January 31, 2018 [PHÂN BIỆT TRALI VỚI TACO]

PHÂN BIỆT GIỮA TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP LIÊN QUAN TRUYỀN
MÁU VỚI QUÁ TẢI TUẦN HOÀN KẾT HỢP VỚI TRUYỀN MÁU
Current Opinion in Hematology 2007, 14:682–687

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Mục đích tổng quan

Mục đích của tổng quan này là cung cấp một cái nhìn khái quát về các khái niệm gần đây được
trình bày trong các tài liệu có ảnh hưởng đến sự hiểu biết của chúng ta về tổn thương phổi cấp
do truyền máu (TRALI, transfusion-related acute lung injury) và quá tải tuần hoàn do truyền
máu (TACO, transfusion-associated circulatory overload) và cách phân biệt hai rối loạn này.
Các phát hiện gần đây
Một bài báo tổng quan đặc biệt của Brux và Sachs đã làm rõ mô hình sinh bệnh TRALI hai quả
đấm. Định nghĩa TRALI được phát triển tại hội nghị đồng thuận năm 2004 đã giúp minh chứng
rằng TRALI có thể được báo cáo thấp dưới mức thực tế. Brain natriuretic peptide có thể hữu
ích trong việc phân biệt phù phổi do tim hay không do tim. Các trung tâm huyết học đang thực
hiện các chương trình chọn người cho plasma chủ yếu ở nam giới để hạn chế TRALI, và các
bằng chứng sơ bộ cho thấy đây là một sự can thiệp hữu ích.
Tóm lược
TACO và TRALI đã nổi lên như những nguyên nhân quan trọng gây nên bệnh suất và tử vong
sau khi truyền máu. Do cải thiện sự hiểu biết về sinh bệnh học của chúng, tỷ lệ mắc, các yếu tố
nguy cơ, sự khác biệt, và các can thiệp dự phòng có thể trở nên rõ ràng hơn. Không có đặc
điểm chính yếu nào để phân biệt rõ TRALI với TACO. Có được đầy đủ các thông tin lâm sàng
bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng, tình trạng thể tích máu, tim mạch, và cả đo nồng độ
natriuretic peptide, và xét nghiệm kháng thể bạch cầu là chiến lược tốt nhất hiện có để phân
biệt hai rối loạn này.

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 1

 January 31, 2018 [PHÂN BIỆT TRALI VỚI TACO]

Giới thiệu
Phản ứng truyền máu (transfusion reactions) có thể rất khó để đánh giá [1]. Xác định chẩn
đoán chính xác là rất quan trọng bởi vì có liên quan đến bệnh nhân, người cho máu, và các sản
phẩm khác liên quan đến người cho [2]. Phản ứng truyền máu trên phổi (pulmonary
transfusion reactions) có thể đặc biệt khó khăn để điều tra. Chẩn đoán phân biệt bao gồm các
phản ứng dị ứng/phản vệ, tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI), quá tải tuần hoàn liên
quan đến truyền máu (TACO), lây nhiễm vi khuẩn, và phản ứng tán huyết do truyền máu [3].

Đặc biệt là bệnh cảnh trong đó bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp cấp do phù phổi, và BS nghi
ngờ TRALI so với TACO [4]. Các đặc điểm lâm sàng là tương tự, và không có xét nghiệm chẩn
đoán nào đáng tin cậy để phân biệt. Thực tế là một bệnh nhân có thể đồng thời có cả hai, việc
này chỉ thêm phần phức tạp [5,6,7]. Tuy nhiên, việc điều trị và xử trí bệnh nhân, và những can
thiệp cho người hiến máu của hai phản ứng hoàn toàn khác nhau. Bài báo này sẽ xem xét các
bài báo gần đây trong các tài liệu khoa học liên quan đến chẩn đoán TRALI và TACO, nhằm để
phân biệt chúng.

Quá tải tuần hoàn kết hợp với truyền máu (TACO)
Mặc dù thực tế là TACO là một biến chứng được ghi nhận trong truyền máu trong nhiều thập
kỷ nhưng nó vẫn nhận được sự chú ý trên y văn [8].

