Indications for Pediatric Respiratory Extracorporeal Life Support
Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)
Indications for Pediatric Respiratory
Extracorporeal Life Support
Graeme MacLaren, MBBS DipEcho FCICM FRACP FCCP FCCM (Australia)
Steve Conrad, MD, PhD (United States)
Giles Peek, MBBS, FRCS, MD, FRCS CTh, FFCIM (United States)
Updated: March 2015
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn
Giới thiệu
Từ 2-4 tuần sau khi sinh, các đặc điểm còn lại của
tuần hoàn thai nhi thường biến mất và trẻ có nguy
cơ mắc một nhóm bệnh phổi khác nhau. Các chỉ
định phổ biến cho hỗ trợ cuộc sống ngoài cơ thể
(ECLS) ở trẻ sơ sinh như tăng áp phổi tồn tại ở trẻ
sơ sinh (persistent pulmonary hypertension), thoát
vị hoành bẩm sinh (congenital diaphragmatic
hernia) và hít phân su (meconium aspiration) được
thay thế bằng nhiễm trùng phổi, viêm phổi hít và
hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) ở trẻ lớn.
Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy hô hấp do thiếu
oxy cần ECLS ở trẻ ngoài thời kỳ sơ sinh là viêm
phổi do virus (1). Khi đánh giá trẻ bị suy hô hấp vì
ECLS, điều quan trọng là phải xác định rằng bệnh
có khả năng hồi phục. May mắn thay, đây là trường
hợp trong đại đa số trẻ em. Các tình trạng phổi gây
chết người không hồi phục như loạn sản mao mạch
phế nang (alveolar capillary dysplasia) hoặc thiếu
protein B chất hoạt động bề mặt là đặc biệt hiếm
gặp và thường xuất hiện trong thời kỳ sơ sinh. Trẻ
lớn hơn với các điều kiện không thể đảo ngược như
xơ nang có thể là ứng cử viên phù hợp cho ECLS,
hoặc là phương pháp điều trị hỗ trợ cho các đợt cấp
tính hoặc là cầu nối để ghép phổi.
Bệnh nền không phải là sự cân nhắc duy nhất khi
đánh giá nhu cầu ECLS mà còn là đánh giá về:
Dịch : BS. Đặng Thanh Tuấn
January 8, 2019
(i) trao đổi khí liên quan đến thở máy hiện tại,
(ii) tốc độ suy giảm và
(iii) sự thành công của phương pháp trị liệu cứu hộ
khác.
Các điểm cắt cụ thể mà tại đó ECLS nên được cung
cấp hoặc giữ lại chưa được thiết lập chắc chắn và do
đó, nó nên được đánh giá theo từng trường hợp cụ
thể.
Chỉ định
Việc lựa chọn bệnh nhân nhi (> 30 ngày và < 18
tuổi) bị suy hô hấp cho ECLS được thiết lập dựa
trên một bộ tiêu chí đã phát triển theo thời gian và
trong lịch sử đã dự đoán tỷ lệ tử vong cao (2).
ECLS nên được xem xét ở những bệnh nhân trao
đổi khí cận biên hoặc không đầy đủ có nguy cơ tổn
thương phổi do máy thở và những người thất bại
trong điều trị ít xâm lấn. Đặc biệt:
 suy hô hấp nặng được chứng minh bằng tỷ lệ
PaO2/FiO2 duy trì < 60-80 hoặc OI> 40
 thiếu đáp ứng với thở máy thông thường ± các
hình thức trị liệu cứu hộ khác (ví dụ: thông khí
dao động tần số cao (HFOV), oxit nitric dạng
hít, tư thế nằm sấp)
1
 Indications for Pediatric Respiratory Extracorporeal Life Support
 áp lực máy thở tăng cao (ví dụ: áp lực đường
thở trung bình > 20-25 đối với thông khí thông
thường hoặc > 30 trên HFOV hoặc bằng chứng
về barotrauma do thở máy)
Những cân nhắc khác bao gồm:
 Suy hô hấp tăng CO2 máu: Nhiễm toan hô hấp
nặng, kéo dài (ví dụ pH < 7.1) mặc dù điều trị
máy thở và bệnh nhân thích hợp có thể là chỉ
định chính cho ECLS (ví dụ hen suyễn kháng
trị), hoặc có thể nhắc nhở ECLS sớm hơn ở
những bệnh nhân bị thiếu oxy đồng thời và khó
khăn trong thở máy. Các thiết bị loại bỏ carbon
dioxide ngoài cơ thể cụ thể có thể được triển
khai một cách thích hợp trong trường hợp không
bị thiếu oxy đồng thời.
