XUỐNG THANG KHÁNG SINH

TRONG BỆNH NHÂN NẶNG

KHUYẾN CÁO VÀ BẰNG CHỨNG

Ths.BS Bùi Thị Hạnh Duyên

TS.BS. Lê Hữu Thiện Biên
Khoa Hồi sức -tích cực BVĐHYD
 Nội dung
2

 Định nghĩa xuống thang kháng sinh

 Các khuyến cáo hiện nay về xuống thang kháng

sinh

 Các bằng chứng hiện nay về xuống thang

kháng sinh
 Dẫn nhập

Gia tăng vi
khuẩn đa Phát triển các
kháng
Quản lý XUỐNG
các chiến lược
thuốc sử dụng THANG
ngăn ngừa vi KHÁNG
khuẩn đa
kháng
SINH
kháng sinh
Ít số lượng
kháng sinh
mới

3
 Thế nào là xuống thang kháng sinh?
4

 Nhiều định nghĩa

 Chưa có sự thống nhất

 Giảm số lượng kháng sinh sử dụng

Định nghĩa xuống Sử dụng kháng sinh với phổ hẹp hơn
thang kháng sinh

Ngưng kháng sinh kháng tụ cầu nếu không có

bằng chứng

Ngưng kháng sinh nếu không giống nhiễm

khuẩn

5
  28 chuyên gia ICU, nhiễm, vi sinh
 Sử dụng phương pháp Delphi (cho 4 câu hỏi liên tiếp)
 Đồng thuận: >70% câu trả lời tương tự
 2 mục tiêu:
• Đồng thuận về định nghĩa KS
• Đồng thuận về xếp hạng B-lactam

6 Weiss1 et al, Clin Microbiol Infect 2015; 21: 649.e1–649.e10

 Chuyển từ KS kết hợp  đơn trị liệu
(92%)

Đồng thuận về Sử dụng kháng sinh với phổ hẹp hơn

Định nghĩa xuống
thang kháng sinh Không xem chuyển KS dạng tiêm sang uống là
xuống thang KS

Không đồng thuận về thời điểm xuống thang KS

Không đồng thuận được có phải giảm thời gian

dùng KS nên bao gồm trong xuống thang KS

7 Weiss1 et al, Clin Microbiol Infect 2015; 21: 649.e1–649.e10

 Đồng thuận về xếp hạng B-lactam dựa vào
phổ kháng khuẩn và khả năng thúc đẩy kháng
thuốc của KS
8

Xếp Tỉ lệ đồng thuận Số vòng đển đạt

Kháng sinh
hạng tương tự (%) được đồng thuận

1 Amoxicillin 100 2
2 Amoxicillin + acid clavulanic 88 3
3 Cephalosporin thế hệ 3
81 3
uredo/carboxy-penicillin
4 Penicillin+ tazobactam 71 4
ticarcillin+acid clavulanic
Cepholosporin thế hệ thứ 4
Cepholosporin thế hê thứ 3 kháng
pseudomonas
5 Ertapenem 81 3
6 Imipenem 85 2
Doripenem
Meropenem
E. Weiss1 et al, Volume 21 Number 7, July 2015
Tỉ lệ xuống thang kháng sinh

9
 Trupka et al, 2017: Gia tăng xuống thang
kháng sinh-nghiêu cứu bắt chéo
10

 Nghiên cứu bắt chéo 02 khoa ICU nội khoa:

 Quản lý KS thường qui

 Gia tăng XTKS: đánh giá mỗi ngày (ngoại trừ cuối
tuần, ngày lễ) và khuyến cáo xuống thang KS)

Quản lý KS
Gia tăng XTKS P
thường qui

XTKS 67,3% 66% 0,843

LS xấu sau
11,4% 8,6% 0,573
XTKS
Trupka et al. Critical Care (2017) 21:180
 De Wale et al, 2010: Xuống thang KS sau dùng
meropenem theo kinh nghiệm: huyền thoại và thực tế
11

 Nghiên cứu hồi cứu 113 BN khoa ICU ngoại

được sử dụng Meropenem
o 76 BN được sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm

