BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐINH NGỌC SINH
2. Tuổi: 91 tuổi
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Già
6. Địa chỉ: Bàn Thạch, xã Hòa Xuân Đông, thị xã Đông Hòa, tỉnh Phú Yên
7. Ngày, giờ vào viện: 5h17 ngày 01 tháng 10 năm 2023
8. Ngày, giờ làm bệnh án: ngày 05 tháng 10 năm 2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau ngực

III. BỆNH SỬ

Theo lời khai của bệnh nhân cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân cảm giác đau tức ngực
(T), đau sau xương ức lan lên cổ, cảm giác như bị đè nặng, đau cả khi nghỉ ngơi, đau tăng lên
khi gắng sức, đau từng cơn mỗi cơn khoảng 5-10 phút, không có tư thế giảm đau, nghỉ ngơi
không bớt. Trong cơn đau bệnh nhân vã mồ hôi, không khó thở, không ho, không sốt, không
kèm đau đầu, hoa mắt, chóng mặt. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau ngực (T) tăng lên,
đau sau xương ức lan lên cổ, đau như bóp nghẹt, nóng rát, đau kèm vã mồ hôi, không có tư
thế giảm đau không giảm khi nghỉ ngơi, và khó thở khi nằm. Đến khoảng 30 phút sau vẫn
không giảm ở nhà chưa sử dụng thuốc sau đó người nhà đưa vào bệnh viện Phú Yên. Tại đây
ghi nhận :

Bệnh nhân tỉnh, không sốt

Đau sau xương ức

DHST: HA 140/90 mmHg

Không khó thở

Tim mạch rõ

ECG: nhịp xoang f=110l/p, sóng q, ST chênh lên, DI, aVL, V2 -> V6

● Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên vùng trước rộng ngày 2 Killip I
● Được xử trí : gemapaxone 0,6g 2lọ, Plavix 75/75mg, Nitroglycerin, atorvastatin

Sau đó được chuyển lên bệnh viện Tỉnh Khánh Hoà để điều trị.

Tại khoa Tim mạch can thiệp ghi nhận:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Còn đau ngực nhiều

Không khó thở

Tim nhịp không đều, nhịp mạch không trùng nhịp tim
 Phổi trong

Bụng mềm

Cầu tiểu bình thường

Suy kiệt

DHST: Mạch 112 lần/phút

HA 120/70 mmHg

Nhiệt độ 37 độ C

ECG: ST chênh lên V2 đến V6

● Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng ngày 3 Killip I - Suy
tim /Tăng huyết áp - Trào ngược dạ dày thực quản
● Xử trí: Thở oxy 3l/p, Natriclorid 0,9% 1 chai, Lovenox 0,4mlx0,3ml, plavix 300mg,
kagasdin

Diễn tiến khi vào khoa:

● Sau 2h nhập viện, bệnh nhân còn than đau ngực liên tục , tăng khi ho, tim loạn nhịp,
Ha: 120/80mmHg, M: 102l/p. Được sử dụng Opiphin 10mg 1ống pha nước cất, lấy ⅓
ống; colchicin, tatanol
● Đến ngày thứ 3 điều trị, bệnh nhân tỉnh, còn đau ngực, khó thở khi nằm đầu ngang,
suy kiệt, nước tiểu 800ml/24h. được sử dụng thêm panagin, Vasotrate, Kaliclorid,
Enalarpril
● Đến ngày thứ 4 của điều trị, bệnh nhân giảm đau ngực, còn khó thở, tim nhịp không
đều, nước tiểu 300ml/24h. được bổ sung thêm Duphalac

Hiện tại là ngày thứ 5 của điều trị, bệnh nhân tỉnh, còn đau ngực 5/10, không khó thở, Ăn
uống kém, đi cầu được, nước tiểu 50ml/24h

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
● Chưa ghi nhận dị ứng
● Tăng huyết áp #7 năm (không điều trị liên tục)
● Suy tim #2 năm (không điều trị liên tục)
● 3 năm nay, bệnh nhân thường xuyên khó thở kịch phát về đêm, khó thở
cả 2 thì, phải ngồi dậy để thở, khó thở khi gắng sức hoặc đi bộ tầm
10m, nghỉ thì giảm khó thở. Nhiều lần nhập viện vì đau ngực và khó
thở.
● Hút thuốc lá 30 gói.năm (đã bỏ 5 năm)
2. Gia đình: Chưa mắc các bệnh lý tim mạch liên quan

