Benh Tim TMCB On Dinh Dai Cuong

1
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

ỔN ĐỊNH: ĐẠI CƯƠNG, CHẨN
ĐOÁN VÀ PHÒNG NGỪA
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
Bệnh tim TMCB ổn định: đại cương, cđ và phòng ngừa
Caùc theå laâm saøng BÑMV

Bệnh ĐMV mạn:
* Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ÔĐ)
* CĐTN Prinzmetal
* Thiếu máu cơ tim yên lặng (TMCT)
* Bệnh cơ tim TMCB
* Hở van 2 lá do BĐMV
Hội chứng ĐMV cấp:
* NMCT có ST chênh lên
* NMCT không ST chênh lên
* CĐTN không ổn định (CĐTNKÔĐ)

2
Tầm quan trọng của BĐMV và BĐMV mạn
Việt Nam: ngày càng tăng # 50% b/n BĐMV/ khoa tim mạch
(Viện Tim TPHCM)
Mỹ:
• 13.200.000 BĐMV
• 6.500.000 BĐMV mạn; 7.200.000 NMCT
• Nghiên cứu Framingham: nguy cơ BĐMV mạn có triệu chứng cơ năng
49%/nam > 40t; 32%/nữ > 40t
• Thống kê 2003: 53% tử vong tim mạch do BĐMV mạn.
WHO: tử vong trên thế giới do BĐMV mạn tăng từ 7.2 triệu
 11.1 triệu/ năm 2020
TL: Morrow DA, Gersh BJ. Braunwald’s Heart Disease 2008, Saunders 8 th ed, p.1353 - 1405 3
Bệnh nhân đến khám vì đau ngực :

– Hỏi bệnh sử
– Khám thực thể
– Lượng giá yếu tố nguy cơ
=> Khả năng bệnh ĐMV
(TD : thấp, trung bình, cao)
Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 7 1999, p.2098
4
Vị trí của đau ngực và các

nguyên nhân của triệu chứng
TL: Morrow DA; Boden WE. In Brounwald’s Heart Disease 2012, Elsevier Saunders, p 1210-1258 5
Phân loại lâm sàng đau thắt ngực

° CÑTN ñieån hình (chaéc chaén)
1. Ñau, töùc sau xöông öùc vôùi tính chaát côn ñau
vaø thôøi gian ñieån hình
2. Xaåy ra khi gaéng söùc hoaëc stress tình caûm
3. Giaûm khi nghæ hoaëc söû duïng Nitroglycerine
° CÑTN khoâng ñieån hình (coù theå coù beänh) : Chæ
2 trong 3 tieâu chuaån treân
° Ñau ngöïc khoâng do tim : Chæ moät hay khoâng coù
tieâu chuaån treân
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003 6
Phân loại độ nặng đau thắt ngực theo hội

tim Canada (CCS)
Độ I: không đau thắt ngực khi vận động thông
thường mức đi bộ, lên thang lầu
Độ II: hạn chế nhẹ các vận động. Đau thắt ngực
khi đi bộ > 200m hoặc lên ≥ 2 tầng lầu
Độ III: hạn chế nặng vận động. Đau thắt ngực khi
đi bộ 100m hoặc lên 1 tầng lầu
Độ IV: bất cứ vận động nào cũng đau thắt ngực có
thể cả khi nghỉ
Khả năng bị
bệnh về lâm
sàng trước trắc
nghiệm của b/n
đau thắt ngực
ổn định
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC

Guidelines on the management of stable
coronary antery disease. Eur. H. Journal
(2013): 34, 2949-3003
8
Quy trình chẩn đoán BĐMV tại Viện Tim TP HCM

và BV Tim Tâm Đức
LS: - Trieäu chöùng cô naêng vaø thöïc theå
- Tieàn söû baûn thaân vaø gia ñình
- Yeáu toá nguy cô
- ECG luùc nghæ ECG gaéng söùc vaø/hoaëc

- Xquang ngöïc Echo Dobutamin, Xaï kyù cô
tim, MSCT ñoäng maïch
- Sieâu aâm tim vaønh
luùc nghæ
- Huyeát ñoà, Hoäi chaån noäi
Cholesterol, TG,
HDL-C, LDL-C,
Ñöôøng maùu, Chuïp Ñoäng maïch vaønh
CRP, Fibrinogen
9
ECG 12 chuyển đạo lúc nghỉ

