Professional Documents
Culture Documents
Có công cụ nào để ước đoán nguy cơ và tiên lượng cho bệnh nhân thuyên tắc phổi?
Đặt vấn đề
(S): Bệnh nhân nữ 36 tuổi, nhập viện với lý do khó thở. Cách nhập viện 02 ngày bệnh nhân cảm thấy khó thở,
khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, ho khạc đàm trắng đục, sốt ớn lạnh không rõ nhiệt độ. Người
bệnh được chuyển tại bệnh viện tư, tại đây người bệnh được chụp CT-scan ngực và xét nghiệm máu với chẩn
đoán viêm phổi cộng đồng được yêu cầu nhập viện điều trị. Lo lắng bệnh nhân yêu cầu chuyển lên bệnh viện
tuyến trên
Tiền căn: Uống thuốc ngừa thai 01 năm.
Thăm khám lâm sàng ghi nhận: Người bệnh không sốt, khó thở, ho khạc đàm, đau ngực và tăng lên khi ho
(O): Khám lâm sàng ghi nhận: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tim đều, phổi ran hai đáy và giảm âm phế trường
bên trái, sờ đau bắp nhân trái, mạch đều rõ tứ chi
Cận lâm sàng: Khí máu: chưa ghi nhận bất thường, WBC: 15.000, NEU: 90%, PCT: tăng, X-quang ngực thằng:
chưa ghi nhận bất thường, ECG: nhịp nhanh xoang + RBBB, ST chênh nhẹ V1, Troponin T: 100 ng/L không
tăng động học.
Người bệnh được xử trí: kháng sinh + giảm đau hạ sốt bằng Paracetamol uống, sau đó vẫn không giảm đau ngực
VAS: 6-7 điểm
Câu hỏi trên ca:
1 – Theo bạn cần hỏi thêm, khám thêm điều gì trên case này?
2 – Theo bạn lý do gì bệnh nhân không đáp ứng giảm đau ? Bạn có nâng bậc giảm đau không?
3 – Theo bạn có chụp lại CT ngực không?
1 -Dịch tễ
Thuyên tắc phổi là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tử vong
do bệnh tim mạch sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ1
Ước tính tổng số biến cố VTE có triệu chứng mỗi năm trong sáu quốc
gia EU là
DVT 465.715 (404.664-538.189)
PE 295.982 (242.450-360.363)
và 370.012 (300.193-483.108) ca tử vong liên quan đến VTE2
Ước tính có 300.000 ca tử vong liên quan PE mỗi năm ở Hoa Kỳ3
John A. Heit et al. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis (2016) 41:3–14
Châu Á và Việt Nam
VTE ở châu Á chiếm 17%1 Tỷ lệ thuyên tắc HKTM không triệu chứng ở bệnh
nhân nội khoa nằm viện là 22%2
TTP thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán trễ3
(1) Pantep Angchasuksiri et al, Venous thromboembolism in Asia and worldwide: Emerging insights from GARFIELD-VTE. PMID: 33652328
(2) Nghiên cứu INCIMEDI (2010) .Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí
(3)Tạp chí y học Việt Nam. Hoàng Bùi Hải, Lê Thị Thu Hương, Lê Thượng Vũ
Tăng tần suất, giảm tử vong
2 Định nghĩa
Tại sao lại chỉ chiếm có (1) Chengsupanimit T, Sundaram B, Lau WB, Keith SW, Kane GC. Clinical characteristics of
patients with pulmonary infarction - A retrospective review. Respir Med. 2018 Jun;139:13-18
30%? (2) Kaptein FHJ, Kroft LJM, Hammerschlag G, Ninaber MK, Bauer MP, Huisman MV, Klok FA.
Pulmonary infarction in acute pulmonary embolism. Thromb Res. 2021 Jun;202:162-169.
Kaptein FHJ, Kroft LJM, Hammerschlag G, Ninaber MK, Bauer MP, Huisman MV, Klok FA.
