HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU

Mặc dầu chưa có chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn, tiêu chảy
nhiệt đới hoạt động về mặt lâm sàng giống như một bệnh nhiễm khuẩn. Nó đáp
ứng với acid folic và các kháng sinh phổ rộng.

Các hội chứng kém hấp thu có thể liên quan với nhiều quá trình bệnh niêm mạc ruột
non đều có chung chứng kém hấp thu các chất nuôi dưỡng của đường dạ dày - ruột.
Các hội chứng này phải được phân biệt với các trạng thái kém tiêu hóa, trong đó các
bất thường bên trong lòng ruột dẫn đến việc không hấp thu các chất nuôi dưỡng như
suy tụy, thiếu muối mật và nhiều bệnh sau mổ.

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Phân có khối to, nhạt mầu, có bọt, mùi hôi, phân mỡ với mỡ phân tăng lên trong xét
nghiệm hóa học phân.

Sụt cân và các dấu hiệu thiếu nhiều vitamin. Ruột hấp thu giảm các vitamin A, D, E,
K cũng như giảm hấp thu mỡ.

Thiếu máu giảm sắc tố hoặc nguyên hồng cầu khổng lồ, chụp X quang ruột non cho
thấy ruột non bị giãn to và barit pha loãng.

Các nhận định chung

Các hội chứng tiêu chảy (sprue) là các bệnh về rối loạn chức năng ruột có đặc điểm là
giảm hấp thu đặc biệt với các chất mỡ và các bất thường vận động. Tiêu chảy bụng
ỏng đáp ứng với chế độ ăn không có gluten, ngược lại tiêu chảy nhiệt đới không đáp
ứng. Chất polypeptid gliadin là chất gây bệnh có trong gluten. Mặc dầu chưa có
chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn, tiêu chảy nhiệt đới hoạt động về
mặt lâm sàng giống như một bệnh nhiễm khuẩn. Nó đáp ứng với acid folic và các
kháng sinh phổ rộng.

Độ nặng lâm sàng của hội chứng tiêu chảy thay đổi tùy theo mức độ tổn thương ruột
non và thời gian bị bệnh. Gầy mòn nặng, mất protein dạ dày - ruột, thiếu nhiều
vitamin, suy thượng thận và tuyến yên có thể liên quan với các thể nặng của bệnh.
Một niêm mạc ruột phẳng dẹt không có các nhung mao ở ruột non được nhận thấy và
một số nhà quan sát đã mô tả các biển đổi thoái hóa trong đám rối thần kinh - cơ ở
ruột. Do mất các nhung mao, các vi nhung mao cũng mất, dẫn tới thiếu
disaccharidase, đặc biệt là thiếu lactase.

Các biến thể thứ phát hịếm của hội chứng tiêu chảy trong đó nguyên nhân rối loạn
chức năng của ruột non được biết bao gồm các đường rò dạ dày - ruột kết, tắc các
mạch dưỡng trấp của ruột do u lympho, bệnh Whipple, viêm ruột khu vực rộng, và
các bệnh nhiễm ký sinh vật như giardia, cryptosporidium, giun lươn và isospora.

Phát hiện lâm sàng

Tiêu chảy nhiệt đới

Các bệnh nhân bị tiêu chảy nhiệt đới hoặc là ngươi đã cư trú hoặc là cơ thời gian dài ở
các vùng nhiệt đới. Triệu chứng chính là tiêu chảy; đầu tiên tiêu chảy đột ngột và toàn
nước; về sau phân ít hơn, có mỡ và các đợt nặng thêm khi chế độ ăn có nhiều mỡ.
Không tiêu, đầy hơi, đau thắt bụng, sụt cân (thường là rõ rệt), xanh xao, suy nhược, dễ
kích thích, dị cảm và đau thắt cơ (chuột rút) có thể xẩy ra. Các thời kỳ im lặng cơ
hoặc không cơ các dấu hiệu nhẹ có thể xấy ra đặc biệt vào lúc rời khỏi vùng nhiệt đới.
Các triệu chứng cơ thể xẩy ra nhiều năm sau khi bệnh nhân đã rời khỏi các vùng bệnh
lưu hành địa phương.

Thiếu các vitamin gây viêm lưỡi, hư môi, viêm góc miệng (choe mép), tăng sắc tố da,
và da khô ráp. Bụng trướng và đau nhẹ khi sờ chạm. Phù xuất hiện muộn.