V. THĂM KHÁM
1. Toàn thân
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 ● Da niêm mạc hồng
● Tổng trạng gầy BMI : 15.6 kg/m2 (CN:40kg, CC:160cm), suy kiệt
● Không phù, không xuất huyết dưới da
● Tuyến giáp không lớn
● DHST: Mạch: 100 lần/phút;
Nhiệt độ: 370 C;
HA: 110/70 mmHg;
Nhịp thở: 20lần/phút

2. Tuần hoàn
● Còn đau ngực khoảng 5/10 đau âm ỉ , đau lan ra sau lưng , đau tăng khi
gắng sức
● Mỏm tim đập ở KGS V đường nách trước, diện tim lớn.
● Tim nhịp không đều về biên độ và tần số
● Tiếng thổi tâm thu 3/̉6 diện trước tim
● Mạch quay không đều
● Nhịp tim không trùng nhịp mạch

3. Thận - Tiết niệu

● Tiểu tiên tự chủ, không tiểu buốt rát
● Nước tiểu vàng trong, lượng #50ml/24h.

4. Hô hấp
● Hiện không khó thở khi nằm đầu ngang
● Lồng ngực cân đối
● Phổi thông khí đều 2 bên, nghe ít rale ẩm 2 đáy phổi

5. Tiêu hóa
● Ăn uống kém
● Bụng không sẹo mỗ cũ , di động theo nhịp thở
● Bụng mềm
● Gan lách không sờ chạm
● Đi cầu ổn

6. Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. CÔNG THỨC MÁU:

HGB 143 g/L

WBC 13,8 G/L

NEU 75,1%

MONO 15,9%

PLT 175 G/L

 FIBRINOGEN 2,66 G/L INR: 1.04

2. SINH HÓA: 01/10

Ure 6,7 mmol/l

Creatinin 73 mmol/

eGFR 92,96 ml/phut/1,73m2

NT-proBNP: 6362 pg/mL

Troponin- T HS 1327 pg/ml

Glucose: 6.9 mmol/l

Bộ mỡ máu: bình thường

(4/10) ure: 14,1mmol/l

Cretinin: 89 umol/L

eGFR: 73, 96 mL/phút/1,73m2 da

3. Điện giải đồ:

1/10: Kali: 3.08mmol/L(giảm)

4/10: Kali: 3,63 mmol/L

4. Tổng phân tích nước tiểu: protein: 0.3g/L, glucose 30mmol/L, keton
0.5mmol/L

5. ECG: 01/10
Sóng f lăn tăn ở V1, phức bộ QRS ko đều,
ST chênh lên V2- V6
6. Siêu âm tim (1/10):
Nhịp tim ko đều. dãn gốc đm chủ d=39mm
Vô động mỏm + Vách liên thất+ Thành trước
Hở val đm chủ 2/4
EF giảm 23%
Màng ngoài tim không dịch.
7. Siêu âm bụng tổng quát:
Sỏi + nang thận trái, (có vài sỏi, kích thước dmax=6mm);
 Ống mật chủ dãn
Tuyến tiền liệt ko to, bàng quang ko sỏi, vách ko dày

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN, CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 91 tuổi vào viện vì lý do đau ngực. Hiện tại là ngày thứ 5 của
điều trị và ngày thứ 8 của bệnh. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi
nhận:

● Đau thắt ngực điển hình

● Hội chứng suy tim toàn bộ
● Hội chứng rối loạn nhịp
● Dấu chứng có giá trị:
○ Nước tiểu giảm từ 800ml/24h đến 300ml/24h đến hiện tại
50ml/24h
○ Cận lâm sàng có giá trị:
■ Hạ kali máu: 3.08mmol/l
■ Siêu âm bụng tổng quát:

Sỏi + nang thận trái, (có vài sỏi, dmax = 6mm);

