BÀI 3: PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG NHỒI MÁU CƠ TIM

Nhóm 4 - Tổ 5- Lớp N1K74

Thành viên nhóm:
Phan Thị Thanh Hà - 1901178
Nguyễn Thị Hoa -1901236
Nguyễn Thị Thanh Hiền- 1901220
Lại Việt Hoàng- 1901248
Lê Thanh Huyền - 1901306

Ca 1:
Bệnh nhân nam 55 tuổi, 1m60 nặng 82kg, giám đốc doanh nghiệp, thường xuyên
phải uống rượu tiếp khách, nghiện thuốc lá nặng, đau ngực trái âm ỉ mấy hôm nay.
Tiền sử cao huyết áp.
Khám LS: Huyết áp 110/80 mmHg, mạch 100 lần/ph. Điện tâm đồ không có gì đặc
biệt.
XN máu:
– VSS: 34/62 (<13 : giờ đầu) HC: 5,6T/L (4,3-5,8)
– BC: 12G/L (4-10) Hemoglobin: 156g/L (140-160)
– Hematocrit: 45% (38-50) Glu: 7,15 (3,9-6,4)
– Ure: 5,7mmol/L (2,5-7,5) ASAT: 175U/L (<40)
– ALAT: 150U/L (<37) LDH: 675U/L (150-450)
– CK-MB: 87U/L (<25) Cholesterol: 7,9 mmol/L (<5,2)
– TG: 3,5 mmol/L (<2,3) HDL: 0,7 mmol/L (>0,9)
– LDL: 5,7 mmol/L (<3,4)

Câu 4: Cần làm thêm xét nghiệm gì để có thể chẩn đoán bệnh nhân có bị nhồi máu cơ tim?

4.1. Liệt kê tất cả các chất chỉ điểm nhồi máu cơ tim: nguồn gốc, đặc điểm (thời điểm tăng và trở về giá trị bình thường)

Các chất chỉ điểm được liệt kê ở bảng 1

4.2 Ứng dụng của các chất chỉ điểm NMCT trong chẩn đoán, chẩn đoán sớm, xác định mức độ tổn thương, tiên lượng.

Bảng 1

Marker Nguồn gốc Thời Thời điểm

điểm trở về Ứng dụng
tăng từ bình
lúc bắt thường
đầu
NMCT
 CK Là một enzym 4-8h 1-3 ngày
tìm thấy trong mô - Chẩn đoán NMCT nếu cơ vân không có tổn thương
tim và cơ vân, CK
có 3 isozym: Tăng ngay những giờ đầu NM và đạt đỉnh từ 10-24h sau nhồi máu.
CK-BB, CK-MB,
CK-MM CK có ở cả cơ tim và cơ vân nên không đặc hiệu cho cơ tim.
CK – MB đại diện Nhưng nếu cơ vân không bị tổn thương thì CK là một marker chỉ
cho cơ tim, CK – điểm trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim.
MM đại diện cho
cơ vân, CK -BB - Chẩn đoán âm tính
của não.
Nếu trong 48 giờ kể từ khi có triệu chứng đau thắt ngực mà CK ko
tăng thì có thể chẩn đoán âm tính (-) với NMCT.

CK-MB CK-MB là một 3-12h 2-3 ngày - Xét nghiệm loại trừ, không phải là xét nghiệm duy nhất
isozym của CK, để chẩn đoán nhồi máu cơ tim
đại diện cho cơ
tim Huyết thanh bình thường của người khỏe mạnh chủ yếu chứa CK –
Bình thường CK – MM, còn CK – MB chủ yếu ở cơ tim. Nên có thể sử dụng phương
MB chiếm khoảng pháp xét nghiệm nhạy cảm để phát hiện dấu hiệu của CK – MB và
< 5% lượng CK CK – BB có trong huyết thanh.
toàn phần
Bất kỳ quá trình nào làm phá vỡ các màng túi trong tim, ví dụ như
viêm cơ tim, chấn thương tim, phẫu thuật tim… đều có thể dẫn đến
giải phóng CK – MB từ cơ tim ra huyết thanh.

=> Do đó, nồng độ CK – MB trong huyết thanh tăng cao là có tính

đặc hiệu với tổn thương tế bào ở tim nên có giá trị trong chẩn đoán
 NMCT cấp. Tuy nhiên không phải là đặc hiệu cho nhồi máu cơ tim
cấp.

