CA LÂM SÀNG 06(THA)

Thông Tin Chung

1, Họ và tên : NGUYỄN VĂN Q
2, Năm sinh : 1951 ( 72 tuổi)
3, Giới : nam
4,Địa chỉ: xã Nhân Sơn ,Huyện Đô Lương ,Tỉnh Nghệ An
Lý do vào viện
Đau đầu,nói khó
Diễn biến bệnh
Cách nhập viện 7 ngày bệnh nhân đột ngột sốt liên tục, không rõ nhiệt
độ kèm rét run,bệnh nhân tự mua thuốc không rõ loại để uống ,có hạ sốt
nhưng sau đó sốt lại,không đau đầu, không ho,đại tiểu tiện bình thường
Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân hết sốt,xuất hiện các chấm xuất huyết rải
rác ở hai bàn chân,kích thước khoảng 1-3mm, không ngứa, không mất khi ấn
vào, đại tiểu tiện bình thường, bệnh nhân không điều trị gì
Cách nhập viện 2 ngày chấm xuất huyết xuất hiện nhiều hơn, tính chất tương
tự, buổi trưa nằm nghỉ ngơi thì đau đầu dữ dội liên tục, kéo dài khoảng 30p
rồi tự hết sau đó 1 tiếng sau lại đau đầu tính chất tương tự. Bệnh nhân được
người nhà đưa đến bv Huyện Đô Lương điều trị ,tại bv Huyện, huyết áp bệnh
nhân đo đước là 200/120 mmHg, ghi nhận nói khó,uống nước sặc,bệnh nhân
được tiêm thuốc hạ huyết áp không rõ loại và được chuyển xuống bệnh viện
HNDK tỉnh Nghệ An khám và điều trị tiếp.
TIỀN SỬ
-Nội khoa: + THA cách đây 5 năm điều trị không thường xuyên
+ Thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 3 năm ,không điều trị gì
LỐI SỐNG
Nông dân
Hút thuốc lá khoảng 2 gói/tháng
Uống bia rượu : khoảng 250ml/1 tuần trong 30 năm,đã bỏ 10 năm
TIỀN SỬ DÙNG THUỐC
Điều trị thuốc hạ huyết áp bằng nifedipin điều trị không thường xuyên
KHÁM BỆNH
Nhịp thở 20l/p Mạch : 70l/p
HA ; 180/90 mmHg Nhiệt độ : 37 độ C
Cân Nặng : 52kg. Chiều cao 162cm
THĂM KHÁM LÂM SÀNG
Lúc nhập viện :
- Bệnh nhân tỉnh ,tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù không sốt,không xuất huyết dưới da
- Đau đầu,nói khó
- Chấm xuất huyết 2 cẳng chân,lưng
CẬN LÂM SÀNG
1,CT-SCAN sọ não không cản quang
KL: không thấy tổn thương nội sọ trên phim
2, X-Quang ngực thẳng
Bóng tim to,dãn thất T do THA
3 , ECG
Nhịp chậm xoang : tần số 56l/p
Trục trung gian lệch Trái
Block nhánh Trái
4, Men tim
0,047bng/ml -> mem tim bình thường
5, Siêu âm tim
Hẹp nhẹ van Động mạch chủ
Dày dãn thất trái,dãn nhĩ trái
CN tâm thu thất trái EF= 55%
6,CTM
Trong Giới hạn bình thường
7, SHM
Đường huyết : 121mg/dl eGFR 78,34
ALT 178 U/L CK-MB : 48,89 U/L
AST : 71 U/L NT ProBNP :198,84 Pmol/l
Creatinine: 0.98 mg/dl
Còn lại trong giới hạn bình thường
CHẨN ĐOÁN :
Cơn THA cấp cứu biến chứng bệnh não do THA/THA nguyên phát độ II
(theo JNC 8/ECS 2018) biến chứng phì đại thất T
ĐIỀU TRỊ
Tại thời điểm nhập viện:
● Captoprill 25 mg 1v ngậm dưới lưỡi
Ngày thứ 2 điều trị
● Diovan(valsartan) 80mg 1v (u)

● Amlor(amlodipine) 5mg 1v* 2(u)