1.

TRUYỀN MÁU LÂM SÀNG: NGUYÊN TẮC VÀ CÁC BƯỚC THỰC

HIỆN

Truyền máu là một phương pháp điều trị bao gồm truyền máu toàn phần hoặc các
chê phẩm máu từ người cho sang người nhận (bệnh nhân). Truyền máu là một
ngành khoa học y khoa bao gồm các khâu thu gom, sàng lọc, sản xuất và bảo quản
chế phẩm máu và truyền máu ứng dụng trong lâm sàng.

SƠ BỘ VỀ CÁC HỆ NHÓM MÁU

Các hệ nhóm hổng cầu chính có ý nghĩa trong truyền máu lâm sàng

Trong rất nhiều hệ nhóm máu hồng cầu được biết đến hiện nay thì hệ nhóm máu
ABO và Rh có ý nghĩa quan trọng nhất trong lâm sàng nếu xét về khả năng gây
phản ứng tan máu. Một số hệ nhóm máu khác có tần suất gây tan máu ít hơn(bảng
4.9).

Các loại kháng thể của các hệ nhóm máu:

Có hai loại kháng thể chính là kháng thê tự nhiên và kháng thế miễn dịch. Kháng
thể tự nhiên có trong huyết tương của người không có kháng nguyên nhóm máu
tương ứng và không được truyền máu từ trước hay mẫn cảm do có thai. Quan trọng
nhất là anti-A và anti-B của hệ ABO, thưòng là IgM và có khả năng phản ứng tốt
nhất ở 4°C nên gọi là kháng thể lạnh. Kháng thể miễn dịch hình thành do phản ứng
của cơ thể đáp ứng với kháng nguyên hồng cầu lạ sau truyền máu hoặc do mẫn
cảm trong thời gian mang thai. Các kháng thể này thường là IgG và phản ứng tốt
nhất ở 37°c (kháng thể nóng). Một ví dụ về kháng thể miễn dịch là anti-Rh.

Hệ nhóm máu ABO:

Đây là hệ nhóm máu có ý nghĩa quan trọng nhát trong truyền máu lâm sàng. Gen
quy định của hệ nhóm máu này chứa 3 allel: A, B và O. Allel A và B có tác dụng
tòng hợp các men đặc hiệu để gắn các gốc carbohydrat đặc trưng cho từng nhóm
máu vào chất cơ bản H. Allel O không làm thay đổi chất H nói trên. Nhóm A có
hai dưới nhóm là AI và A2 được xác định bằng kháng thể đặc hiệu anti-Al. Kháng
thế của hệ ABO là kháng thể tự nhiên. Kháng nguyên hệ ABO có trên bề mặt hồng
cầu và các tê bào khác trong cơ thể (bao gồm bạch cầu và tiểu cẩu cũng như trong
các dịch cơ thể)

(bảng 4.10).

Sơ đồ truyền máu cổ điển phù hợp hệ nhóm máu ABO:

Hệ nhóm máu Rh:

Hệ nhóm máu Rh do các cặp gen allel Ce, Ee và D quy định (hiện chưa thấy có
allel d nên không có D tạm gọi là d). Khống thể của hệ Rh thường là kháng thể
miễn dịch thu được sau khi truyền máu hoặc có thai lần trước mẹ có nhóm máu Rh
(-) có thai mang nhóm Rh(+). Anti-D có ý nghĩa lâm sàng quan trọng nhất vì gây
ra hầu hết phản ứng tan máu do bất đồng hệ nhóm máu Rh.

Sơ lược về hệ HLA (human leucocyte antigen System)

Sơ lược về kháng nguyên tiểu cầu:

Ngoài kháng nguyên hệ ABO và HLA. lớp 1, tiểu cầu còn có các kháng nguyên
riêng ký hiệu HPA 1-5.

