Enhanced Reovery After Surgery (ERAS)
Chương : Thiếu máu và điều trị các vấn đề về máu
THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ VẤN ĐỀ VỀ MÁU
GIỚI THIỆU
Trong bài viết này sẽ thảo luận về các nguyên
tắc của ERAS trong kiểm soát nồng độ
Hemoglobin (Hb) tối ưu để tránh những nguy
cơ chu phẫu xảy ra như suy cơ quan hay truyền
hồng cầu lắng. Vấn đề điều trị thiếu máu trước
mổ và giới hạn vấn đề truyền máu là 2 chuyến
lược quan trọng nhầm giảm các biến chứng
sau mổ.
THIẾU MÁU: Tỉ lệ mắc và nguyên nhân
Thiếu máu là một yếu tố nguy cơ thay đổi được
thường gặp nhất đối với bệnh nhân trải qua
phẫu thuật lớn. Theo tổ chức Y tế thế giới
(WHO) định nghĩa thiếu máu là nồng độ Hb <
13g/dL ở nam, và <12 g/dL ở nữ. Mức định
nghĩa này được đưa ra từ các nghiên cứ với cỡ
mẫu rất lớn. Tuy nhiên, đối với nhóm nữ giới
có tình trạng thiếu sắt do mất máu qua kinh
nguyệt, thì trong một nghiên cứu chỉ ra rằng
khoảng 25% trong số họ có mức Hb 12g/dL có
tình trạng thiếu sắt [1]. Điều này có nghĩa khả
năng kém đáp ứng với mất máu, và có thể dẫn
đến chậm trễ trong trở lại các hoạt đồng bình
thường, cũng như cảm giác mệt mỏi. Phụ nữ
thường có thể tích tuần hoàn và thể tích hồng
cầu thấp hơn nam giới. Lượng máu mất trong
mổ có thể tương đương nhau trong các phẫu
thuật tiêu chuẩn như thay khớp háng mặc dù
có sự khác biệt về thể trạng bệnh nhân [2]. Do
đó, một phụ nữ có thể mất lượng máu tương
đương với người nam, nhưng tác động làm
giảm Hb là do họ có thể tích tuần hoàn thấp
hơn, và tế bào hồng cầu bé hơn. Một ví dụ
khác, phụ nữ nhiều khả năng sẽ cần truyền
máu trong phẫu thuật tim hơn là nam giới bởi
vì cần một lượng cần thiết cho khởi đầu quá
trình oxy hóa màng ngoài tim.
Hầu hết các guideline liên quan đến thiếu máu
trước mổ đều đồng tình việc sàng lọc thiếu
máu cho bệnh nhân trước những ca đại phẫu.
Việc hợp lí hóa các xét nghiệm tại thời điểm
thực hiện cũng rất quan trọng để tiết kiệm chi
phí cho bệnh nhân. Ngày này, việc dùng máy
đo bão hòa Oxy gắn Hb không xâm lấn chẳng
hạn như SpO2 có thể được sử dụng nhanh
20/03/2022
trong sàng lọc. Kết quả này giúp phân tích lô-
gic các kết quả xét nghiệm, việc này quan
trọng để phân loại thiếu máu. Sau đó, các xét
nghiệm về sắt nên cân nhắc thực hiện cùng lúc
với công thức máu toàn phần.
Bệnh nhân vào viện để phẫu thuật có thể có
nhiều yếu tố, hay nguyên nhân gây ra thiếu
máu: mất máu cấp hay mạn tính, thiếu B12
hoặc Folate, hay thiếu máu do bệnh mạn tính.