=> Đây là một xét nghiệm loại trừ, không phải là xét nghiệm duy
nhất để chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Mb Là một protein có 1-4h 24h

trong bào tương - Chẩn đoán sớm NMCT trước 2 -3 giờ:
của cơ tim và cơ
vân. Xuất hiện sớm nhất (1-4h )trong huyết thanh/huyết tương khi có tổn
thương cơ tim (Do trọng lượng phân tử của Myoglobin là 17.800
daltons, đủ nhỏ để nhanh chóng đi vào hệ tuần hoàn sau khi có tổn
thương). .

Tuy Mb không đặc hiệu cho bệnh tim ( vì có thể tăng trong tổn
thương cơ vân (cả cơ xương và cơ tim)). Nhưng Mb nhạy hơn CK
và CK-MB ở những giờ đầu khởi phát.

=> Định lượng nồng độ Myoglobin trong máu giúp chẩn đoán sớm
(trước 2 - 3 giờ) tình trạng nhồi máu cơ tim.

- Phản ánh mức độ chấn thương cơ bắp và nguy cơ tổn

thương của thận.

Nồng độ Myoglobin cũng có thể xét nghiệm thông qua xét nghiệm
nước tiểu trong những trường hợp cơ xương bị tổn thương nặng
 => Nó phản ánh mức độ chấn thương cơ bắp và cũng phản ánh nguy
cơ tổn thương của thận (Vì Mb tăng trong nước tiểu có thể do tăng
sinh trong tổn thương cơ vân hoặc tăng thải do tổn thương thận)

- Chẩn đoán âm tính

Mb có thể dùng để chẩn đoán sớm NMCT. Nhưng thời gian trở lại
bình thường ngắn chỉ có 12h

=> Sử dụng như “marker âm tính”

=>Nếu trong vòng 3h kể từ khi có triệu chứng đau thắt ngực mà Mb

không tăng thì 90% ko bị NMCT => Dùng trong chẩn đoán âm tính.

TnT 3-12h 5-14 ngày

Là một tiểu đơn vị - Chẩn đoán NMCT, chẩn đoán sớm
TnI của Troponin, đặc 5-10 ngày
hiệu ở cơ tim. Bình thường TnT và TnI trong máu rất thấp, khi cơ tim bị hoại tử,
sau 3-12h, troponin đặc hiệu tim được phóng thích vào trong máu và
có thể duy trì từ 5-14 ngày. Do Tn đặc hiệu với cơ tim (các isotype
của cơ tim ≠ các isotype của cơ xương) nên có thể sử dụng xét
nghiệm miễn dịch để chẩn đoán nhồi máu cơ tim.

Do tính đặc hiệu với cơ tim và duy trì cao trong nhiều ngày (14-16
ngày sau nhồi máu cơ tim vẫn còn dấu hiệu (+) của Tn)

=> Xét nghiệm Troponin T và I được sử dụng rộng rãi, có vai trò
quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim.
Hiện nay, các xét nghiệm Troponin siêu nhạy (high sensitive
troponin) được khuyến cáo đưa vào sử dụng, thay thế cho xét
nghiệm Troponin trước đây (do xét nghiệm Troponin truyền thống
không đủ nhạy để chẩn đoán NMCT cấp). Khi sử dụng xét nghiệm
Troponin siêu nhạy, quy trình chẩn đoán hoặc loại trừ nhồi máu cơ
tim cấp chỉ cần 3 giờ.

Chỉ số Troponin T bình thường tùy theo từng độ tuổi:

Người dưới 50 tuổi: Nồng độ hs-cTnT trong huyết tương <14 ng/L

Người 50-75 tuổi: Nồng độ hs-cTnT trong huyết tương <16 ng/L

Người >75 tuổi: Nồng độ hs-cTnT trong huyết tương <70.6 ng/L

=> Hs-cTnT là xét nghiệm được chỉ định khi nghi ngờ bệnh nhân có
nhồi máu cơ tim.

+) Nếu kết quả hs-cTnT là bình thường (<14 ng/L) trong lần xét
nghiệm đầu tiên, phải làm lại xét nghiệm lần thứ hai sau 3-6 giờ, nếu
hs-cTnT tăng hơn 50% so với giá trị ban đầu là nhồi máu cơ tim cấp,
nếu kết quả vẫn <14 ng/L thì không có nhồi máu cơ tim.

+) Nếu hs-cTnT ban đầu tăng vừa phải từ 14-53 ng/L, thực hiện xét
nghiệm lần hai sau 3-6 giờ, nếu kết quả hs-cTnT tăng hơn 50% so
với giá trị ban đầu là nhồi máu cơ tim cấp.
 +) Nếu hs-cTnT ban đầu > 53 ng/L vẫn cần thử lại lần hai sau 3-6
giờ, nếu hs-cTnT tăng hơn 30% so với giá trị ban đầu có thể khẳng
định là nhồi máu cơ tim cấp.