CÁC CHẾ PHẨM MÁU CHÍNH

QUY TRÌNH TRUYỀN MÁU CHUNG

Ngân hàng máu có chức năng thu gom máu từ người cho, sàng lọc các bệnh lây
qua đường máu, sản xuất chế phẩm máu, bảo quản chế phẩm máu và phát máu
theo yêu cầu điều trị bao gồm cả việc tiến hành các xét nghiệm hoà hợp miễn dịch
giữa người cho và người nhận. Để đảm bảo có chế phẩm máu an toàn cần tuyên
truyền vận động hiến máu nhân đạo trong cộng đồng (có nguy cơ thấp hơn về các
bệnh lây qua đường máu và chất lượng máu tốt hơn người cho máu chuyên
nghiệp), đảm bảo sàng lọc tốt các bệnh lây qua đường máu, sản xuất và bảo quản
chế phẩm máu đúng quy cách, lọc bạch cầu trong chế phẩm máu...

Việc truyền máu được tiến hành tại bệnh phòng hoặc phòng mổ do chỉ định của
bác sĩ điều trị theo điều lệnh truyền máu của Bộ Y tê ban hành năm 1992.

NGUYÊN TẮC TRUYỂN MÁU LÂM SÀNG

Truyền máu lâm sàng nhằm các mục tiêu sau:

Thực hiện truyền máu và chế phẩm máu hợp lý nhằm đạt hiệu quả điều trị cho
bệnh nhân.
Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân về mặt miễn dịch (hoà hợp nhóm máu, han chế tối
đa việc sinh kháng thể bất thường chống lại hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và các
kháng thể khác).

Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân về các bệnh truyền qua đường máu. HIV, HBV,
HCV, CMV, giang mai hoặc vi khuẩn khác, sốt rét hoặc các ký sinh trùng khác...

Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân về các biến chứng khác như quá tải tuần hoàn,
nhiễm sắc do truyền máu...

Đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế thực hiện việc truyền máu.

Đe đảm bảo các mục tiêu trên, truyền máu lâm sàng cần thực hiện đúng theo quy
tắc điều trị của ngành y tế cụ thể là điều lệnh truyền máu do Bộ Y tế ban hành năm
1992 bao gồm các quy định về thu gom, sàng lọc, bảo quản chế phẩm máu, chỉ
định truyền máu hợp lý và thực hiện việc truyền máu đúng quy cách.

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN TRUYỀN MÁU LÂM SÀNG

Chỉ định truyền chế phẩm máu

Nguyên tắc chỉ định truyền chê phẩm máu hiện nay trên thê giỏi và ở nước ta là chỉ
định truyền máu hợp lý trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của bệnh
nhân và ưu tiên truyền máu từng phần.

Chỉ định truyền máu toàn phần: máu toàn phần hiện nay thường chỉ được chỉ
định cho các bệnh nhân mất máu cấp số lượng lớn (thường trên 30% thể tích máu
của cơ thể và có biểu hiện sốc giảm thể tích không bù được bằng các dung dịch
thay thế). Trường hợp số lượng cần truyền ngay không lớn (2-3 đơn vị trở xuống)
thì nên thay bằng khối hồng cầu. Máu toàn phần cần phù hợp nhóm máu ABO và
Rh. Việc thay máu toàn phần nhóm O cần hết sức hạn chế và với số lượng không
lớn (dưới 2 đơn vị).

Chỉ định truyền khối hống cầu: khối hồng cầu được chỉ định cho các bệnh nhân
mất máu cấp khối lượng vừa không bù được bằng các dung dịch thay thế và các
bệnh nhân mất máu mạn tính. Khối hồng cầu được chỉ định dựa trên cốc dấu hiệu
mất bù về tim mạch và thần kinh của bệnh nhân và kết quả xét nghiệm máu (Hb <
70 - 80 g/l). Khối hồng cầu cần phù hợp nhóm ABO và Rh. Việc thay khối hồng
cầu O cần hết sức hạn chế.
Chỉ định truyền khối hồng cầu rửa khối hồng cầu rửa được chỉ định cho các
bệnh nhân truyền máu nhiều lần đã có biểu hiện dị ứng kiểu phản vệ trước đây, các
bệnh nhân có mẫn cảm với protein lạ trong máu truyền vào, các bệnh nhân thiếu
hụt IgA bẩm sinh có kháng thể chông lại IgA. Hồng cầu rửa cũng có thể được dùng
cho các bệnh nhân tan máu tự miễn có hoạt hoá bổ thể kiểu đái huyết sắc tố kịch
phát ban đêm.