Bình thường: không loại trừ BĐMV – 50% b/n
BĐMV mạn
Bất thường:
* thay đổi ST – T + sóng Q
* ST chênh xuống: có ý nghĩa hơn T đảo
Trong cơn đau: > 50% ECG bất thường/ bình
thường lúc nghỉ
TL: Morrow DA, Gersh BJ. Braunwald’s Heart Disease 2008, Saunders 8 th ed, p.1353 - 1405
10
ECG lúc nghỉ và siêu âm tim
Điện tâm đồ di động và x-quang ngực

giúp chẩn đoán bệnh ĐMV ổn định
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
12
Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo sát

ban đầu đau thắt ngực
Loaïi I
1. Nghe tim thaáy baát thöôøng, nghi coù beänh van tim hoaëc
beänh cô tim phì ñaïi (möùc chöùng cöù B)
2. Nghi coù suy tim (möùc chöùng cöù B)
3. Coù tieàn söû NMCT (möùc chöùng cöù B)
4. Coù bloác nhaùnh traùi, coù soùng Q hoaëc coù bieán ñoåi beänh
lyù ECG bao goàm bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc (C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
13
Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động)

nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
Loaïi I
1. Ñau thaét ngöïc treân beänh nhaân nghi coù loaïn
nhòp tim (möùc chöùng cöù B)
Loaïi IIa
1. Nghi ñau thaét ngöïc do co maïch (möùc chöùng cöù
C)
14
Độ nhậy và độ đặc hiệu/ trắc nghiệm không

xâm nhập chẩn đoán BĐMV mạn
TL: Morrow DA; Boden WE. In Brounwald’s Heart Disease 2012, Elsevier Saunders, p 1210-1258 15
Xét nghiệm máu bệnh nhân đã biết hoặc nghi

bệnh ĐMV ổn định, mục đích tối ưu điều trị
MSCT động mạch vành có cản quang
Chỉ định loại IIa

Thực hiện khi không thể làm ECG gắng sức
hoặc siêu âm tim gắng sức
Nguy cơ: nhiễm tia xạ
Giúp biết mức độ nghẽn ĐMV, không giúp
biết TMCB
17
Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán

đau thắt ngực ổn định
Loaïi I
1. Ñau thaét ngöïc oån ñònh, naëng (CCS > 3) keøm khaû naêng
beänh ÑMV cao; ñaëc bieät khi ñieàu trò noäi khoâng kieåm
soaùt ñöôïc trieäu chöùng (chöùng cöù B)
2. Soáng soùt sau ñoät töû (chöùng cöù B)
3. Loaïn nhòp thaát naëng (chöùng cöù C)
4. Beänh nhaân coù tieàn söû taùi löu thoâng ÑMV (PCI,
BCÑMV), coù xuaát hieän ñau thaét ngöïc naëng hay vöøa
(C)
18
Các khuyến cáo mới về

BT/TMCB/OĐ
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial re
vascularization
2013 ESC Guideline on the management of stable
coronary artery disease
2014 ACC/ AHA/ AATS/ PNCA/ SCAI/ STS Focused
update of the Guideline for the Diagnosis and Management
of Patients with Stable Ischemic Heart Disease
2012 ACCF/ AHA/ AATS/ PCNA/ SCAi/ STS Guideline
for the Diagnosis and Management of Patients with Stable
Ischemic Heart Disease.
19
Các điểm chính của bệnh ĐMV ổn định

Sinh bệnh học
– Xơ vữa động mạch
– ± thay đổi chức năng
– Vi mạch vành
Cơ chế TMCB
– Hẹp cố định hay động học
– Rối loạn chức năng vi mạch
– Co mạch vành lan toả hay khu trú
Biểu hiện lâm sàng
– Đau thắt ngực khi gắng sức
– Đau thắt ngực khi nghỉ: do ĐMV
– Không TC/CN
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease. Eur.
H. Journal (2013): 34, 2949-3003 20
Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân

nghi có BĐMV ổn định (1)
Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân nghi

có BĐMV ổn định (2)
CTA: compecterized tomography angiography PTP: pretest probability

