CHUYỂN HÓA ACID NUCLEIC

CHUYỂN HOÁ BASE PURINE

CASE LÂM SÀNG
Bệnh nhân Nguyễn Văn A, 46 tuổi, uống bia, rượu gần như mỗi ngày. Ông A được chẩn
đoán rối loạn lipid máu - tăng huyết áp 1 năm nay và được điều trị thuốc giảm mỡ máu,
thuốc hạ huyết áp trong đó có hypothiazide. Vào dịp cuối năm, ông A tham dự nhiều bữa
tiệc với công ty và các đối tác, uống bia rượu nhiều hơn. Một buổi sáng khi thức dậy ông
thấy ngón chân cái bên phải sưng, đỏ, đau và đi lại khó khăn nên đi khám.
Bác sĩ khám và cho xét nghiệm đo nồng độ acid uric máu, kết quả là 9,8 mg/dL
(588µmol/L) (bình thường 3-6mg/dL # 180 – 360 µmol/L). Bác sĩ chẩn đoán ông A mắc
bệnh Gout cấp, cho uống Colchicin (là một thuốc kháng viêm) và tham vấn chế độ ăn
uống. Bác sĩ hẹn ông tái khám sau 1 tuần và khuyên nên gặp lại bác sĩ chuyên khoa tim
mạch để đổi Hypothiazide sang thuốc khác. Sau 1 tuần ông A hết triệu chứng, bác sĩ
ngưng Colchicin và cho ông uống Allopurinol để giảm nồng độ acid uric máu. Ông A
uống thêm 1 tháng rồi ngưng thuốc hoàn toàn, không tái khám và cũng không đến gặp
bác sĩ tim mạch.
1 tháng sau, ông A lại có các biểu hiện sưng đau và đỏ ở ngón chân cái bên phải, đồng
thời có một nốt nhỏ ở cạnh trong ngón chân này. Ngoài ra ông còn có những cơn đau
quặn vùng thắt lưng. Ông A trở lại phòng khám. Lần này bác sĩ cho làm xét nghiệm acid
uric máu và siêu âm bụng. Kết quả acid uric máu là 16 mg/dL (960 µmol/L), siêu âm
bụng phát hiện 1 cục sỏi đường kính 5mm ở thận phải, soi cặn lắng nước tiểu có tinh thể
urate.
Giải thích được các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành acid uric và tinh
thể urate trong máu.
2. Giải thích được các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh Gout.
3. Trình bày được các biện pháp giúp giảm nồng độ acid uric trong máu dựa vào quá
trình chuyển hóa purine.
4. Phân tích được cơ chế tác động của thuốc làm giảm acid uric máu
Câu hỏi thảo luận
1. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc hình thành tinh thể urate.
- Tăng tiêu thụ purines:
+ Cá biển
+ Cá cơm
+ Thịt đỏ
+ Nội tạng động vật
- Tăng tân tạo purine:
+ Uống nhiều siro bắp chứa nhiều fructose
- Giảm thanh thải acid uric
+ Uống không đủ nước
+ Tiêu thụ nhiều các chất chứa alcohol
- Bệnh béo phì, tiểu đường
- Hóa trị, xạ trị
 - Do di truyền
- Bệnh thận mạn tính
- Các thuốc lợi tiểu thiazide và aspirin
- Chế độ vận động ít

