🧪

CASE 2: CƯỜNG GIÁP

Case Review
Tình huống lâm sàng 1: Tình huống lâm sàng 2:
Cushing Cường giáp

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 1

 💡 Bệnh nhân nữ, 32 tuổi,
than phiền rằng nửa năm
💡 Bệnh nhân nữ, 39 tuổi, đi
khám sức khỏe định kỳ.
qua cô hay bị rối loạn kinh Dạo gần đây cô cảm thấy
nguyệt, tóc dễ gãy rụng hơi lo lắng và căng thẳng.
và nổi mụn ở mặt. Thỉnh Cô cũng cho biết thường
thoảng cô có đau vùng hay tiêu chảy và sụt gần
cột sống thắt lưng. Dạo 5kg trong vòng 1 tháng
gần đây cô thấy chân tay nay. Cô có cảm giác tóc
yếu dần, không thể ẵm hay gãy rụng và móng
nổi em bé 3 tuổi. Tiền căn của mình có vẻ khô và
cô có bệnh lý buồng trứng bớt bóng hơn so với
đa nang, thỉnh thoảng cô trước. Cô cũng có những
có sử dụng thuốc giảm cơn bốc hỏa hay lạnh run
đau do đau nhức khớp. thất thường. Tiền căn
Bác sĩ khám ghi nhận cô không ghi nhận trầm cảm
có vẻ mặt hơi to tròn so hay sử dụng thuốc nào
với dáng vẻ bề ngoài, bất thường. Khám lâm
bướu mỡ vùng gáy, tứ chi sàng ghi nhận nhịp tim
thon gầy, sức cơ giảm nhanh 110 lần/ phút. Phản
3/5, vùng bụng có nhiều xạ gân xương tăng, các
vết rạn da tím. Bác sĩ nghi đầu ngón tay hơi run.
ngờ bệnh nhân bị hội Tuyến giáp to nhẹ. Bác sĩ
chứng Cushing và đã cho nghi bệnh nhân bị cường
làm một số xét nghiệm giáp.
sau: Đo nồng độ cortisol
máu vào buổi sáng,
1. Theo bạn bác sĩ sẽ cho làm
cortisol tự do trong nước
thêm xét nghiệm gì?
tiểu, đo nồng độ ACTH
huyết thanh.
Xét nghiệm TSH thấp 0,1
mIU/ mL. FT3 cao 3,6
1. Tại sao bác sĩ lại cho những xét
nmol/l (1,1– 2,7 nmol/l),
nghiệm này?
FT4 cao 150 nmol/l (60-
Kết quả: cortisol máu buổi sáng
là 30 μg/dL (bình thường 5,0-
140 nmol/l)

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 2

 25,0 μg/dL), cortisol tự do trong 2. Giải thích tại sao bệnh nhân có
nước tiểu tăng cao 246 µg (bình triệu chứng nhịp tim nhanh ở
thường <50µg), ACTH 110 bệnh nhân này.
pg/ml (bình thường 6-76 pg/ml).

2. Dựa trên kết quả xét nghiệm,

Bệnh nhân được chẩn
bạn hãy cho biết vị trí của tổn đoán cường giáp và được
thương này? điều trị bằng
3. Nêu các nguyên nhân khác có propylthiouracil (PTU).
thể gây tăng cortisol tự do trong
nước tiểu ở bệnh nhân này. 3. Tại sao bệnh nhân được điều trị
bằng PTU?
Để chẩn đoán nguyên nhân,
bác sĩ đo Chụp X quang cột
sống thắt lưng có loãng và hủy
xương vùng cột sống thắt lưng.
Cô được đề nghị chụp MRI não,
kết quả ghi nhận có u tuyến yên
5x7mm nghi adenoma.

Soạn trước case 1: Hội chứng Cushing

1. Tổng quan
Thông thường vùng dưới đồi nằm ở đáy não tiết
hormone Cortitropin (CRH) → CRH kích thích tuyến
yên tiết Adrenocorticotropic (ACTH) là 1 hormone
hướng vỏ thượng thận. ACTH sau đó được đưa đến
mỗi tuyến thượng thận nằm trên 2 quả thận, chúng
hướng vào tế bào vỏ thượng thận

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 3

 Vỏ thượng thận là lớp ngoài của tuyến thượng thận.
Được phân thành 3 lớp

Lớp cầu “Zona glomerulosa”

Lớp bó “Zona facicuta”: Tiết Cortisol

Lớp lưới “Zona reticularis:

Cortisol
Là nhóm hormone steroid: ko
tan trong nước, tan trong lipid
(còn gọi là glucocorticoids)

Do ko tan trong nước → hầu hết

Cortisol trong cơ thể được liên
kết với 1 protein đặc biệt là
GLobulin gắn corticoids → vận
chuyển trong máu

Khoảng 5% phần nhỏ ở dạng tự

do (rất ít cortisol tự do có chức
năng sinh học) ⇒ nồng độ của
chúng được kiểm soát thận
trọng do có liên quan đến hàng
loạt vấn đề trong cơ thể.

Cortisol tự do dư thừa được lọc

ở thận và đổ vào nước tiểu

Chức năng Cortisol (chưa hoàn thành)

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 4

 Cortisol đạt tối đa vào buổi sáng khi cơ thể chuẩn bị cho 1 ngày mới khi
cơ thể cần nhiều năng lượng và giảm mạnh vào buổi tối khi cơ thể chuẩn
bị nghỉ ngơi

Do Cortisol làm tăng sự tân tạo glucose

Tăng phân giải Protein

Tăng phân giải Lipid

⇒ Tạo ra nhiều năng lượng

Cortisol còn giúp duy trì huyết áp (tăng huyết áp) bằng cách tăng tính
nhạy cảm của mạch máu ngoại biên với nhóm hormone Catecholamine
(Epinerphrine và Norepinephrine) ⇒ gây co mạch
Cortisol ức chế miễn dịch bằng cách giảm sản xuất và tăng tiết chất trung
gian gây viêm

Hội chứng Cushing

Hội chứng Cushing là một tập
hợp các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng, gây ra do tình
trạng phơi nhiễm mạn tính với
nồng độ cao cortisol hoặc các
chất glucocorticoid có tác
dụng tương tự cortisol lưu
hành trong máu do bất kỳ
nguyên nhân nào.