Hầu hết bệnh nhân có sự phối hợp của các vấn
đề trên, và thiếu máu đôi khi có liên quan hoặc
không đến nguyên nhân phẫu thuật [3]. Hóa trị
có thể gây ra thiếu máu do tác động gây độc
tủy xương. Thiếu máu phải được đánh giá đầy
đủ trước khi điều trị, đặc biệt là trong trường
hợp không tương thích với biểu hiện lâm sàng,
hoặc nguyên nhân phẫu thuật. Nguyên nhân
chủ yếu thiếu máu ở những bệnh nhân chuẩn
bị đại phẫu là do thiếu sắt, có thể do mất máu,
hoặc do bệnh lý (chẳng hạn Ung thư đại tràng),
hay do bệnh mạn tính. Trong thực hành lâm
sàng, trước mổ những bệnh nhân này nên được
đánh giá bởi bác sĩ nội khoa, bác sĩ huyết học
hay chính bác sĩ tiêu hóa khi nguyên nhân
thiếu máu không rõ ràng. Bệnh thận mạn cũng
là một trong nguyên nhân gây giảm Hb, mặc
dù những bệnh nhân này thường có sử dụng
Erythropoietin và truyền sắt bởi bác sĩ thận
học (Fig.1) cho thấy lưu đồ để chúng ta có thể
sàng lọc và phân loại thiếu máu. Ferritin là một
test hữu ích cho đánh giá thiếu sắt, nhưng cần
chú ý có thể tăng trong trường hợp bệnh mạn
tính. Do đó, quan trọng hơn về đánh giá sắt, đó
là tính độ bão hòa transferrin (TSAT). Nếu
TSAT < 20% thì xác định chẩn đoán thiếu sắt.
Fig.1: Sàng lọc thiếu máu bằng các test phù
hợp. (theo Munoz et al [2].)
1
Enhanced Reovery After Surgery (ERAS)
Chương : Thiếu máu và điều trị các vấn đề về máu
THIẾU MÁU DO BỆNH MẠN TÍNH
Thiếu máu có thể do bệnh lí viêm nhiễm, bệnh
lí ở ruột, lúc này Protein điều hòa sắt –
Hepcidin được hoạt hóa bởi phản ứng viêm.
Điều này có thể tác động đến chuyển hóa sắt
bao gồm ức chế tái sử dụng ion sắt từ quá trình
li giải hồng cầu, ức chế chuyển sắt đến tủy
xương để tạo máu và không hấp thu được sắt
tại đường tiêu hóa. Cuối cùng, dẫn đến giảm
khả năng dự trữ sắt cho hoạt động tạo hồng
cầu. Việc sử dụng sắt đường uống trong các
trường hợp này thường không hiệu quả. Dùng
sắt đường tĩnh mạch có thể khắc phục được
thiếu máu trong vài trường hợp [3].
THIẾU MÁU: Những nguy cơ gây biến
chứng và tử vong
Thiếu máu là một yếu tố nguy cơ cho
tất các biến chứng và tử vong ở những bệnh
nhân phải đại phẫu [4,5]. Thiếu máu thường
thấy ở những bệnh nhân vào viện để phẫu
thuật. Các dữ liệu lớn báo cáo từ châu Âu bởi
EuSOS trong nhóm phẫu thuật cho thấy tỉ lệ
thiếu máu là 31.1% ở nam và 26.5% ở nữ [4].
Có sự tương quan giữa tỉ lệ tử vong và mức độ
Hb dưới 10.5g/dL và tăng nguy cơ xảy ra biến
chứng, kéo dài thời gian nằm viện và cần
nguồn lực từ ICU đối với bệnh nhân có Hb
thấp hơn mức trên trước phẫu thuật (Fig.2) [4].
Fig.2 : Biểu đồ tỉ lệ tử vong theo nồng
độ Hb trước mổ (Baron et al) [4]
Vấn đề chỉ định các chế phẩm máu trước mổ
và chu phẫu để điều chỉnh thiếu máu cũng là
yếu tố nguyên nhân gây biến chứng và tác
20/03/2022
động lên thời gian sống còn ở những bệnh
nhân ung thư. Truyền máu, do đó không được
xem là phương pháp tối ưu cho điều tị thiếu
máu và hạn chế truyền máu nên được áp dụng
trong ngoại khoa.
Trong những tài liệu gần đây, các tác giả đã
quan sát 35 nghiên cứu đoàn hệ [6]. Sau đó họ
thực hiện phân tích tổng hợp để xác định OR
đối với các tác động xấu trong phẫu thuật tim
và phẫu thuật không phải tim. Báo cáo chỉ ra
có sự liên quan giữa thiếu máu trước mổ và:
§ Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện
(OR, 2.09 [KTC 95%, 1.48 – 2.95])
§ Tỉ lệ tử vong 30 ngày (OR, 2.20 [KTC
95%, 1.69 – 2.99])
§ Nhồi máu cơ tim cấp (OR, 1.39 [KTC
95%, 0.99 – 1.96])Đột quỵ cấp hay
biến chứng thần kinh trung ương (OR,
1.19 [KTC 95%, 1.02 – 1.39]).