LDH Là một enzym ở 10h 10-14

mọi tế bào, đặc ngày - Chẩn đoán NMCT
biệt có nhiều ở
gan, tim, cơ LDH có ở hầu hết tế bào trong cơ thể => LDH không đặc hiệu trong
xương… chẩn đoán bệnh tim.

LDH cùng với aspartate aminotransferase (AST) và creatin kinase

(CK) kinh điển đã được đánh giá ở các trường hợp BN nghi ngờ bị
nhồi máu cơ tim. Hiện tại do sử dụng rộng rãi xét nghiệm định
lượng nồng độ troponin đã làm giảm nhiều chỉ định XN LDH để
chẩn đoán nhồi máu cơ tim.

+) Tăng LDH kết hợp với tăng transaminase (GOT,GPT) và CPK

giúp hướng tới nguồn gốc cơ hay tim.

+) Tăng LDH đơn lẻ, không kèm tăng transaminase (GOT,GPT) và

CPK giúp hướng tới chẩn đoán sau: Tắc mạch phổi, nhồi máu thận
hay suy thận cấp, u lympho di căn gan, nhồi máu cơ tim bán cấp
(trong khoảng 7 – 15 ngày)...

- Có ích trong hồi cứu

 LDH tăng muộn (10 giờ sau NMCT) và kéo dài 10 - 14 ngày nên có
ích trong hồi cứu

- Xác định diện tích khu vực nhồi máu

Trong 5 isozym của LDH có LDH1 đặc hiệu với tim
=> Xác định hoạt độ LDH1 giúp xác định diện tích khu vực nhồi
máu

AST
Transaminase AST có ở nhiều nơi => Không đặc hiệu cho cơ tim =>
Không còn nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT.

Tuy nhiên, ở điều kiện của nước ta thì xét nghiệm các men này cũng
vẫn có giá trị nhất định. Thông thường nồng độ AST trong máu
thấp, tăng cao trong các trường hợp như:

+) Tăng 10-20 lần trong NMC rộng

+) Tăng 10-15 lần trong tiêu cơ vân cấp.

+) Tăng 300 lần trong hoại tử gan nặng.

BNP
BNP được sản xuất bởi não nhưng dự trữ chủ yếu ở tâm thất.

Nồng độ BNP tăng khi có tăng thể tích máu như xung huyết tim, cao
huyết áp, khi đó, BNP được tiết ra để điều hòa thể tích dịch, áp suất
máu và cân bằng điện giải
 => Có mối liên quan giữa sự tăng BNP và mức độ trầm trọng của
xung huyết tim, mức độ suy tim.

4.3 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các chất chỉ điểm nhồi máu cơ tim

Chất chỉ điểm Độ nhạy Độ đặc hiệu

Creatinin Độ nhạy không cao Không đặc hiệu cho cơ tim vì có ở cả các cơ vân khác. Nếu không có tổn
kinase (CK) thương cơ vân thì là một marker đặc hiệu cho NMCT

CK-MB Độ nhạy cao hơn CK vì CK-MB Không đặc hiệu cho NMCT cấp. Nhưng CK-MB tăng cao là dấu hiệu để
có nguồn gốc từ cơ tim. Nhưng chuẩn đoán tổn thương tim trong đó có MNCT, lưu ý vì có thể (+) giả.
vì lượng CK-MB < 5 % lượng
CK toàn phần nên độ nhạy
không cao.

Mb Xuất hiện sớm, không đặc hiệu để xét nghiệm NMCT nhưng có thể làm
marker (-) cho NMCT

TnI Độ nhạy của TnI thì giống TnT Có ở cả cơ vân tim và cơ vân xương, có độ đặc hiệu cao, duy trì nhiều
trong pha đầu của nhồi máu cơ ngày => có giá trị trong chẩn đoán NMCT
tim cấp, tăng cùng với CK-MB,
CK isozym, Myoglobin.

TnT Độ nhạy rất cao. Độ đặc hiệu > CK-MB. XN TnT chính xác hơn TnI.
 LDH Không đặc hiệu do LDH có ở nhiều tế bào như tim, gan, xương...

AST Độ nhạy không cao Độ đặc hiệu không cao

4.4. Cần làm thêm xét nghiệm gì để có thể chẩn đoán bệnh nhân có bị nhồi máu cơ tim?
Bệnh nhân cần được làm thêm xét nghiệm Troponin để chẩn đoán bị nhồi máu cơ tim.
- Chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim khi TnT > 0,1ng/ml.
- Nếu Tn: 2-20 ng/mL => NMCT không có ST chênh.
- Nếu Tn: 20-200 ng/mL => NMCT có ST chênh kinh điển.