Giảm bài xuất qua thận là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chứng
tăng axit uric máu. Nó có thể do di truyền (ví dụ, do sự thay đổi trong hiệu
quả vận chuyển axit uric) và cũng xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc lợi
tiểu và những người bị các bệnh làm giảm mức lọc cầu thận (GFR). Rượu
làm tăng chuyển hóa purin ở gan và làm tăng hình thành axit lactic, chất
ngăn cản sự bài tiết urat bởi các ống thận, rượu cũng có thể kích thích gan
tổng hợp urat. Ngộ độc chì và cyclosporine, thường ở liều cao hơn cho bệnh
nhân cấy ghép, làm thay đổi chức năng ống thận dẫn đến ứ đọng urat.
Tăng sản xuất urat có thể là do sự gia tăng lượng nucleoprotein trong
các bệnh lý huyết học (ví dụ như u lympho, bạch cầu cấp, thiếu máu tan
máu) và trong các tình trạng gây tăng tốc độ chu trình tế bào (ví dụ, bệnh
viêm khớp vẩy nến, liệu pháp độc tế bào ung thư, xạ trị). Tăng sản xuất urat
cũng có thể do bất thường về di truyền nguyên phát và ở người béo phì, bởi
vì việc sản xuất urat có mối tương quan với diện tích bề mặt cơ thể. Trong
hầu hết các trường hợp, nguyên nhân của việc sản xuất quá nhiều urat vẫn
chưa được biết, nhưng hiếm khi có thể quy cho sự bất thường của enzym;
thiếu hụt hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (thiếu hụt hoàn
toàn là hội chứng Lesch-Nyhan) là một nguyên nhân có thể xảy ra, cũng như
hoạt động quá mức của phosphoribosylpyrophosphate synthetase.
Tăng tiêu thụ các loại thực phẩm giàu purin (ví dụ như gan, thận, cá
cơm, măng tây, cá trích, thịt nướng, nước luộc thịt, nấm, trai, cá mòi, lá lách)
có thể góp phần làm tăng nồng độ axit uric máu. Bia, kể cả bia không cồn,
đặc biệt giàu guanosine, một nucleoside purine. Tuy nhiên, chế độ ăn ít
purine nghiêm ngặt làm giảm urat huyết thanh chỉ khoảng 1 mg/dL (0,1
mmol/L) và do đó hiếm khi là liệu pháp điều trị đủ cho bệnh nhân gút.
Urat kết tủa là tinh thể hình kim monosodium urat (MSU), được lắng đọng
bên ngoài tế bào trong các mô không có mạch máu (ví dụ như sụn) hoặc
trong các mô ít mạch máu (ví dụ, gân, bao gân, dây chằng, thành túi thanh
dịch) và da xung quanh các khớp ngoại vi và các mô có nhiệt độ thấp (ví dụ
như tai, đệm ngón tay). Trường hợp nặng, tăng uric máu kéo dài, tinh thể
MSU có thể bị lắng đọng vào các khớp trung tâm lớn hơn và trong nhu mô
của các cơ quan như thận. Ở pH axit của nước tiểu, urat kết tủa dễ dàng
như dạng khối nhỏ hoặc hình kim cương có thể kết hợp để tạo thành cặn
hoặc sỏi, có thể gây cản trở đường bài xuất nước tiểu. Tophi là các khối tinh
thể MSU thường xuất hiện trong khớp và mô da. Chúng thường được bọc
trong một cấu trúc hạt dạng sợi, giúp bảo vệ chúng khỏi nguyên nhân gây
viêm cấp.
 Viêm khớp cấp do gút có thể bị khởi phát bởi chấn thương, những
căng thẳng do bệnh tật (ví dụ, viêm phổi hoặc các bệnh nhiễm trùng khác),
phẫu thuật, sử dụng thuốc lợi tiểu thiazid hoặc các thuốc có tác dụng hạ uric
máu (ví dụ, allopurinol, febuxostad) probenecid, nitroglycerin) hoặc sử dụng
nhiều thức ăn giàu purin hoặc rượu. Các cơn bộc phát gút cấp thường do sự
gia tăng đột ngột hoặc, thông thường hơn, là một sự giảm đột ngột nồng độ
urat huyết thanh. Tại sao các cơn bộc phát gút cấp sau một trong những tình
trạng này lại không được biết. Tophi ở trong và xung quanh khớp có thể gây
hạn chế vận động và gây biến dạng khớp, gọi là viêm khớp mạn tính do gút.
Bệnh gút làm tăng nguy cơ xuất hiện thoái hóa khớp thứ phát.

2. Giải thích mối liên quan giữa lối sống và chế độ ăn của ông A với việc tăng acid
uric máu, hình thành sỏi thận và nốt cục ở ngón chân của ông A.
 uống bia, rượu gần như mỗi ngày, tiệc tùng nhiều thức uống chứa ancohol
3. Theo bạn bác sĩ đã tham vấn chế độ ăn uống cho ông A như thế nào và tại sao
khuyên ông A gặp bác sĩ tim mạch để ngưng Hypothiazide?
 Bổ sung thêm 500 - 1000mg vitamin C hàng ngày.