Cortisol là một loại hooc môn

corticosteroid được sản sinh bởi
bộ phận tên là Zona fasciculata
trên vỏ thượng thận. Đây là
hooc môn vô cùng quan trọng
và được xem là hormon chống
stress. Nó làm tăng huyết áp,
tăng đường huyết, có tác động
ức chế miễn dịch, chống dị ứng

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 5

 Sự gia tăng cortisol trong máu
có thể do các trường hợp bệnh
lý dẫn đến cơ thể tăng tiết
cortisol từ vỏ thượng thận (Hội
chứng Cushing nội sinh) hoặc
do sử dụng thuốc, chế phẩm có
chứa glucocorticoid kéo dài (Hội
chứng Cushing ngoại sinh, hay
còn gọi là Cushing do
glucocorticoid).

2. Phân loại

💡 Hội chứng Cushing có thể phân thành 2 nhóm: hội chứng Cushing nội
sinh và hội chứng Cushing ngoại sinh. Trong đó, hội chứng Cushing
ngoại sinh là nguyên nhân thường gặp nhất. Hội chứng Cushing nội
sinh có bệnh sinh phức tạp, có thể phân chia thành 2 nhóm là hội
chứng Cushing phụ thuộc ACTH và hội chứng Cushing không phụ
thuộc ACTH.

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 6

 ACTH là tên viết tắt của hormone kích thích vỏ thượng thận là
adrenocorticotropic hormone, là một phân tử polypeptid lớn gồm 39 acid
amin, do thùy trước tuyến yên tiết ra dưới tác dụng kích thích của hormone
giải phóng corticotropin CRH (corticotropin releasing hormone) của vùng
dưới đồi (hypothalamus).

ACTH kích thích vỏ thượng thận bài tiết ra các glucocorticoid.

Hội chứng Cushing nội sinh

Hội chứng Cushing phụ thuộc Hội chứng Cushing không phụ
ACTH thuộc ACTH

Gồm: u tuyến yên tiết U thượng thận (adenoma,

ACTH, u lạc chỗ tiết ACTH,
u lạc chỗ tiết CRH. Nồng độ
ACTH tăng cao hoặc bình
thường do u tăng tiết. Sự
tiết ACTH của u làm thượng
carcinoma) làm tăng sản
xuất cortisol từ tuyến
thượng thận, ức chế tiết cả
CRH và ACTH. Hậu quả là
tế bào corticotroph sẽ bị

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 7

 thận 2 bên tăng sản và tăng
chức năng, tăng tiết cortisol.
Sự gia tăng nồng độ cortisol
máu lại ức chế lên CRH hạ
đồi và cả ACTH từ mô tuyến
yên bình thường, không có
u.
Bệnh Cushing còn gọi là u
tuyến yên tiết ACTH, là
nguyên nhân thường gặp
nhất của hội chứng Cushing
nội sinh, chiếm khoảng 70%
trường hợp.
Đa số là microadenoma
(khối u tuyến yên nhỏ)
(đường kính khối u
<10mm), chỉ khoảng 5- 10%
là macroadenoma (khối u
tuyến yên lớn) (đường kính
khối u ≥10mm).
Gặp ở nữ nhiều hơn nam
(8:1), tuổi phổ biến 20-40
nhưng cũng gặp từ trẻ em
đến người lớn >70 tuổi.
Trong bệnh Cushing, nhịp
ngày đêm sinh lý của sự tiết
ACTH thường bị rối loạn.
Đồng thời, sự đồng bộ và
điều hòa ngược giữa ACTH
và tiết cortisol cũng không
còn. Tế bào u tuyến tiết
ACTH độc lập, không phụ
thuộc theo sự tiết CRH từ
hạ đồi.
CASE 2: CƯỜNG GIÁP
thiểu sản, cũng như là vùng
tuyến thượng thận bình
thường cũng bị teo → có
hiện tượng teo vỏ thượng
thận còn lại và suy thượng
thận sau khi cắt bỏ khối u.
Sự sản xuất cortisol của
adenoma thượng thận
thường rất hiệu quả, một số
u đồng thời tăng tiết cả
androgen. Ngược lại,
carcinoma tuyến thượng
thận lại không hiệu quả
trong quá trình tạo steroid.
Khả năng chuyển đổi
cholesterol sang cortisol
thấp nhưng do khối tế bào
lớn, nên sự sản xuất các
tiền chất cortisol cũng
tương đối cao. Hầu hết u vỏ
thượng thận đều là những
tế bào đơn dòng, điều này
gợi ý u có nguồn gốc từ
những bất thường về gene,
hoạt hóa những gene tiền
ung thư (proto-oncogenes)
hoặc bất hoạt những gene
ức chế u (tumor supressor
gene). Một số các hội
chứng di truyền có liên hệ
với nguy cơ ung thư thượng
thận như hội chứng Li-
Fraumeni, hội chứng
Beckwith- Wiedemann.
8
 Ngoài ra, sự tăng tiết ACTH
từ u tuyến yên gây tác động
kích thích lên 2 tuyến
thượng thận tăng sản và tiết
ra nhiều cortisol. Trong tình
trạng sinh lý bình thường,
đáp ứng với sự gia tăng
cortisol máu, các tế bào
corticotroph bị ức chế sẽ
giảm tiết ACTH. Tuy nhiên
những tế bào này chỉ bị ức
chế một phần bởi nồng độ
cortisol máu cao hơn nhiều
so với ngưỡng ức chế
thông thường. Điều này có
ý nghĩa lâm sàng vô cùng
quan trọng vì đây là cơ sở
để sử dụng nghiệm pháp ức
chế bằng dexamethasone
liều cao giúp phân biệt giữa
bệnh Cushing và u tiết
ACTH lạc chỗ. Đối với
trường hợp u tiết ACTH lạc
chỗ, sự tiết ACTH từ tế bào
u sẽ không bị ức chế bởi
nồng độ glucocorticoid tăng
cao trong máu khi thực hiện
nghiệm pháp ức chế bằng
dexamethasone liều cao.
U tiết ACTH lạc chỗ: chiếm
khoảng 10% trường hợp,
thường xảy ra ở nam nhiều
hơn nữ, cao điểm ở độ tuổi
40-60, thường gặp ở khối u
có nguồn gốc từ phế quản,
CASE 2: CƯỜNG GIÁP
Tăng sản thượng thận
dạng nốt nhỏ 2 bên, hay
còn gọi là bệnh vỏ thượng
thận dạng nốt tăng sắc tố.
Đặc điểm của bệnh là có
nhiều nốt nhỏ, tăng sắc tố,
tồn tại ở cả 2 bên tuyến
thượng thận, tăng tiết
cortisol. Bệnh xuất hiện
dạng tản phát ở trẻ nhỏ và
người lớn trẻ, hoặc có tính
gia đình di truyền kiểu gene
trội, nhiễm sắc thể thường
với biểu hiện lâm sàng đặc
trưng là xuất hiện nhiều
đốm tăng sắc tố và nevi
xanh (blue nevi) trên vùng
đầu mặt cổ, kèm khối u tăng
sinh ở thần kinh, tinh hoàn
và một số tuyến nội tiết,
được gọi là hội chứng
Carney.
Tăng sản thượng thận
dạng nốt lớn 2 bên – tuyến
thượng thận cân nặng từ
24-500g hoặc hơn, gồm
nhiều nốt có kích thước lớn
hơn 5 mm. Những nốt này
thường là lành tính, tăng
sản tế bào, tăng tiết cortisol,
ACTH thấp và mất nhịp
ngày đêm của ACTH. Đồng
thời, sự tiết cortisol không bị
ức chế bởi nghiệm pháp
dexamethasone liều cao.
9
 trung thất, tụy. Tăng tiết Bệnh xuất hiện tản phát,
ACTH từ khối u thường dẫn một số ít trường hợp có tính
đến phì đại tuyến thượng gia đình di truyền kiểu gene
thận và tăng cortisol máu. trội.
ACTH tiết ra từ nguồn gốc
những u ác tính này không
bị ức chế bởi cortisol,
dexamethasome hoặc các
loại glucocorticoid khác dù
ở liều cao. Thông thường,
những u lạc chỗ tiết ACTH
có xu hướng tiết ra một
lượng lớn các tiền chất của
POMC (Pro-
opiomelanocortin), từ đó tạo
ra các phân tử ACTH. Bệnh
có khuynh hướng diễn tiến
nhanh, nên các biểu hiện
của hội chứng Cushing
thường không đầy đủ và
điển hình.