Không có khái niệm toàn diện về TACO [9]. Trong hoặc vài giờ sau khi truyền máu, bệnh nhân
sẽ bị suy hô hấp, và có thể biểu hiện khó thở khi nằm, tím tái, nhịp tim nhanh, và cao huyết áp.
Ran phổi, một số bệnh nhân có tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim S3, hoặc phù chi dưới. X quang phổi
có thể cho thấy bóng tim to và thâm nhiễm mô kẽ phổi, nhưng không phải tất cả bệnh nhân bị
suy tim đều có những bất thường này [10].

TACO ước tính tỷ lệ mắc dao động từ 1/3.000 đến 8% truyền máu phụ thuộc vào dân số bệnh
nhân và phương pháp báo cáo [5,11]. Trong một nghiên cứu hồi cứu của 8902 truyền máu
trong 1351 bệnh nhân ICU, TACO chiếm 1/356 truyền máu [12]. Những bệnh nhân có nguy cơ
cao nhất đối với TACO bao gồm trẻ < 3 tuổi và người > 60 tuổi, đặc biệt là những người có rối
loạn chức năng tim [13].

Sinh bệnh học của TACO tương tự như suy tim sung huyết cấp: tăng CVP và thể tích máu phổi
gây ra tăng áp suất thủy tĩnh dẫn đến thoát dịch vào khoảng phế nang [8].

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 2

 January 31, 2018 [PHÂN BIỆT TRALI VỚI TACO]

Điều trị TACO bắt đầu với việc ngừng việc truyền máu. Suy hô hấp được điều trị với hỗ trợ hô
hấp cần thiết để duy trì oxy hóa cho bệnh nhân. Thuốc lợi tiểu được dùng để loại bỏ dịch quá
tải. Thông thường truyền máu tiếp theo phải chậm hơn, nhưng không có bằng chứng chính
thức nào cho thấy đây là một can thiệp có hiệu quả [9].

Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu

TRALI là thương tích phổi cấp tính (ALI) xảy ra trong hoặc sau khi truyền máu. Nó đã nổi lên
như là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do truyền máu báo cáo cho Cục Quản lý Thực phẩm
và Dược phẩm Hoa Kỳ [14].

Các bệnh nhân được truyền máu gần đây có suy hô hấp, thiếu oxy máu, ran phổi, và thâm
nhiễm hai bên trên X quang ngực. Suy hô hấp có thể trầm trọng đến mức cần thông khí cơ học.
Các đặc điểm khác bao gồm hạ huyết áp, sốt và giảm bạch cầu thoáng qua. Điều trị hỗ trợ hô
hấp tùy thuộc vào mức độ suy hô hấp. Từ 5-25 % trường hợp tử vong, nhưng hầu hết bệnh
nhân hồi phục hoàn toàn trong vòng 3 ngày [15,16].

TRALI kết quả từ sang chấn qua trung gian bạch cầu đa nhân trung tính cho hệ mạch máu phổi.
Mô hình được đề xuất hiện nay là một giả thuyết "hai quả đấm", trong đó một kích thích ban
đầu gây ra sự tích tụ neutrophil trong các mao mạch phổi, và một kích thích thứ phát gây ra
các neutrophils “kích hoạt”, phá hủy lớp nội mạc làm cho dịch và protein rò rỉ vào khoang phế
nang [17]. Neutrophil có thể được mồi (priming) và sau đó “kích hoạt” bằng các kích thích tiền
viêm ở bệnh nhân có tình trạng bệnh tật nhất định, hoặc hoặc được truyền máu hoặc các sản
phẩm của máu.

