Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI

GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID

Case preview

Ngoài ra còn đo thiếu máu → đánh giá pH (nhiễm toan hay nhiễm kiềm,...)

Soạn trước Case

Tổng quan
Tiểu đường, hay còn gọi là đái tháo đường (ĐTĐ), là một nhóm các rối loạn
chuyển hóa có đặc trưng là tình trạng đường huyết cao kéo dài.

Tiểu đường được gây ra bởi một trong hai nguyên nhân: do tuyến tụy không
sản xuất đủ insulin hoặc do các tế bào của cơ thể không phản ứng một cách
bình thường với insulin mà tuyến tụy sản xuất. Có 3 loại tiểu đường chính:

Tiểu đường loại 1 (ĐTĐ type 1) là kết quả của việc tuyến tụy không sản
xuất đủ insulin do mất tế bào beta. Loại tiểu đường này từng có tên là
"tiểu đường phụ thuộc insulin". Tế bào beta mất đi do một phản ứng tự
miễn. Nguyên nhân gây ra phản ứng này vẫn chưa rõ

Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID 1

 Tiểu đường loại 2 (ĐTĐ type 2) bắt đầu bằng tình trạng kháng insulin,
nghĩa là các tế bào của cơ thể không phản ứng một cách bình thường
với insulin. Người bệnh cũng có thể trở nên thiếu insulin do nỗ lực tăng
sản xuất insulin để bù đắp của đảo tụy làm giảm chức năng của nó sau
một thời gian. Loại này từng có tên gọi là "tiểu đường không phụ thuộc
insulin". Nguyên nhân phổ biến nhất là thừa cân và không tập thể dục

Tiểu đường thai kỳ (ĐTĐ thai kỳ) là loại tiểu đường xảy ra khi phụ nữ
mang thai có đường huyết cao mặc dù không có tiền sử tiểu đường

🤤 Ngày đái tháo đường thế giới là ngày 14/11

Đái tháo đường là bệnh gì?

Đái tháo đường là 1 tình trạng rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân
gây ra, với biểu hiện là tình trạng tăng glucose máu mạn tính đi kèm với các
rối loạn chuyển hóa carbohydat, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết
tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai

Khiếm khuyết insulin: tế bào beta tụy bị có vấn đề → tiết ít

Khiếm khuyết hoạt động: tiết đủ nhưng k thực hiện chức năng (do tế bào
k đáp ứng được tín hiệu insulin đó)

Còn liên quan đến chuyển hóa mấy chất khác (protid,...)

Có 2 loại chính:

Type 1

Type 2

Đái tháo đường type 1

Đái tháo đường type 1 (trước đây còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin) là
bệnh mà có sự phá hủy tế bào beta của đảo Langherhans tụy (tế bào tiết
insulin) (thường do cơ chế tự miễn), gây ra sự thiếu hụt insulin tuyệt đối
và phải sử dụng nguồn insulin ngoại sinh để cân bằng nồng độ đường huyết.
ĐTĐ type 1 có nguyên nhân từ tình trạng tự miễn. Điều này có nghĩa là hệ
thống miễn dịch của người bệnh tấn công nhầm và phá hủy các tế bào β

Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID 2

 trong đảo tụy - nơi sản xuất insulin gây ra các tổn thương vĩnh viễn. Hiện
nay, các nhà khoa học vẫn chưa rõ nguyên nhân chính xác dẫn đến hiện
tượng này, có thể do di truyền và môi trường.

Hiện tượng tự miễn xảy ra giải thích theo hướng di truyền như sau: hệ thống
kháng nguyên bạch cầu người (human leucocyte antigen, HLA) là một nhóm
gene trên NST số 6 (6p21.3, 6p21.2, 6p21.1) mã hoá cho các protein trình
diện kháng nguyên trên bề mặt tế bào gọi là phức hợp tương thích mô chính
(major histocompatibility complex, MHC). MHC là một protein vô cùng quan
trọng để các tế bào của cơ thể trình diện với tế bào T, giúp tế bào T nhận
biết “bạn” và không tự phá hủy gọi là cơ chế dung thứ kháng nguyên bản
thân. Ở người bị đái tháo đường type 1 bị đột biến gen này và ko tạo ra
kháng nguyên cho bề mặt tế bào ⇒ xảy ra hiện tượng tự miễn
Khoảng 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường mắc loại này.