Thiếu máu thường đại hồng cầu và với mất máu hoặc kém hấp thu sắt, có thể là giảm
sắc tố, hồng cầu nhỏ hoặc hỗn hợp. Mỡ trong phân tăng lên. Protein, calci, phospho,
cholesterol và prothrombin trong huyết thanh thấp. Thường hay cơ giảm acid
chlohydric dạ dày. Các enzym tụy là bình thường.
Bảng. Các biểu hiện lâm sàng và labo của kém hấp thu

Chất dinh dưỡng kém

Biểu hiện Phát hiện labo
được hấp thu

Phân ngấm mỡ (khối lượng Tăng mỡ trong phân, giảm cholesterol huyết
Mỡ
lớn, màu nhạt) thanh

Tiêu chảy (tăng nước trong Tăng mỡ trong phân hoặc test hơi thở muối Các acid béo hoặc các
phân) mật dương tính muối mật

Sụt cân; suy dinh dưỡng

Tăng mỡ và nitơ trong phân; giảm hấp thu Các calo (mỡ, protein,
(teo yếu cơ); yếu duối, mệt
glucose và xylose (dường gỗ) cacbohydrat)
mỏi. Bụng trướng

Thiếu máu do thiếu sắt Thiếu máu giảm sắc tố; sắt huyết thanh thấp Sắt

Tăng đại hồng cầu; giảm hấp thu vitamin B12

Thiếu máu nguyên hồng (B12 gắn 67Co); Giảm hoạt tính của vitamin Vitamin B12 hoặc acid
cầu khổng lồ B12 và acid folic trong huyết thanh (xét folic
nghiệm vi sinh)

Dị cảm; têtani; các dấu hiệu

Giảm calci, magnesium và kali trong huyết Calci, vitamin D,
Trousseau và Chvostek
thanh magenesium, kali
dương tính

Đau xương, gãy xương

Bệnh loãng xương, nhuyễn xương thấy rõ trên
bệnh lý, biến dạng khung Calci, protein
X quang
xương

Xu hướng xuất huyết (đốm

xuất huyết, phân máu đen, Thời gian prothrombin kéo dài Vitamin K
đái máu)

Giảm albumin huyết thanh; tăng mất α1 - Protein (hoặc bệnh ruột
Phù
antitrypsin trong phân mất protein)

Đái đêm; trướng bụng Các mức nưóc ở ruột non trên X quang Nước

Không dung nạp sữa (đau Test dung nạp lactose thấp; giảm các mức
Lactoza
thắt, sưng phù, tiêu chảy) lactase ở niêm mạc
Các phim chụp X quang sử dụng barit không có bọt cho thấy ruột bị giãn to và đôi khi
có quá nhiều chất lỏng và hơi.

Tiêu chảy bụng ỏng

Rối loạn này có đặc điểm là hấp thu kém mỡ, protein, carbohydrat, sắt và nước. Hấp
thu các vitamin A, D, K hòa tan trong mỡ bị suy kém. Chứng mềm xương có thể là
hậu quả. Mất protein từ ruột có thể xẩy ra. Loại bỏ gluten trong chế độ ăn gây nên sự
cải thiện tình trạng đột ngột. Gluten có trong lúa mì, lúa mạch, yến mạch, mạch đen
và được sử dụng làm chất nền trong nhiều thức ăn chế biến và thuốc men. Loại trừ
cẩn thận chất này trong chế độ ăn là quan trọng để làm giảm bệnh.

Trong 1/3 số bệnh nhân bị tiêu chảy bụng ỏng, các triệu chứng bắt đầu từ tuổi trẻ nhỏ,
Các triệu chứng có thể tồn tại cho đến tuổi người lớn, nhưng thường có giai đoạn tiềm
tàng với sức khỏe có vẻ tốt. Thiếu máu thường là giảm sắc tố và hồng cầu nhỏ. Các
biến chứng của hấp thu suy yếu trở nên nặng nề hơn: nhi tính, còi cọc, têtani, các dấu
hiệu thiếu vitamin và cả còi xương cũng có thể thấy. Chẩn đoán xác định của phân
ngấm mỡ đòi hỏi đo định lượng mỡ trong phân, tốt nhất là trên cơ sở ăn chất mỡ đã
biết, và đặc điểm đặc trưng của sinh thiết ruột non.