U tiết CRH lạc chỗ: Sự tiết

CRH từ khối u làm tế bào
corticotroph của tuyến yên
tăng sản và tăng tiết. Kết
quả là làm tăng nồng độ
ACTH, cortisol máu và tăng
sản thượng thận. Ở vài
bệnh nhân, sự tiết ACTH
tuyến yên có thể bị ức chế
bởi dexamethasone. Tuy
nhiên, nhiều khối u lại đồng
tiết cả ACTH và không bị ức
chế bởi dexamethasone.

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 10

 Hội chứng Cushing ngoại sinh
Xảy ra do việc sử dụng kéo dài glucocorticoid tổng hợp (như prednisone,
dexamethasone,...) trong điều trị bệnh. Thường gặp nhất là do sử dụng
glucocorticoid bằng đường uống. Tuy nhiên, vẫn có thể qua đường tiêm, thoa
da, đường hít. Ngoài ra, hội chứng Cushing cũng có thể xảy ra do sử dụng
các loại kem bôi hoặc các trong các chế phẩm thảo dược có trộn thêm
glucocorticoid.

3. Triệu chứng
Thay đổi hình thể và béo: Là triệu chứng thường gặp nhất. Nguyên nhân là
do sự tăng lắng đọng mỡ . Đây là một trong những biểu hiện sớm nhất, thấy
ở hầu hết các bệnh nhân và được thể hiện bằng sự tăng cân hoặc khó duy
trì cân nặng. Sự phân bố của tổ chức mỡ cũng thay đổi với sự tăng lượng
mỡ ở màng bụng, trung thất, dưới da mặt, cổ. Sự tăng mỡ ở bụng dẫn đến
triệu chứng béo trung tâm (béo thân). Sự tăng lượng mỡ ở mặt (mặt tròn
như mặt trăng), trên xương đòn (dấu hiệu cổ áo), hố thái dương, gáy (bướu
trâu). Một số ít bệnh nhân không có tăng cân tuy nhiên mặt vẫn tròn và mỡ
vẫn lắng đọng ở thân mình nhiều hơn tay chân, thường gặp ở bệnh nhân
ung thư tuyến thượng thận, hoặc hội chứng Cushing cận ung thư.

Thay đổi ở da và mô dưới da: Thường gặp là hiện tượng đỏ da và da

mỏng. Nguyên nhân là do teo lớp thượng bì và tổ chức dưới da kết hợp với
hiện tượng giãn mạch dưới da. Xuất hiện những vết rạn da màu đỏ tím rộng
từ 0,5 - 2 cm, sờ có cảm giác lõm so với mặt da bình thường. Những vết rạn
này thường ở bụng, mông, đùi, nếp lằn vú, nách, khoeo, đối với trường hợp
nặng có thể rạn da toàn thân . Đây là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng
Cushing. Nguyên nhân là do mất tổ chức liên kết, sợi chun, sợi tạo keo của
tổ chức dưới da. Ngoài ra, do tác dụng ức chế miễn dịch của cortisol máu
tăng cao làm các vết thương lâu lành, các vết mổ đôi khi hở miệng hoặc bị
nhiễm khuẩn, bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn da, niêm mạc, móng do nấm.