Các phơi nhiễm bệnh nhân có thể dẫn đến việc “mồi” các bạch cầu đa nhân trung tính bao
gồm phẫu thuật, tổn thương mô, và nhiễm trùng. Các kích thích tiền viêm có thể truyền vào
cùng lúc với các sản phẩm máu bao gồm: neutrophil-specific hoặc anti-human leukocyte
antigen (HLA) antibodies, hoặc các lipid có hoạt tính sinh học. Yêu cầu cho cả việc mồi và kích
hoạt của bạch cầu đa nhân trung tính giải thích tại sao một sản phẩm từ người cho máu có
kháng thể HLA có thể gây TRALI cho một bệnh nhân phẫu thuật và không gây ra phản ứng lâm
sàng ở một bệnh nhân thiếu máu tương đối khỏe mạnh, ngay cả khi cả hai bệnh nhân đều
dương tính với các các kháng nguyên liên quan. Các kháng thể đặc hiệu neutrophil dường như
có khả năng mồi và kích hoạt bạch cầu trung tính, và có thể gây TRALI ở những người nhận
khỏe mạnh [17].

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 3

 January 31, 2018 [PHÂN BIỆT TRALI VỚI TACO]

Vào tháng 4 năm 2004, một hội nghị đồng thuận quốc tế được triệu tập để định nghĩa về TRALI
[18]. Những người tham gia đã cho ra một định nghĩa hữu ích của ALI [19], và họ quyết định sử
dụng nó làm cơ sở để xác định sự có mặt của ALI ở bệnh nhân ứng viên TRALI. ALI đã được xác
định khi xuất hiện tình trạng thiếu oxy máu cấp tính với các thâm nhiễm 2 bên trên chụp X
quang phổi, và không có bằng chứng về tình trạng quá tải tuần hoàn. Vì những bệnh nhân có
các yếu tố nguy cơ khác của ALI thường xuyên được truyền máu nên họ đã tạo ra một định
nghĩa hai cấp: TRALI và TRALI có khả năng (possible TRALI). TRALI là ALI xảy ra trong hoặc trong
vòng 6 giờ sau truyền máu, và không có mối quan hệ thời gian với một yếu tố nguy cơ thay thế
cho ALI (các yếu tố nguy cơ đối với ALI được tóm tắt trong [21]). TRALI có khả năng được sử
dụng khi có một mối quan hệ thời gian rõ ràng với một yếu tố nguy cơ thay thế cho ALI. Một
giới hạn quan trọng của định nghĩa này là bệnh nhân bị quá tải tuần hoàn không thể xác định
có ALI hoặc TRALI.

Bởi vì định nghĩa có thể sử dụng chỉ mới gần đây, các ước tính trước đây về tỉ lệ TRALI đã thay
đổi rất nhiều [18]. Một tổng quan hồi cứu sử dụng định nghĩa TRALI của hiệp định đồng thuận
và các nhà điều tra báo cáo tỷ lệ TRALI của một trong 1271 đơn vị máu được truyền và tỷ lệ
TRALI có thể xảy ra trong số 534 đơn vị được truyền. Đây là tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu
khác, nhưng các tác giả chỉ ra rằng họ điều tra từng sự kiện truyền máu vì có khả năng TRALI
hơn là dựa vào chiến lược báo cáo thụ động điển hình. Họ kết luận rằng kết quả của họ cho
thấy rằng TRALI là một rối loạn chưa được báo cáo.

Các trường hợp định nghĩa trình bày ở trên mô tả một hội chứng lâm sàng. Các trị số xét
nghiệm không đủ cụ thể để được đưa vào trong định nghĩa [21]. Các xét nghiệm (kiểm tra
bạch cầu trung tính và các kháng thể HLA ở người hiến máu, kháng nguyên người nhận, làm
phản ứng chéo leukocyte của người hiến máu, xét nghiệm lipid sinh học) có thể tốn kém,
không phổ biến và không có hiệu quả [22]. Trong khi các kết quả này không thích hợp lâm sàng
cho từng trường hợp cụ thể, nhưng chúng rất quan trọng cho việc đánh giá tính đủ điều kiện
của người hiến máu có liên quan [16] và chứng tỏ hữu ích cho những nỗ lực để xác định và
đánh giá có thể các can thiệp phòng ngừa TRALI [23].