ICA: Intra- coronary angiography
22
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
Bệnh tim
Cập nhậtTMCB ổn định:ngừa
về phòng đại cương,
& đt cđ và phòng
bệnh độngngừa
mạch vành mạn 2009
Phòng ngừa tiên phát BĐMV
Phòng ngừa thứ cấp BĐMV
23
Tử vong hiệu chỉnh theo tuổi do BĐMV

thay đổi theo thời gian
TL: NHLBI: Morbidety and Mortality: 2004 Chart Book on Cardiovascular, Lung and Blood Diseases
Bethesda, MD, National Heart Lung and Blood Institute 2004, p.23
24
Bệnh tim
Tiến trình của xơ vữa động mạch
TL: GaZiano JM et al. Primary and secondary Prevention of Coronary Heart Disease. In Braunwald’s
Heart Disease ed by. Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8 th ed, p. 1119-1145
25
Các loại yếu tố nguy cơ và khả năng can thiệp
TL: GaZiano JM et al. Primary and secondary Prevention of Coronary Heart Disease. In Braunwald’s
Heart Disease ed by. Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8 th ed, p. 1119-114526
Bệnh tim
Phòng ngừa tiên phát bệnh

ĐMV mạn
27
Các yếu tố nguy cơ và các biện pháp can thiệp

của BĐMV
TL: GaZiano JM et al. Primary and secondary Prevention of Coronary Heart Disease. In Braunwald’s Heart Disease ed by.
Libby, Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 1119-1145
28
Chế độ dinh dưỡng dựa theo Mediterranean diet
TL : Sacks FM, McManus K. In

Cardiovascular
Therapeutics ed. E. Antman,
Saunders 2007, 3rd ed,
p.548
29
Phòng ngừa thứ cấp bệnh động

mạch vành: toàn diện, tích cực
30
Các biện pháp phòng ngừa thứ cấp

bệnh ĐMV (1)
Thuốc lá: ngưng hút; tránh nơi khói thuốc lá (I,B)
Kiểm soát huyết áp:
– < 140/90 mmHg (I,B)
– < 130/80 mmHg bệnh nhân có kèm ĐTĐ hoặc bệnh
thận mạn (I,A)
Kiểm soát lipid
– Chế độ ăn; omega-3 acid, vận động thể lực; thuốc
– Mục tiêu:
• LDL-C <100mg/dL (I,A)
• LDL-C<70mg/dL (IIa,A)
• Nếu TG≥ 200 mg/dL, non- HDL-C phải <130mg/dL
TL: Smith SC et al. ACC/AHA Guideline for secondary Prevention for Patients with Coronary and
other Atherosclerotoc Vascular Disease: 2006 update circulation 2006;47: 2130-2139 31

bệnh ĐMV (2)
Vận động thể lực: 30phút/ngày; 7 ngày/tuần (tối thiểu
5 ngày/tuần) (I,B)
Giảm cân:
– BMI:18.5-24.9kg/m2 (I,B)
– Vòng bụng:< 40 inches/nam;<35 inches/nữ (I,B)
Đái tháo đường: HbA1C < 7%
Chống kết tập tiểu cầu; kháng đông
– Aspirin: 75-162mg/ngày (I,A)
– Clopidogrel (I,B)
– Kháng vit K (warfarin, acenocoumarol) (I,A)
TL: Smith SC et al. ACC/AHA Guideline for secondary Prevention for Patients with Coronary and
other Atherosclerotoc Vascular Disease: 2006 update circulation 2006;47: 2130-2139 32