Ảnh hưởng lên cơ: Yếu cơ gốc chi là biểu hiện thường gặp, yếu cơ teo cơ
gốc chi nhưng cơ lực ngọn chi vẫn bình thường, biểu hiện như khó khăn khi
leo thang, ngồi dậy từ ghế hoặc từ giường,... Xuất hiện “Dấu ghế đẩu”. Cơ
chế: Dị hóa protein, giảm tổng hợp protein và đề kháng insulin ở cơ gây teo
cơ. Ngoài ra còn do tình trạng hạ Kali máu. Yếu cơ được đánh giá tốt nhất

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 11

 bằng những câu hỏi liên quan đến việc sử dụng các cơ đó trong hoạt động
hàng ngày của bệnh nhân và một số phương pháp kiểm tra cơ lực hữu ích
khác.

Tăng huyết áp: Do nồng độ cao cortisol trong máu có hiệu quả
mineralocorticoid, tăng sản xuất angiostensine tại gan và giảm hiệu quả dãn
mạch của ANP, giảm NO.

Biến đổi trên xương: Mất khối xương, thiếu xương, loãng xương, hoại tử
xương vô mạch do giảm lắng đọng Calcium vào xương, giảm hoạt động của
tạo cốt bào,.... Ức chế tăng trưởng ở trẻ do ức chế tiết GH, TSH, ức chế sụn
tiếp hợp và tăng sản xuất somatomedin. Bệnh nhân thường bị đau xương
như: cột sống, xương dài. Có thể gãy xương, bệnh lý ở cột sống, xương
sườn, xương bàn chân. Có thể thấy hình ảnh xẹp đốt sống trên phim XQ.

Rối loạn thần kinh tâm lý: Hầu hết bệnh nhân đều có dễ xúc động, thay đổi
cảm xúc, chán nản, mất ngủ, lo lắng, giảm trí nhớ và sự tập trung, thay đổi
sự thèm ăn. Những thay đổi này tỷ lệ với mức độ tăng nồng độ cortisol trong
máu. Bệnh nhân cũng có thể hưng phấn hoặc một số ít trầm cảm nặng, rối
loạn tâm thần, sảng lẫn, nghi kị người xung quanh. Có bệnh nhân có ý định
tự sát.

Rối loạn sinh dục: Rối loạn sinh dục do tăng androgen ở nữ và tăng
cortisol ở nam. Phụ nữ còn hoạt động sinh dục bị mất kinh hoặc bị rối loạn
kinh nguyệt, vô sinh. Âm vật to hiếm gặp. Nam giới thường giảm khả năng
tình dục, một số lông mọc thêm, tinh hoàn mềm, vú to,...

Một số triệu chứng khác

Rối loạn chuyển hóa glucose: giảm thu nạp và dự trữ glucose tại cơ,
giảm bài tiết insulin tại tuyến tụy, gan tăng tổng hợp glucose và
glycogen,...

Sỏi đường tiết niệu do tăng thải calcium qua đường tiểu. Đôi khi có cơn
đau quặn thận điển hình.

Ảnh hưởng trên mắt: đục thủy tinh thể, glaucoma.

Thay đổi đáp ứng viêm, miễn dịch: giảm số lượng tế bào lympho T CD4,
ức chế cytokines liên quan đến TH1, ức chế hoạt động của fibroblast,
giảm khả năng tiêu diệt tác nhân gây bệnh.

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 12

 4. Chẩn đoán
Thăm khám lâm sàng:

Ghi nhận các triệu chứng đã được trình bày ở phần trên, hỏi thật kĩ bệnh sử
và tiền căn bệnh lý cũng như các loại thuốc sử dụng để loại trừ hội chứng
Cushing ngoại sinh.

Xét nghiệm chẩn đoán:

Cortisol tự do niệu/24 giờ: test chính để chẩn đoán hội chứng Cushing
không phụ thuộc ACTH nội sinh. Bình thường: cortisol niệu <
250nmol/24 giờ. Giới hạn chẩn đoán: cortisol niệu > 830nmol/24 giờ.

Cortisol máu và nhịp ngày đêm: Cortisol máu tăng và rối loạn nhịp tiết
cortisol. Ngoài ra có thể định lượng Cortisol nước bọt.

Nghiệm pháp ức chế qua đêm bằng 1 mg dexamethasone:

B1: uống 1 mg dexamethasone lúc 23 giờ

B2: lấy máu định lượng cortisol máu lúc 8

giờ sáng hôm sau

B3: biện luận: nếu cortisol >1.8 mcg/dL → Nghĩ nhiều hội chứng
Cushing. Nếu cortisol < 1.8 mcg/dL → Loại trừ hội chứng Cushing.

Nghiệm pháp ức chế dexamethason liều thấp: thực hiện khi các test
trên chưa đủ rõ để chẩn đoán xác định.

Cách tiến hành: ngày đầu tiên đo một mẫu cortisol 8 giờ sáng, ngày
thứ 2 và thứ 3 cho bệnh nhân uống dexamethasone 0,5mg mỗi 6
giờ. 8 giờ sáng ngày thứ 4 đo cortisol máu.

Đáp ứng bình thường cho kết quả nồng độ cortisol máu < 140nmol/l
cho phép loại trừ hội chứng Cushing. Đáp ứng bất thường rất gợi ý
chẩn đoán hội chứng Cushing nhưng chưa cho biết nguyên nhân.
Có 10 -15% dương tính giả.

Đo ACTH: Trong trường hơp hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH: nồng
độ ACTH tăng cao > 10μg/ml. Hội chứng Cushing không phụ thuộc
ACTH: nồng độ ACTH sẽ thấp < 5μg/ml.

Chẩn đoán hình ảnh

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 13

 Khi nghi ngờ hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH: cần chụp MRI tuyến
yên: có thể phát hiện u tuyến yên.

Khi nghi ngờ hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH: cần chụp cắt
lớp vi tính (CT) hoặc MRI tuyến thượng thận: có thể phát hiện u hoặc phì
đại tuyến thượng thận.

Trong trường hợp nghi nghờ u tiết ACTH lạc chỗ: chụp CT scan, MRI, xạ
hình phổi, ổ bụng,... tìm nguyên nhân.