Insulin
Giải phẫu tụy

Tụy ngoại tiết (acini): tiết dịch

tiêu hóa, chiếm 98% thể tích
tụy, bao quanh các đảo tụy

Tụy nội tiết (đảo tụy hay đảo

Langerhans): chỉ chiếm khoảng
2% thể tích tụy, tiết 3 loại
hormone chính là insulin,
glucagon, somatostatin.

Cấu tạo đảo tụy (Langerhans):

Tế bào alpha (𝛼, chiếm

25%): tiết glucagon.

Tế bào beta (𝛽, chiếm

60%): tiết insulin.

Tế bào delta (𝛿, chiếm

10%): tiết somatostatin.

Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID 3

 Tế bào F: tiết polypeptide
tụy.

Sinh tổng hợp và cấu trúc

Gồm 2 chuỗi polypeptide nối

với nhau bằng các cầu nối
disulfide. Trong đó chuỗi A cấu
thành từ 21 amino acid, chuỗi B
từ 30 amino acid. Chuỗi A có
cầu nối disulfide nội chuỗi và có
2 cầu nối liên chuỗi A và B.

Các preproinsulin, tiền thân

của insulin được mã hóa bởi
các gen INS, nằm trên NST
11p15.5. Sau đó nó đi vào
lưới nội sinh chất nhám, chế
biến thành proinsulin rồi
đóng gói trong túi tiết tiếp tục
chuyển đến và hòa nhập vào
mặt cis của bộ máy Golgi. Ở
đó, nó tiếp tục trưởng thành
và được bộ Golgi chế biến
thành insulin có hoạt tính
sinh học chứa trong các túi
tiết xuất ra mặt trans.

Chức năng Insulin

Học Case
Thường tiêm insulin ở đâu, tiêm insulin như thế nào?

Thường tiêm ở bụng

Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID 4

 Trường hợp tiêm insulin nhưng quên bữa ăn sẽ dẫn đến hạ đường huyết →
được cho là nguy hiểm hơn tăng đường huyết do nhìu biến chứng gây ra.

1. Giải thích các cơ chế dẫn tới tăng đường huyết

ở bệnh nhân D
Do thiếu insulin
Bệnh nhân này bị tăng đường huyết
là do tuyến tụy không sản xuất hoặc
sản xuất không đủ lượng insulin cần
thiết và thêm không được bổ sung
insulin trong 3 ngày → không có
insulin để kích thích mở kênh → kết
quả là glucose không thể vào trong
tế bào để dự trữ năng lượng →
glucose trong máu tăng cao
Cơ chế tiết insulin ở B tuỵ
Bình thường:

Khi glucose trong máu tăng →

kích thích tế bào beta đảo tụy
tiết và tổng hợp thêm insulin

Insulin gắn đặc hiệu vào

receptor → kích hoạt chuỗi
truyền tín hiệu → các túi chứa
các kênh GLUT4 của mô cơ Cơ chế vận chuyển glucose vào trong tb
xương và mô mỡ hòa màng cơ và mỡ
mở kênh và cho glucose tràn
vào nội bào.

Lượng glucose trên → tạo năng

hoặc dự trữ dưới dạng glycogen
ở cơ, chuyển hóa thành
triglyceride dự trữ ở mỡ.

Ở gan không có kênh GLUT4

mà có GLUT2 không phụ thuộc

Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID 5

 insulin nhưng insulin tăng hoạt
enzyme glucokinase chuyển
glucose nội bào gan thành
glucose-6-phosphate qua đó
“bẫy” và “bắt giữ” glucose trong
gan. Ngoài ra insulin còn kích
hoạt tăng tổng hợp glycogen và
ức chế tân tạo đường ở gan.

TB não: GLUT 3

Không nhạy cảm insulin

Dự trữ trong bào tương, vận

chuyển đến màng khi tế bào
cần năng lượng

→ Glucose vào tế bào não mà k

cần insulin

Tế bào gan, tế bào beta tụy, tế

bào biểu mô ruột non và ống
thận: GLLUT 2

Vận chuyển glucose hai

chiều

→ Glucose ra vào tế bào tự do k

cần insulin

Trong trường hợp bệnh nhân ĐTĐ

type 1 và không tiêm insulin nên
thiếu insulin tuyệt đối

⇒ Đường huyết luôn cao hơn bình

thường

Do tình trạng stress

Căng thẳng, chuẩn bị thi → tăng các
hormone có tác dụng làm tăng ĐH

Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID 6

 như catecholamine, glucocorticoid,
epinephrine, glucagon ...