§ Tổn thương thận cấp, biến chứng
đường tiểu (OR, 1.78 [KTC 95%, 1.35
– 2.34])
Một loại nghiên cứu hồi cứu, với 23388 bệnh
nhân phẫu thuật đại – trực tràng chỉ ra có
khoảng 7.9% bệnh nhân cần truyền máu trong
thời gian nằm viện. Vấn đề này làm tăng tỉ lệ
nhiễm trùng vết mổ sâu (OR 2.93) và sốc
nhiễm trùng (OR 9.23). Trong một loại những
bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình gồm thay
khớp gối và khớp háng, việc truyền chế phẩm
máu làm tăng tử lệ tử vong 4 năm là 10% [5].
Trong những nghiên cứu khác, những bệnh
nhân có ung thư di căn gan được phẫu thuật
cắt gan, truyền chế phẩm máu chính là yếu tố
nguy cơ cho dự hậu ngắn hạn và dự hậu dài
hạn [7,8].
Do đó nguyên tắc chung là cần điều chỉnh
nồng độ Hb tối ưu trước phẫu thuật. Thời gian
cho việc điều chỉnh thay đổi tùy vào nguyên
nhân và mức độ khẩn cấp của phẫu thuật cũng
như mức độ mất máu đang xảy ra.
MỤC TIÊU HEMOGLOBIN TỐI ƯU
TRƯỚC MỔ
Theo hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kì (ASA)
và hiệp hội gây mê hồi sức Châu Âu (ESA)
khuyến cáo mức Hb tổi thiểu là 7.0 – 10.0 g/dL
2
Enhanced Reovery After Surgery (ERAS)
Chương : Thiếu máu và điều trị các vấn đề về máu
cần duy trì trong thời gian chu phẫu. ASA
khuyến cáo kiểm soát mức Hb mục tiêu là 6.0
– 10.0 tùy vào loại phẫu thuật và các bệnh lí
đồng mắc của bệnh nhân [9].
Tuy nhiên, điều này không có nghĩ là luôn phải
lựa chọn mức Hb đó. Bởi vì mất máu không
phải luôn là yếu tố tiên lượng cho phẫu thuật,
giá trị Hb mục tiêu trước mổ nên dựa trên nồng
độ Hb trước đó, và xem xét cuộc mổ có lượng
máu mất bao nhiêu, và giá trị Hct điểm cần đạt.
Hct điểm là nồng độ Hb dưới ngưỡng có thể
gây biến chứng dẫn đến suy giảm cung cấp
oxy cho các cơ quan. Một biểu đồ gồm nhiều
nguy cơ có thể gặp ở bệnh nhân phẫu thuật tim
((Fig.3) được mô tả trong Loor et al [10]. Biểu
đồ cho thấy những bệnh nhân có bệnh đồng
mắc khác nhau sẽ có ngưỡng Hb khác nhau
làm tăng tỉ lệ tử vong
Fig.3 : Biểu đồ mô tả nguy cơ tử vong
và suy cơ quan với các bệnh đồng mắc khác
nhau trong phẫu thuật tim (Theo Loor et al)
[10]
Do đó, đối với một số phẫu thuật chọn lọc, cần
đạt được mục tiêu Hb > 12 – 13g/dL . Đối với
những bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp,
mức Hb được tối ưu nhất có thể trước phẫu
thuật. (Bảng 1)
Bảng 1. Một số phẫu thuật có khả năng
mất > 500mL máu hoặc > 10% thể tích
máu.
