TỔNG KẾT CÁC KHUYẾN CÁO MỚI NHẤT VỀ VẤN ĐỀ ĐIỂU CHỈNH RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH

NHÂN
XƠ GAN THỰC HIỆN THỦ THUẬT

“Gồm guideline mới nhất của hội tiêu hóa Hoa Kỳ ACG 2021 và Hội nghiên cứu lâm sàng châu Âu 2021”

A. Theo Hội tiêu hóa Hoa Kỳ 2021- AGA 2021- nguồn:

https://gastro.org/wp-content/uploads/2021/05/AGA-Coagulation-in-Cirrhosis-Practice-
Guidelines_Public-Comment.pdf

1. Bệnh nhân rung nhĩ và xơ gan, liệu pháp kháng đông có an toàn và hiệu quả không?

• Bệnh nhân xơ gan với rung nhĩ có chỉ định sử dụng thuốc kháng đông, AGA gợi ý sử dụng kháng đông
dựa vào nguy cơ chảy máu (phân loại Child pugh) và nguy cơ đột quỵ (thang điểm CHA2DS2-VASC). Nếu
bệnh nhân xơ gan tiến triển (child C) và/hoặc CHA2DS2-VASC thấp => xem xét không sử dụng kháng
đông

Conditional recommendation- Very low quality evidence

2. Bệnh nhân xơ gan sẽ được tầm soát huyết khối tĩnh mạch cửa?

• AGA gơi ý không tầm soát thường quy huyết khối tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan.

Conditional recommendation- Very low quality evidence

3. Visco-elastic testing (VET) sẽ được thực hiện ở bệnh nhân xơ gan trước khi làm thủ thuật?

• bệnh nhân xơ gan giai đoạn ổn định, AGA không khuyến cáo sử dụng VET trước khi làm các thủ thuật
tiêu hóa thông thường (nội soi thắt tĩnh mạch thực quản, tháo dịch bụng, chọc dịch màng phổi…) nhằm
đánh giá nguy cơ chảy máu-

4. Platelet (PLT) and PT/INR có khuyến cáo đánh giá trước khi làm thủ thuật ở bệnh nhân xơ gan ổn định
không?

• AGA không khuyến cáo đánh giá PT/INR và tiểu cầu nhằm đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân xơ
gan ổn định trước khi làm thủ thuật tiêu hóa thông thường

5. Truyền huyết tương tươi đông lanh và/hoặc tiểu cầu nhằm ngăn ngừa chảy máu ở bệnh nhân xơ gan
với PT/INR kéo dài và/hoặc giảm tiểu cầu trước khi làm thủ thuật?

• 6 thủ thuật thường được thực hiện ở bệnh nhân xơ gan như: chọc dò dịch màng bụng, chọc dò dịch
màng phổi, nội soi có hay không thắt tĩnh mạch thực quản, ERCP, nội soi đại tràng cắt polyp và sinh thiết
gan

• Nồng độ tiểu cầu phản ánh sự tiến triển và mức độ năng của bệnh gan nền, tình trạng tăng áp cửa
cũng như cường lách hơn là nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân xơ gan.
• Bệnh nhân xơ gan ổn định trải qua các thủ thuật tiêu hóa thông thường (như trên) AGA gợi ý không sử
dụng thường quy chế phẩm máu (huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu…) nhằm phòng ngừa chảy máu-
(conditional recommendation, very low quality evidence)

6. Thrombopoietin receptor agonists (TPO-RA) được sử dụng ở bệnh nhân xơ gan giảm tiểu cầu trài qua
thủ thuật nhằm giảm nguy cơ chảy máu?

• Bệnh nhân xơ gan ổn định với giảm tiểu cầu trải qua thủ thuật thông thường (đặc biệt thủ thuật nguy
cơ chảy máu thấp), AGA không gợi ý sử dụng thường quy thrombopoietin receptor agonists (TPO-RA) để
phòng ngừa chảy máu- . (conditional recommendation, very low quality evidence).

7. Có chỉ định phòng ngừa thuyên tắc huyết khối với kháng đông ở bệnh nhân xơ gan nhập viện  không?

• Tỉ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch venous thromboembolism (VTE) ở bệnh nhân xơ gan # 0.5-1.9%,
có thể cao hơn trong vài nghiên cứu

• AGA gợi ý nên sử dụng kháng đông phòng ngừa ở bệnh nhân xơ gan nhập viện (những người không có
tiêu chuẩn khác nhằm sử dụng kháng đông)- (conditional recommendation, very low quality of evidence)

8. Liệu pháp kháng đông nào được xem xét điều trị huyết khối tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan: low
molecular weight heparin (LMWH), direct-acting oral anticoagulants (DOAC), or vitamin K antagonists
(VKA)?

