Bài giảng SV Y3 – 09/2014

ThS. BS. NGUYỄN MINH HÀ (drnguyenminhha@gmail.com)

ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP.HCM
 NỘI DUNG

1. Đại cương về các chỉ dấu tim mạch

2. Đại cương về hội chứng vành cấp

3. Chỉ dấu cơ tim sử dụng trong NMCT cấp

 MỤC TIÊU

1. Nêu được các nhóm chỉ dấu bệnh tim mạch
2. Nêu được đặc điểm của các chỉ dấu được lựa chọn để
chẩn đoán và theo dõi HC vành cấp
3. Nêu được vai trò của cTnT và CKMB trong:
• Chẩn đoán NMCT
• Theo dõi điều trị tiêu sợi huyết
 1. ĐẠI CƯƠNG
VỀ CÁC CHỈ DẤU TIM MẠCH

Chỉ dấu (marker) tim mạch là gì ?
Có những loại chỉ dấu tim mạch nào ?
 Cardiac markers classified according to the different pathologic
processes they indicate

Maisel AS et al. (2006) Cardiac biomarkers: a contemporary status report

Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3: 24–34 doi:10.1038/ncpcardio0405
Đặc điểm của các chỉ dấu được lựa chọn làm test chẩn đoán
và theo dõi HC vành cấp


• Đặc hiệu cho mô cơ tim (giá trị tiên đoán âm và dương
cao)
• Được phóng thích ra máu sớm sau khi xuất hiện tổn
thương
• Sự gia tăng nồng độ trong máu đủ dài để theo dõi bệnh
• Phương pháp xét nghiệm đơn giản, thời gian trả KQ ngắn
• Giá thành XN phù hợp.
 Tùy theo bệnh lý cụ thể sẽ có thêm các tiêu chuẩn khác.
 Phương pháp xét nghiệm


LABORATORY TESTING POINT-OF-CARE TESTING
 2. ĐẠI CƯƠNG VỀ
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Hội chứng mạch vành cấp (ACS= Acute coronary syndrome)
• Unstable angina
• Myocardial infraction
2.1. Động mạch vành và tình trạng hẹp/tắc ĐMV


Tình trạng hẹp/tắc ĐMV được “quan sát”
bằng kỹ thuật chụp DSA
 2.2. Sinh lý bệnh HC vành cấp
Mảng xơ vữa không
ổn định:
-Lõi lipid lớn
-Vỏ bao sợi mỏng.
-Hiện tượng viêm tại
chỗ nhiều.

Vỡ bao sợi: bị thúc đẩy bởi stress (

co thắt cơ tim , nhịp tim, HA, co mạch)

Tắc mạch Ly giải 1 phần máu đông Tắc mạch không

hoàn toàn và tái tạo thành mạch hoàn toàn

Giải quyết tạm thời ĐTNKOĐ hay NMCT

NMCT cấp (nguy cơ cao của tổn không sóng Q
thương MV tương lai)
2.3. Giải phẫu bệnh vùng NMCT

cap

lipid-rich core

thrombus

cap

Hình ảnh giải phẫu tử thi vùng nhồi máu

 2.4. Chẩn đoán NMCT cấp và các thuật ngữ

ESC/ACC/AHA/WHO (2009): ≥2/3

Thay đổi nồng độ marker NMCT
1

Đau ngực, đề kháng với

dẫn xuất của nitroglycerin 2 Thay đổi ST, T trên EGC
ESC (European Society of Cardiology)
ACC ( American College of Cardiology)
AHA( American Heart Association)
  NMCT với ST chênh
lên

Các biến đổi ECG liên quan đến phân loại NMCT
STEMI = ST segment elevation myocardial infraction = NMCT có ST chênh lên 14

NSTEMI = non-ST segment elevation myocardial infraction = NMCT không có ST chênh lên
 2.5. Chỉ dấu hoại tử cơ tim giúp phân biệt
ĐTNKOĐ và NMCT không ST chênh lên

NSTEMI = NMCT không ST chênh lên; QWMI = NMCT có sóng Q; NQMI = NMCT không có sóng Q
 2.6. Can thiệp tái thông ĐMV trong NMCT phải tôn
trọng “thời gian vàng”

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

 NONG ĐMV QUA DA

• Ly giải cục máu đông • Nong chỗ hẹp bằng bóng (balloon)
• Tốt nhất trong 3 giờ sau cơn đau và đặt giá đỡ kim loại (stent)
ngực đầu tiên (có thể 6 giờ) • Tốt nhất trong vòng 6 giờ sau cơn
đau ngực đầu tiên (có thể 12 giờ)
2.7. Tổn thương tái tưới máu (reperfusion ischemic injury)
sau tái lưu thông mạch vành trong NMCT cấp