Thay khớp háng, khớp gối
Phẫu thuật cột sống – hơn 1 tủy sống
Phẫu thuật tim
Phẫu thuật lồng ngực
20/03/2022
Đại phẫu gan mật / Cắt gan
Phẫu thuật đại – trực tràng
Phẫu thuật cắt dạ dày hoặc thực quản
Phẫu thuật tụy
Phẫu thuật cắt bàng quang
Ghép tạng – Ghép gan, ghép thận, ghép
phổi,…
CAN THIỆP TRƯỚC MỔ THIẾU MÁU
THIẾU SẮT
LIỆU PHÁP BỔ SUNG SẮT ĐƯỜNG
UỐNG
Sắt đường uống là cách đơn giản và rẻ
tiền giúp điều chỉnh thiếu máu thiếu sắt, nhưng
có thể kém dung nạp do các tác dụng phụ trên
đường tiêu hóa. Giảm hấp thu sắt ở những
bệnh nhân sử dụng thuốc PPI để điều trị trào
ngược dạ dày – thực quản (GERD) vì làm
giảm chuyển đổi dạng ion Fe3+ sang Fe2+ do
giảm acid dạ dày (Fe2+ dạng hấp thu). Hấp thu
sắt có thể dễ dàng hơn khi dùng liều thấp hơn
so với liều chuẩn 200mg, chẳng hạn dùng liều
40 – 60mg/ngày hoặc có thể thay thế bằng liều
cao hơn 80 – 100mg/ngày [3]. Tuy nhiên, đáp
ứng và điều chỉnh thiếu máu bằng bù sắt
đường uống thường chậm, đặc biệt là những
bệnh nhân đang còn mất máu tiếp diễn. Truyền
sắt đường tĩnh mạch có thể cân nhắc lựa chọn
đầu tiên ở những bệnh nhân có nguy cơ kém
hấp thu sắt dường uống. (Bảng 2)
Bảng 2. Các điểm cần chú ý về thiếu máu
Tất cả bệnh nhân chuẩn bị đại phẫu phải được sàng
lọc thiếu máu.
Thiếu máu là yếu tố nguy cơ thay đổi được đối với tử
vong và biến chứng, do đó cần được đánh giá và điều
trị hợp lí trước mổ.
Mức độ điều chỉnh thiếu máu trước mổ phụ thuộc vào
mức độ khẩn cấp phẫu thuật, và đặc biệt là mức độ
mất máu đang tiếp diễn nhanh hơn tạo máu.
Thiếu sắt là thường gặp, đặc biệt phụ nữ có Hb bình
thường vẫn có thể thiếu sắt.
Xét nghiệm về sắt như Ferritin, Fe, TIBC và TSAT,
đánh giá thiếu folate và B12, để giúp nhận định thời
gian cần thiết để điều chỉnh trước mổ. Thực hiện
thêm test khác để tìm nguyên nhân khác khi cần.
Truyền máu chính bản thân nó là một yếu tố nguy cơ
đối với bệnh nhân và không phải là điều trị thường
quy đối với những vấn đề mạn tính tại thời điểm phẫu
thuật.
3
Enhanced Reovery After Surgery (ERAS)
Chương : Thiếu máu và điều trị các vấn đề về máu
Tất cả bệnh viện cần thiết phải có sẵn điều kiện về
máu và sản phẩm máu để điều trị bệnh nhân
Trừ trường hợp xác định được nguyên nhân trước
mổ, thì phải can thiệp đánh giá nguyên nhân thiếu
máu trước mổ (chẳng hạn như nội soi tiêu hóa trên
và dưới)
Thuốc PPI là nguyên nhân thường gặp của thiếu sắt
Có thể bù sắt đường uốgn, tuy nhiên hiệu quả và đáp
ứng thường chậm
Thiếu máu do bệnh mạn tính là dạng thiếu sắt chức
năng và có lẽ đáp ứng với bù sắt tĩnh mạch.
Truyền sắt tĩnh mạch nên pha loãng với các dung
dịch đường nhầm làm giảm tỉ lệ phản ứng phản vệ.
Tuy nhiên, các phản ứng này có thể xảy ra nhanh
chóng sau truyền, và có thể điều trị bằng streroid và
thuốc kháng histamin, đồng thời tạm ngưng truyền
sắt.
Việc truyền sắt cân nhặc chỉ định ở những nhóm bệnh
nhân sau, dù thiếu máu chưa đủ tiêu chuẩn truyền, đó
là phụ nữ đang mất máu, bệnh nhân suy tim mạn.