Một nhóm nhỏ bệnh nhân với vẻ ngoài tiêu chảy bụng ỏng không đáp ứng với chế độ
ăn không có gluten. Khi xem xét kỹ lưỡng hơn sinh thiết niêm mạc ruột non người ta
thấy một lớp chất keo giữa các tế bào hấp thu, bề mặt và phiến mỏng đặc biệt. Chưa
tìm được một biện pháp y học nào có hiệu quả đồng bộ. Các nguyên nhân khác gây
không đáp ứng có thế bao gồm sự phát triển của u lympho, viêm loét hỗng - hồi tràng
và có thể là một tổn thương đáp ứng với steroid.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt giữa các nguyên nhân khác nhau gây kém hấp thu để cho phép lựa chọn
liệu pháp đặc hiệu, nếu có. Các bất thường giải phẫu học như là các đường rò, quai
ruột tịt, bệnh túi thừa hỗng tràng có thể được thấy khi chụp X quang. Viêm ruột khu
vực thường có vẻ ngoài chụp X quang đặc biệt nhưng phải được phân biệt với lao ruột
và u lympho. Sự xuất hiện trên X quang hình ảnh của ruột non trong bệnh Whipple,
tăng sản dạng bạch lympho, u lympho ruột, và thoái hóa dạng tinh bột là bất thường
nhưng không đặc hiệu hoăc mang tính chất chẩn đoán. Trong các bệnh tiên phát của
ruột non, sinh thiết hụt niêm mạc là cách tốt nhất để chẩn đoán. Đáp ứng bệnh lý
trong một số bệnh là chắp vá và có thể cần nhiều mẫu sinh thiết. Suy tụy do tắc có thể
được chẩn đoán bằng lượng tiết dịch thấp của tụy đáp ứng với tiêm secretin đường
tĩnh mạch.

Điều trị

Tiêu chảy nhiệt đới

Acid folic, 10 - 20mg/ngày uống hoặc tiêm bắp trong vài tuần để hạn chế tiêu chảy,
chán ăn, sụt cân, viêm lưỡi và thiếu máu. Tetracyclin, 250mg uống 4 lần/ngày được
cho vào lúc bắt đầu điều trị. Khi bệnh đã giảm hoàn toàn, có thể duy trì điều trị cho
bệnh nhân với 5mg acid folic hàng ngày. Nếu bệnh nhân thiếu acid chlohydric, cũng
phải xem xét việc tiêm bắp vitamin B12. Thiếu máu giảm sắc tố có thể được, chữa
bằng cho uống sắt. Một chế độ ăn có nhiều calo, nhiều protein và ít mỡ có thể dành
cho bệnh nhân.

Ỉa chảy mỡ

Sự loại bỏ nghiêm ngặt gluten ra khỏi chế độ ăn sẽ dẫn tới sự hồi phục lâm sàng. Nếu
không có đáp ứng, cần hỏi kỹ về các thuốc men khác (nhiều thuốc sử dụng gluten làm
tá dược) và tìm xem có mắc tiêu chảy do chất tạo keo. Chế độ ăn phải không có
gluten. Ngoài ra, chế độ ăn phải có nhiều calo, nhiều protein và ít mỡ. Ban đầu, chế
độ ăn cũng phải không có lactose vì ruột mất các vi nhung mao chứa lactase; khi bệnh
đã thuyên giảm, có thể thêm các thức ăn chứa lactose. Thiếu prothrombin được chữa
bằng cách cho uống vitamin K tan trong nước hoặc, nếu khấn cấp, cho tiêm thuốc
này. Chữa giảm calci huyết hoặc têtani bằng calciphosphat hoặc gluconat, 2g cho
uống hoặc tiêm tĩnh mạch (4,5 -16 mEq Ca2+, lặp lại nếu cần thiết để chữa têtani,
tiêm chậm với tốc độ không vượt quá 2ml/phút) ba lần/ngày và vitamin D, 5000 -
20.000 đơn vị. Cũng nên cho thêm nhiều vitamin. Thiếu máu hồng cầu to thường đáp
ứng với vitamin B12, 100 µg tiêm bắp hàng tháng cho đến khi bệnh thuyên giảm về
mặt lâm sàng.

Các corticosteroid có thể có lợi cho một số bệnh nhân bị tiêu chảy, nhất là các bệnh
nhân nặng, vì chúng làm tăng hấp thu nitơ, mỡ, các chất dinh dưỡng khác từ đường dạ
dày - ruột. Chúng có tác dụng không đặc hiệu trong việc làm tăng cảm giác ngon
miệng và gây ra sảng khoái bệnh lý nhẹ. Tốt nhất là cho cortisol với các liều 100 -
300mg/24 giờ đường tĩnh mạch và giảm dần đi tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
Tiên lượng

Với điều trị đúng đắn, đáp ứng là tốt. Các bệnh nhân bị ỉa chảy mỡ có tỷ lệ mắc bệnh
u lympho và ung thư biểu mô tăng lên về sau. Các bệnh nhân phát sinh các triệu
chứng dạ dày - ruột, trong khi đang thuyên giảm theo chế độ ăn không có gluten, phải
được đánh giá chu đáo để loại trừ ung thư.