bệnh ĐMV (3)
Chẹn hệ thống Renin- Angiotensin- Aldosterone
– UCMC:
• Tất cả bệnh nhân PXTM ≤ 40% hoặc THA, ĐTĐ, bệnh thận mạn (I,A)
• Tất cả bệnh nhân (I,B)
– Chẹn thụ thể AGII
• Không dung nạp UCMC (I,B)
• Phối hợp với UCMC (IIb,B)
– Chẹn aldosterone
• Sau NMCT, PXTM ≤40%, ĐTĐ hoặc suy tim (I,A)
Chẹn bêta
– Tất cả bệnh nhân sau NMCT, HC/ĐMV cấp; hoặc rối loạn chức
năng thất trái (I,A)
– Điều trị lâu dài tất cả bệnh nhân BĐMV hoặc bệnh mạch máu khác
hoặc ĐTĐ (IIa,C)
TL: Smith SC et al. ACC/AHA Guideline for secondary Prevention for Patients with Coronary and other
Atherosclerotoc Vascular Disease: 2006 update circulation 2006;47: 2130-2139 33
Kết luận
Bệnh ĐMV: tần suất cao/thế giới
Chẩn đoán BĐMV mạn:
– Lâm sàng +++; cận lâm sàng không xâm nhập
+++
– MSCT chụp mạch; chụp ĐMV
Phòng ngừa tiên phát: các yếu tố nguy cơ
xơ vữa động mạch
Phòng ngừa thứ cấp: tích cực hơn
34
Câu hỏi trắc nghiệm
1. Các thuốc có hiệu quả cải thiện tiên lượng bệnh

nhân đau thắt ngực ổn định bao gồm:
a. Aspirin 75 mg/ng – 81mg/ng; statin; fibrate; ức
chế men chuyển; nitrate
b. Aspirin 75 -81mg/ng; statin; ức chế men chuyển;
chẹn bêta
c. Statin; fibrates; ức chế men chuyển; chẹn bêta
d. Statin; fibrates; chẹn bêta; ức chế calci
35
2. Bệnh nhân nam 60 tuổi, được chẩn đoán đau thắt ngực ổn
định. Bệnh nhân xin được điều trị nội khoa tối ưu. Thuốc đã
được sử dụng là: chẹn bêta; nitrate, ức chế men chuyển,
aspirin, statin và omega- 3. Tần số tim của bệnh nhân nên giữ
ở mức:
a.70-80 /phút
b. 80-90/ phút
c.40-50/ phút
d.55-65/ phút
36

Benh Tim TMCB On Dinh Dai Cuong

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Benh Tim TMCB On Dinh Dai Cuong

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Caùc theå laâm saøng BÑMV

* Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ÔĐ)

* Thiếu máu cơ tim yên lặng (TMCT)

* Bệnh cơ tim TMCB

Hội chứng ĐMV cấp:

* NMCT có ST chênh lên

* NMCT không ST chênh lên

* CĐTN không ổn định (CĐTNKÔĐ)

Tầm quan trọng của BĐMV và BĐMV mạn

Bệnh nhân đến khám vì đau ngực :

Vị trí của đau ngực và các

Phân loại lâm sàng đau thắt ngực

Phân loại độ nặng đau thắt ngực theo hội

TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC

Quy trình chẩn đoán BĐMV tại Viện Tim TP HCM

- ECG luùc nghæ ECG gaéng söùc vaø/hoaëc

ECG 12 chuyển đạo lúc nghỉ

ECG lúc nghỉ và siêu âm tim

Điện tâm đồ di động và x-quang ngực

Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo sát

Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động)

Độ nhậy và độ đặc hiệu/ trắc nghiệm không

Xét nghiệm máu bệnh nhân đã biết hoặc nghi

MSCT động mạch vành có cản quang

Chỉ định loại IIa

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán

Các khuyến cáo mới về

Các điểm chính của bệnh ĐMV ổn định

Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân

Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân nghi

CTA: compecterized tomography angiography PTP: pretest probability

Phòng ngừa tiên phát BĐMV

Phòng ngừa thứ cấp BĐMV

Tử vong hiệu chỉnh theo tuổi do BĐMV

Tiến trình của xơ vữa động mạch

Các loại yếu tố nguy cơ và khả năng can thiệp

Phòng ngừa tiên phát bệnh

Các yếu tố nguy cơ và các biện pháp can thiệp

Chế độ dinh dưỡng dựa theo Mediterranean diet

TL : Sacks FM, McManus K. In

Phòng ngừa thứ cấp bệnh động

Các biện pháp phòng ngừa thứ cấp

Các biện pháp phòng ngừa thứ cấp

Các biện pháp phòng ngừa thứ cấp

Câu hỏi trắc nghiệm

1. Các thuốc có hiệu quả cải thiện tiên lượng bệnh

You might also like