Sử dụng ngắn hạn ESAs cần thận trọng, cho đến khi
có nhiều chứng cứ hơn về hiệu quả trên bệnh nhân
với thiếu máu kháng trị.
TRUYỀN SẮT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Do việc truyền sắt có số lượng đáng kể
những phản ứng bất lợi nghiêm trọng, nên
phương pháp truyền sắt cùng dung dịch đường
khả dụng trên lâm sàng làm giảm tỉ lệ phản
ứng bất lợi từ 7 – 38 trong 1 triệu trường hợp
[11]. Các phản ứng cấp tính bao gồm ngứa,
giãn mạch và tụt huyết áp thoáng qua là
thường thấy, do thông qua trung gian của hoạt
hóa bổ thể hơn là qua đáp ứng miễn dịch với
IgE. Xử trí bằng cách tạm ngưng truyền sắt,
dùng steroids tĩnh mạch và thuốc kháng
histamine, sau khi ổn định có thể tiếp tục
truyền lại với tốc độ chậm hơn.
Thời gian và số lần truyền sắt phụ
thuộc vào mức độ khẩn cấp của ca phẫu thuật.
Các công thức (trên web) giúp tính ra số lượng
sắt thiếu dựa vào thể trạng bệnh nhân và nồng
độ Hb hiện tại, và không tính đến trường hơp
đang mất máu hay mất máu cấp. Dùng liều 1 –
1.5g giúp lượng sắt dự trễ về mức bình thường.
Có thể chia liều ra nhiều lần, chẳng hạn dùng
300mg iron sucrose mỗi 1 – 2 tuần, mặc dù
Iron carboxymellose có thể dùng 1g với liều
duy nhất. Sản sinh hồng cầu lưới sẽ xuất hiện
sau 3 – 5 ngày. Theo một nghiên cứu, thì với
20/03/2022
liều 1g sẽ làm tăng Hb thêm 0.8g/dL sau 8
ngày [13].
Những báo cáo phân tích tổng hợp gần đây,
chỉ ra việc truyền sắt trước và sau mổ có hiệu
quả trong tăng nồng độ Hb, giảm sử dụng chế
phẩm hồng cầu, và cải thiện tốt tình trạng bệnh
nhân [14]. Truyền sắt còn giúp điều chỉnh
thiếu máu, khi đó cải thiện chức năng tim
mạch ở bệnh nhân suy tim mạn – nhóm bệnh
nhân thường gặp thiếu máu [15]. Truyền sắt
cũng là can thiệp quan trọng để giảm nguy chơ
chu phẫu ở đối tượng suy tim mạn.
SỬ DỤNG THUỐC KÍNH THÍCH SINH
ERYTHROPOIETIN (ESA)
Thêm nhóm thuốc ESA vào điều trị
thường không cần thiết đối với điều trị thiều
máu trước mỗ, tuy nhiên, có một vài trường
hợp thiếu máu kháng trị, thì việc dùng ESA có
thể mang lại lợi ích. Phân tích tổng hợp từ 32
nguyên cứu chi ra sử dụng ESAs tác dụng
ngắn hạn có thể an toàn khi sử dụng trước mổ
nhầm tăng nồng độ Hb với liều phù hợp [16].
Giảm có ý nghĩa việc truyền hồng cầu lắng
trong quá trình chu phẫu. Những nguy cơ
chính khi sử dụng ESA được báo cáo đến nay
là tăng khả năng VTE và có khả năng gây ung
thư. Tuy nhiê, trong đa số các phân tích tổng
hợp, nguy cơ VTE không được đề cập đến
nhiều. Khi điều trị với ESA, nồng độ Hb có thể
tăng đến mức thấp nhất cần thiết để tránh phải
truyền máu. Thời gian tiêm và hiệu quả là khác
nhau giữa phẫu thuật, tuy nhiên để đi đến
thống nhất và rõ ràng hơn cần có thêm nhiều
nghiên cứu với cỡ mẫu lớn nữa. Bổ sung sắt
có thể sử dụng để tăng đáp ứng về nồng độ Hb
và giảm nhu cầu truyền máu đối với những
bệnh nhân sử dụng ESA có hoặc không thiếu
sắt.