Chi dinh truyền máu tự thân: truyền máu tự thân thường được chỉ định cho các
trường hợp phẫu thuật theo chương trình định trước, lấy máu ngay trước khi mổ
(sau khi gây mê) truyền lại vào cuối ca mổ, hoặc lấy máu trực tiếp bị mất trong ca
mô truyền lại cho bệnh nhân. Lấy máu dự trữ một thời gian trước mổ có hạn chê là
giá thành đắt và không lấy được khối lượng máu lớn (thường chỉ từ 2 - 4 đơn vị).

Chi định truyền khối bạch cầu: khối bạch cầu được chỉ định cho các bệnh nhân
có số lượng bạch cầu trung tính quá thấp (dưới 0,5G/1) và có tình trạng nhiễm
trùng không đáp ứng với điêu trị kháng sinh.

Chi định truyền khối tiểu cẩu: khối tiểu cầu được chỉ định cho các bệnh nhân
giảm tiểu cầu nặng có biểu hiện xuất huyết nghiêm trọng hoặc để điều trị dự phòng
chảy máu do giảm tiểu cầu. Cần truyền tiểu cầu dự phòng trong các bệnh giảm tiểu
cầu như suy tuỷ xương, lơxêmi cấp sau điều trị hoá chất có số lượng tiểu cầu dưới
10 - 20G/l. Cần truyền tiểu cầu trong giảm tiểu cầu miễn dịch có số lượng tiểu cẩu
dưới 10 - 20G/l và/hoặc có biểu hiện xuất huyết nghiêm trọng có thể đe doạ tính
mạng bệnh nhân (tốt nhất là truyền khối tiểu cầu từ một người cho bằng cách tách
tiểu cầu dùng máy tách tế bào). Tiểu cầu có thể truyền cho các bệnh nhân có suy
nhược chức năng tiểu cầu. Tiểu cầu được truyền trong trường hợp truyền máu khối
lượng lớn để đề phòng biến chứng chảy máu do pha loãng. Trong các can thiệp
phẫu thuật trên bệnh nhân có giảm tiểu cầu cần truyền tiểu cầu dự phòng để duy trì
số lượng tiểu cầu bệnh nhân ít nhất trên 50G/l. Tiểu cầu chỉ có kháng nguyên HLA
lớp I nên ít khi hình thành kháng thể sau truyền nhiều lần (do khống thể chỉ được
hình thành khi hệ miễn dịch bị mẫn cảm do kháng nguyên HLA cả 2 lớp I và II).
Tuy nhiên một khi đã có kháng thể thì kháng thể này sẽ phá huỷ tiểu cầu và trong
trường hợp này nên truyền khối tiểu cầu phù hợp HLA.

Chỉ định truyền huyết tương đông lạnh: huyết tương tươi đông lạnh được chỉ
định để thay thế các yếu tố đông máu trong các trường hợp như đông máu rải rác
trong lòng mạch, hemophilia B, trong trường hợp truyền máu khối lượng lớn, điều
trị quá liều warfarin... cần chú ý là hoạt tính yếu tố VIII giảm rất nhanh trong bảo
quản huyết tương. Trong trường hợp bù thể tích máu nên dùng các dung dịch keo
cao phân tử hơn là huyết tương tươi đông lạnh.
Chỉ định truyền tủa lạnh yếu tố VIII và yếu tố VIII đông khô: tủa lạnh yếu tố
VIII và yếu tố VIII đông khô được chỉ định trong bệnh hemophilia A và bệnh von
Willebrand. Tủa lạnh yếu tố VIII còn được truyền cho các bệnh nhân thiếu
fibrinogen nặng (chẳng hạn trong thiếu fibrinogen bẩm sinh hoặc đông máu rải rác
trong lòng mạch).

Albumin người (4,5 hoặc 20%): được chỉ định như một dung dịch bù thể tích hoặc
cho các bệnh nhân có giảm nặng albumin máu như trong bệnh xơ gan.