Hệ thống giám sát truyền máu (SHOT, Serious Hazards of Transfusion) của Vương quốc Anh
được thành lập vào năm 1996 như là một cách để theo dõi các biến chứng liên quan đến
truyền máu [24]. Dữ liệu trước đây của họ gợi ý rằng các sản phẩm thường xuyên nhất liên
quan đến TRALI là các sản phẩm có chứa huyết tương của những người hiến tạng dương tính

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 4

 January 31, 2018 [PHÂN BIỆT TRALI VỚI TACO]

với kháng thể bạch cầu [25]. Năm 2003, SHOT chỉ đề nghị sử dụng huyết tương nam cho sản
phẩm huyết tương và tiểu cầu đậm đặc khi nào có thể. Đến năm 2005, các người hiến máu
nam giới cung cấp 90% huyết tương đông lạnh và 84% huyết tương cho tiểu cầu. Các ca TRALI
giảm từ 22 trong năm 2003 xuống còn 6 trong năm 2005, tử vong do TRALI giảm từ 7 xuống
còn 2, và số ca TRALI từ huyết tương chứa các kháng thể bạch cầu giảm từ 10 xuống 0 [25].
Các tác giả thừa nhận rằng đây không phải là một thử nghiệm có kiểm soát, nhưng dữ liệu cho
thấy việc sử dụng huyết tương nam giới có thể làm giảm tỷ lệ TRALI.

Các nhà điều tra từ Hội Chữ thập đỏ Hoa Kỳ gần đây đã thực hiện một cuộc xem xét lại tất cả
các trường hợp TRALI báo cáo cho hệ thống giám sát của họ từ năm 2003 đến năm 2005 [23].
505 trường hợp đã được kiểm tra bao gồm 72 người tử vong. Người hiến máu nữ dương tính
với kháng thể bạch cầu, liên quan đến 71% số tử vong. Các tác giả kết luận rằng chuyển đổi
sang huyết tương nam là chủ yếu có thể là một bước đi thận trọng để hạn chế TRALI. Hội Chữ
Thập Đỏ Hoa Kỳ và các trung tâm truyền máu Hoa Kỳ khác hiện đang tham gia vào các nỗ lực
để chuyển sang huyết tương người cho nam và đây sẽ là bước đi hữu ích đầu tiên để hạn chế
TRALI [26].

Các kháng thể kháng bạch cầu (Antileukocyte antibodies) không phải lúc nào cũng gây ra
TRALI. Một báo cáo gần đây, mô tả các phản ứng ở cả hai người nhận một sản phẩm tiểu cầu
tách ra từ một người hiến máu, người này sau đó cho thấy dương tính đối với một kháng thể
chống lại một trong những kháng nguyên cụ thể của bạch cầu trung tính (HNA-2a) [27]. Một
bệnh nhân biểu hiện khó thở, ớn lạnh, run rẩy và nhức đầu, và cả hai đều bị giảm bạch cầu
thoáng qua đáng kể. Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 26 người đã nhận máu của
người cho đó, dẫn đến 39 lần truyền máu. Có 12 phản ứng nhẹ đến trung bình xảy ra ở 9 bệnh
nhân. 75% số lần truyền máu có phản ứng dẫn đến giảm bạch cầu, và ngược lại 35% số lần
truyền máu không phản ứng cũng dẫn đến giảm bạch cầu. Bài báo này làm nổi bật sự thật là
các kháng thể chống lại bạch cầu đa nhân có thể không gây phản ứng, hoặc có phản ứng nhẹ,
có hoặc không kèm theo giảm bạch cầu thoáng qua. Giảm bạch cầu thoáng qua cũng xuất hiện
ở TRALI nặng liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu [28].