Ống mật chủ dãn

Tuyến tiền liệt ko to,

Bàng quang ko sỏi, vách ko dày

■ Sinh hóa

Ure 6,7 mmol/l

Creatinin 73 mmol/

eGFR 92,96 ml/phut/1,73m2

NT-proBNP: 6362 pg/mL

Troponin- T HS 1327 pg/ml

■ Tổng phân tích nước tiểu: protein: 0.3g/L, glucose

30mmol/L, keton 0.5mmol/L
■ ECG (1/10) : Sóng f lăn tăn ở V1, phức bộ QRS ko
đều, ST chênh lên V2- V6
○ Tiền sử:
■ Tăng huyết áp #7 năm (không điều trị liên tục)
■ Suy tim #2 năm (không điều trị liên tục)
■ 3 năm nay, bệnh nhân thường xuyên khó thở kịch phát
về đêm, khó thở cả 2 thì, phải ngồi dậy để thở, khó thở
khi gắng sức hoặc đi bộ tầm 10m, nghỉ thì giảm khó
thở. Nhiều lần nhập viện vì đau ngực và khó thở.
■ Hút thuốc lá 30 gói.năm (đã bỏ 5 năm)
2. Chẩn đoán sơ bộ:

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên vùng trước rộng ngày 8 - Killip II/ Suy
tim NYHA III EF giảm nghi biến chứng tổn thương thận cấp/Rung nhĩ/Tăng
huyết áp

3. Biện luận
● Em chẩn đoán Nhồi máu cơ tim ST chênh lên vùng trước ngày 8 vì:
○ Trên bệnh nhân này có cơn đau thắt ngực điển hình gồm: đau
đột ngột ngực (T), sau xương ức, cơn khoảng 30 phút (>20
phút), đau như bóp nghẹt, lan lên cổ, đau như bóp nghẹt, nóng
rát, đau kèm vã mồ hôi, không có tư thế giảm đau không giảm
khi nghỉ ngơi.
○ Tropnin T hs: 1327 pg/mL
○ ECG: ST chênh lên ở V2, V3, V4, V5, V6
○ Siêu âm tim: Vô động mỏm + vách liên thất + thành trước
○ Tiền sử:
■ 3 năm nay, bệnh nhân thường xuyên khó thở kịch phát
về đêm, khó thở cả 2 thì, phải ngồi dậy để thở, khó thở
khi gắng sức hoặc đi bộ tầm 10m, nghỉ thì giảm khó
thở. Nhiều lần nhập viện vì đau ngực và khó thở.
■ Tiền sử hút thuốc lá 30 gói.năm (đã bỏ 5 năm)
● Em chẩn đoán Killip II vì: Bệnh nhân có dấu hiệu của suy tim sung
huyết gồm phổi nghe rale ẩm ở đáy phổi 2 bên.
● Em chẩn đoán Suy tim NYHA III EF giảm vì:
○ Trên lâm sàng, bệnh nhân có hội chứng suy tim toàn bộ: khó
thở kịch phát về đêm, khó thở cả 2 thì, phải ngồi dậy để thở,
khó thở khi gắng sức hoặc đi bộ tầm 10m, nghỉ thì giảm khó
thở, nhịp tim không đều, mạch 112l/p, tiếng thổi tâm thu 3/̉6
diện trước tim. Phổi nghe rale ẩm 2 đáy phổi. Tiền sử: suy tim
#2 năm không điều trị liên tục kèm yếu tố nguy cơ hút thuốc
30gói.năm (bỏ 5 năm). NT-proBNP: 6362 pg/mL. Xquang
phổi: bóng tim to.
○ Em chẩn đoán NYHA III vì: bệnh nhân lớn tuổi, hạn chế vận
động thể lực, vận động nhẹ như đi lại khoảng 4-5m là khó thở.
○ Em chẩn đoán EF giảm vì bệnh nhân có Siêu âm tim: Nhịp tim
không đều, EF: 23%.
● Em nghĩ nhiều biến chứng tổn thương thận cấp vì:
○ Trên lâm sàng, bệnh nhân có thể tích nước tiểu là 50ml/24h
( vô niệu) -> 0,05ml/kg/h x 24h. Theo KDIGO 2012, thể tích
nước tiểu của bệnh nhân < 0.3ml/kg/h trong hơn 6h
(0.05ml/kg/h trong vòng 24h).
○ Bệnh nhân có Siêu âm bụng: Sỏi + nang thận Trái kích thước
nhỏ #6mm nên em không nghĩ tới nguyên nhân sau thận do tắc
nghẽn. Bệnh nhân có tình trạng Suy tim NYHA III EF 23%
nên sẽ giảm tưới máu đến thận, xuất hiện đạm niệu (0.3 g/L),
glucose niệu (30mmol/L), keton niệu (0,5mmol/L) kèm trên
bệnh nhân này tuổi cao (91 tuổi), già yếu suy kiệt, ăn uống kém
 nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân do Suy tim gây Tổn
thương thận cấp.
○ Tuy nhiên cũng chưa loại trừ nguyên nhân tại thận do bệnh
nhân có tỷ số BUN/creatinin=0,1 (<10). Mặt khác, có thể do
suy tim giảm tưới máu thận gây tổn thương thận cấp, nhưng
giảm tưới máu thời gian dài nên gây hoại tử ống thận cấp là vị
trí tại thận vì thiếu máu nuôi nên tỷ lệ BUN/creatinin = 0,1.
● Em chẩn đoán Rung nhĩ vì: trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng rôi
loạn nhịp gồm: khó thở và mệt mỏi, ghi nhận lúc nhập viện nhịp tim
tim không đều, nhịp tim không trùng nhịp mạch, kèm hình ảnh trên
ECG: Sóng f lăn tăn ở V1, phức bộ QRS không đều, ST chênh lên V2-
V6.
● Em chẩn đoán Tăng huyết áp vì bệnh nhân có tiền sử Tăng huyết áp 7
năm không điều trị liên tục
● Cận lâm sàng đề nghị:
○ Trên bệnh nhân có thể trạng suy kiệt, em đề nghị làm thêm xét
nghiệm albumin.
○ Theo dõi chức năng thận của bệnh nhân bằng ure, cretinin.
○ Em đề nghị làm lại ECG và troponin để theo dõi tình trạng nhồi
máu cơ tim hiện tại trên bệnh nhân này có đáp ứng với điều trị
không.