Immunoglobulin: được sử dụng cho các bệnh nhân có giảm immunoglobulin máu
nặng để chống nhiễm virus hoặc vi khuẩn, hoặc trong các bệnh giảm tiểu cầu miễn
dịch...

Phát máu

Thủ tục hành chính:

Người phát máu phải kiểm tra kỹ lần cuối các nội dung ghi trên nhãn túi máu. Đôi
chiếu với tên bệnh nhân, nhóm máu của bệnh nhân trên phiếu lĩnh máu (có chữ ký
của bác sĩ chỉ định truyền máu) và trên túi máu phải phù hợp. Ghi đủ các nội dung
trên phiếu phát máu, ngày giờ hoàn thành các thủ tục phát máu và ghi rõ họ tên.
Nhân viên cơ sở điều trị lĩnh máu phải ghi tên và giờ lĩnh vào phiếu lĩnh máu và sổ
theo dõi phát máu của ngân hàng máu. Nếu phát hiện bất cứ bất thường nào về các
điểm nêu trên phải ngừng ngay và báo cáo cho bác sĩ phụ trách phòng truyền máu
nghiên cứu giải quyết.

Định nhóm máu và phản ứng hoà hợp miễn dịch tại phòng phát máu của ngân
hàng máu:

Định nhóm máu ABO bằng huyết thanh mẫu: nguyên tắc là dùng kháng thể đã biết
(trong huyết thanh mẫu) để xác định kháng nguyên hồng cầu. Huyết thanh mẫu
được dùng là huyết thanh chứa anti-A, anti-B và anti-A và B.

Định nhóm máu ABO bằng hồng cầu mẫu: nguyên tắc là dùng kháng nguyên hồng
cầu đã biết để xác định kháng thể trong huyết thanh. Hai loại hồng cầu mẫu được
dùng là hồng cầu A và B.

Theo nguyên tắc nói trên cũng có thể xác định nhóm máu Rh của người cho và
người nhận.
Làm phản ứng chéo nhằm xác định sự hoà họp giữa người cho và người nhận (tuỳ
theo chế phẩm máu mà làm các phản ứng cần thiết): phản ứng chéo giữa hồng cầu
người cho và huyết thanh người nhận, giữa hồng cầu người nhận và huyết thanh
người cho, ở điều kiện nhiệt độ phòng và 37°C, xử lý hồng cầu bằng men thuỷ
phân protein (ở Việt Nam thường dùng bromelin) và phản ứng Coombs gián tiếp.
Tìm kháng thể bất thường đối với các bệnh nhân truyền máu nhiều lần và đã từng
có phản ứng truyền máu.

Các bước truyền máu lâm sàng tại bệnh phòng

Sau khi máu hoặc chế phẩm máu được phát về bệnh phòng để truyền, kíp truyền
máu cần thực hiện đầy đủ các bước sau trong quá trình thực hiện truyền máu:

Bác sĩ chỉ định truyền máu cần giải thích kỹ cho bệnh nhân về tác dụng của việc
truyền chế phẩm máu và các tai biến có thể xảy ra.

Kiểm tra điều kiện bảo quản và cách truyền chế phẩm máu xem chế phẩm máu đã
phát có còn giữ được tác dụng điều trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân không
(ví dụ: tủa lạnh yếu tố VIII có được bảo quản đúng quy cách và thời gian cho phép
kể từ khi phát máu đến khi truyền hay không, chế phẩm máu có được đảm bảo độ
vô trùng cho đến khi truyền máu không).

Kiểm tra túi máu về chất lượng và phát hiện các bất thường như thay đổi màu sắc
của chế phẩm máu, có hiện tượng tan máu, không toàn vẹn bao bì đựng máu...

Kiểm tra túi máu về các nội dung được ghi trên nhãn như: ngày lấy máu, hạn sử
dụng, nhóm máu, tên bệnh nhân...