Pulmonary infarction in acute pulmonary embolism. Thromb Res. 2021 Jun;202:162-169
3 -Cơ chế bệnh sinh
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
4 .Yếu tố nguy cơ
The Framingham Study 1983: Hồi cứu đơn biến của 7 yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm ẩn liên quan đến
Thuyên tắc phổi
Samuel Z Goldhaber M.D et al. Risk factors for pulmonary embolism: The
Framingham study. June 1933 The American Journal of Medlcine Volume 74
Theo Rogers và cộng sự
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
5. Triệu chứng lâm sàng
(1) Michal Shteinberg, Miriam Segal-Trabelsy, Yochai Adir. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with Clinically Unsuspected Pulmonary Embolism
versus Patients with Clinically Suspected Pulmonary Embolism. Respiration 2012;84:492–500
(2) Alonso Martinez JL, Anniccherico Sánchez FJ, Urbieta Echezarreta MA, García IV, Álvaro JR. Central versus peripheral pulmonary embolism: Analysis of the
impact on the physiological parameters and long-term survival. North Am J Med Sci [serial online] 2016 [cited 2023 Aug 15];8:134-42.
5. Triệu chứng lâm
sàng
Theo PIOPED II(2006)
Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có
nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính trên
lâm sàng , ở bệnh nhân nội trú hoặc
ngoại trú tại tám trung tâm lâm sàng
tham gia từ tháng 9 năm 2001 đến
tháng 7 năm 2003
Paul D Stein,M.D. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317-2327
Pollack et at(2011)
Tổng cộng có 1.880 bệnh nhân APE tại 22 ED
của US
Tất cả người lớn ở độ tuổi 18 tuổi đến ED với
nghi ngờ PE.
Tất cả bệnh nhân được theo dõi trong 30 ngày để
xác định kết quả lâm sàng, bao gồm tử vong,
huyết khối tĩnh mạch tái phát (VTE), biến chứng
chảy máu hoặc tái nhập viện
Chia rõ làm hai nhóm bệnh nhân: Một là đã được
chẩn đoán APE, Hai là nghi ngờ mắc PE được
điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc chống
đông(theo tiêu chuẩn của hội Lồng ngực Hoa Kỳ)
trước khi có chẩn đoán xác định bằng hình ảnh
mà sau đó kết quả âm tính
Charles V Pollack et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department:
initial report of EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011 Feb 8;57(6):700-6. doi: 10.1016/j.jacc.2010.05.071.
Pollack et at(2011)
Chẩn đoán PE dựa trên CTA trong hầu hết các trường hợp (1.654
[88%])
Bệnh nhân đại diện cho cả hai giới như nhau
Bệnh nhân ở bất kỳ tình trạng huyết động tại ED sau khi được
chẩn đoán APE, hoặc có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ cao thúc
đẩy sử dụng kháng đông trước khi có hình ảnh chẩn đoán PE
Marc Righini, MD; Josien Van Es, MD, PhD; Paul L. Den Exter, MD; et
al. Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Pulmonary
EmbolismThe ADJUST-PE Study, JAMA. 2014;311(11):1117-1124
ESC Guideline nói gì?
2. Điện tâm đồ
https://litfl.com/ecg-changes-in-pulmonary-embolism/
Điện tâm đồ
Dấu hiệu Thấp Trung bình Cao
Bình thường x
Thay đổi ST không đặc hiệu x
Trục trung gian x
Trục vô định x x
S1Q3T3 x x
Sóng Q và T đảo ngược III, aVF ko có ở II x x
ST chênh aVR x x
qR và ST chênh V1 x x
ST chênh lên trước vách x x
ST chênh xuống trước vách x x
T đảo ngược V1-4 x x
RBBB, rung cuồng nhĩ x x
Điện thế thấp x
Masotti L, Ray P, et al. Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental
and laboratory. Vascular health and risk management. 2008; 4(3): 629-36
Tiên lượng trên ECG
ST chênh trong aVR phổ biến trong PE nhưng thường bị bỏ qua. Trong số 500 bệnh nhân PE, Kukula 2014 đã tìm thấy
STE ở aVR ở 36% bệnh nhân và ở 65% bệnh nhân bị sốc tim do PE. STE trong aVR là phát hiện EKG nhạy cảm nhất ở
những bệnh nhân bị sốc tim do PE. Janata 2012 đã tìm thấy STE ở aVR trong số 34% bệnh nhân mắc PE, và tương tự,
điều này cũng thường xảy ra hơn ở những bệnh nhân mắc PE nặng.
