùng aspirin trước khi tìm kiếm
sự chăm sóc lâm sàng34 (Hình 2), nhưng chiến
lược này chưa được đánh giá chính thức.
Các thử nghiệm ngẫu nhiên là cần thiết để xác
định chiến lược chống huyết khối tốt nhất cho bệnh
nhân TIA (hoặc MIS). Điều trị kháng tiểu cầu kép
gồm aspirin và clopidogrel trong 21 ngày được
nhiều chuyên gia coi là tiêu chuẩn điều trị,44
clopidogrel kém hiệu quả hoặc không hiệu quả ở
những bệnh nhân mang alen CYP2C19 mất chức
năng (20-40% dân số, tùy thuộc vào chủng tộc),45
và sàng lọc tình trạng kháng clopidogrel chưa được
xác nhận cho sử dụng lâm sàng. Các thử nghiệm
ngẫu nhiên đang tiến hành liên quan đến các bệnh
nhân TIA hoặc đột quỵ trước đó đang đánh giá lợi
ích và nguy cơ của ticagrelor, một thuốc kháng kết
tập tiểu cầu tác động trực tiếp không cần chuyển
hóa, kết hợp với aspirin, so với aspirin đơn thuần
(Thử nghiệm lâm sàng. số gov, NCT03354429),
chiến lược chống huyết khối với 3 thuốc (kháng
tiểu cầu kép cộng với thuốc chống đông đường
uống ngắn hạn) (NCT03766581), và thuốc TPA
tĩnh mạch ở những bệnh nhân bị tắc mạch máu lớn
nội sọ (NCT02398656). Các thử nghiệm ngẫu
nhiên đã cho thấy lợi ích của các thuốc kháng viêm
trong việc giảm tỷ lệ biến cố tim mạch ở những
bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó46,47;
colchicine hiện đang được nghiên cứu ở những
bệnh nhân bị TIA hoặc đột quỵ (NCT02898610).
Không rõ là liệu sau 90 ngày, điều trị suốt đời
bằng aspirin có hữu ích ở những bệnh nhân nguy cơ
thấp bị TIA hay không (ví dụ, những bệnh nhân có
tổn thương mô não không phát hiện được trên hình
ảnh DWI, không hẹp động mạch não cùng bên,
không có nguồn thuyên tắc từ tim, không có bệnh
lý mạch máu nhỏ và điểm ABCD2 < 4). Tương tự,
kiểm tra về lợi ích của aspirin sau 90 ngày là cần
thiết vì liên quan đến nguy cơ chảy máu ở những
bệnh nhân bị chứng nhìn đôi, mất trí nhớ, khiếm
thị, chóng mặt hoặc mất ổn định dáng đi, loạn vận
ngôn, hoặc mất ngôn ngữ đơn độc hoặc yếu ở chân,
tay hoặc cả hai kéo dài dưới 10 phút.
Giảm tích cực mức LDL-cholesterol (ví dụ, < 55
mg/dl [1,4 mmol/lít]) đã được chứng minh là làm
giảm nguy cơ tim mạch sau hội chứng vành cấp và
đột quỵ thiếu máu cục bộ.40,48-50 Nghiên cứu để xác
định vai trò của chiến lược này ở bệnh nhân mắc
TIA đã được chứng nhận.
Thời gian nhập viện đối với bệnh nhân có nguy
cơ thấp (ví dụ: những người có điểm ABCD2 < 4)
là không chắc chắn. Liệu những bệnh nhân này có
nên được nhập viện để đánh giá và điều trị dưới 1
ngày hay không, theo báo cáo của các nhà nghiên
cứu SOS-TIA,11 hoặc liệu có cần nhập viện lâu hơn
để theo dõi tim mạch hay không là chưa rõ ràng.
 T h e NEW ENGL A ND JOUR NA L o f MEDICINE

GUIDELINES
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ
Hoa Kỳ (AHA-ASA),4 NICE,6,33 và Tổ chức Đột
quỵ Châu Âu51 đã công bố guidelines đánh giá
và điều trị bệnh nhân bị TIA hoặc MIS. Tất cả
các guidelines khuyến cáo rằng bệnh nhân nên
được đánh giá và điều trị càng sớm càng tốt và
trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng,
mặc dù họ không ghi rõ hoàn cảnh (ví dụ: phòng
khám chuyên về TIA hoặc khoa cấp cứu). Bản
cập nhật 2019 của guidelines AHA-ASA 201844
khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép
ở bệnh nhân TIA hoặc MIS trong 21 ngày đầu
tiên sau khi khởi phát triệu chứng nếu không có
chỉ định chống đông đường uống (ví dụ rung
nhĩ). Các khuyến cáo hiện tại thường phù hợp
với những guidelines này.