• bệnh nhân xơ gan với huyết khối tĩnh mạch cửa cấp hoặc bán cấp không khối u, AGA gợi ý sử dụng
kháng đông điều trị, và không ưu thế một loại kháng đông nào- (conditional recommendation, very low
quality evidence)

B. HỘI NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG CHÂU ÂU 2021- ESCI- European society of clinical investigation- nguồn:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.13508

1. Phân loại nguy cơ thủ thuật ở bệnh nhân xơ gan:

a. De Pietri và cộng sự phân loại thủ thuật dựa trên nguy cơ chảy máu

• Thủ thuật nguy cơ chảy máu cao (>3%): thắt tĩnh mạch thực quản, cắt gan, phẫu thuật ổ bụng, cắt
polyp qua nội soi, đốt sóng cao tần RFA, sinh thiết gan hoặc cơ quan khác, dẫn lưu ổ bụng, ERCP với cắt
cơ vòng

• Thủ thuật nguy cơ chảy máu thấp (<3%): chọc dò dịch màng bụng, màng phổi, catheter tĩnh mạch
trung tâm, TIPs

b. Hội gan mật và hiệp hội bệnh nội khoa Italia (Italian Association for the Study of Liver Diseases (AISF)
and the Italian Society of Internal Medicine- SIMI) phân loại nguy cơ chảy máu

• Nguy cơ thấp (<3%): chọc dịch màng bụng, màng phổi, sinh thiết gan qua da, qua đường tĩnh mạch
cảnh
• Nguy cơ trung bình (<10%): thắt tĩnh mạch thực quản, cắt polyp qua nội soi, phẫu thuật nhỏ trong ổ
bụng như cắt túi mật, tái tạo thoát vị

******* Nguy cơ chảy máu khi thực hiện các thủ thuật

2. Chọc dò dịch màng bụng: tần suất chảy máu trong chọc dò màng bụng ở bệnh nhân xơ gan rất thấp,
liên quan đến tình trạng bệnh nhân chủ yếu là mức độ tăng áp cửa hơn là nồng độ tiểu cầu  => Không
khuyến cáo đánh giá tình trạng đông máu và tiểu cầu trước khi thực hiện thủ thuật. Siêu âm hướng dẫn
nhằm có thể xem xét

3. Sinh thiết gan:

• Trong thực hành lâm sàng sinh thiết gan thường được thực hiện ở bệnh nhân không tăng áp cửa và
tiểu cầu > 50.000/mm3

• Nghiên cứu HALT- C (5) là nghiên cứu có cở mẫu lớn nhất ở bệnh nhân có bệnh gan tiến triển trải qua
thủ thuật sinh thiết gan cho thấy nguy cơ chảy máu sau thủ thuật tăng cao khi tiểu cầu < 60.000/mm3
(4/76; 5.3%) so với tiểu cầu > 60.000/mm3 (11/2578; 0.4%) (tiểu cầu < 50.000/mm3 là tiểu chuẩn loại
trừ ban đầu)

4. Thủ thuật nha khoa

• Cocero và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 381 bệnh nhân với 1183 thủ thuật cho thấy mối
tương quan giữa chảy máu sau thủ thuật và nồng độ tiểu cầu (6), với tỉ lệ chảy máu # 0.4% với tiểu cầu
>40.000.mm3, INR <1.5 và 5.88% với tiểu cầu <40.000/mm3

• Nghiên cứu tiến cứu duy nhất của Perdigao và cộng sự năm 2012 gồm 23 bệnh nhân với 35 thủ thuật
cho thấy chỉ có 1 trường hợp (2.9%) chảy máu sau thủ thuật với tiểu cầu 50.000/mm3 và không ghi nhận
chảy máu trong quá trình làm thủ thuật với tiểu cầu 30.000/mm3-49.000/mm3 (7)

5. Thắt tĩnh mạch thực quản: có hai nghiên cứu được phân tích: 1 tiến cứu và 1 hồi cứu

• Vanbiervliet và cộng sự trong nghiên cứu hồi cứu năm 2010 gồm 605 bệnh nhân trải qua 837 đợt thắt
tĩnh mạch thực quản => chảy máu sau thủ thuật # 2.75%, đồng thời không có mối tương quan giữa xuất
huyết và nồng độ tiểu cầu.

• Viera da Rocha và cộng sự trong một nghiên cứu tiến cứu năm 2009 gồm 150 bệnh nhân (PLT <
50.000/mm3 # 12% bệnh nhân )=> loét xuất huyết sau thủ thuật # 7.33%, cũng không có mối tương
quan giữa xuất huyết và nồng độ tiểu cầu

• Nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan trải qua thủ thuật thắt tĩnh mạch thực quản phụ thuộc vào
mức độ tăng áp cửa, kĩ thuật thắt và thường xuất huyết trễ sau thủ thuật, không tương quan thuận với
nồng độ tiểu cẩu

6. Cắt polyp qua nội soi: các nghiên cứu đều là hồi cứu. Chỉ có nghiên cứu của Soh và cộng sự năm 2020
gồm 1267 bệnh nhân trải qua thủ thuật cắt polyp có mối tương quan giữa tỉ lệ xuất huyết và giảm tiểu
cầu (cut-off PLT 50.000/mm3), với tỉ lệ chảy máu chung sau cắt polyp # 7.5%, trong đó PLT <
50.000/mm3 có tỉ lệ chảy máu # 27.5% (10)
7. Chọc dò dịch màng phổi: Castellote và cộng sự trong một nghiên cứu tiến cứu năm 2001 gồm 69 bệnh
nhân xơ gan trải qua 245 đợt chọc dò dịch màng phổi => tỉ lệ xuất huyết sau chọc # 2%, trong đó mối
tương quan giữa xuất huyết và nồng độ tiểu cầu không được đánh giá  

**** Bảng tóm tắt nguy cơ ở bệnh nhân xơ gan thực hiện thủ thuật và ngưỡng INR, PLT cần can thiệp
trước thủ thuật của Bệnh viện Hoàng gia Anh Quốc (hình đính kèm)