Troponin I
<0.07 0.07-1.5 >1.5
Tử vong - 7.15 lần 16.9 lần
Biến chứng - 3.16 lần 15.47 lần
Suy thất phải 9.6% 43 % 50%
Shiva Sreenivasan, MBBS, MRCP(UK), Sarah Bennett, MBBS, and Vernon J. Parfitt, MBChB, Westermark’s
and Palla’s Signs in Acute Pulmonary Embolism. Clinical nuclear medicine. 1998; 23(10): 701-2.23
X-ray
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.CIR.45.1.171
Inês de Almeida Mendes, M.D., and Vasco O. Neves, M.D. Hampton’s Hump. N Engl J Med 2021; 385:1796
X - ray
Dấu hiệu Nguy cơ thấp Trung bình Cao
Hampton sign X
Fleischer line X
Westermark sign x x x
Maioli M, Toso A, Gallopin M, et al. Preprocedural score for risk of contrast-induced nephropathy in
elective coronary angiography and intervention. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010;11:444–9.
Vì sao phải quan tâm đến AKI sau khi sử dụng
thuốc cản quang?
Peter A. McCullough Claudio Ronco, Textbook cardiorenal system p125-p130, Springer 2021
Các cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định
1. Siêu âm tim
2. Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi có thuốc cản quan (CTPA)
3. Xạ hình thông khí - tưới máu phổi
4. Dựng hình mạch máu phổi có thuốc cản quang (pulmonary angiography)
Khi nào không cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh
3. SaO2 >=95%
4. Không ho ra máu
5.
để loại trừ thuyên tắc phổi?
Không sử dụng estrogen
6. Không tiền căn HKTMS
7. Không phù 1 bên chân
8. Không phẫu thuật chấn thương nằm viện trong 4 tuần qua
Konstantinides SV, Meyer G. The 2019 ESC guideline PE. Eur heart J.2019;40(42):3453-5
Thang điểm ước đoán nguy cơ PE
Yonathan Freund, MD, PhD; Fleur Cohen-Aubart, MD, PhD; Ben Bloom, MD,
PhD. Acute Pulmonary Embolism A Review. JAMA. 2022;328(13):1336-1345
Tiếp cận chẩn đoán
Yonathan Freund, MD, PhD; Fleur Cohen-Aubart, MD, PhD; Ben Bloom, MD,
PhD. Acute Pulmonary Embolism A Review. JAMA. 2022;328(13):1336-1345
Phân độ nặng của PE (PESI)
Konstantinides SV, Meyer G. The 2019 ESC guideline PE. Eur heart J.2019;40(42):3453-5
Lượng giá
1 - Dấu hiệu nào trên ECG có vai trờ tiên lượng tử vong trong thuyên tắc
phổi cấp trong vòng 30 ngày, ngoại trừ ?
A – S1Q3T3
B – Nhanh xoang
C - Điện thế thấp ở chuyển đạo chi
D – Sóng Q II,I II, avF
Lượng giá
2- Nêu ít nhất 3 chẩn đoán cho ECG dưới đây
Lượng giá
Hình ảnh nổi bật trên phim X quang sau là gì ? Giải thích
Lượng giá
4 – Nghiên cứu nào sau đây là nghiên cứu bản lề khi nói về triệu chứng
lâm sàng của thuyên tắc phổi cấp?
A – PIOPED II
B – ADJUST-PE
C – PRESERVE
D – Tất cả đều sai
Giải đáp ca lâm sàng
Kết luận
1- Thuyên tắc phổi là một bệnh cảnh không hiếm gặp trên lâm sàng.
2- Cần thăm khám kỹ dựa theo chứng cứ về lâm sàng và cận lâm sàng
3- Các thang điểm Wells, Geneva cải biên điều được khuyến cáo sử dụng
tầm soát nguy cơ
4- Sử dụng tiêu chuẩn. PERC để loại trừ các đối tượng nguy cơ thấp
tránh thực hiện các xét nghiệm không cần thiết
5- Phân độ nặng thuyên tắc phổi cấp theo thang điểm PESI để ra chiến
lược điều trị
6- Hội chẩn và báo cáo cấp trên để đưa ra chiến lược điều trị tốt nhất cho
bệnh nhân