 42% được xuống thang KS

 Phần lớn lý do không xuống thang là cấy âm tính

De wale. 2010, Journal critical care

Các khuyến cáo hiện nay về xuống
thang kháng sinh

12
 Nếu kết hợp KS được khởi đầu sử
dụng cho sốc NK, chúng tôi khuyến
cáo xuống thang KS với ngừng kết
hợp điều trị trong vài ngày đầu trong
đáp ứng với cải thiện lâm sàng và
/hoặc bằng chứng của nhiễm trùng
được giải quyết. (BPS)

13 March 2017 • Volume 45 • Number 3

 BPS: Best practice statement

• Bằng chứng thì khó khăn để thu thập và tóm

tắt
• BPS (Best practice statement) phát ngôn
thực hành lâm sàng tốt nhất
• Khuyến cáo mạnh không được xếp hạng

14 March 2017 • Volume 45 • Number 3

 • Cho BN có HAP/VAP, chúng tôi đề
nghị rằng điều trị kháng sinh là
được xuống thang kháng sinh hơn
cố định (khuyến cáo yếu, bằng
chứng lâm sàng rất thấp)

15
Các bằng chứng lâm sàng đánh giá hiệu
quả và an toàn của xuống thang kháng sinh

16
 ↓ thời gian sử
An toàn dụng kháng sinh
Mong muốn của các nhà lâm
sàng khi áp dụng liệu pháp
xuống thang kháng sinh
↓ phát sinh VK
↓ thời gian nằm
kháng thuốc và
ICU và BV
đa kháng

↓ chi phí điều trị ↓ bội nhễm

17
J.G.Montero, 2014:
XTKS của điều trị theo kinh nghiệm kết hợp với tử
suất thấp hơn trong BN NTH và sốc NT

 Quan sát tiến cứu

 BN NTH và sốc NT/ICU
 628 BN được đánh giá
 403 (87,6%): có KS theo
kinh nghiệm thích hợp
 SOFA score ngày có kết
quả cấy khác nhau giữa
các nhóm
 XTKS: 34.9%
Intensive Care Med (2014) 40:32–40
Cochrane review 2013:
Điều trị xuống thang kháng sinh cho BN người
lớn nhiễm trùng huyết, NHT nặng và sốc NK

 493 nghiên cứu

 Không nghiên cứu RCT
 Một RCT đang được tiến hành
 Kết luận của tác giả: không
có bằng chứng trực tiếp và
đầy đủ cho thấy liệu pháp
xuống thang kháng sinh có
hiệu quả và an toàn hay
không
 Cần các nghiên cứu RCT

silva BNG et al, The Cochrane Library 2013, Issue 3

19
 De Bus & cs 2016: Ảnh hưởng của xuống thang
kháng sinh trong lên sự phát sinh kháng thuốc
trong BN ICU- một nghiên cứu hồi cứu- quan sát
20

 Không có phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm

chặt chẽ:
 Chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm và thay đổi kháng
sinh: hợp tác của các Bs lớn cùng với các nhà vi sinh
3 lần/ 1 tuần

 Kháng sinh kinh nghiệm dựa vào cấy tầm soát được
thu thập một cách hệ thống

 không đánh giá việc thay đổi KS đối với Gr+

De Bus1, et al, Intensive Care Med (2016) 42:1029–1039
 De Bus & cs 2016: Ảnh hưởng của xuống thang
kháng sinh trong lên sự phát sinh kháng thuốc
trong BN ICU- một nghiên cứu hồi cứu- quan sát
21

Kết cục sau xuống thang KS B- Toàn bộ Tiếp tục Xuống thang P
lactam kháng pseudomonas
438 66% 25%
Thời gian điều trị kháng sinhICU 5 (4-7) 8 (6-10) <0.001
(ngày)
Tổng kháng sinh tiêu thụ trong ICU 7 (4-15) 12 (7-22) <0.001
(ngày)
Thời gian nằm ICU 8 (5-15) 11 (6-19) <0.001
Nhiễm trùng trong ICU 33% 55.3% 0.008
Tử suất trong ICU 21.3 22.4 0.49
Tử suất trong BV 32.3 33.9 0.29
Phát sinh VK kháng KS B-lactame ban 23.5 30.6 0.22
đầu vào ngày 14
Phát sinh VK đa kháng thuốc 18.6 23.5 0.35