Theo một khuyến cáo gần đây, dựa trên nghiên
cứu của Mueller et al; nhầm giảm nhu cầu
truyền máu, hay truyền hồng cầu lắng, việc
khuyến cáo sử dụng ESAs nên được lựa chọn
ở những bệnh nhân đang hóa trị có kèm thiếu
máu [6].
4
Enhanced Reovery After Surgery (ERAS)
Chương : Thiếu máu và điều trị các vấn đề về máu
• Khuyến cáo 1.1 – Phụ thuộc vào nhiều
yếu tố lâm sàng, ESAs có thể dùng ở
bệnh nhân đang hóa trị kèm thiếu máu
– những bệnh nhân này đang điều trị
ung thư không triệt để và có nồng độ
Hb < 10 g/dL. Truyền hồng cầu cũng
là một lựa chọn ở nhóm này, phụ thuộc
vào mức độ thiếu máu, bệnh cảnh lâm
sàng. (QoE : cao; mức KC : mạnh)
• Khuyến cáo 1.2 – ESAs không được sử
dụng ở những bệnh nhân đang hóa trị
kèm thiếu máu – với hóa trị là điều trị
triệt để cho ung thư.
QUẢN LÍ VẤN ĐỀ VỀ MÁU CHU PHẪU
Máu bao gồm nhiều thành phần bao
gồm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, và các thành
phần có trong huyết thương như yếu tố đông
máu, fibrinogen,… Trong bài này, chủ yếu chỉ
tập trung vào vấn đề giảm nhu cầu truyền máu.
Tất cả bệnh nhân đều phải có kế hoạch hạn chế
truyền máu. Như đã đề cập ban đầu, các
khuyến cáo hiện nay đề nghị duy trì mức Hb
từ 7.0 – 10.0 g/dL dựa trên loại phẫu thuật và
bệnh đồng mắc của bệnh nhân.
GIẢM LƯỢNG MÁU MẤT TRONG MỔ
VÀ THỜI GIAN HẬU PHẪU
§ Kỹ thuật mỗ và gây mê giảm thiểu
mất máu :
Mất máu có thể do tổn thương trực tiếp mô
hoặc do thoát mạch (từ động mạch, tĩnh
mạch). Phẫu thuật viên, loại phẫu thuật, và kỹ
thuật mổ đều là những vấn đề ảnh hưởng đến
lượng máu mất trong mổ. Tối ưu hóa các kỹ
thuật bóc tách mô trong mổ và sử dụng các
dụng cụ phẫu thuật năng lượng cao,hiện đại
chẳng hạn như Harmonic có thể làm giảm
lượng máu mất khi bóc tách. Nhánh chóng
kiếm soát nguồn chảy máu là vấn đề rất quan
trọng trong mổ. Ở những phẫu thuật có nguy
cơ mất máu cao, như phẫu thuật gan, các kỹ
thuật hiện nay được thực hiện chẳng hạn thủ
thuật Pringle. Kỹ thuật gây mê với sử dụng các
thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch, kiểm soát áp
lực động mạch và thể tích nhát bóp có thể giúp
20/03/2022
làm giảm lượng máu mất. Theo dõi huyết động
thường xuyên, hiệu quả là bắt buộc trong quá
tình phẫu thuật.
§ Sử dụng hồng cầu tự thân:
Việc sự dụng lại hồng cầu là biện pháp hiệu
quả trong các trường hợp mất máu quá nhiều.
Hồng cầu có thể dùng lại từ dịch hút, dịch rửa
và được tái chế để truyền tự thân. Tuy cần phải
có thiết bị đắt tiền, công nghệ cao nhưng gần
đây người ta cho thấy việc truyền máu tự thận
có lợi ích kinh tế nhiều hơn so với truyền chế
phẩm máu. Khi mà giá thành các chế phẩm
máu ngày càng tăng, việc truyền máu tự thân
trở thành một can thiệp có hiệu quả cao. Việc
dùng máu tự thân ở những bệnh nhân ung thư
vẫn đang là chủ đề tranh cãi mạnh mẽ, bởi vì
theo nguyên lí thì tế bào ung thư trong máu sẽ
được đưa lại vào tuần hoàn bệnh nhân, Tuy
nhiên, các tế bào này sẽ không quay lại cơ
quan gốc mà có thể di căn đến vị trí khác, việc
tránh dùng truyền hồng cầu là điều quan trọng
đối với dự hậu bệnh ung thư.