5. Điều trị
Phụ thuộc vào nguyên nhân:

1. Nếu bệnh nhân bị hội chứng Cushing ngoại sinh: Corticoid cần được giảm
liều từ từ trước khi ngưng nếu có thể. Điều quan trọng trong trường hợp này
cần tránh ngưng corticoid đột ngột vì điều này có thể làm nặng hơn tình
trạng bệnh đang có của bệnh nhân. Nghiêm trọng nhất là suy thượng thận
cấp do ngưng thuốc đột ngột sau một thời gian dài dùng thuốc do ức chế
trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận. Thời gian phục hồi của những
bệnh nhân suy thượng thận do corticoid rất thay đổi, có thể từ vài tuần đến
vài tháng, tuy nhiên, cũng có những trường hợp kéo dài 1 năm hay lâu hơn.
Trong khoảng thời gian tuyến thượng thận chưa hồi phục, cơ thể cần
corticoid ngoại sinh để vận hành bình thường.

2. Nếu bệnh nhân bị hội chứng Cushing nội sinh:

− Nếu do bệnh Cushing (u tuyến yên tiết ACTH): Có thể lựa chọn điều trị
trong các phương pháp sau: phẫu thuật cắt u tuyến yên qua xương bướm
hay qua xương trán; xạ trị bằng tia gamma; điều trị nội khoa: cabergoline,
pasireotide; phẫu thuật cắt 2 tuyến thượng thận; dùng thuốc ức chế sản xuất
cortisol tại tuyến thượng thận; thuốc đối vận thụ thể glucocorticoid. Phương
pháp điều trị tốt nhất trong trường hợp này là phẫu thuật.
− Nếu do u tiết ACTH lạc chỗ: Điều trị tận gốc là cắt bỏ u tiết ACTH.
− Nếu do u tuyến thượng thận: Chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng
thận. Điều trị nội khoa khi không thể phẫu thuật hoặc còn tàn dư u sau mổ.

Học case 1 (Chưa học)

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 14

 Câu 1: Tại sao bác sĩ lại cho làm những xét nghiệm này?
Bác sĩ nghi ngờ bệnh nhân bị hội chứng Cushing và đã cho làm một số xét
nghiệm sau: Đo nồng độ cortisol máu vào buổi sáng, cortisol tự do trong
nước tiểu, đo nồng độ ACTH huyết thanh.

Kết quả: cortisol máu buổi sáng là 30 ug/dL (bình thường 5,0- 25,0 µg/dL),
cortisol tự do trong nước tiểu tăng cao 246 ug (bình thường <50µg), ACTH
110 pg/ml (bình thường 6-76 pg/ml).

⇒ Bác sĩ cho làm những xét nghiệm này để nắm rõ nguyên nhân gây Cushing là
do tăng tiết ở tuyến yên hay tăng tiết ở tuyến thượng thận.

Câu 2: Dựa trên kết quả xét nghiệm, hãy cho biết vị trí của tổn
thương này?
Phân tích: Nồng độ Cortisol máu tăng, Cortisol tự do trong nước tiểu tăng,
ACTH cũng tăng

⇒ Khả năng cao bệnh nhận bị Cushing là do u tuyến yên tăng tiết ACTH
(hormone kích vỏ thượng thận adrenocorticotropic hormone) gây quá sản
thượng thận 2 bên.
⇒ Tăng tiết Cortisol ⇒ Cushing.
Câu 3: Nêu các nguyên nhân khác có thể tăng cortisol tự do
trong nước tiểu của bệnh nhân này?
Các nguyên nhân có thể làm tăng cortisol tự do trong nước tiểu của bệnh nhân
này:

u tuyến yên

tuyến yên k nhận feedback

u thượng thận

thượng thận luôn đáp ứng

Trong đó, hai trường hợp cuối là ít khả thi nhất do ở đây nồng độ ACTH cao hơn
bình thường.

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 15

 Soạn trước Case 2: Cường giáp
Tổng quan
Tuyến giáp
Tuyến giáp

Tuyến giáp, nằm ở vùng cổ

trước, ngay dưới sụn nhẫn,
gồm 2 thùy được nối bởi một
eo tuyến giáp. Các tế bào
nang trong tuyến sinh ra 2
hoóc môn tuyến giáp chính:

Tetraiodothyronine
(thyroxine, T4)

Triiodothyronine (T3)

Những hormon này hoạt động

trên tế bào trong hầu hết mọi
mô của cơ thể bằng cách kết
hợp với thụ thể trong nhân tế
bào và thay đổi biểu hiện của
một loạt các sản phẩm gen.
Hormone tuyến giáp cần
thiết cho sự phát triển của
mô não và mô sinh trưởng
ở bào thai và trẻ sơ sinh, và
ở người với mọi lứa tuổi
điều chỉnh sự trao đổi chất
đạm, carbohydrate và chất
béo.

T3 là dạng hoạt động mạnh

nhất trong liên kết với thụ thể
trong nhân tế bào; T4 chỉ có
hoạt động nội tiết tối thiểu.

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 16

 Tuy nhiên, T4 có thời gian bán
hủy dài hơn và có thể được
chuyển đổi sang T3 (trong
hầu hết các mô) và do đó
đóng vai trò như là một kho
dự trữ T3. Một dạng hormon
tuyến giáp thứ 3, T3 tạo
ngược (rT3), không có hoạt
động trao đổi chất; nồng độ
rT3 tăng trong các bệnh nhất
định.

Ngoài ra, tế bào cận nang (tế

bào C) tiết ra hoóc
môn calcitonin, được phóng
thích để đáp ứng với tình
trạng tăng canxi huyết và làm
giảm mức độ canxi huyết
thanh

Quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp (xem)

Tổng hợp các hoocmon tuyến

giáp đòi hỏi iốt. Iốt được ăn
vào qua thực phẩm và nước
chứa iốt, được tập trung chủ
yếu vào tuyến giáp và chuyển
hóa thành iod hữu cơ trong
các tế bào nang bằng
peroxidase tuyến giáp. Các tế
bào nang bao quanh một
không gian chứa đầy keo, bao
gồm thyroglobulin, một
glycoprotein chứa tyrosine
trong ma trận của nó.
Tyrosine tiếp xúc với màng tế
bào nang được iodine hóa tại

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 17

 vị trí 1 (monoiodotyrosine)
hoặc 2 (diiodotyrosine) và sau
đó kết hợp để tạo ra 2 dạng
hormone tuyến giáp
(diiodotyrosine + diiodotyrosin → T4;

diiodotyrosin +monoiodotyrosine → T3).