4. Cận lâm sàng đề nghị:

Albumin, Ure, creatinin, ECG

Troponin T hs

5. Chẩn đoán xác định

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên vùng trước rộng ngày 8 - Killip II/ Suy
tim NYHA III EF giảm nghi biến chứng tổn thương thận cấp/Rung
nhĩ/Tăng huyết áp

VIII. ĐIỀU TRỊ

1. Hướng điều trị
● Theo dõi điện tim, mạch, huyết áp
● Theo dõi nước tiểu/24h
● Theo dõi bilan xuất nhập của bệnh nhân, Theo dõi điện giải đồ
● Bù dịch thêm cho bệnh nhân vì bệnh nhân có suy kiệt
● Nghỉ ngơi tương đối tại giường, xoay trở vì bệnh nhân già hạn chế vận
động
● Ăn uống nhẹ, đồ ăn dễ tiêu tránh táo bón, gắng sức
● Chế độ ăn uống: ăn giảm muối, không rượu bia, tránh các chất gây
độc cho cơ tim.
● Thuốc tim mạch : digoxin, arni
● Kháng đông
● Kháng kết tập tiểu cầu kép
● Statin
 2. Điều trị cụ thể
● Natri clorid 0,9% 500ml 1chai TTM: XV g/p
● Lovenox 0,4 ml x 1 ống x 1 lần TDD 9h
● Plavix 75mg x 1 viên x 1lần uống 9h
● Asiprin 81 mg x1 viên 1lần uống 9h
● Pantoprazol 40 mg x 1 viên 1lần uống 9h
● Crestor 20 mg x 1 viên x1 lần uống lúc 20h
● Digoxin 0,25 mg x ½ viên x 1lần uống 9h
● Uperio 50mg x ½ viên x 2 lần uống 9h - 20h

IX. TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần:
Bệnh nhân hiện tại có đáp ứng 1 phần với điều trị, bệnh nhân giảm đau
ngực, không khó thở nhưng vẫn còn tình trạng tổn thương thận cấp và
tình trạng nhồi máu chưa được can thiệp kèm rung nhĩ.
2. Tiên lượng xa: xấu
Bệnh hiện tuổi đã cao (91 tuổi) kèm nhiều bệnh nền là suy tim và tăng
huyết áp, chưa được can thiệp nên dễ tái phát cơn nhồi máu cơ tim cấp
và tiên lượng tử vong cao.
X. DỰ PHÒNG
● Tuân thủ điều trị, uống thuốc đều đặn
● Tránh hít khói thuốc thụ động
● Xoay trở và tập vận động tại giường
● Xây dựng thực đơn với nhiều rau, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, cá và thịt gà;
cắt giảm thịt đỏ (bò, heo, dê, cừu), thức ăn nhiều mỡ, hạn chế muối,
cholesterol xấu như thực phẩm chiên rán hay chế biến sẵn; hạn chế thức ăn
ngọt, nhiều đường.
● Cho ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, tránh táo bón