De Bus1, et al, Intensive Care Med (2016) 42:1029–1039

 De Bus & cs 2016: Ảnh hưởng của xuống thang
kháng sinh trong lên sự phát sinh kháng thuốc
trong BN ICU: một nghiên cứu hồi cứu- quan sát
22

 Thời gian sử dụng KS dài hơn có thể do:

o Bs điều trị không tính thời gian sử dụng KS kinh
nghiệm vào liệu trình điều trị

o Sử dụng thêm vài ngày KS phổ hẹp có thể ít chi phí

hơn so với KS phổ rộng

o Tỉ lệ bội nhiễm nhiều hơn dẫn đến thời gian sử dung

KS dài hơn

De Bus1, et al, Intensive Care Med (2016) 42:1029–1039

 ?
↓ thời gian sử
An toàn dụng kháng sinh
Mong muốn của các nhà lâm
sàng khi áp dụng liệu pháp ?
? xuống thang kháng sinh
↓ phát sinh VK
↓ thời gian nằm
kháng thuốc và
ICU và BV
đa kháng

? ?
↓ chi phí điều trị ↓ bội nhễm

23
 Marc Leone, 2014-RCT: xuống thang KS vs tiếp
tục KS theo kinh nghiệm trong NTH nặng
24

 NC đa trung tâm ngẫu nhiên không mù

 Xuống thang KS: Sau khi có kết quả KSĐ,
xuống thang từ KS kinh nghệm chủ chốt sang
KS phổ hẹp theo tác nhân gây bệnh.
 Tiếp tục KS: Tiếp tục kháng sinh chủ chốt theo
kinh nghiệm ban đầu độc lập với kết quả KSĐ
(điều trị cũng chống lại tác nhân gây bệnhh
được nhận diện)
Intensive Care Med (2014) 40:1399–1408
 Marc Leone, 2014-RCT: xuống thang KS vs tiếp
tục KS theo kinh nghiệm trong NTH nặng
Intensive Care
Med (2014)
40:1399–1408

Xuống thang KS Tiếp tục KS P

8 ngày [2–
Số ngày sử dụng KS 9 ngày [2–66] 0.11
34]
Bội nhiễm cần sử
27 % 11% 0.03
dụng KS
Tử vong 90 ngày 31 % 23 % 0.35

Tử vong 90 ngày HR 95% CI P

1.31 0.64–2.67 0.49
Điều chỉnh cho modified 1.01 0 99–1.03 0.30
SAPS II
Điều chỉnh cho tuổi 1.02 1.00–1.05 0.06
Điều chỉnh cho nhóm điều 1.7 0.79–3.49 0.18
trị

Intensive Care Med (2014) 40:1399–1408

 Kim & cs, 2012, RCT: So sánh việc sử dụng Imipenem +
vancomycin ban đầu rồi xuống thang KS so với việc sử
dụng KS qui ước và không xuống thang ở BN HAP trong
Kim et al.
Critical Care
2012, 16:R28
ICU

 Kết quả
 RCT nhãn mở trên 108 BN HAP
 Thời gian KS, tử suất BV, thời
 Nhóm Xuống thang: imipenem +
gian nằm ICU: không có sự khác
vancomycin xuống thang theo
biệt có ý nghĩa
KSĐ
 Phát sinh VK đa kháng cao hơn
 Nhóm liên tục (Không xuống
ở nhóm xuống thang (37.9%) so
thang): KS thông thường (Non-
với nhóm không xuống thang
carpamenem)
(16.7%); P = 0.043

Intensive Care Med (2014) 40:1399–1408

• Một tổng quan hệ thống năm 20161

• Có NC xuống thang kháng sinh trong BN ICU

• Bao gồm 14 nghiên cứu, trong đó có 2 RCT nhãn mổ , loại trừ nghiên cứu của
Kim và CS (2012)2