T3 và T4 vẫn được kết hợp

với thyroglobulin trong nang
cho đến khi các tế bào nang
lấy thyroglobulin làm giọt keo.
Khi vào trong các tế bào nang
giáp, T3 và T4 được tách ra
từ thyroglobulin. T3 và T4 tự
do sau đó được giải phóng
vào dòng máu, nơi chúng
được vận chuyển bởi các
protein huyết thanh, chất chủ
yếu là globulin gắn kết
thyroxine (TBG), có ái lực cao
nhưng có dung tích thấp với
T3 và T4. TBG thường gắn
khoảng 75% các hormon
tuyến giáp được mang bởi
protein. Các protein liên kết
khác là prealbumin có liên kết
tyroxin (transthyretin), có ái
lực cao nhưng có dung tích
thấp với T4, và albumin, có ái
lực thấp nhưng có dung
lượng cao với T3 và T4.
Khoảng 0.3% tổng T3 huyêt
thanh và 0,03% tổng T4 huyết
thanh là tự do và cân bằng
với các hormone được mang.

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 18

 Chỉ T3 tự do và T4 tự do là
sẵn sàng để hoạt động ở các
mô ngoại vi.

Tất cả các phản ứng cần thiết

cho sự hình thành và giải
phóng T3 và T4 được kiểm
soát bởi hoóc môn kích thích
tuyến giáp (TSH), được tiết ra
bởi các tế bào hướng giáp
tuyến yên. Sự tiết TSH được
kiểm soát bởi cơ chế điều hòa
ngược âm tính trong tuyến
yên: Tăng mức độ miễn dịch
T4 và T3 ức chế sự tổng hợp
TSH và bài tiết, trong khi mức
giảm giảm sự tiết TSH. Sự tiết
TSH cũng bị ảnh hưởng
bởi thyrotropin hoóc môn kích
thích tuyến giáp (TRH), được
tổng hợp ở vùng dưới đồi. Cơ
chế chính xác điều chỉnh tổng
hợp và giải phóng TRH không
rõ ràng, mặc dù điều hòa
ngược âm tính từ các
hoocmon tuyến giáp ức chế
tổng hợp TRH.

Hầu hết T3 lưu hành được

sản xuất ra bên ngoài tuyến
giáp bằng cách khử 1 iod từ
T4. Chỉ một phần năm
T3 lưu hành được tiết ra
trực tiếp bởi tuyến giáp.

Tác dụng sinh Lý (chính) hormone tuyến giáp

Tăng cung lượng tim

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 19

 Tăng nhiệt lượng bằng tăng tiêu thụ oxy

Kích thích tổng hợp lipid

Chuyển hóa glucid và protid: thấp làm tăng tổng hợp, cao làm tăng
phân hủy glycogen và dị hóa protid

Tăng chuyển hóa calci, phospho ở xương và cơ

Chuyển hóa nước và điện giải: tăng mức lọc cầu thận

Sự điều hòa tiết hormone tuyến giáp

Sự điều hòa bài tiết hormone tuyến giáp ⇒ tuyến yên

Khi có stress, hạ nhiệt → kích thích TRH vùng dưới đồi → kích thích
TSH thùy trước tuyến yên → Tuyến giáp sản xuất T3 T4 ⇒ tác dụng
ở mô đích.

Khi T3 T4 sản xuất quá nhiều tác động ngược lại lên lên vùng dưới
đồi ức chế ngược (có feedback với nhau)

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 20

 Cường giáp
Cường giáp

Định nghĩa: Cường giáp (Hyperthyrodism): là tình trạng tuyến giáp

hoạt động quá mức dẫn đến sản xuất hormone giáp và gây tiết
hormone kéo dài → gây ra tổn hại về mô chuyển hóa

Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis): Hội chứng tăng chuyển hóa, là hậu
quả của tăng FT3, FT4 hoặc cả 2 trong máu (do nhiều nguyên nhân
khác nhau)

⇒ Cường giáp là trường hợp nhỏ của nhiễm độc giáp

Nguyên nhân

Basedow: là nguyên nhân chính, chiếm 80%

(Basedow là một trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trên
lâm sàng với các biểu hiện chính: Nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn
lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên. Bệnh Basedow có nhiều
tên gọi khác nhau bệnh Graves, bệnh Parry, bướu giáp độc lan tỏa,
bệnh cường giáp tự miễn)

Bướu đa nhân độc (bệnh Plummer), bướu đơn nhân độc

U tuyến yên tiết TSH

Chửa trứng và ung thư tế bào nuôi (tăng tiết B HCG)

Ung thư tuyến giáp thế nang di căn

Do thuốc: cordarone, INF...

Triệu chứng
Lâm sàng
Toàn thân: Tim mạch

Mệt mỏi Hồi hộp trống ngực, tim đập

mạnh
Gầy sút: nhanh và nhiều
Nhịp tim nhanh: thường
Tiêu hóa
xuyên cả lúc nghỉ, > 90ck/p,

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 21

 Ăn nhiều, nhanh đói có thể có loạn nhịp (5-10%)

Rối loạn tiêu hóa (thường HA tâm thu tăng, HA tâm

gặp tiêu chảy, táo bón hiếm trương bình thường
hơn)
Dấu hiệu mạch kích động.
Vận mạch
BN lớn tuổi: đau ngực, khó
Sợ nóng, cảm giác gây sốt thở, suy tim.