KẾT LUẬN VÀ
KHUYẾN CÁO
Bệnh nhân được mô tả trong case minh họa có
các triệu chứng phù hợp với TIA vận động. Nếu
tôi nói chuyện với anh ấy qua điện thoại trước
khi anh ấy vào viện, tôi sẽ khuyên anh ấy nên
uống 300 mg aspirin nếu có thể. Trong trường
hợp này, khi anh ấy đến phòng khám chuyên
TIA mà không tự dùng aspirin, tôi sẽ chỉ định
aspirin cũng như clopidogrel 300 mg. Trong một
đánh giá kịp thời về DWI trên MRI não, việc tìm
thấy một điểm sáng ở bán cầu não phải sẽ xác
nhận thiếu máu cục bộ não. Sau đó tôi sẽ kê toa
clopidogrel với liều 75 mg cộng với aspirin với
liều 75 mg trong 21 ngày, sau đó là đơn trị liệu
bằng aspirin dài hạn (75 mg). Nếu phát hiện hẹp
động mạch cảnh phải, tôi sẽ khuyến cáo nên
phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh nhanh
chóng. Tôi cũng sẽ thực hiện đánh giá tim mạch
bao gồm theo dõi ECG trong 3 tuần để phát hiện
chứng rung nhĩ nhằm đảm bảo việc sử dụng
chống đông đường uống thay vì điều trị kháng
tiểu cầu, đặc biệt trong trường hợp không bị hẹp
động mạch cảnh nặng hay có nguyên nhân trực
tiếp nào khác của TIA. Tôi sẽ xem xét lại với
bệnh nhân về nguy cơ đột quỵ gia tăng của anh
ấy và cung cấp hướng dẫn về kiểm soát các yếu
tố nguy cơ, bao gồm cai thuốc lá và thay đổi lối
sống.
Dr. Amarenco reports receiving grant support from Pfizer,
Merck, and Boston Scientific, grant support and fees for serving
on executive committees from AstraZeneca, fees for serving on
an executive committee and fees for serving on a steering
commit-tee from Bayer, fees for serving on a data and safety
monitoring board from Fibrogen, fees for serving on an end-point
commit-tee from GlaxoSmithKline, fees for serving on a data and
safety monitoring board from Shinpoong Pharma, advisory board
fees and lecture fees from Amgen, fees for serving on an
executive committee from Kowa, grant support and advisory
board fees from Sanofi, and grant support and fees for serving on
a steer-ing committee from Bristol-Myers Squibb. No other
potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Disclosure forms provided by the author are available with the
full text of this article at NEJM.org.

REFERENCES
1. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of
TIAs preceding stroke: time window for
prevention is very short. Neurology 2005;
64:817-20.
2. Fisher CM. Transient ischemic attacks.
N Engl J Med 2002;347:1642-3.
3. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al.
Transient ischemic attack — proposal for
a new definition. N Engl J Med 2002;347:
1713-6.
4. Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al.
Definition and evaluation of transient
ischemic attack: a scientific statement for
healthcare professionals from the Ameri-
can Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council: Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia:
Council on Cardiovascular Radiology and
Intervention: Council on Cardiovascular
Nursing: and the Interdisciplinary Coun-
cil on Peripheral Vascular Disease: the
American Academy of Neurology affirms
the value of this statement as an educa-
tional tool for neurologists. Stroke 2009;
40:2276-93.
5. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR,
et al. Guidelines for the prevention of
stroke in patients with stroke and tran-
sient ischemic attack: a guideline for
healthcare professionals from the Ameri-
can Heart Association/American Stroke
Association. Stroke 2014;45:2160-236.
6. National Institute for Health and Care
Excellence (NICE). Stroke and transient
ischaemic attack in over 16s: diagnosis
and initial management. Clinical guide-
line [CG68]. March 2017 (https://www
.nice.org.uk/guidance/CG68.)
7. Johnston SC. Transient ischemic attack.
N Engl J Med 2002;347:1687-92.
8. Johnston SC, Gress DR, Browner WS,
Sidney S. Short-term prognosis after emer-
gency department diagnosis of TIA. JAMA
2000;284:2901-6.
9. Lovett JK, Dennis MS, Sandercock PA,
Bamford J, Warlow CP, Rothwell PM. Very
.
early risk of stroke after a first transient
ischemic attack. Stroke 2003;34(8):e138-
e140.
10. Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J,
et al. One-year risk of stroke after tran-
sient ischemic attack or minor stroke.
N Engl J Med 2016;374:1533-42.
11. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H,
et al. A transient ischaemic attack clinic
with round-the-clock access (SOS-TIA):
feasibility and effects. Lancet Neurol
2007;6:953-60.
12. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva
A, et al. Effect of urgent treatment of tran-
sient ischaemic attack and minor stroke
on early recurrent stroke (EXPRESS study):
a prospective population-based sequen-
tial comparison. Lancet 2007;370:1432-
42.
13. Amarenco P, Lavallée PC, Monteiro
Tavares L, et al. Five-year risk of stroke
after TIA or minor ischemic stroke. N Engl
J Med 2018;378:2182-90.

14. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et
al. Guidelines for the early management of
patients with acute ischemic stroke: a
guideline for healthcare professionals from
the American Heart Association/ American
Stroke Association. Stroke 2013; 44:870-
947.
15. Sacco RL, Rundek T. The value of ur-
gent specialized care for TIA and minor
stroke. N Engl J Med 2016;374:1577-9.
16. Lavallée PC, Cabrejo L, Labreuche J,
et al. Spectrum of transient visual symp-
toms in a transient ischemic attack co-hort.
Stroke 2013;44:3312-7.
17. Lavallée PC, Sissani L, Labreuche J, et
al. Clinical significance of isolated atypical
transient symptoms in a cohort with
transient ischemic attack. Stroke 2017;
48:1495-500.
18. Kidwell CS, Alger JR, Di Salle F, et al.
Diffusion MRI in patients with transient
ischemic attacks. Stroke 1999;30:1174-80.
19. Coutts SB, Moreau F, Asdaghi N, et
al. Rate and prognosis of brain ischemia in
patients with lower-risk transient or per-
sistent minor neurologic events. JAMA
Neurol 2019;76:1439-45.
20. McCullough-Hicks ME, Albers GW.
Benefits of magnetic resonance imaging
for patients presenting with low-risk tran-
sient or persistent minor neurologic defi-
cits. JAMA Neurol 2019 September 23
(Epub ahead of print).
21. Mlynash M, Olivot J-M, Tong DC, et
al. Yield of combined perfusion and dif-
fusion MR imaging in hemispheric TIA.
Neurology 2009;72:1127-33.
22. Grams RW, Kidwell CS, Doshi AH, et
al. Tissue-negative transient ischemic
attack: is there a role for perfusion MRI?
AJR Am J Roentgenol 2016;207:157-62.
23. Zaharchuk G, Olivot J-M, Fischbein
NJ, et al. Arterial spin labeling imaging
findings in transient ischemic attack pa-
tients: comparison with diffusion- and
bolus perfusion-weighted imaging. Cere-
brovasc Dis 2012;34:221-8.
24. Amarenco P, Duyckaerts C, Tzourio
C, Hénin D, Bousser M-G, Hauw J-J. The
prevalence of ulcerated plaques in the aor-
tic arch in patients with stroke. N Engl J
Med 1992;326:221-5.
25. Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, et
al. Atherosclerotic disease of the aortic
arch and the risk of ischemic stroke. N
Engl J Med 1994;331:1474-9.
26. The French Study of Aortic Plaques in
Stroke Group. Atherosclerotic disease of
the aortic arch as a risk factor for recur-rent
ischemic stroke. N Engl J Med 1996;
334:1216-21.
27. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-
Huynh MN, et al. Validation and refine-
ment of scores to predict very early stroke
risk after transient ischaemic attack. Lan-
cet 2007;369:283-92.
Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên
Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa”
CLINICAL PRACTICE
28. Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et
al. Addition of brain infarction to the
ABCD2 score (ABCD2I): a collaborative
analysis of unpublished data on 4574 pa-
tients. Stroke 2010;41:1907-13.
29. Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et
al. Early stroke risk and ABCD2 score
performance in tissue- vs time-defined
TIA: a multicenter study. Neurology 2011;
77:1222-8.
30. Merwick A, Albers GW, Amarenco P,
et al. Addition of brain and carotid imag-
ing to the ABCD2 score to identify patients
at early risk of stroke after transient is-
chaemic attack: a multicentre observation-
al study. Lancet Neurol 2010;9:1060-9.
31. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée
PC, et al. Does ABCD2 score below 4
allow more time to evaluate patients with a
transient ischemic attack? Stroke 2009;
40:3091-5.
32. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée
PC. Patients with transient ischemic attack
with ABCD2 <4 can have similar 90-day
stroke risk as patients with transient ische-
mic attack with ABCD2 ≥4. Stroke 2012;
43:863-5.
33. National Institute for Health and Care
Excellence (NICE). Stroke and transient
ischaemic attack in over 16s: diagnosis and
initial management. NICE guideline
[NG128]. May 1, 2019 (https://www.nice
.org.uk/guidance/ng128).
34. Rothwell PM, Algra A, Chen Z, Diener
H-C, Norrving B, Mehta Z. Effects of aspi-
rin on risk and severity of early recurrent
stroke after transient ischaemic attack and
ischaemic stroke: time-course analy-sis of
randomised trials. Lancet 2016;388: 365-
75.
35. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al.
Clopi-dogrel with aspirin in acute minor
stroke or transient ischemic attack. N Engl
J Med 2013;369:11-9.
36. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et
al. Clopidogrel and aspirin in acute
ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl
J Med 2018;379:215-25.
37. Pan Y, Elm JJ, Li H, et al. Outcomes
associated with clopidogrel-aspirin use in
minor stroke or transient ischemic attack:
a pooled analysis of Clopidogrel in High-
Risk Patients with Acute Non-Disabling
Cerebrovascular Events (CHANCE) and
Platelet-Oriented Inhibition in New TIA
and Minor Ischemic Stroke (POINT)
trials. JAMA Neurol 2019;76:1466-73.
38. Johnston SC, Elm JJ, Easton JD, et al.
Time course for benefit and risk of clopi-
dogrel and aspirin after acute transient
ischemic attack and minor ischemic
stroke. Circulation 2019;140:658-64.
39. Amarenco P, Bogousslavsky J, Calla-
han A III, et al. High-dose atorvastatin
after stroke or transient ischemic attack. N
Engl J Med 2006;355:549-59.
40. Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et
al. Comparison of two LDL cholesterol
tar-gets after ischemic stroke. N Engl J
Med 2020;382:9-19.
41. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson
T, et al. 2018 Guidelines for the early
man-agement of patients with acute
ischemic stroke: a guideline for healthcare
profes-sionals from the American Heart
Associa-tion/American Stroke
Association. Stroke 2018;49(3):e46-e110.
42. Kernan WN, Schindler JL. Rapid
inter-vention for TIA: a new standard
emerges. Lancet Neurol 2007;6:940-1.
43. Luengo-Fernandez R, Gray AM,
Roth-well PM. Effect of urgent treatment
for transient ischaemic attack and minor
stroke on disability and hospital costs
(EXPRESS study): a prospective popula-
tion-based sequential comparison. Lancet
Neurol 2009;8:235-43.
44. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson
T, et al. Guidelines for the early manage-
ment of patients with acute ischemic
stroke: 2019 update to the 2018 guide-
lines for the early management of acute
ischemic stroke: a guideline for health-
care professionals from the American
Heart Association/American Stroke Asso-
ciation. Stroke 2019;50(12):e344-e418.
45. Wang Y, Zhao X, Lin J, et al.
Associa-tion between CYP2C19 loss-of-
function allele status and efficacy of
clopidogrel for risk reduction among
patients with minor stroke or transient
ischemic attack. JAMA 2016;316:70-8.
46. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et
al. Anti-inflammatory therapy with
canakinu-- mab for atherosclerotic disease.
N Engl J Med 2017;377:1119-31.
47. Tardif J-C, Kouz S, Waters DD, et al.
Efficacy and safety of low-dose colchicine
after myocardial infarction. N Engl J Med
2019;381:2497-505.
48. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et
al. Alirocumab and cardiovascular
outcomes after acute coronary syndrome.
N Engl J Med 2018;379:2097-107.
49. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech
AC, et al. Evolocumab and clinical
outcomes in patients with cardiovascular
disease. N Engl J Med 2017;376:1713-22.
50. Bohula EA, Wiviott SD, Giugliano
RP, et al. Prevention of stroke with the
addi-tion of ezetimibe to statin therapy in
pa-tients with acute coronary syndrome in
IMPROVE-IT (Improved Reduction of
Out-comes: Vytorin Efficacy International
Trial). Circulation 2017;136:2440-50.
51. European Stroke Organisation (ESO)
Executive Committee, ESO Writing Com-
mittee. Guidelines for management of
ischaemic stroke and transient ischaemic
attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-
507.
Copyright © 2020 Massachusetts Medical Society.