TRALI so với TACO

Mặc dù các cuộc thảo luận trên cho thấy kiến thức của chúng tôi về TRALI và TACO đang được
cải thiện nhưng vẫn có trường hợp phân biệt giữa hai loại có thể khá khó khăn. Tuy nhiên, có
nhiều đặc điểm có thể giúp phân biệt (Bảng 1).
BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 5
 January 31, 2018 [PHÂN BIỆT TRALI VỚI TACO]

Biểu hiện lâm sàng

Cả TRALI và TACO đều được chẩn đoán nhờ vào lâm sàng, và các đặc điểm lâm sàng đôi khi có
thể phân biệt giữa chúng. Với cả hai, bệnh nhân suy hô hấp do phù phổi cấp. TRALI, bệnh nhân
cũng thường bị tụt huyết áp và sốt và có thể bị giảm bạch cầu tạm thời. Với TACO, người ta
thường tăng huyết áp, và không có sốt và giảm bạch cầu. Các đặc điểm đôi khi không thấy
được ở TRALI bao gồm tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim S3, và phù ngoại biên.

Table 1 Comparison of the features of transfusion related acute lung injury and transfusion
associated circulatory overload

Cân bằng dịch

Một cuộc điều tra cẩn thận cân bằng dịch của bệnh nhân đôi khi có thể cung cấp một đầu mối
cho chẩn đoán cơ bản. Trong một bệnh nhân có dịch nhập quá nhiều trước khi truyền máu [9]
hoặc lượng nước tiểu rất nhiều sau khi phản ứng [29], TACO nên được xem xét cẩn thận. Sự
cân bằng dịch bình thường không loại trừ TACO hoặc bắt buộc trong TRALI.

Chức năng tim

Bằng chứng của một trường hợp nhồi máu cơ tim mới có thể gợi ý phù phổi, không liên quan
truyền máu. Bệnh nhân suy tim sung huyết trước đó có nguy cơ đối với TACO [3]. Rối loạn
BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 6
 January 31, 2018 [PHÂN BIỆT TRALI VỚI TACO]

chức năng tâm thu được xác định trên siêu âm tim cũng là gợi ý của TACO [5], nhưng không
loại trừ TRALI.

Áp huyết động mạch phổi có thể phân biệt phù phổi do bệnh tim (> 18 mmHg) với phù phổi
không do tim (18mmHg hoặc ít hơn) [30]. Tuy nhiên, có rất nhiều tranh luận, liên quan đến
tiện ích của catheter động mạch phổi (PACs) [31,32]. Một báo cáo từ ARDS-Network, một thử
nghiệm lâm sàng so sánh tiện ích của việc theo dõi PAC so với theo dõi catheter tĩnh mạch
trung tâm ở bệnh nhân ALI thấy có nhiều biến chứng và không có lợi ích đáng kể cho PAC so
với CVC. Như đã lưu ý trước đây trong tài liệu [34], ARDS-Network nhận thấy rằng một số bệnh
nhân ALI của họ có áp lực động mạch phổi bít lớn hơn 18mmHg, cho thấy không thể chỉ dựa
vào giám sát PAC khi cố gắng phân biệt TRALI với TACO.

Nồng độ BNP và NT-proBNP là dấu hiệu cho suy tim sung huyết [35,36]. Các nhà điều tra gần
đây đã báo cáo bằng chứng cho thấy mức BNP có thể được sử dụng để phân biệt giữa phù
phổi do tim và không do tim ở bệnh nhân có suy hô hấp cấp [37]. Nồng độ BNP được đo lường
ở 80 bệnh nhân suy hô hấp và cũng đã được đặt PAC. Nồng độ BNP ở mức 200 pg/ml trở
xuống là 91% đối với ALI, và nồng độ BNP từ 1200 pg/ml trở lên là 92% đặc trưng cho phù phổi
do tim.