Vã mồ hôi → “bàn tay nóng, Thần kinh – cơ

ẩm" (đổ mồ hôi tay dù trời
Dễ cáu gắt, kích động, lo
ko quá nóng)
âu, giảm tập trung
Khát nhiều, uống nhiều
Mất ngủ
Sinh dục
Yếu cơ gốc chi → dấu hiệu
Rối loạn kinh nguyệt ở nữ “ghế đầu", teo cơ

Rối loạn cương dương, suy Run đầu chi

sinh dục ở nam
Phản xạ gân xương tăng
Bướu cổ, thường
Liệt chi đột ngột (nam, hạ K
Nhân hoặc bướu to lan tỏa máu)

Có tiếng thổi liên tục hoặc Dấu hiệu về mắt → Gặp ở BN

thổi tâm thu (bệnh Basedow
Basedow)
Phù niêm trước xương chày
(bệnh Basedow)

Dấu hiệu khác.

Cận lâm sàng

Định lượng hormon tuyến giáp và kháng thể tuyến giáp

FT3, FT4 tăng

TSH (hormone kích thích tuyến giáp)

TRAB (Tự kháng thể kháng tuyến giáp) tăng 90% trong Basedow

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 22

 Anti TPO (Anti TPO (Thyroid Antibody) còn được gọi là Thyroid
Peroxidase Antibody (TPO-Ab) – kháng thể kháng enzyme Thyroid
Peroxidase. Thyroid peroxidase là một enzyme tham gia quá trình
tổng hợp nội tiết tố của tuyến giáp, giúp gắn phân tử iod vào khung
protein là thyroglobulin. Khi cơ thể xuất hiện tự kháng thể tấn công
enzyme này sẽ gây giảm hoặc chấm dứt quá trình trên)

XN đánh giá ảnh hưởng ngoại biên

Công thức máu

Lipid máu

Glucose

Canxi, kali

Đo độ tập trung iod và xạ hình tuyến giáp

Chẩn đoán (chưa hoàn thành)

Điều trị (chưa hoàn thành)

Học case 2
Câu 1: Theo bạn bác sĩ nên cho làm những xét
nghiệm gì?
Định lượng: T3 T4 FT3 FT4 tăng
và TSH giảm

TSH: TSH là hormone tuyến

yên mang tín hiệu đến cho
tuyến giáp. Nếu tuyến yên
phát hiện có ít hormone tuyến
giáp trong máu, nó sẽ sản

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 23

 xuất ra nhiều TSH để thúc
đẩy tuyến giáp sản xuất nhiều
hormone giáp hơn. Còn trong
trường hợp tuyến yên phát
hiện có quá nhiều hormone
giáp trong máu, nó sẽ giảm
sản xuất TSH để giảm sản
xuất hormone tuyến giáp). Đo
nồng độ TSH huyết thanh là
xét nghiệm chẩn đoán tốt
nhất vì TSH bị ức chế ở
bệnh nhân cường giáp,
ngoại trừ số ít các trường hợp
khi nguyên nhân là u tuyến
yên tiết TSH hoặc có sự đề
kháng tuyến yên với sự ức
chế thông thường của
hormon tuyến giáp.

Thường định lượng T4 và

TSH, ít định lượng T3 vì nó
rất ít. Định lượng T3 khi T4
bình thường và có bất thường
về TSH.

Đo hấp thụ i-ốt phóng xạ

Chỉ số hấp thu tại các thời

điểm tăng so với người bình
thường.

Tốc độ tăng nhanh, sớm ở

các giờ đầu (2-6 giờ).

Chỉ số hấp thu cao nhất ở các

thời điểm 6-8 giờ sau đó giảm
nhanh tạo ra góc thoát (góc
chạy) trên đồ thị.

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 24

 ⇒ Nếu cường giáp là do sản xuất
quá nhiều hormon, sự hấp thu
iodine phóng xạ của tuyến giáp
thường tăng. Khi cường giáp do
viêm tuyến giáp, ăn uống iốt,
hoặc sản xuất hóc môn lạc chỗ,
lượng iốt phóng xạ thấp.

Định lượng nồng độ tự kháng thể

(TRAb - TSH RECEPTOR
ANTIBODIES)

Trong cường giáp →

Basedow là nguyên nhân
chính, chiếm 80% (Nhiễm độc
giáp kèm bướu giáp lớn lan
tỏa, lồi mắt và tổn thương ở
ngoại biên.
Bệnh Basedow có nhiều tên
gọi khác nhau bệnh Graves,
bệnh Parry, bướu giáp độc
lan tỏa, bệnh cường giáp tự
miễn)

TRAb (Tự kháng thể kháng

tuyến giáp) tăng 90% ở người
bị mắc Basedow (là 1 bệnh lý
cường giáp). Ở người bình
thường chỉ số này rất thấp

Một số xét nghiệm biến đổi không

đặc hiệu Bao gồm: giảm
cholesterol, tăng glucose hoặc
calci huyết, giảm bạch cầu hạt.

Siêu âm tuyến giáp: giúp xác định

thể tích và thể loại của tuyến giáp
(lan tỏa, nhân hay hỗn hợp).

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 25

 Chụp cắt lớp vi tính điện toán
hoặc cộng hưởng từ hốc mắt: sẽ
xác định được biểu hiện phì đại
của các cơ vận nhãn khi có lồi
mắt.

Câu 2: Giải thích tại sao bệnh nhân có triệu chứng

nhịp tim nhanh ở bệnh nhân này
Triệu chứng/biểu hiện

Dấu hiệu: bệnh nhân có cảm

giác hồi hộp đánh trống ngực,
đôi khi là cảm giác tức nặng
ngực, một số có cảm giác khó
thở nhẹ.

Tăng hormon giáp làm nhịp tim

nhanh thường xuyên kể cả lúc
nghỉ, có thể lên tới 110-120
lần/phút. Nhịp tim nhanh được
coi là dấu hiệu của bệnh cường
giáp nhưng trong phần lớn các
trường hợp, nhịp tim vẫn đều
(gọi là nhịp nhanh xoang).

Có khoảng 10-15% bệnh nhân

cường giáp có biến chứng loạn
nhịp, thường gặp nhất là rung
nhĩ (tâm nhĩ không đập theo
nhịp bình thường nữa mà đập
rất nhanh và không đều, từ 300-
600 lần/phút)

Khoảng 5 - 10% BN cường giáp

có rung nhĩ. Các loạn nhịp khác
cũng có thể gặp những hiếm
hơn như cơn nhịp nhanh kịch

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 26

 phát trên thất, ngoại tâm thu
nhĩ...