Epinephrine có tác dụng rất nhanh

sau khi tiết ra

2. Tại sao bệnh nhân D có ceton trong máu tăng

cao khi quên tiêm insulin 3 ngày

🌻 Thể ceton bình thường có

lợi cho cơ thể, vì trong
trường hợp hạ đường
huyết, não chưa kịp đợi
lượng glucose có được từ
glycogen phân thì sẽ sử
dụng các thể ceton có sẵn.
Thể ceton → acteyl coA →
tham gia CT acid citric cung
cấp NL
Chỉ khi ceton tăng quá mức
→ có hại do nhiễm toan, rối
loạn pH máu

Theo bác sĩ chẩn đoán, bệnh

nhân bị ĐTĐ type 1 (thiếu insulin
tuyệt đối) → nếu không bổ sung
insulin ngoại sinh sẽ làm rối loạn
cân bằng nội môi glucose huyết

Insulin còn có chức năng ức chế

HSL nên vắng insulin thì enzym
HSL hoạt động mạnh hơn

Hoạt động HSL tăng → tăng

ly giải triglyceride trong không

Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID 7

 bào mỡ của mô mỡ để đưa
acid béo tự do vào máu

Acid béo tự do được gan thu

nhận và beta oxy hóa tạo
thành acetyl - CoA.

Lượng acetyl-CoA tại gan

quá tải so với nhu cầu được
chuyển thành thể ketone (và
ketone ko thể đảo ngược lại
thành acetyl-CoA do thiếu
enzyme) → giải phóng vào
máu đến các tế bào khác tái
tạo thành acetyl-CoA → sẳn
sàng đi vào chu trình acid
citric để cung cấp năng lượng
(do thiếu glucose)

Glucose ko vào được TB → vô

tình làm tăng các thể ketone trong
máu (aceton, beta- hydroxybutyric
acid, acetoacetic acid) và tăng
cholesterol

Thể keton trong máu sẽ đầu độc

hệ thần kinh trung ương gây
nhiễm toan chuyển hóa máu dẫn
đến thở sâu. Trong khi chuyển
hóa các thể keton thì có sinh ra
aceton và chất này được thải qua
hô hấp

3. Dựa vào sơ đồ liên quan giữa chuyển hóa glucid

và lipid, hãy giải thích tại sao triglyceride máu của
bệnh nhân D tăng

Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID 8

 2 dạng lipoprotein chứa
nhiều TG: chylomicron
(85~90%) và LDL

AB mạch dài trong thức ăn →

Chylomicron đi vào hệ bạch huyết và
đổ vào tĩnh mạch cửa vào gan mà
không được lọc
AB mạch ngắn → trực tiếp đi qua tĩnh
mạch cửa

💡 Tình huống hạn chế { chất

béo mạch dài vào mạch
bạch huyết (ống ngực,
lách,...) → chất béo dễ lan
vào khoang màng phổi }

1. Insulin ức chế lipase HSL

(hormone sensitive lipase) →
giảm phân giải mỡ + tăng dự trữ
TG trong mô mỡ → giảm TG
huyết tương

2. Insulin hoạt hoá LPL (lipoprotein

lipase) → tăng dị hoá chylomicron
và LDL → giảm TG huyết tương

⇒ Thiếu insulin thì chylomicron và

LDL lưu thông trong máu nhiều hơn
→ TG máu cao7

Hoạt tính của glucagon,

epinephrine,... ngược lại với insulin
trong sự tác động đến HSL, LPL

Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID 9

 4. Nếu một người bình thường nhịn đói 3 ngày, hãy
dự đoán kết quả đường, ceton máu và ceton nước
tiểu của người này và giải thích
Ngày 1: dùng glycogen dự trữ của gan (lượng này chỉ đủ để ổn định ĐH 18-24h
và cạn dần sau 30h đói)
Ngày 2: dùng lipid thay thế để cung cấp NL, thực hiện tân tạo đường

Ngày 3: thể ketone được tạo ra nhiều do lipid đã trở thành nguồn cung NL chính
cho cơ thể

🚏 Kết quả cuối cùng là đường huyết sẽ giảm, ketone sẽ tăng (khác với
đái tháo đường là đường huyết và cetone đều tăng). Tuy nhiên ketone
ở người nhịn đói này ko tăng cao như người đái tháo đường do nhịn
đói ngắn hạn và còn có các chuyển hóa bình thường khác, cũng có
thể xuất hiện ketone trong cơ thể nhưng nhỏ thôi🥰.

Case 9: SỰ BIẾN ĐỔI QUA LẠI GIỮA GLUCID, LIPID VÀ PROTID 10