ROS=reactive oxygen species

• Tổn thương tái tưới máu gây choáng cơ tim, suy chức năng thất
trái, loạn nhịp (do rối loạn điện thế màng), tăng chết tế bào…

• Tổn thương gây ra do hiện tượng tái tưới máu trong thời gian
vàng ít nghiêm trọng hơn khi BN không được tái tưới máu.
 3. CÁC CHỈ DẤU HOẠI TỬ CƠ TIM
SỬ DỤNG TRONG NMCT CẤP

Theo American College of Cardiology (ACC)
và European Society of Cardiology (ESC) 2012

1. Giúp chẩn đoán sớm trong vòng 3 giờ sau cơn đau ngực đầu tiên
2. Giúp tiên đoán tỷ lệ tử vong của BN NMCT
 3.1. Vai trò của POCT
(Point-of-care testing = bed side testing)

= thời gian trả KQ XN

• POCT (test nhanh) sử
dụng máu toàn phần
(không chờ đông máu và
ly tâm) cho KQ nhanh
hơn PXN 3-8 lần.

• Trên 1285 BN sử dụng

triple marker cassette
(CKMB, cTnT, Myoglobin):
 Độ nhạy 96,9%
 Độ đặc hiệu 99,6%

(2005). Postgraduate
Medecine, 18 (3)
SPECTRAL (LE west LTD): Cardiac Status
Kit - Triple Test (CK-MB/Trop I/Myo)

Boehringer Mannheim's
CardiacT assay
 3.2. Những chỉ dấu hoại tử cơ tim
được lựa chọn hiện nay


1. Creatin Kinase MB (CKMB)
2. Cardiac Troponin T hoặc I (cTnT, cTnI)
3. Myoglobin
• CK là enzym hiện diện ở nhiều mô (đặc biệt là cơ), xúc tác gắn –P vào
creatin
• CK có 2 bán đơn vị là M và H  3 isozym: CKMM, CKMB và CKBB

%CKMM %CKMB %CKBB

Cơ vân
-Sợi actin 97 – 99 1–3 < 0,1
-Myosin 95 5
Cơ tim
-Bình thường 95 5
-Bệnh lý 70 - 80 20 - 30

CKMB kém đặc hiệu cho cơ tim

 Động học trong máu:
› Khởi đầu xuất hiện: 3 – 12 giờ
› Đạt đỉnh: 18 – 24 giờ
› Kéo dài: 1,5 – 3 ngày
 Kỹ thuật xét nghiệm:
› Định lượng protein CKMB (CKMB mass)
› Đo hoạt độ CKMB: độ nhạy
 36 – 48% sau 2 giờ đau ngực đầu tiên
 90% sau 6-8 giờ
 94% nếu lập lại XN cách mỗi 3 giờ trong 6 – 9 giờ đau ngực.
 Do CKMB cũng có thể tăng do hủy hoại cơ vân (luyện tập thể lực nặng, tình trạng
viêm đa cơ, phì đại cơ Dunchene…)  nâng cao độ đặc hiệu cho ∆ NMCT bằng
tiêu chí:
› CKMB / CK total < 6%  hủy hoại cơ vân
› CKMB / CK total > 6%  hoại tử cơ tim
 Là phức hợp protein
hình cầu hiện diện
trong sợi cơ mỏng
nhỏ, liên quan đến
điều hòa sự co cơ.

• TroponinT gắn troponin với tropomyosin, làm co cơ dễ dàng; đặc hiệu cho cơ tim
• Troponin C gắn với Calci khi co cơ: giống nhau trong cơ tim và cơ vân.
• Troponin I khi không có Calci sẽ gắn với actin  ức chế enzym actin-myosin
ATPase, khi có calci sẽ co cơ; đặc hiệu cho cơ tim
Melanson, S. E.F. et al.
Circulation 2007;
116:e501-e504
  cTnI rất dễ bị ảnh hưởng
bởi chuyển hóa enzym và
phân giải protein. Sự
thoái biến cTnI xảy ra cả
trong ống nghiệm và cơ
thể.
 cTnI tồn tại ở nhiều dạng
khác nhau trong máu:
 Dạng tự do và kết hợp
 Dạng ly giải protein
 Không tạo hoặc tạo
phức hợp với heparin.
 Dạng phosphoryl hóa

cTnT tự do là dạng Troponin chủ yếu trong máu

 Đặc điểm cTnT cTnI Ý nghĩa
% hòa tan trong bào tương ~ 6% ~ 3% Để đạt được nồng độ
0,1ng/ml, cTnI cần phải có sang
Trọng lượng phân tử ~ 39 kDa ~ 22,5 kDa thương sau biến cố thiếu máu
cơ tim lớn gấp 3,5 lần so với
Độ ổn định trong máu Ổn định Dễ bị cTnT
phân hủy