1-Tabah et al, Antimicrobial De-escalation in the ICU, 2016;62(8):1009–17

2-Kim et al. Critical Care 2012, 16:R28
Tabah và cs, 2016: Tổng quan hệ thống về
xuống thang kháng sinh trong ICU- Kết luận
 Không có định nghĩa thống nhất về
XTKS
 XTKS không giảm được tổng thời gian
điều trị kháng sinh, chi phí hoặc thời gian
nằm viện.
 Hiệu quả của XTKS trên vi khuẩn kháng
thuốc chưa được nghiên cứu thích hợp.
 Mặc dù ước tính gộp cho thấy hiệu quả bảo
vệ của XTKS trên tử suất, nhưng có quá
nhiều nhiễu để giữ kết quả này như là
bằng chứng cho hiệu quả có lợi trực tiếp
 Cần nhiều nghiên cứu RCT cỡ lớn để
đánh giá hiệu quả của chiến lược này trên
Tabah et al, Antimicrobial De-escalation in the ICU, vi khuẩn
2016;62(8):1009–17
28
 An toàn: không Các bằng chứng lâm sàng có thể ↑ thời gian
tăng tử suất từ các nghiên cứu RCT về sử dụng KS
hiệu quả và tính an toàn
của xuống thang KS
không ↓ thời gian ↑ phát sinh VK
Xuống kháng thuốc và
nằm ICU và BV thang đa kháng
kháng
sinh thực
sự hiệu
↓ chi phí điều trị?
quả và an
↑ bội nhễm
toàn?

29
 Bằng chứng về hiệu quả và an toàn của liệu
pháp xuống thang kháng sinh như thế nào?
30

 Dựa vào các nghiên cứu quan sát

 Không có nhiều nghiên cứu RCT

 Không trực tiếp trả lời cho câu hỏi có giảm

được tỉ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc hay
không
Tại sao chưa thấy được hiệu quả của
các nghiên cứu xuống thang kháng sinh

31
 Auwera & cs, 1996: Chọn lọc cao VK kháng
glycopetide ở trong phân của người tình nguyện
32
uống glycopeptid

• 22 người bình thường cho

uống Teicoplanin 100mg
x2/ngày, 200mg x2/ ngày
hay vancomycin 125 mg
x4/ngày

• Nồng độ teico/vanco cao

trong phân

• Entoerococci kháng thuốc

teico/vanco được phát
hiện trong phân ở nhóm
uống Teico>Vanco
Auwera et al,The Journal of Infectious Diseases 1996; 173:1129-36
33 B. Huttner et al. / Clinical Microbiology and Infection 22 (2016) 958e959
 Xuống thang KS:
Những khía cạnh chưa rõ
34

 Thiếu tiêu chuẩn thống nhất cho định nghĩa

XTKS
o  các meta-analysis:không thể tiến hành tốt

o  đang so sánh “trái táo” với “trái cam”

 Nếu có một định nghĩa thống nhất cho XTKS

o sẽ không rõ được kết cục LS của xuống thang KS
giữa carbapenem  Piper/tazo và Carpapnem 
ceftriazone có tương tự
B. Huttner et al. / Clinical Microbiology and Infection 22 (2016) 958e959
 Xuống thang KS:
Những khía cạnh chưa rõ
35

 Mục tiêu chính của xuống thang kháng sinh là để

giảm phát sinh vi khuẩn đa kháng mà đảm bảo an
toàn cho BN

 Cơ chế phát sinh VK kháng thuốc của nhiều loại

kháng sinh/phối hợp KS chưa được biết rõ

 VK đa kháng phụ thuộc vào dịch tễ của địa phương

 BN nhiễm VK đa kháng: lây nhiễm chéo giữa các

BN
B. Huttner et al. / Clinical Microbiology and Infection 22 (2016) 958e959
 Xuống thang kháng sinh: những khía
cạnh chưa rõ
36

 Để giảm phát sinh VK đa kháng, thay vì tập

trung vào XTKS, có thể kiểm soát KS qua:
o Rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh  cần nghiên
cứu

o Không sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm trùng

B. Huttner et al. / Clinical Microbiology and Infection 22 (2016) 958e959

 Tóm tắt
37

 Thiếu thống nhất về định nghĩa XTKS

 Các khuyến cáo hiện nay chủ yếu dựa vào các
nghiên cứu quan sát và thiếu các RCT

 Chưa chứng minh XTKS làm giảm VK đa kháng

 Cần các RCT có chất lượng cao về XTKS để có

thể có các khuyến cao có giá trị bằng chứng
cao
38