PHIẾU ĐỒNG Ý THỰC HIỆN NỘI SOI

Họ và tên:
…………………………………………………………………………………………………………
…………….
Ngày thực hiện:___________Thời gian dự kiến thực hiện thủ thuật: ______________
ĐỒNG Ý
1. Tôi____________________________________ (Người bệnh hoặc người giám hộ) đồng ý cho bác sĩ _________
_________________________ và Điều Dưỡng hỗ trợ để thực hiện nội soi dạ dày với khả năng sinh thiết, _
loại bỏ (các) polyp nhỏ nếu có, tiêm cầm máu hoặc các biện pháp để can thiệp kiểm soát chảy máu nếu
cần.
2. Tôi hiểu quy trình này liên quan đến việc đưa một thiết bị quang học kỹ thuật số qua miệng vào thực quản _________
xuống dạ dày và 1 phần ruột non để cho phép bác sĩ quan sát bên trong của thực quản, dạ dày và một phần _
của ruột non( Soi dạ dày ) hoặc từ hậu môn lên trực tràng soi hết khung đại tràng qua valve hồi manh tràng
vào đoạn cuối ruột non(Nội soi đại tràng). Thuốc an thần và giảm đau có thể được sử dụng để giảm thiểu sự
khó chịu và giúp tôi thư giãn trong quá trình thủ thuật. Những loại thuốc này có thể gây kích ứng tại chỗ và/
hoặc có phản ứng thuốc. Do ảnh hưởng của thuốc an thần, tôi đồng ý rằng người bệnh nên tránh lái xe, vận
hành máy móc và có người thân ở bên trong vòng 24 giờ sau khi nội soi.
3. Tôi hiểu lý do của chỉ định nội soi, tôi đã được bác sĩ điều trị và bác sỹ nội soi của tôi giải thích đầy _________
đủ. Tôi hiểu Tôi có thể gọi đến văn phòng nơi tôi gặp bác sĩ nếu có bất kỳ câu hỏi nào về việc chuẩn bị _
hoặc thủ thuật nội soi. Tôi đã có rất nhiều cơ hội để đặt câu hỏi trước khi ký vào bản chấp thuận này.
4. Có một số RỦI RO liên quan đến quy trình chuẩn bị cũng như thủ thuật, nhưng không giới hạn, bao ______----
gồm: -----
a. Dị ứng hoặc phản ứng có hại với thuốc an thần hoặc các loại thuốc khác được sử dụng.
b. Nhiễm trùng hoặc kích ứng tại vị trí đặt đường truyền.
c. Thủng hoặc rách thành ống tiêu hóa dọc theo đường đi của ống nội soi được ghi nhận, nhưng
hiếm, biến chứng có thể xảy ra với tỷ lệ 1/10.000 trong nội soi.
d. Chảy máu, thường sau khi cắt bỏ polyp, có thể xảy ra với tỷ lệ 1/1.000 trong nội soi và tiếp tục
đến bốn tuần sau khi cắt bỏ polyp
e. Các nguy cơ cực kỳ hiếm gặp khác, nhưng nghiêm trọng hoặc có thể gây tử vong bao gồm: khó
thở, hít phải (nuốt chất nôn vào phổi), đau tim, loạn nhịp tim (thay đổi nhịp tim) và đột quỵ.
f. Những biến chứng này, nếu chúng xảy ra, có thể phải phẫu thuật, nhập viện, lặp lại nội soi và/
hoặc truyền máu.
g. Các polyp, đặc biệt là những polyp nhỏ, có thể bị bỏ sót, và trong một số trường hợp hiếm hoi, có
thể bị bỏ sót ung thư. Nội soi không đảm bảo chắc chắn rằng bạn sẽ không phát triển thành ung
thư thực quản, dạ dày hoặc ruột non. Tuy nhiên, nội soi là xét nghiệm tốt nhất để phát hiện những
tổn thương này.
5. Tôi hiểu rằng không có đảm bảo nào về kết quả của thủ tục này. Các lựa chọn thay thế được coi là liên _________
quan đến y tế đã được thảo luận và có thể bao gồm các xét nghiệm máu, chẩn đoán hình ảnh X quang, _
Siêu âm, chụp CT hoặc chụp MRI. Tôi hiểu rằng Nội soi tiêu hóa này có những hạn chế và lợi ích
riêng.
_________
6. Tôi đã đọc và hiểu đầy đủ mẫu đơn đồng ý này và hiểu rằng tôi không nên ký nếu tất cả các câu hỏi
_
của tôi không được trả lời rõ ràng và đầy đủ.

Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào hãy hỏi bác sĩ ngay trước khi ký vào phiếu đồng ý cam kết nội soi dạ dày.

TP. Hồ Chí Minh, ngày.., tháng… năm 20….. TP. Hồ Chí Minh, ngày.., tháng… năm 20…..
Bác sỹ nội soi / endoscopist Người bệnh/ thân nhân

SAI GON SPECIALISTS CENTRE: 245 Phan Xich Long Street, Ward 2, Phu Nhuan District, Ho Chi Minh City; Tel: (028)35355460; Hotline: 0901840678
Email: contactus.saigon@hoanmy.com; Working hours: 7 AM – 11:30 AM; 12:30 PM– 4:00 PM
Ký và ghi rõ họ tên:___________________________ Ký và ghi rõ họ tên:___________________________

SAI GON SPECIALISTS CENTRE: 245 Phan Xich Long Street, Ward 2, Phu Nhuan District, Ho Chi Minh City; Tel: (028)35355460; Hotline: 0901840678
Email: contactus.saigon@hoanmy.com; Working hours: 7 AM – 11:30 AM; 12:30 PM– 4:00 PM