Động học trong máu:

-Khởi đầu xuất hiện 0-3 giờ 0-3 giờ
-Đỉnh 12-24 giờ 24 giờ
-Kéo dài 14 ngày 10 ngày Cửa số ∆ dài
8 giờ sau cơn đau ngực đầu tiên:
-Độ nhạy 90% 90%
-Độ đặc hiệu 80% 95%

Kỹ thuật XN Đã chuẩn hóa Chưa chuẩn hóa Chuẩn hóa giữa các XN cTnI
1 giá trị đối chiếu Nhiều giá trị đối kém, nồng độ đo được thay
chiếu đổi 20-40 lần. Sự mất ổn định
giữa các nồng độ đo được sẽ
ảnh hưởng đến điều trị của BS.
 Đồng thuận “cTnT là chỉ dấu đã được tiêu chuẩn hóa để chẩn đoán
NMCT cấp và HC mạch vành cấp”.

 cTnT là rất nhạy và đặc hiệu trong hoại tử cơ tim, phát hiện tổn
thương rất nhỏ không phát hiện được bởi CKMB  Thay thế CKMB

 cTnT tăng từ 0-3 giờ sau tổn thương cơ tim , t½ là 8 giờ nhưng tăng
kéo dài 1-2 tuần (CK-MB chỉ tăng trong vòng 48 giờ)

 Giá trị tiên đoán âm cao (>85%) trong HC vành cấp.

 Hiện đã có cTnT siêu nhạy (hs-cTnT): là tuân thủ theo khuyến cáo
được chạy trên máy XN miễn dịch tự động
 Tiêu chuẩn WHO > 0,1 ng/mL (g/L)
Giới hạn quyết định
Theo dõi, lập lại XN
(sau 3 giờ, 6 giờ) Xác lập ∆ NMCT khi cTnT 
25% so với lần thử trước

Thế hệ 4 th : > 0,05 ng/mL

Giới hạn quan sát
Theo dõi, lập lại XN Xác lập ∆ NMCT khi cTnT 
50% so với lần thử trước
(sau 3 giờ, 6 giờ)
Ngưỡng bình thường
0,014 ng/mL trong dân số

NC FRISTO II (1074 bn) và NC GUSTO IV (7115 bn) NSTEMI và ĐTNKOĐ

với 0,01 ng/mL là giới hạn thấp nhất có thể phát hiện 30
 3.3. Chiến lược sử dụng
các chỉ dấu hoại tử cơ tim


Gia tăng độ nhạy test chẩn đoán NMCT cấp
Theo dõi tái tưới máu trong điều trị tiêu sợi huyết
 3.3.1. Sử dụng chỉ dấu hoại tử cơ tim
tùy theo thời điểm nhận bệnh so với cơn đau ngực đầu tiên
Độ nhạy test chẩn đoán NMCT cấp tăng lên nhờ
(1) lập lại XN mỗi 2 giờ và (2) kết hợp ≥ 2 chỉ dấu

“Diagnostic accuracy
of H-FABP for the
early diagnosis of
AMI” . McMahon CG,
Lamont JV, Curtin E, et
al. Am J Emerg Med.
2012; 30(2): 267-74.
 Chiến lược sử dụng chỉ dấu hoại tử cơ tim trong ∆ NMCT cấp

Khởi phát 2 – 4g 6 – 12g 12 – 24g > 24g

tổn thương

SỚM
Myoglobin x x x
hs-cTnT

TRUNG BÌNH
CKMB x x x
hs-cTnT

MUỘN x
hs-cTnT
 3.3.2. Theo dõi hiện tượng tái tưới máu
sau điều trị tiêu sợi huyết bằng chỉ dấu hoại tử cơ tim

• Sau 30-90 phút truyền thuốc tiêu sợi huyết, nếu được tái tưới máu,
tế bào cơ tim sẽ có hiện tượng hủy hoại, sau đó sẽ hồi phục.

• Trong đa số trường hợp, hiện tượng tái tưới máu được nhận biết
khi:
 CKMB tăng > 4 lần bt
 cTn tăng > 6,8 lần bt

Cardiac troponin: không tái tưới máu

Cardiac troponin: có tái tưới máu

CK-MB: không tái tưới máu

CK-MB: có tái tưới máu