 Tốc độ suy giảm và tốc độ ECLS có thể được
bắt đầu nhanh như thế nào: Các bác sĩ lâm sàng
làm việc tại các trung tâm không có khả năng
tạo điều kiện cho ECLS nhanh chóng (<30-45
phút) nên tham khảo sớm hơn, đặc biệt nếu có
sự suy giảm nhanh chóng.
 Không có chống chỉ định (xem bên dưới).
Nếu chỉ định cho ECLS là thiếu oxy nghiêm trọng
hoặc tăng CO2 máu thì nên sử dụng ECLS tĩnh
mạch-tĩnh mạch, bất kể liều thuốc tăng co bóp (2,3).
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị sốc đồng thời cũng cần
ECLS để hỗ trợ tuần hoàn cơ học, thì nên sử dụng
VA ECLS hoặc lai tĩnh mạch- tĩnh mạch/tĩnh mạch-
động mạch (VVA). Loại sau dễ dàng đạt được ở trẻ
lớn. Trẻ em ngoài độ tuổi sơ sinh không chỉ định
VA ECLS cho suy hô hấp hoàn toàn do thiếu các
ống thông tĩnh mạch có kích thước phù hợp (ví dụ
như bệnh nhân sơ sinh < 2kg) và một loạt các ống
thông VV hai nòng hiện có sẵn từ một số nhà sản
xuất. Trong các trường hợp phức tạp, điều quan
trọng là phải đánh giá lại và tạo điều kiện cho
những thay đổi nhanh chóng trong chiến lược đặt
catheter, nếu cần thiết.
Dịch : BS. Đặng Thanh Tuấn
January 8, 2019
Chống chỉ định
ECLS đang được cung cấp cho các bệnh nhân phức
tạp hơn dần dần và số lượng chống chỉ định với
ECLS tiếp tục thu hẹp (4). Tuy nhiên, ECLS không
nên được cung cấp nếu nó có khả năng là vô ích.
Chống chỉ định hiện tại có thể được phân loại là
tuyệt đối và tương đối. Điều quan trọng là không hạ
thấp tầm quan trọng của chống chỉ định tương đối;
những bệnh nhân này nên được coi là ứng cử viên
ECLS không phù hợp trừ trường hợp ngoại lệ hoặc
giảm nhẹ. Một nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao thứ
ba cũng có thể được xem xét trong đó kết quả với
ECLS nói chung là kém, mặc dù ECLS có thể
không được chống chỉ định cụ thể. Bệnh nhân trong
nhóm thứ ba này thường được chăm sóc, hoặc tham
khảo ý kiến với các trung tâm ECLS chuyên biệt.