Đối chiếu tên bệnh nhân được truyền máu và nhóm máu ghi trên túi máu với tên và
nhóm máu của bệnh nhân theo bệnh án, thẻ nhóm máu và trực tiếp hỏi bệnh nhân
tại giường (xác định đúng bệnh nhân được truyền máu ). cần lưu ý rằng đa số tai
biến truyền máu xảy ra là do các sai sót về hành chính khi phát máu và khi truyền
máu tại giường bệnh (truyền nhầm túi máu, nhầm bệnh nhân...)

Kiểm tra xem bệnh nhân đã từng được truyền máu chưa, có phản ứng truyền máu
trước đây hay không, nhắc bệnh nhân đại tiểu tiện trước khi truyền máu.

Kiểm tra tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước truyền máu bao gồm đo mạch,
huyết áp, tần số thở, nhiệt độ...Ghi kết quả vào phiếu truyền máu.
Tiến hành định lại nhóm máu ABO (và nhóm Rh) của bệnh nhân và nhóm máu từ
túi máu tại giường bệnh bằng phương pháp huyết thanh mẫu. Máu bệnh nhân phải
được lấy trực tiếp ngay trước lúc truyền máu tại giường bệnh. Máu từ túi máu phải
được lấy từ đoạn dây hàn gắn ngay ở túi máu (không lấy trực tiếp từ túi máu). Ghi
kết quả vào phiếu truyền máu.

Làm phản ứng chéo giữa máu bệnh nhân và máu từ túi máu tại giường bệnh. Ghi
kết quả vào phiếu truyền máu.

Nếu có bất kỳ bất thường nào trong các điểm nói trên đểu không được tiến hành
truyền máu và phải cùng với ngân hàng máu kiểm tra lại.

Sau khi xác định đúng nhóm máu của bệnh nhân và túi máu thấy phù hợp và phản
ứng chéo tại giường không có hiện tượng ngưng kết cũng như không có bất thường
nào trong các điểm nêu trên thì tiến hành truyền máu. Trước khi truyền cần kiểm
tra xem kim truyền có chệch ven không và có khí ở trong dây truyền không. Cho
tốc độ máu chảy theo y lệnh của bác sĩ chỉ định truyền máu. Cần cho chảy chậm và
theo dõi sát tình trạng bệnh nhân trong 15 phút đầu vì đa phần các phản ứng truyền
máu cấp tính diễn ra trong thời gian này. Khi thực hiện thủ thuật truyền máu cần
chú ý đảm bảo vô trùng tối đa cho bệnh nhân bằng cách bảo quản túi máu trước khi
truyền đúng quy cách, làm sạch và sát khuẩn kỹ nơi chọc ven, đi găng tay vô trùng
khi làm thủ thuật. Điều này cũng góp phần đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế
thực hiện thủ thuật truyền máu tránh cốc bệnh lây qua đường máu.

Ghi phiếu truyền máu diễn biến quá trình truyền máu trong suốt quá trình truyền và
ghi giờ bắt đầu, kết thúc truyền máu, các phản ứng phụ nếu có và phương pháp xử
trí. Phiếu truyền máu phải có đầy đủ chữ ký của nhân viên phát máu, bác sĩ và y tá
truyền máu. Trong quá trình truyền máu cần thường xuyên kiểm tra tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân để phát hiện tai biến truyền máu sớm và xử trí kịp thời.

Tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong 24 giờ sau truyền máu và lưu túi máu trong tủ
lạnh để đối chiếu nếu có phản ứng truyền máu xảy ra.

Xét nghiệm công thức máu (SLHC, nồng độ Hb, He) và làm các xét nghiệm phát
hiện tình trạng tan máu (bilirubin TP, TT, GT, HST niệu) hoặc hình thành kháng
thể miễn dịch sau truyền máu nếu bệnh nhân có biểu hiện tan máu muộn sau truyền
máu, làm các xét nghiệm định kỳ kiểm tra các virus truyền qua đường máu (HBV,
HCV, HIV) cho các bệnh nhân truyền máu nhiều lần. Đối với các bệnh nhân
truyền máu nhiều lần cũng cần làm định kỳ xét nghiệm sắt huyết thanh và động
học sắt để phát hiện sớm biến chứng nhiễm sắt do truyền máu.
Các phản ứng truyền máu