 Uống nhiều nước để tăng cường đào thải acid uric, nên uống nước khoáng kiềm.

 Chỉ nên ăn các loại thịt có màu trắng (thịt cá sông, thịt lườn gà, thịt heo ...) vì thịt có
màu trắng thường ít purin hơn, lượng protein cần thiết cho cơ thể mỗi ngày là 50-
100g.

 Tinh bột và thực phẩm giàu carbohydrate là loại thực phẩm quan trọng đối với người
bệnh gout, bởi nó chứa một lượng purin an toàn. Chúng có chức năng làm giảm và
hòa tan acid uric trong nước tiểu. Vì vậy, người bệnh có thể thoải mái ăn mì, phở,
bún, khoai, bánh mì, ngũ cốc, gạo, mì....

 Tăng cường các loại thực phẩm thảo dược có chức năng đào thải axit uric trong
máu ra ngoài như cherry, dâu tây, cải bẹ xanh, cam, lá sake.

 Người bệnh có thể ăn thoải mái các loại rau củ vì chúng chỉ chứa khoảng 20-25 mg
purin, trừ một số loại như nấm, giá đỗ, măng tây. Các loại rau ít purin dành cho
người bệnh gout là rau cần, dưa chuột, súp lơ, cải bắp, cải xanh, các loại cà....

 Nên thay thế các loại dầu bằng dầu ô liu, dầu lạc, dầu vừng....để giảm bớt lượng
chất béo.

 Khi chế biến nên ưu tiên các món hấp, luộc, hạn chế tối đa các món ăn chiên, xào
nhiều dầu mỡ.
 
 TÁC DỤNG PHỤ CỦA Hypothiazide
 Tăng calci huyết, hypomagnesemia, hạ kali máu, hạ natri máu (biểu hiện bao gồm chuột rút
cơ bắp, mệt mỏi, khó chịu, nhầm lẫn, làm chậm quá trình suy nghĩ, co giật, hôn mê), nhiễm
kiềm gipohloremichesky (biểu hiện bao gồm khô miệng, khát nước, những thay đổi trong
tâm trạng hoặc tinh thần, buồn nôn, nôn, đau và chuột rút cơ, mệt mỏi hoặc suy nhược bất
thường, nhịp tim bất thường), tăng đường huyết, đường niệu, tăng acid uric máu, khi dùng
liều cao - tăng mức lipid hàng trong huyết thanh;
 Táo bón, tiêu chảy, viêm túi mật, vàng da ứ mật, chán ăn, viêm sialadenitis, viêm tụy;
 Chứng loạn nhịp tim, vasculitis, hạ huyết áp thế đứng;
 Viêm thận kẽ, chức năng thận suy giảm;
 Chóng mặt, dị cảm, nhức đầu, nhìn mờ tạm thời;
 Giảm bạch cầu, thiếu máu bất sản và tan máu, giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt;
 Mề đay, nhạy cảm ánh sáng, ban xuất huyết, viêm mạch hoại tử, hội chứng suy hô hấp (bao
gồm viêm phổi, phù phổi không do tim), hội chứng Stevens-Johnson, phản ứng phản vệ gây
sốc;
 Giảm hiệu lực.

4. Tại sao bác sĩ cho ông A uống Allopurinol? Tại sao Allopurinol lại được bác sĩ
cho sau khi ông A đã hết triệu chứng?

1. Thuốc Allopurinol và công dụng

Allopurinol là một trong những loại thuốc được sử dụng nhiều nhất để điều trị bệnh gút và
một số loại sỏi thận. Allopurinol cũng được sử dụng để ngăn ngừa nguy cơ tăng nồng độ
axit uric ở những bệnh nhân đang hóa trị ung thư. Những bệnh nhân này có thể bị tăng
nồng độ axit uric do giải phóng axit uric từ các tế bào ung thư đang chết. Allopurinol hoạt
động dựa trên cơ chế giảm lượng axit uric được tạo ra bởi cơ thể. Nồng độ axit uric tăng có
thể gây ra bệnh gút và các vấn đề về thận.

5. Dựa trên quá trình chuyển hóa purine, hãy cho biết các biện pháp giúp giảm nồng
độ acid uric trong máu của ông A và tránh được sự hình thành sỏi thận.