Chống chỉ định tuyệt đối
 Bất thường nhiễm sắc thể chết người (ví dụ:
Trisomy 13 hoặc 18)
 Suy giảm thần kinh nghiêm trọng (ví dụ xuất
huyết nội sọ với khối chiếm chổ)
 Người nhận ghép tủy xương dị ghép bị thâm
nhiễm phổi (4 - 6)
 Bệnh ác tính không thể chữa được
Chống chỉ định tương đối
 Thời gian thở máy trước ECLS > 14 ngày (4,7)
 Các phẫu thuật thần kinh gần đây hoặc xuất
huyết nội sọ (trong vòng 1-7 ngày qua, tùy
thuộc vào lời khuyên phẫu thuật thần kinh)
 Bệnh mạn tính có từ trước với tiên lượng xấu
dài hạn
Bệnh nhân nguy cơ cao
 Trẻ sơ sinh bị viêm phổi ho gà hoặc herpes
simples (4,8,9)
 Nhiễm Cytomegalovirus
 Suy đa cơ quan nặng
 Rối loạn đông máu nặng hoặc giảm tiểu cầu
2
 Indications for Pediatric Respiratory Extracorporeal Life Support
 Lặp lại ECLS:
Những bệnh nhân đã sống sót sau khi chạy ECLS
với tình trạng tương tự có nguy cơ cao về kết quả
kém từ các lần chạy tiếp theo. Tỷ lệ biến chứng từ
các lần chạy ECMO tiếp theo cao hơn (10) và kết
quả phát triển thần kinh lâu dài và khả năng sống
sót có thể kém (11,12)
Tóm tắt các khuyến nghị
Hỗ trợ cuộc sống ngoài cơ thể (ECLS) có thể được
cung cấp cho trẻ em bị thiếu oxy máu và/hoặc suy
hô hấp do tăng CO2 máu không đáp ứng với các
phương pháp điều trị khác. Điều quan trọng là
ECLS phải được thiết lập kịp thời trước khi tình
trạng thiếu oxy nghiêm trọng gây tổn thương nội
tạng hoặc mất ổn định huyết động nghiêm trọng. Ở
những bệnh nhân mắc bệnh phổi có thể đảo ngược
có nguy cơ bị tổn thương phổi do thở máy, chỉ định
chính xác cho ECLS chưa được thiết lập nhưng có
thể bao gồm PaO2/FiO2 <60-80 mặc dù có thể sử
dụng các liệu pháp cứu hộ khác hoặc chỉ số oxy hóa
(OI) > 40.
Chống chỉ định quan trọng bao gồm rối loạn nhiễm
sắc thể chết người, tổn thương thần kinh nghiêm
trọng và ghép tủy xương dị ghép.
References
1. Extracorporeal Life Support Organization ECLS
registry report. International Summary, Ann Arbor,
January 2015
2. MacLaren G, Conrad S, Dalton H. Extracorporeal life
support. In: Roger’s Textbook of Pediatric Intensive
Care. Shaffner H, Nichols D (Eds). Fifth edition.
Lippincott Williams & Wilkins [in press]
3. Roberts N, Westrope C, Pooboni SK, et al.
Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for
respiratory failure in inotrope dependent neonates.
ASAIO J 2003; 49:568–571
4. Zabrocki LA, Brogan TV, Statler KD, et al.
Extracorporeal membrane oxygenation for pediatric
Dịch : BS. Đặng Thanh Tuấn
January 8, 2019
respiratory failure: Survival and predictors of mortality.
Crit Care Med 2011; 39:364-70
5. Gupta M, Shanley TP, Moler FW. Extracorporeal life
support for severe respiratory failure in children with
immune compromised conditions. Pediatr Crit Care Med
2008; 9:380-5
6. Gow KW, Wulkan ML, Heiss KF, et al.
Extracorporeal membrane oxygenation for support of
children after hematopoietic stem cell transplantation:
the Extracorporeal Life Support Organization
experience. J Pediatr Surg 2006; 41:662-7
7. Domico MB, Ridout DA, Bronicki R, et al. The
impact of mechanical ventilation time before initiation of
extracorporeal life support on survival in pediatric
respiratory failure:
a review of the Extracorporeal Life Support Registry.
Pediatr Crit Care Med 2012; 13:16-21
8. Prodhan P, Wilkes R, Ross A, et al. Neonatal herpes
virus infection and extracorporeal life support. Pediatr
Crit Care Med 2010; 11:599-602
9. Pooboni S, Roberts N, Westrope C, et al.
Extracorporeal life support in pertussis. Pediatr
Pulmonol 2003; 36:310-315
10. Meehan JJ, Haney BM, Snyder CL, et al. Outcome
after recannulation and a second course of extracorporeal
membrane oxygenation. J Pediatr Surg 2002; 37:845-
850
11. Shuhaiber J, Thiagarajan RR, Laussen PC, et al.
Survival of children requiring repeat extracorporeal
membrane oxygenation after congenital heart surgery.
Ann Thorac Surg 2011; 91:1949–1955
12. Bohuta L, d'Udekem Y, Best D, et al. Outcomes of
second-run extracorporeal life support in children: a
single-institution experience. Ann Thorac Surg 2011;
92:993–996
3