§ Thuốc Antifibrinolytics :
Việc sử dụng các thuốc Antifibrinbolytics
chẳng hạn như acid tranxemic và acid
aminocaproic đã trở nên phổ biến trong các
phẫu thuật. Cơ chế tác động chính là ức chế
hoạt động plasminogen và ức chế hình thành
plamin, điều này làm độ ổn định của cục máu
đông. Các thuốc này có thể dùng đường toàn
thân hoặc qua bôi da. Thông thường các thuốc
này sẽ được cho trước mổ và lặp lại liều : 1g
acid tranxemic được cho là hiệu quả tối ưu, và
lặp lại liều mỗi 6h khi cần. Sử dụng liều cao
hơn có thể làm tăng nguy cơ gây co giật. Trong
một phân tích tổng hợp, Antifibrinolytics đã
cho thấy hiệu quả trong giảm chảy máu trong
mổ ở các phẫu thuật khác nhau [17]. Mặc dù,
ban đầu nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cho
thấy không cao hơn đáng kể so với kiểm soát
được cháy máu. Theo nghiên cứu CRASH2
trong chấn thương chỉ ra rằng có thể sử dụng
acid tranxemic sớm trong diễn tiến tổn thương
[18].
5
Enhanced Reovery After Surgery (ERAS)
Chương : Thiếu máu và điều trị các vấn đề về máu
GIẢM SỐ LƯỢNG VÀ SỐ LẦN LẤY MÁU
XÉT NGHIỆM
Những bước đơn giản để làm giảm
lượng máu cho các xét nghiệm sau phẫu thuật
và sử dụng những ống lấy mẫu nhỏ hơn có thể
làm giảm đáng kể lượng máu bị lấy đi ở những
bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Thiếu máu rất thường gặp ở những
bệnh nhân vào viện chuẩn bị đại phẫu, và có
thể làm tẳng tỉ lệ bệnh tật chung. Tất cả bệnh
nhân phải được sàng lọc thiếu máu và xác định
nguyên nhân. Điều chỉnh ổn định trước mổ có
thể đạt được ở nhiều bệnh nhâ, đặc biệt những
bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt bởi vì tiến bộ
trong điều trị, chẳng hạn như truyền sắt tĩnh
mạch cho thấy an toàn và có thể áp dụng cho
bệnh nhân ngoại trú. Sử dụng thuốc làm kích
20/03/2022
thích sản sinh Erythropoetin cũng được dùng,
nhưng phải thận trọng. Mức độ điều chỉnh bị
giới hạn và phụ thuốc bởi mức độ khẩn cấp của
phẫu thuật. Truyền máu có thể gây ảnh hưởng
lâu dài và nên tránh lạm dụng trước mổ nếu
không thật sự cần thiết.
Tất cả các bệnh viện nên có một chiến
lược quản lí máu và các chế phẩm, để có thể
tự chủ động trong vấn đề truyền máu.
Các chiến lược trong và sau mổ giúp làm giảm
lượng máu mất. Kỹ thuật mỗ là yếu tố quan
trọng, cùng với cách tiếp cận phẫu thuật (mổ
mở hay phẫu thuật nội soi/ phẫu thuật robot).
Sử dụng Acid Tranxemic và dùng lại máu tự
thân có thể giúp giảm truyền máu trong mổ.
Trong giai đoạn hậu phẫu, giảm số lần, số
lượng lấy máu để xét nghiệm có thể làm giảm
mất máu sau mổ.
6
Enhanced Reovery After Surgery (ERAS)
Chương : Thiếu máu và điều trị các vấn đề về máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Butcher A, Richards T, Stanworth SJ, Klein
AA. Diagnostic criteria for pre-operative
anaemia-time to end sex discrimination.
Anaesthesia. 2017;72(7):811–4.
2. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Kozek-
Langeneker S, Shander A,Richards T, Pavía J,
et al. ‘Fit to fly’: overcoming barriers to
preoperative haemoglobin optimization in
surgical patients. Br J Anaesth.
2015;115(1):15–24.
3. Muñoz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser
M, Habler O, Kehlet H, et al. International
consensus statement on the peri-operative
management of anaemia and iron deficiency.
Anaesthesia.2017;72(2):233–47.
4. Baron DM, Hochrieser H, Posch M, Metnitz
B, Rhodes A, Moreno RP, European Surgical
Outcomes Study (EuSOS) group for Trials
Groups of European Society of Intensive Care
Medicine, European Society of
Anaesthesiology, et al. Preoperative anaemia
is associated with poor clinical outcome in
non-cardiac surgery patients. Br J Anaesth.
2014;113(3):416–23.
5. Smilowitz NR, Oberweis BS, Nukala S,
Rosenberg A, Zhao S, Xu J, et al. Association
between anemia, bleeding, and transfusion
with long-term mortality following noncardiac
surgery. Am J Med. 2016;129(3):315–23.e2.
6. Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P,
Aranko K, Aubron C, Burger R, ICC PBM
Frankfurt 2018 Group, et al. Patient blood
management: recommendations from the 2018
Frankfurt Consensus Conference. JAMA.
2019;321(10):983–97.
7. Schiergens TS, Rentsch M, Kasparek MS,
Frenes K, Jauch K-W, Thasler WE. Impact of
perioperative allogeneic red blood cell
transfusion on recurrence and overall survival
after resection of colorectal liver metastases.
Dis Colon Rectum. 2015;58(1):74–82.
8. Bennett SA, Baker LK, Martel G, Shorr R,
Pawlik TM, Fergusson DA. Impact of
perioperative red blood cell transfusions in
patients undergoing liver resection: a
systematic review. J Am Coll Surg.
2016;223(4):e147.
9. American Society of Anesthesiologists Task
Force on Perioperative Blood Management.
Practice guidelines for perioperative blood
management: an updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task
Force on Perioperative Blood
20/03/2022
Management∗.Anesthesiology.
2015;122(2):241–75.
10. Loor G, Koch CG, Sabik JF, Li L, Blackstone
EH. Implications and management of anemia
in cardiac surgery: current state of knowledge.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(3):538–
46.
11. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O,
Ahlmén J. Update on adverse drug events
associated with parenteral iron. Nephrol Dial
Transplant. 2006;21(2):378–82.
12. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, Hedenus
M, Howaldt S, Locatelli F, et al.
Hypersensitivity reactions to intravenous iron:
guidance for risk minimization and
management. Haematologica.
2014;99(11):1671–6.
13. Froessler B, Palm P, Weber I, Hodyl NA,
Singh R, Murphy EM. The important role for
intravenous iron in perioperative patient blood
management in major abdominal surgery: a
randomized controlled trial. Ann Surg.
2016;264(1):41–6.
14. Peters F, Ellermann I, Steinbicker AU.
Intravenous iron for treatment of anemia in the
3 perisurgical phases: a review and analysis of
the current literature. Anesth Analg.
2018;126(4):1268–82.
15. Mordi IR, Tee A, Lang CC. Iron therapy in
heart failure: ready for primetime? Card Fail
Rev. 2018;4(1):28–32.
16. Cho BC, Serini J, Zorrilla-Vaca A, Scott MJ,
Gehrie EA, Frank SM, et al. Impact of
preoperative erythropoietin on allogeneic
blood transfusions in surgical patients: results
from a systematic review and meta-analysis.
Anesth Analg. 2019;128(5):981–92.
17. Ker K, Edwards P, Perel P, Shakur H, Roberts
I. Effect of tranexamic acid on surgical
bleeding: systematic review and cumulative
metaanalysis. BMJ. 2012;344:e3054.
18. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H,
Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T,
Dewan Y, et al. Effects of tranexamic acid on
death, vascular occlusive events, and blood
transfusion in trauma patients with significant
haemorrhage (CRASH-2): a randomised,
placebo-controlled trial. Lancet.
2010;376(9734):23–32.
7