Mạch căng nảy, đập rất mạnh,

thấy rõ ở các động mạch lớn
như động mạch cảnh, động
mạch chủ bụng, có thể sờ thấy
dưới tay

Huyết áp (HA) tâm thu tăng, HA

tâm trương bình thường hoặc
giảm nhẹ.

Nguyên nhân
Tăng nồng độ hormone giáp gây tác
động lên hệ tim mạch theo 3 cơ chế

1.Tác động trực tiếp lên tb

cơ tim → tăng co bóp tb
Adrenergic receptor

Các thụ thể adrenergic là

một loại thụ thể kết hợp với
protein G có bản chất là các
glycoprotein bề mặt tế
bào→ nhận biết và liên kết
có chọn lọc các
catecholamine như
norepinephrine
(noradrenaline) và
epinephrine (adrenaline).
Đây là các hormone giúp co
mạch, có ý nghĩa đến huyết
áp và nhịp tim.

Nhiều tế bào có các thụ thể

này và việc liên kết
catecholamine với thụ thể

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 27

 nói chung sẽ kích thích hệ
thần kinh giao cảm (SNS).
SNS chịu trách nhiệm về
phản ứng chiến đấu hoặc
bay, được kích hoạt bởi các
trải nghiệm như tập thể dục
hoặc các tình huống gây sợ
hãi. Phản ứng này làm giãn
đồng tử, tăng nhịp tim, huy
động năng lượng và chuyển
hướng dòng máu từ các cơ
quan không thiết yếu đến
cơ xương. Những tác động
này kết hợp với nhau có xu
hướng làm tăng hiệu suất
thể chất trong giây lát.

Ở tim, tạo nhịp sinh lý là nút

xoang nhĩ

Trong cường giáp, nhịp nhanh

xoang do nhiều NN phối hợp:

Kích thích thụ thể

adrenergic là NN gây tăng
tín hiệu thứ phát nội bào,
cAMP, điều này làm tăng
khử cực nhanh kỳ tâm
trương và tăng nhịp tim.
Hoạt động của tb xoang
nhĩ (sinoatrial cells) và tb
nhĩ (the atrial cells) ngắn
lại

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 28

 Điều này có xu hướng dễ
gây rung nhĩ.

Theo nghiên cứu, hormone

tuyến giáp có thể làm tăng số
lượng các thụ thể α, β
adrenergic ở tim. Bệnh nhân
cường giáp có thể có số lượng
receptor tăng → tăng cường độ
nhạy với catecholamine, dẫn
đến

Tăng sức co bóp cơ tim →

tăng cung lượng tim &
huyết áp tâm thu

Tăng nhịp tim → gây cảm

giác hồi hộp, đánh trống
ngực

ECG thường có tình trạng

nhịp nhanh xoang

Có sự tương tác giữa hormone

giáp và hiện tượng giao cảm
adrenergic và nhiều biểu hiệu
lâm sàng của cường giáp: nhịp
nhanh, THA, run tay giống như
cường adrenergic trong
pheochromocytom.
➢ Tuy nhiên nồng độ
catecholamin trong huyết tương
và nước tiểu bình thường
➢ Tăng tính nhạy cảm thụ thể
α1-adrenergic đối với
catecholamine tại cơ tim.

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 29

 Hormone giáp và
catecholamines hoạt động độc
lập ở mức tế bào, nhưng cùng
theo một con đường tín hiệu
➢ Điều này giải thích tại sao
dùng đối vận thụ thể α1-
adrenergic không chọn lọc như
propranolol hoặc nadolol, có cải
thiện nhưng không làm mất các
triệu chứng LS của cường giáp.

2.Tương tác với hệ TK

giao cảm → cường
chức năng

3.Tác động lên tuần

hoàn ngoại vi → tăng
tiêu thụ O2 ở ngoại biên

Câu 3: Tại sao bệnh nhân được điều trị bằng PTU?
PTU (Propylthiouracil) là một
thuốc kháng giáp dẫn chất của
thiourê. Thuốc ức chế tổng hợp
hormon giáp bằng cách ngăn cản
iod gắn vào phần tyrosyl của
thyroglobulin. Thuốc cũng ức
chế sự ghép đôi các gốc
iodotyrosyl này để tạo nên

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 30

 iodothyronin. Ngoài ức chế tổng
hợp hormon, thuốc cũng ức chế
quá trình khử iod của T4
(thyroxin) thành T3
(triiodothyronin) ở ngoại vị. Thuốc
không ức chế tác dụng của
hormon giáp sẵn có trong tuyến
giáp hoặc tuần hoàn hoặc hormon
giáp ngoại sinh đưa vào cơ thể.

Propylthiouracil được hấp thu

nhanh và dễ dàng qua đường tiêu
hóa (khoảng 75%) sau khi uống.
Nồng độ đỉnh trong huyết tương
khoảng 6 - 9 microgam/ml, diễn ra
trong vòng 1 – 1,5 giờ sau liều
duy nhất 200 – 400mg. Thuốc tập
trung chủ yếu trong tuyến giáp.
Thời gian bán huỷ của
Propylthiouracil khoảng 1-2 giờ.
Thuốc và các chất chuyển hóa
được bài tiết khoảng 35% vào
nước tiểu trong vòng 24 giờ.

Tác dụng kháng giáp của phân

nhóm imidazol mạnh hơn phân
nhóm thiouracil khoảng 7 - 15 lần
(trung bình 10 lần), đồng thời tác
dụng cũng kéo dài hơn (thời gian
bán thải của imidazol 6 giờ,
thiouracil 1,5 giờ); cho nên khi
dùng liều trung bình có thể chỉ sử
dụng 1 lần trong ngày. Ngược lại,
phân nhóm thiouracil ít gây dị ứng
hơn. Do thuốc gắn với protein
mạnh hơn nên ít ngấm qua nhau
thai và sữa. Vì vậy có thể dùng

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 31

 cho người bệnh mang thai hoặc
cho con bú.

CASE 2: CƯỜNG GIÁP 32