Tương tự, báo cáo trường hợp đã cho thấy rằng mức độ BNP cao có thể hàm ý TACO [29], và
mức bình thường của BNP có thể hỗ trợ chẩn đoán TRALI [38]. Chu và các đồng nghiệp [13] đã
đo mức BNP trước khi truyền máu và sau khi truyền ở 21 bệnh nhân nghi ngờ TACO và 19
người được truyền máu. Sự thay đổi BNP được coi là có ý nghĩa nếu sau khi truyền máu đến tỷ
lệ truyền máu là 1,5 hoặc cao hơn, và sau khi truyền BNP là 100 pg/ml hoặc cao hơn. Một ý
nghĩa quan trọng thay đổi BNP là 81% nhạy cảm và 89% đặc trưng cho TACO, và có giá trị tiên
đoán dương là 89% và giá trị tiên đoán âm là 81%. Mặc dù không có kết luận, nhưng các kết
quả này cho thấy BNP có vai trò phân biệt TACO từ TRALI.

Dịch phù phổi

Với TACO, dịch phù phổi là một dịch thấm với protein thấp, và với TRALI, dịch phù phổi có
nồng độ tương đối cao các protein huyết tương. Tỷ lệ protein của dịch phù phổi so với huyết
thanh đã được sử dụng trên lâm sàng để cho thấy có hiện tượng phù phổi không do tim (là
trên 0,75) và do đó có nhiều khả năng TRALI hơn [28]. Các tiện ích của tỉ lệ này để phân biệt
TRALI với TACO chưa được đánh giá trong một thử nghiệm chính thức và có những khía cạnh

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 7

 January 31, 2018 [PHÂN BIỆT TRALI VỚI TACO]

của kỹ thuật này (ví dụ, thời gian lấy mẫu, chỉ có thể được sử dụng ở những bệnh nhân đặt nội
khí quản) hạn chế tiện ích [5].

Thử nghiệm kháng thể bạch cầu

Tùy thuộc vào giới tính và lịch sử mang thai, khoảng 7 đến 25% các người hiến máu dương tính
đối với các kháng thể bạch cầu [22]. Với tỷ lệ TRALI thấp, phần lớn các ca truyền máu từ những
người hiến máu có kháng thể bạch cầu đều không gặp nguy hiểm. Ngoài ra, có những trường
hợp TRALI được báo cáo trong các tài liệu trong đó các kháng thể bạch cầu không được phát
hiện [15,22]. Những kết luận này phải được ghi nhớ khi giải thích kết quả kháng thể bạch cầu.
Ví dụ, một hoặc nhiều người hiến máu cho một bệnh nhân được truyền máu đang trải qua
TACO có thể dương tính với các kháng thể bạch cầu và những kết quả này sẽ che khuất hơn là
xác định chẩn đoán chính xác. Mặc dù những mối quan tâm này, xét nghiệm kháng thể bạch
cầu nên được thực hiện nếu có thể cho các trường hợp nghi ngờ TRALI về lâm sàng và kết quả
xét nghiệm có thể hỗ trợ việc chẩn đoán. Chứng minh các kháng nguyên tương ứng ở người
nhận, hoặc sự không tương thích chéo giữa người hiến và người nhận làm cho TRALI thậm chí
còn đáng tin cậy hơn [22].

Nhìn chung
Không có một đặc điểm xác định nhằm phân biệt TRALI và TACO. Một trường hợp thực sự của
TRALI có thể có một số tính năng điển hình của TACO, và ngược lại. Chiến lược tốt nhất là đánh
giá tất cả các tính năng có sẵn từ cuộc thảo luận ở trên (Bảng 1) và xác định chẩn đoán nào tốt
nhất cho kịch bản được đề cập.

Phần kết luận

Vì sự hiểu biết của chúng tôi về TRALI và TACO cải thiện, rõ ràng cả hai đều là những nguy cơ
đáng kể đối với người nhận truyền máu. Thật không may, không có một tính năng nào để phân
biệt TRALI với TACO. Thu thập toàn diện về lâm sàng bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng, tình
trạng dịch, tình trạng tim mạch bao gồm đo BNP, và xét nghiệm kháng thể bạch cầu là chiến
lược tốt nhất hiện có để phân biệt hai bệnh này.

Thực hiện: BS Đặng Thanh Tuấn (31/01/2018)

BS. ĐẠ NG THANH TUAN - 2018 Page 8